关键词：危重孕产妇；抢救与护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0305-01
危重孕产妇是指妊娠开始至产后42天内发生的严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症。危重孕产妇往往起病急、进展快、病情凶险，对孕产妇及围产儿的危害严重，甚至造成孕产妇及围产儿死亡，随着2008年我院成为危重孕产妇急救中心，近年来由周边医院转送到我院来的急危重症孕产妇日渐增多，产房自2011年全年共抢救护理各类急危重孕产妇42例，现将抢救护理体会报告如下
1临床资料
抢救急危重产妇42例，患者年龄18～45岁，孕次1-5，妊娠合并症17例，其中心脏病5例，肝病2例，血小板减少2例，急性胰腺炎2例，蛛网膜下腔出血2例，重度感染、肺癌、癫痫、血管瘤各1例。重度子痫前期16例（包括1例双胎），子痫1例。前置胎盘4例，产后出血2例，羊水栓塞2例。剖宫产21例，顺产4例，产钳助产3例，6例中孕因病理情况终止妊娠。孕产妇经积极抢救、治疗和护理7例转科治疗，其余康复或好转出院，1例死亡。
2体会
2.1完善产房组织结构，及时配备各种抢救设备、器材、药品：目前我科产房设有危重病人抢救监护室，分娩室，康乐待产室，普通待产室，一体化产房及清宫室，各室配有心电监护仪，胎心监护仪，护士台设有中央监控，可获知各室监护情况，另备有呼吸机，三维B超机，中心氧气，吸引器，成人复苏囊，新生儿窒息复苏抢救盒（内有气管插管，呼吸囊等），抢救车（内有常规抢救用药和专科抢救用药以及抢救器材）等，产房每天检查物品是否齐全，器材是否呈备用状态，另专门设有羊水栓塞抢救用药盒，子痫前期重度抢救用药盒等，以缩短找药时间
2.2制定较为完善的抢救预案，并在实践中不断完善它：危重孕产妇急救是否及时是抢救是否成功的一个关键因素，我科对于常见的急危重病症都制定了抢救预案，如子痫，子痫前期重度，产后出血，羊水栓塞，新生儿窒息复苏等，以子痫为例：一般处理（口中放置开口器，头侧向一边。避声、光刺激。呼吸道保持通畅，吸出分泌物，供氧。开放二路静脉，留置导尿，心电监护，胎心监护）镇静（杜冷丁，非那根，氯丙嗪，安定）解痉（硫酸镁）降压（拉贝洛尔，柳胺卞心啶）降低颅内压（甘露醇、速尿、地塞米松）强心（西地兰）纠正酸中毒（碳酸氢钠）适时终止妊娠（一般子痫控制后2-4小时）化验内容（血常规、血球压积，全血黏度、肝肾功能、凝血）监测内容（意识、瞳孔、血压、心率、氧饱和度、出入量、膝反射）。每个护士必须熟记流程，使病人一到产房，我们就能按预案有条不紊，不慌不忙的进行抢救，有效的提高了危重孕产妇的救治成功率
2.3加强产房助产士的专业培训：产房的助产士要有良好的心理素质，扎实的专业知识，熟练的急救技术，能够熟练处理常见的危重病急救，为病人的进一步救治赢得机会和时间。为此我们采取科内学习，如定期组织理论知识考核，专科理论讲座，总结危重病人抢救经验，专科培训（新生儿窒息复苏术、动脉血气抽血、静脉穿刺、心肺复苏、气管插管吸痰等）。院内轮转，至重症监护室、急诊抢救室等轮转学习，院外复训等方式培养助产士
2.4领导重视，全院各科室的齐心协力：自我科成为危重孕产妇急救中心，院领导和各专科大力支持是提高病人抢救成功率的重要因素。医院为我科添置了大量的抢救仪器设备，并为各员工配备通讯设备，保持24小时通畅，随时可联络到各科室各人，会诊随叫随到，且到产房会诊的均是本院主治以上职称的医生。检验科、B超室、心电图室、血库、手术室等临床其他科室也提供了积极配合。
3抢救中需要做到的几点
3.1了解病人情况，密切观察病情：密切观察患者血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、体温、神志、瞳孔和意识的变化，有异常时随时通知医生，给予对症处理，积极抢救治疗
3.2及时建立静脉通路：建立静脉通路，以便急救时静脉给药，或快速输液、输血。选择最大号套管针，粗直，易固定的大静脉，可减少药物对血管的刺激。严格无菌操作，长期输液时每日更换输液导管，观察穿刺点周围皮肤有无红肿，渗液等
3.3根据医嘱，正确、及时的给药，掌握药物的计量，浓度，给药方法，并观察药物的疗效，有无副作用，及时反馈给医生，并做好相关记录
3.4妥善固定各类导管，准确记录各引流液色、质、量，准确记录出入量，及时正确的留取标本，尽快取回报告，告知医生
重症监护室是危重病人密集的场所，具有病人病情变化快、突发事件多、先进医疗仪器集中、护理工作强度大的特点。重症监护室护士是护士中的特殊群体，有较多的机会遭致感染，从而危害其身心健康。如护士缺乏自我防护意识，还可能成为医院的传染源和传播媒介，给患者带来院内感染的潜在危险。所以护士的自我防护尤为重要，它不仅可以避免自身遭受疾病侵袭，同时也可预防交叉感染的发生，让危重患者得到安全可靠的护理。现将防护对策总结如下。
1职业危险因素
1.1心理因素重症监护室病人病种多，病情复杂且变化快，长期处于危重病的包围中，护士每天保持高度集中的注意力，随时监测病人和各仪器的各项指标，为保证病人的生命安全，身体始终处于应激状态。面对急、危症病人极易造成护士的身心疲惫。长期的压力可以导致护士性格改变，情绪不稳，工作效率低，差错事故发生率增加。
1.2生物性因素重症监护室护士长期接触病人的呼吸道分泌物、体液及排泄物等，这些潜在的感染都会产生极大的威胁。护士常在患者未明确有无潜在传染病前即投入对患者的抢救和处置;常忽视了自身的防护，这些均使护士极易被感染疾病，不仅造成自身感染，还会成为疾病传播的媒介。其中乙肝、丙肝、艾滋病是最危险的感染性疾病。感染途径常见于:针刺伤;通过黏膜或非完整性皮肤接触引起的感染;进行日常护理操作后手的带菌等。
1.3化学性因素重症监护室需频繁接触各种浓度较高的消毒液，如各种器械、一次性物品的浸泡消毒、机器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒要使用含氯消毒液，加上环境封闭，一些药物和消毒剂的挥发气体在重症监护室通风系统和空调系统中循环，直接影响护士的健康。
1.4物理性因素（1）放射线导致的辐射损伤。重症监护室患者经常需要接受床旁胸片检查，护士需协助拍片;护士不可避免要接触放射线，长期过量照射会使人产生疲乏无力、记忆力减退等症状，严重时可引起内分泌紊乱和造血功能损害，甚至致癌。（2）噪声。重症监护室拥有众多的监护抢救设备，各种仪器工作时发出的声音如呼吸机压缩机发出的声音、监护仪等发出的报警声，加上患者的呻吟声，噪声可达45-80dB。
高分贝的噪声可引起护士听力下降、烦躁不安、头痛、头晕、注意力不集中等反应，使工作效率显著降低，特别是降低精确度和对突发事件的反应能力。（3）职业性腰背痛。有研究表明：护士的职业性腰背痛大约有2/3是在搬抬患者时发生的。而术后转科、外出检查搬抬患者是护士的常规工作，因此，ICU护士较易发生职业性腰背痛。在搬抬过程中若协助不当，则会导致危险性增加。
2防护对策
2.1心理因素防护加强护士业务能力和专科知识的学习、培训，提高护士自身的业务素质和抢救水平，减轻护士因新技术及知识更新造成的心理压力，重视身体素质锻炼及心理健康知识教育，学会自我调节心理技巧，提高职业道德及个人文化素质修养，提高沟通能力和心理耐受力，降低心理、社会因素对护士的危害，使之保持最佳心身状态。在工作之余合理安排休息与休假，劳逸结合，促进身心健康，提高工作效率。
2.2生物性因素防护严格执行空气消毒、物体表面消毒、手的消毒、终末消毒、预防院内感染及消毒隔离等有关规定，是预防生物因素伤害的最有效措施。体液隔离除能阻断血源性疾病通过损伤的皮肤、黏膜感染HBV、HCV、HIV外，还能阻断化疗病人体内物质所含的化疗药物原型及代谢物对护士的损害。因此，当接触病人的血液、体液、黏膜、破损的皮肤或被病人的血液、体液污染的物品时，一定要戴手套。一旦被病人的血液或体液污染及每次摘下手套后，都要对手进行彻底清洗。
2.3化学性因素的防护护士在配置、使用消毒剂时要戴上防护手套或口罩，必要时要戴眼罩；熟悉化学制剂的配置方法及注意事项；室内安装空气净化装置，挥发性的制剂要加盖保存。护士在使用经环氧乙烷消毒灭菌的物品时，要注意生产批号、消毒日期。如果日期很近，可将物品在高温、通风、干燥的环境中放置半个月后使用，使环氧乙烷对人体的毒性损害降到最低程度。
1资料与方法1.1一般资料在2018年2月至2019年4月，结合我院急诊ICU护士重症护理中存在的不安全现象，分析其中存在的问题，并加强可行的应对措施的及时制定[4]。结合随机数字表法，抽取该期间不安全现象相对应患者90例，男女患者分别为50例、40例，最低年龄为22岁，最高年龄为75岁，平均年龄为（52.51±3.51）岁。所有患者的心理状态比较良好，依从性也比较高，可以与护理人员工作保持紧密的配合。1.2方法对90例急诊ICU重症患者护理过程，予以回顾性分析，并定期随访医护人员。通过ICU护理科、医学专家开展讨论会[5]，为深入分析和讨论该期间患者出现的不安全现象提供一定的渠道，这其中也包括讨论和总结护理人员的工作情况，在分析出具体问题以后，及时采取可行的应对办法。1.3统计学方法采用spss18.0软件进行数据处理，计量资料采用表示，t检验；计数资料采用[n（%）]表示，χ2检验，当P<0.05表示有统计学意义。
2结果2.1急诊ICU护士重症护理中存在的问题情况在急诊ICU护士重症护理中，存在的问题主要是指临床医学知识掌握不足、操作能力差、应变能力差等，其中临床医学知识掌握不足例数为40例，其占比为44.44%，操作能力差例数为30例，其占比为33.33%，应变能力差例数为20例，其占比为22.22%。见表1。表1急诊ICU护士重症护理中存在的问题[n(%)]2.2采取措施后的满意度情况回顾性分析ICU护士的护理过程，在采取措施之前，护士的综合素质和技能掌握水平有待提升，护士的满意度为72.22%(65/90）。在采取措施后，显著提高了护士的综合素养和护理技能掌握水平，护士满意度为94.44%(85/90）。采取措施后的满意度明显高于采取措施前。对比差异显著（P<0.05）。
3存在问题3.1知识掌握不足在病房护理中，临床理论和护理知识是重中之重，其中骨科、妇科、外科等是ICU重症监护室接受病例较多的相关科室，所以对于急诊ICU护士而言，必须要加强专业医学知识的掌握[6]，但是一些急诊ICU护士的知识范围有待进一步拓展，在护理人员，失误现象难以避免，从而加剧不安全事件的出现，这已经成为了治疗效果的重要影响因素之一，甚至对患者生命安全也产生了极大的威胁。3.2操作水平有限急诊ICU重症患者，其机体处于比较虚弱的水平，出现生命危险的概率比较高，所以必须进行全方位、多角度领域地监测，在监护室中，借助气管插管、微量注射器等相关仪器进行辅助治疗[7]。因此，护理人员需不断提高自身专业水平，熟练操作各种仪器。3.3心理素质和应变能力有待提升急诊ICU重症患者与普通病房患者具有很大的差异性，出现突发状况和并发症的概率比较高[8]，所以护理人员必须将自身的心理素质和应变能力提升上来，给予护理质量一定的保障。现阶段，在临床上，一些护理人员的心理素质和应变能力处于较为低下的水平，没有及时采取质量治疗，并且判断也出现失误。
关键词：重症监护室；护理管理；强化细节管理
重症监护室是抢救及治疗护理危急重症类患者的重要场所[1-2]，寻求有效路径使重症监护室内护理管理能够更加全面系统、且科学有效，一直是众多医护人员工作中的探索要点[3]。在护理服务中，细节能在一定程度上反映其服务质量，强化细节管理有助于护理问题的发现，重视细节服务也是优质护理的重要保障和细节根源[4]。本院对重症监护室内76例患者实施强化细节护理，获得良好效果，现具体研究报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
在2014年1月～2016年2月时间段内，从本院重症监护室中随机选出155例患者，随机分对照组（79例）和实验组（76例）。对照组79例患者中男35例，女44例，年龄33～78岁，平均年龄（53.3±17.2）岁，脑出血17例，脑梗死26例，重症肺炎32例，消化道出血4例；实验组76例患者中男45例，女31例，年龄30～80岁，平均年龄（49.2±13.3）岁，脑出血13例，脑梗死19例，重症肺炎38例，消化道出血6例。两组患者临床症状大致相同，无较大差异，且性别、年龄以及病症等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究均得到患者知情同意，并通过医院伦理委员会批准同意.
1.2护理方法
对照组实施包括常规护理及饮食护理等在内的一般护理；实验组在护理中实施强化细节管理，其内容方式包括：①组织构建小组，行强化细节管理。小组成员皆为重症监护室人员，护士长拟题组织考试，重症监护室内所有护理人员均由护士长统一调配，以工作时间、工作经验以及最终考试结果为参考标准实施分级管理，三项考核指标优秀者任责任护士，考试结果良好者任助理护士；②制定新制度应用于护理管理。重症监护室内新护理制度应由重症监护室内护士长及管理小组成员共同制定，新制度中应就应急方案、护理操作以及专科护理等方面的实施流程做出详细规划；③整合预防措施，并实施管理。对于重症监护室所有护理管理资料，管理小组应做到及时整理，寻找护理缺陷；④做工作及知识考核，保证工作质量。护士长需对小组成员个人工作进行周次考核，每周召开有关重症监护室专业护理研讨会，并就专业知识做出考核。
1.3观察指标
对护理质量进行评分，并就护理满意度做问卷调查，指标包括基础护理评分、管理质量评分、文件质量评分，每项指标满分为100分。1.4统计学方法本研究数据均用SPSS13.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1护理管理质量评分对比实验组护理总体质量好于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。2.2患者护理满意度对比在强化细节管理后，实验组护理满意度（93.42%）高于对照组（67.09%），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
【关键词】医院建筑智能化系统应用特点
[Abstract]complexityofhospitalinformationmadehighdemandsonthenetwork,hospitalinformationnetworkplatformfeaturesanewmodernhospitalandmedicalinformationthroughtheintelligentbuildingoftheperfectcombinationofarchitecture-based,communicationnetworksasaplatform,integratedmedical,clinic,officeautomation,medicalrecords,medicalimagingdigitalmanagement,transmission,andmanyotherfunctionsinone.Thisarticlefocusesontheconstructionofintelligentsystemapplicationsinthemodernhospitalcharacteristics.
[Keywords]characteristicsofthehospitalbuildingintelligentsystemsapplications.
引言
随着经济发展和生活水平的不断提高，人们对医院的医疗质量和服务的要求越来越高，医院作为一个经济实体，其竞争力和经济效益关系到自身的存亡。这就要求医院切实提高工作效率和医疗服务质量、降低管理成本、节约能源，从而取得较好的经济效益，提高医院在行业中的竞争力，今日之医院建筑是尖端医疗技术的宠儿，新的诊疗技术和医疗设备的数字化、集成化和智能化，也对医院建筑及配套设施提出了新的技术要求。
医院建筑智能化系统应用特点：医院建筑作为为特殊“顾客”（患者）服务的场所，有其明显的专业需求特点，医院的智能化系统应为“以病人为中心”、“圆满完成医疗任务”这两个工作核心服务，满足医院数字化发展需求。医院建筑智能化系统的应用应以“实用、可靠、先进”为宗旨，以“环保、节能、质量”为重点，既要满足医院的要求，又要达到国家规定的行业标准。在设计内容和产品选型上要有前瞻性、产品性价比好；采用先进和成熟的技术，保证系统安全可靠、经济实用，还要有冗余和可扩展性，把通信自动化、办公自动化、楼宇自动化这三大功能结合起来，实现系统的集成，把医院建成真正的智能化医院。
医院综合布线系统包括数据网络系统和语音通讯系统的布线。要求系统能实现高速数据通讯，高显像图片传输，支持各种网络设备、通讯协议、多媒体系统及语音通讯。医院数据网络系统包括内网数据系统和外网数据系统。内网数据应用于医院信息化系统；外网应用于连接互联网。为保证医院医疗信息系统安全，两套网络采取物理隔离完全分开。
医院信息化系统应用主要分为两部分:医院管理信息系统HIS（HospitalInformationSystem）和医疗影像归档和通讯系统PACS（PictureArchivingandCommunicationSystem）。由于HIS系统范围不断扩展(包括加入电子病历系统\检验信息系统等)，其数据传输量越来越大，而PACS系统可以连接各种影像设备，影像设备的动态图像实现网络内部的传送、存储和处理，因此医院信息化系统对综合布线系统带宽的要求极高。
建筑设备管理系统（BA）是以计算机控制技术为基础，完成对冷水系统、空调系统、新风系统、送排风系统、热水系统、变配电系统、公共照明系统、给排水系统、电梯系统等的监控功能，并通过总控室向各种监控设备发出控制指令控制其运作，对上述各系统设备运行管理，以达到管理便捷、节约能耗、舒适的目的。医院内各种建筑设备及医疗设备众多，BA系统的控制应重点考虑系统节能、提高管理效率及可靠性，实现了楼宇设备计算机管理、医疗服务网络化和管理自动化。
医疗监控及示教系统是医院建筑特有的智能化系统，也是非常重要的子系统。它包括了手术室监控及示教系统、重症监护及三方可探视系统、远程会诊系统。医疗监控及示教系统建设的目的是规范医院的管理，改进对患者的诊治、护理水平。同时，将监控过程录像保存，有助于分清责任，减少医疗纠纷。
1、手术室监控及示教系统手术室监控及示教系统就是通过在手术室内安装音视频采集设备，将手术室内医护人员的活动情况及手术细节传送到示教室内。在示教室内观摩的医护人员、实习生通过本系统可清晰地观看麻醉师、护士、医生手术的全过程，是提高医院医疗技术的重要手段。
本系统要求在每间手术室设置2台摄像机，一台为无影灯自带的模拟摄像机，另一台为全景摄像机。同时在每间手术室设置1个隐藏式话筒，安装在手术室的适当位置（一般为无影灯架上）。系统在控制室内配备有音视频存储设备，可将手术过程的音视频信号实时记录、存档，以供日后教学分析用。
2、重症监护及三方可探视系统重症监护系统就是通过在重症病房内安装摄像机和拾音器，使得医护人员在护理监护中心即可实时观察病人的情况。既降低了医护人员的劳动强度，又给病患创造了一个相对安静的治疗环境，同时还可以同步记录事件发生过程。本系统要求在ICU、苏醒室、重症病房、BICU的每个病床前安装1台彩色半球摄像机，同时在每间重症病房顶上安装1个拾音器。系统控制中心设于各病区的护理平台，主要是对前端设备所采集的信号进行处理，显示在显示设备上，并进行存储。三方可探视系统是利用一套音视频系统，实现患者、家属及护理人员之间的三方可视通话。本系统要求在ICU、隔离室及谈话室各设置有摄像机及拾音器。控制中心要求设于ICU的护理平台处。患者与家属之间的可视通话，由护理人员进行控制。
3、远程会诊系统远程会诊系统是为了增强医院间学术交流，寻找社会力量对疑难病例进行远程距离会诊，或利用自己的专长帮助他人，是一种新型的医院手段。远程医疗需在医院内设一会诊室，内设一套远程医疗可视诊断系统，能将会诊的实况通过摄像系统将图像传送到会诊室投影设备上，并具有语言交流功能。远程会诊系统可利用ISDN数字程控交换网或Internet网进行双向交流。
4、医疗监控及示教系统的技术选型医疗监控及示教系统应采用统一构架、统一网络的数字医疗监控系统（IP监控系统），并通过流媒体服务器实现视频图像统一管理，通过网络存储系统实现图像的统一存储管理。
采用数字医疗监控系统的优点是各层护士站可通过网络监视本层重症监护室病人情况，将来病人家属也可以通过互联网实现远程探望。示教室通过网络既可以调看手术室图像，也可以调看重症监护室、ICU室、BICU室图像，进行教学。也可以通过广域网实现远程医疗会诊。采用统一的数字医疗监控系统后，使医疗监控系统功能更加强大，使用更灵活，扩展性更好，同时方便管理。医疗数字监控系统由摄像机、拾音器、编解码器、网络交换设备、管理服务器、存储服务器和磁盘阵列柜组成。取药叫号系统可有效地改善服务环境，提高工作效率。本系统管理电脑直接控制叫号系统、显示系统及语音系统，可同步显示当前系统工作状况。系统通过显示屏显示姓名和呼叫取药病人，实现药房取药的科学、合理管理。
结语
医院智能化系统的应用不但要考虑技术的可行性，还要关注其合理性、投资的经济性，各项功能应作到整体规划，再按用户需求取舍、分步实施，为将来医院智能化发展留有冗余。随着建筑智能化系统在现代医院中的广泛应用，必将为现代医院带来巨大的经济和社会效益。
【参考文献】
【1】智能建筑设计标准GB/T50314-2006
【2】综合布线系统工程设计规范GB/T50311-2007
【3】公共建筑节能设计标准GB/50189-2005
【4】安全防范工程技术规范GB/50348-2004
【关键词】导管插入术;中小心静脉;护理质量审核;护理管理研究
【中图分类号】R197.323
【文献标识码】B
【文章编号】1814-8824(2009)-09-0012-03
中心静脉置管(CVC)和外周中心静脉置管(PICC)的发展和应用是静脉给药技术发展的里程碑。由于应用的不断普及,并发症也随之增多。置管操作和导管维护是否得当直接关系到导管放置时间长短和感染发生率的高低。美国静脉输液护理学会(INS)对从事专业输液治疗护理的工作人员有严格的资格认证制度,对认证条件、临床技能、工作职责有明确的界定。目前国内尚未有专业的行业机构对操作者进行资格认定,医院内制定严格的准入制度来界定CVC、PICC的操作者是必要的。我院借鉴国外的安全输液管理经验,将分层管理模式引入到CVC、PICC置管技术准入和质量监控中,自2005年9月开始制定实施分层级的CVC、PICC的置管技术准入,对其质量监控实行分级管理,有效规避了置管风险,现报告如下。
1中心静脉置管技术准入和质量监控的分层级管理
1.1成立置管技术准入审核管理组织成立准入审核评估组织是新技术、新方法准入管理实施的基础。2005年9月,医院成立了CVC、PICC技术准入审核管理组织,管理小组由护理部主任及外科、内科、护士长5名护士长组成。5名护士长经层层考核选拔,有精湛的置管技术和丰富的实践经验。护理部正、副主任分别为正副组长。管理组织的职责是负责全院置管技术的标准制度制定、操作培训指导、技术审核计估、资质认证、质量监控等。
1.2建立置管技术准入管理流程我院CVC、PICC技术准入审核管理组织以循证护理的方法优化置管操作流程和导管日常维护标准。通过查阅文献,借鉴国内外医院的临床经验和研究成果,同时结合我院以往置管技术中的经验和教训,引入全程准入制度,重新制订置管操作准入的审批程序和充分告知制度,修订和完善置管技术系列护理常规和流程,包括各种类型CVC、PICC的目的、原则、适应证,具体步骤及要点,导管冲洗、敷料更换,导管阻塞的处理流程及肝素液或尿激酶浓度等。细化全程管理标准,注重环节,严把质量关。
1.3制订置管技术准入的分级执行程序
1.3.1置管操作人员的资格确认①入选条件:CVC、PICC置管操作是高风险的护理项目,必须是临床一线的主管护师才可成为置管的申请者,科室在申请者中推荐临床经验丰富、动手操作能力强,专业奉献精神好,并具有一定CVC/PICC知识和技能的护理人员成为置
管操作的培养对象。②培训:参照美国静脉输液治疗护理实践标准,实施先培养后使用的管理原则。置管技术准入审核组的5名护士长
作为全院置管操作的指导老师,负责对置管操作培养对象进行系统的理论培训和操作指导。每2个月1次的理论和技能培训内容包括:中心静脉导管应用现状和展望、穿刺部位和输液工具的合理选择、置管技术、操作程序、并发症防治、感染控制、职业安全防护、质量保证与质效提高等。医院专门配置可以模拟操作的模型,先指导培养对象在模型上操作,待熟练掌握操作技巧,并征得患者的知情同意后,再让其在穿刺条件较好的患者中进行实际操作,但指导老师必须在现场指导。若一次穿刺不成功,则必须有指导老师亲自操作,以免因多次穿刺造成患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性。③资格认定:经系统理论技能培训和考核下实际操作50例以上的培养对象,可以以书面形式申请置管资质。审核管理组织对申请者进行每季度1次的考评,先书面测试相关理论知识,成绩优秀者可进行实际操作的评估考核。由置管技术准入审核组的5名护士长进行现场考核。对操作流程规范、技术准确熟练、一次穿刺成功者,结合其在操作训练中的技巧和熟练程度,集体讨论审定其置管资格。考核合格者由医院认定其置管资格,并以医院文件形式公布拥有相应操作资格的人员名单。不具备操作资格的护理人员不得施行CVC、PICC。
1.3.2置管后日常维护的技术准入置管后的日常维护对控制相关并发症、延长导管维持时间至关重要。由于对置管维护技术要求高,必须先进行系统培训,包括导管冲洗、敷料更换、感染控制、并发症预防等导管日常维护知识和技能。我院通过定期的全院性输液理论
的授课,科室内每月1次的实体导管维护技能的操作训练,以规范和提高护士的导管日常维护技能。培训后由科室输液质控小组对科内护士进行考核评估,考核合格的注册护士才能进行日常维护的独立操作。
1.4完善置管技术会诊制度由护理部牵头重组CVC、PICC技术会诊小组的成员,成员由5名增加到10名,审核组的5名护士长负责全院会诊,ICU、麻醉科、急诊科主任担任顾问。会诊小组安排每日值班人员,若科室人员均不具备操作资格或估计操作难度较大,可填写会诊单,邀请技术会诊小组成员会诊、施行操作,以确保置管操作的安全性。自实施准入制以来,会诊小组共会诊穿刺了1050例患者。遇有疑难病例,会诊小组成员集体讨论,共同参与,共组织了4次集体大会诊,解决了临床的一大难题。
1.5健全落实置管质量监控建立护理部和科室的静脉输液质量二级监控组织。护理部专门设立输液质量控制项目小组,在医院技术准入审核管理组织中挑选质量监控能力强的4名护士长作为项目组成员,负责全院静脉输液质量的标准制定、质量监控和提高,每月不定期对全院静脉输液质量情况进行督查,发现问题,提出整改意见,以持续改进质量。各科室设立相对应的质控小组负责对科内静脉输液质量进行连续监控,以控制环节质量,进行层层质检。通过医院输液质控小组每月1次的全院性静脉输液质量检查和半年1次的输液理论和操作考试,以评价院、科二级的培训效果和制度落实情况。
2效果
2.1患者满意度明显提高在住院患者的满意度调查中,对护士技术操作满意度从实施技术准入制前的93.25%提高到实施后的98.10%。
2.2导管一次穿刺成功率提高准入制实施后近30个月共置管7819例,穿刺一次成功7675例,成功率98.15%;实施前的30个月共置管6310例,穿刺一次成功5673例,成功率89.9%。
2.3常见并发症发生数下降收集汇总准入制实施近30个月各科规范登记的并发症统计数据,共置管7819例,发生穿刺局部血肿16例、静脉炎31例、导管相关性血液感染41例、导管堵塞65例、血栓形成和血栓栓塞8例,无一例发生血气胸,并发症总计161例,总发生率为2.0%;实施前30个月共置管6310例,发生穿刺局部血肿35例、静脉炎53例、导管相关性血液感染73例、导管堵塞95例、血栓形成和血栓栓塞15例,发生严重并发症血气胸3例,并发症总计274例,总发生率为4.3%。
2.4护士中心静脉置管技术的知识和技能得到了提高通过开展CVC、PICC输液新理论及新技术的教育和临床实践,使护士的输液知识、技能得以提高,专业理论考核成绩优良率从78%上升到93.3%,超过95%的注册护士能较规范地进行导管的日常维护。已有39位主管护师具备置管操作资质,成为我院的临床静脉输液专家。
3讨论
3.1实施置管准入制促进静脉输液专业队伍发展在现代医学中CVC、PICC的应用越来越广泛,输液患者中CVC、PICC的比例在提高,我院的使用比例约为10%。置管技术准入的分层级管理,促进了置管专业队伍的发展。优化置管操作流程、界定置管技术标准,置管操作和导管日常维护的技术准入分别在院科二级层面执行,根据护士的职称、学历、业务能力和实践经验分为不同的层次,建立护理技术的阶梯结构,选择不同的培养目标。主管护师的培养目标是临床静脉输液护理专家――置管操作者;护师、护士的培养目标是能进行导管的日常维护。合理利用护士的人力资源,量才施用,各尽所能,以充分调动和发挥护理人员的主观能动性,有利于提升护士的劳动价值,激发护士的劳动热情,有利于提高护理人员自身素质,培养出更多的护理人才,使之向高水平的医疗护理技术挑战,最终推进护理学科的专业化发展。我院通过系统理论培训、技能指导,培养了一大批具有扎实的理论知识、技术熟练的置管操作和导管维护专业队伍,满足了临床工作的需要。
3.2置管技术质量监控的分层级管理提高了输液护理的安全性置管技术质量监控中实行分级管理,是提高CVC、PICC输液质量的有效途径。穿刺局部血、气胸是CVC、PICC穿刺置管中机械性损伤的并发症,发生率5%～19%。置管经验水平直接影响损伤发生率,有50例以上置管经验者,置管损伤发生率仅为50例以下者的1/2;1次穿刺成功的损伤发生率是反复3次以上连续操作才成功者的1/6。我院要求必须有50例以上置管经历者才能申请置管资质,确保了操作者的临床技能和经验,提高了导管一次穿刺成功率,从而减少机械损伤并发症的发生,减少了置管过程中的风险,从制度上保证安全护理工作的落实。完善的会诊制度,降低了反复穿刺所造成的损伤的发生率。导管相关性血液感染、静脉炎、血栓形成、血栓栓塞、导管堵塞等是CVC、PICC导管留置期间的并发症,其发生与穿刺置管操作有一定的联系,但更为重要的是导管留置期间的日常护理。我院通过制定导管日常维护的技术准入标准,修订和完善了导管日常维护的护理常规,健全质量监管体系,使护士对导管日常维护的技能有了提高,减少了与CVC、PICC输液相关的并发症的出现,提高了输液护理的安全性,也减少了患者不必要的支出,提高了患者对CVC、PICC输液的满意度。
3.3技术准入和质量监控的层级管理充分体现了以“患者为中心”的服务理念结合国家的医疗法律法规,从目的、效果、适用范围、项目风险评估、操作者资质、相应的制度及操作流程,各级审核评估组织讨论审批意见、患者知情同意等几个方面严格审核,规范了护士的CVC、PICC操作,减少了患者的相关并发症,从而保证了患者的安全,体现了“以患者为中心”的
服务理念。知情同意使患者在了解CVC、PICC方法应用优点的同时,对产生不良反应也有一定的认识,解除了后顾之忧,并得到了广大患者的理解,更重要的是从源头上控制并遏制了医疗纠纷的发生,从而切实改善了护患关系。