关键词：医学保障；模式；体系
0引言
遵循国际一流医院发展的规律，顺应建设研究型智慧医院的发展趋势，本着为医院临床和管理提供一流的技术支持和专业服务的任务和使命，为在创新中追求卓越，在保障中追求精益，以精确、及时、到位、合格的保障能力，使现代医学保障模式成为创建研究型智慧医院的重要支撑和保证。现就医学保障体系建设论述如下：
1适应竞争环境，打造转化医学大平台
医学保障部打破基础研究和临床研究各自独立运行系统,解决“两层皮”问题。把基础研究获得的研究成果快速转化为临床诊断和治疗的新方法，快速推进临床医学的发展。积极搭建基础科研平台，促进了学科和科研机构间的交叉融合。
1.1打造公用性基础研究共享平台发挥综合优势整合内部资源，开展外部协作，建立科研共享平台，发挥我院动物手术服务的优势和临床营养学支持技术，对于具有基础性、公用性的实验室加大了管理和开放力度，建立了实验室24开放和为临床服务的具体措施，使临床实验仪器大平台成为科研中心，为临床科研提供技术支持。
1.2加强交叉学科和边缘学科建设打破科室界限，实行项目与课题组负责制，形成含有基础研究人员、医生、信息处理人员与专职统计学人员的团队。以基础医学、药学、生物医学工程、信息学、社会医学等多学科并存的特色和优势，重点开展药品质量及安全性评价、新型药物释放系统、临床组织工程、植入式电子医学、临床影像医学、生物医学信息学、中医工程等研究项目，建设成一批有特色的新兴学科和研究方向。
1.3形成以转化医学为牵引的生命科学研究平台围绕预防、诊断和治疗，开展基础研究及其向临床转化的创新性研究。依托生命科学院，建立转化医学构架体系，形成基础研究发现结构板块，临床前研究结构体系和GLP体系；同时依托部级重点课题，建设以组织修复与再生医学、干细胞应用、战创伤救治、老年医学、肿瘤发病机制为优势科研平台，形成了跨学科、跨部门科研攻关与成果共享机制。
2适应药学服务转型，建立全方位一体化保障模式
医学保障在保障模式上迈开了“两个转变”的步伐，即药品供应由以病区为单元到以病人为单元的转变、药学服务由单纯的物质保障向技术服务的转变。实现了临床用药“供应保障型”向“归口管理、主动服务”的技术服务型转变，个性化和自动化保障模式正在形成。
2.1建立专职临床药师制度形成了专职临床药师团队，被纳入每周80%的时间用于临床工作，对所在科室住院患者医嘱监测与评价达100%。
2.2建立了以经济高效为目标的物流模式依托ERP信息化手段，建立起与HIS进行实时信息交换的药品供应物流保障信息系统，以单品种为单位，实现随用随补。形成了物流、信息流一体化的网络供应链，达到了药品全程精细化管理。减少了药品库存，提升资金和人员的使用效率。确保医院药品采购、供应、管理更高效。
2.3建立闭环式药学保障系统实现全品种单剂量自动化调剂、GMP标准静脉配置中心、常规药品下送到科室、临时用药气道传输的全方位一体化住院患者用药保障系统，既实现了药房面积和人力资源的最优化，又确保了药品供应管理的精细准确。同时全方位提供药品、制剂的相关检验，保证用药安全有效。开展军队医院多中心用药安全监测与合理用药综合评价工作，实施军特药和重点品种监测的评价实践，强化我院在全军药物安全性再评价工作中的带头作用。
3适应保障核心要求，实现医疗设备综合保障技术型转变
建立了以管理为核心的，“基于台帐的医疗技术平台管理”模式的创新转变。
3.1以标准控制为基点做到保障专业化建立数字化医学工程保障体系，实现工作流程规范化、制度化，将保障任务精细化、数字化，通过信息反馈实现。
3.2以满足需求为核心做到保障个性化根据临床科室对设备的临床需求，制定单台设备保障方案，最大限度提高自修率，降低维修成本如：单机，并跟踪统计设备的质量状况，实施缺陷考评。
3.3以缩短响应时间为目标做到保障快捷化建立急救设备供应管理机制，实行365×24小时值班制度，建立保障的信息系统，全面下修下送。对每台设备实行双人负责制，保证及时跟踪响应。建立医用气体视频监控系统，对供气源、主管线、供气终端三级流量、压力进行了监控和检测，确保医用气体动态、可视监控。
3.4开展全寿命周期质控做到保障创新化对7类急救医疗设备和5类大型设备开展了质量控制，对手术室和各监护病房设备实行周期检测制度化，实施预防性维护和巡检，修订了《呼吸机、麻醉机、高频电刀、除颤器、监护仪质量检测技术规范》，使设备质量检测和性能评估制度化、常规化，质控做法在全军范围推广使用。
4适应信息化要求，搭建了网络及环境支撑下的综合技术平台
以引进和联合研发并重的发展战略，开拓性提出了重点突破、以点带面的建设思路。
【关键词】临床路径精神科护理护理质量
中图分类号：R471文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）12-140-03
临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用。由于我国在精神科护理实践过程中实施临床路径还在探索之中，故在卫生部下发的《临床路径管理试点工作方案》中，并未将精神科纳入全国范围内遴选的50家试点医院，和承担22个专业112个病种的范围。本文针对如何将临床路径运用于精神科护理，来适应医疗市场需求，从而提高护理质量，使护理管理更上一个新台阶而进行初探。
1运用临床路径的重要性
早在20世纪，美国等发达国家的许多医院已开始实行临床路径，至今已在许多国家和地区得到迅速推广和使用。临床路径的广泛开展，为临床工作者制定了工作标准，规范了诊疗护理行为，保障医疗护理安全，提高医疗护理质量，按照临床路径进行检查和用药的病人消费更显合理。而运用在临床护理工作中，可以提高护理质量，减少护理差错和护患纠纷的发生。目前在国内各大医院已按照卫生部下发的《临床路径管理试点工作方案》开展了若干病种的临床路径试点工作，受到了医院管理者的关注。由于精神科的特殊性，在实施过程中受影响的因素较多，故在此方面的研究还较为欠缺，对于精神科医务工作者而言有较大的研究空间。
2如何在精神科护理中实施临床路径
2.1提高护理人员对临床路径的认识和理解
临床路径的实施需要精神科护士开拓新理念、新思路，根据病人的疾病以及身心、社会、文化需要提供优质护理。因此，首先要做好临床路径的宣传和培训。通过临床路径实施手册、精神科临床标准护理计划等教材，聘请专家或经进修培训的护士进行讲授。同时结合自学管理、成本核算、循证护理等理论知识，通过组织护理人员学习临床路径的相关知识，细致分析其中的内容，使护理人员了解临床路径的内涵，自觉、严格地按照临床路径进行各项护理，确保护理质量的提高。
2.2在实施临床路径前做好各项准备
2.2.1组织建立
成立临床路径管理协作组，由实施人员、监督人员及协调人员构成。组长由护士长担任，主要负责组织统筹工作，如组织护理路径制定、相关人员的知识培训、人事安排、监督评价等执行情况。实施人员由责任护士、主管医师组成，具体负责实施。监督人员由科室负责人、患者及家属组成，主要监督、评价临床路径的执行和处理变异情况等。协调人员由护理部、医务科等行政领导组成，主要负责协调组与其他职能部门的协调工作。
2.2.2量表准备及理论支持
全面实施临床路径要从病人入院后的各种量表开始准备。科主任、护士长、主管医师、责任护士和全科护士组成路径小组，共同完成。小组要在充分了解病人病情和治疗期望值的基础上，结合诊疗计划、护理措施来制定相应路径。病人入院后均发放疾病的相关知识宣教手册供病人及家属共同阅读并讲解，进行个别指导及问卷调查。制成日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情转归、出院等目标进行详细记录，采用护理表格填写方法，内容包括常规眉栏项目、路径项目、执行记录、变异记录等四部分，尽量使护理记录做到简单化。
2.3分步骤实施临床路径以达到预期效果
2.3.1入院宣教及评估（第一周）
入院后首先向病人进行入院宣教，包括患者用药宣教，家属的心理卫生宣教，检查目的，住院须知等，并采用各种量表全面评估患者的状况。介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及同室病人，消除紧张恐惧感，向病人讲解相关制度及路径内容。其次对病人的身体、社会、情感、智力、精神和文化方面进行评估，作出确切的护理诊断后制订切实可行的护理措施。在护理计划中，要确立护理目标，是长期目标还是短期目标，根据护理目标，制订具有个体化的护理干预方案。
2.3.2治疗初期（第二周）
向病人详细讲解疾病相关知识并协助完成相关辅助检查。把疾病概念、病因、发病机制、症状、体征、治疗方案，护理措施和防治知识对病人进行指导，让病人对自身疾病有全面了解，正视自己的疾病，树立战胜疾病的信心。本期是安全管理的重要阶段，要严格按照安全管理路径要求做好防范。
2.3.3治疗进展期（第三周至第四周）
该期要在加强治疗的基础上进行用药指导，介绍药物治疗的目的，药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项。精神病人以药物治疗为主，病人因缺乏自知力不愿治疗，多表现为拒药、藏药行为。因此，医生、护士应给予积极地鼓励和支持，提高病人对治疗和长期服药的依从性。精神病人发生食欲减退、暴饮暴食、抢食、噎食或因自责而拒食的情况较多，因此要加强饮食指导，避免在饮食过程中发生意外。
2.3.4治疗缓解期（第五周至第六周）
讲解自身疾病的诱因、核心症状（如幻觉、妄想等）、治疗原则、注意事项，以及疾病好转的一般规律，提供信息支持，并根据患者的疾病程度、个体心理需求、接受能力等进行个别心理治疗、行为治疗、小组心理治疗、放松训练、社会技能训练。由于自知力的逐渐恢复，病人往往表现为情绪低落、对前途希望的渺茫，害怕被家人和社会歧视等表现。因此，护士首先要有耐心和细心，同时给予积极的鼓励和支持，使病人逐步建立起生活的信心。尽量满足其合理要求，使病人以最佳心理状态接受治疗。同时，要对活动与睡眠给予指导。督促病人参加集体活动，多给予支持、鼓励、表扬以提高活动兴趣，不能让其独处，使病人从负性情绪中摆脱出来，培养正性的认知方式。为病人创造一个良好、舒适、安静的环境，嘱保持良好的睡眠形态和正常的作息时间，在睡眠障碍期间应严加看护，严防意外。
2.3.5恢复期（第七周）
与患者一起回顾病中表现，帮助患者分析幻觉、妄想的非现实性，使其对外界有一个正确的感知，讲解服药的重要性、疾病早期干预、坚持服药的重要性及社会适应等方面的应对方法，分析评价患者改变认知上的缺陷，安排工娱疗活动，多参加体育锻炼。
2.3.6出院指导
患者自知力恢复，对自己的前途有些担心，易产生焦虑、抑郁等情绪问题，此时做好患者的心理疏导，控制患者的情绪和行为，同时提高家属对精神疾病的认识，使患者能获得良好的家庭系统支持。对病人和家属同时进行出院指导、用药注意事项等康复指导。合理安排作息时间，保证合理的营养和充分的睡眠，出院时由责任护士发放自行设计的健康知识问卷评分表及满意度调查表。
3完善管理机制
护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行质量抽查和评分，及时发现问题，加以纠正。检点为是否依据临床路径对入院病人进行护理及健康宣教。发现问题总结后告知病区护士长。护理部每月组织科护士长进行全院的护理质量检查，检查临床路径的执行情况，听取运行中出现的问题，以进一步完善临床路径。
4效果评定
可以于入院时及出院时采用简明精神病量表（BPRS），护士用住院患者观察量表（NOSIE）评定患者的疾病状况，护理工作满意度调查问卷评定满意度；采用自拟健康知识问卷评定健康知识掌握情况，内容为精神疾病相关知识，根据实际工作设定分值，出院前由专人发给患者填写，得分越高，说明实施效果越好。因患者疾病的转归存在个体差异，具体执行时要依据病情的转归程度灵活运用。
5实施临床路径的意义
5.1实现了实施者的自身满足
在临床路径的实施中护理人员自身水平获得提高，自身价值得到认可，激发了努力学习的积极性，刻苦钻研业务知识，以满足工作中的需要。工作中主动建立了为病人服务的意识，增强了护士的质量意识和责任感，提高了护理队伍的整体素质，使大家树立起“质量第一，患者第一”的全面质量管理思想。
5.2增强了护理管理者的质量意识
由于通过临床路径建立三级检查制度，保证了护理管理的系统性、连续性，充分发挥护理管理者的作用，提高了管理者的科学管理水平，使护理工作逐步走上科学化管理的轨道。
5.3提高了各级护理人员的法律意识
随着社会的进步，病人已把自己当作消费者，对医院的期望越来越高，自我保护意识也越来越强。因此，医务工作者要尽快适应社会的变化，为病人提供全面、周到、安全的服务。通过临床路径的实施，在重视维护病人权利的同时，也逐渐增强了各级护理人员的法律意识，使护理工作更加严谨，一切护理行为做到有章可循，有据可查。
6总结
临床路径为整体护理提供了有效的指导，使护士工作程序化和标准化，在限定的时间内对医疗、护理活动提出具体方案，减少护士被动依赖医嘱进行处置的风险，提高了护理工作的主动性；护士参加路径的制订，从而对患者病情、病程及治疗有了全面的了解，工作有的放矢，提高了护理质量；患者能参加康复方案的制订，增强了患者的自我护理意识和能力。提高了病人对治疗的依从性，有效地缩短了病人住院日，减少复发率及并发症的发生。使病人在住院期间得到全面、科学、有效的护理，同时护理管理者通过临床护理路径进行全程护理质量控制，提高患者的满意度，为精神科整体护理的开展及深化探索了一条新路。由于精神科疾病出现变异较多，在推行中存在较大的难度，故所选择开展的病种数量不多，因此也是对精神科疾病实施临床路径的有益探索。
参考文献
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[关键词]临床技能训练；教学改革；学科建设
[中图分类号]G424[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）04（c）-079-02
临床医学是一门实践性很强的学科，它的研究对象是人，是直接关系到人类生命健康的学科。只有通过科学、合理的开放式管理，为广大医学生、非医学专业学生、各阶段医师、社会人士提供学习的机会，才能使医学生在临床实践教学中有所领悟，理解实践教学的精髓，才能适应新形势下医学教育发展的需求，才能承担起救死扶伤、为人类生命健康服务的光荣使命。因此，建设临床技能训练中心，进行临床技能教学管理模式的改革具有重要意义。
1是高等医学教育发展的客观需要
改革开放以来，我国确立了科教兴国的基本国策，制定了一系列的教育政策法规，特别是1993年国务院公布的《中国教育改革和发展纲要》，1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》，对高等教育的战略目标和改革方向做出了明确规定，高等教育必须重视学生素质教育和创新能力、实践能力的培养。改善和加强临床教学条件的建设是高等医学院校认真贯彻国家有关教育政策的具体体现，也是适应社会文化和经济的发展，满足人们迅速增长的对高等教育的需求的客观要求。同时，卫生体制改革也对高等医学教育提出了更高的要求。1992年卫生部颁布《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》，明确要求加强学生动手能力的培养和基本功的训练。卫生部教育司制定了具体的《临床教学质量检查标准》，要求加强临床基本功训练，积极参与临床实践活动，努力提高临床工作能力。1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规，特别注重对医学生的临床操作技能的要求。高等医学教育必须顺应新的形势，努力提高教学质量，特别注重学生临床技能的训练和提高，以适应新时期高等医学教育的需要。因此，加强临床技能教学过程中的管理是高等医学教育发展的客观需要。
2将进一步推进教学改革，提高教学质量
通过建设临床技能教学中心，购置先进的、贴近临床实际的模拟设备，将大幅度地改善临床医学技能的训练教学条件，有利于开展符合临床实际的技能训练及考核，达到提高教学质量的目的。另外，临床技能教学中心是一个多学科综合性的大教学平台，其建设管理将根据人才培养目标与课程教学要求来规划。通过对各临床学科实践教学内容的梳理、整合及兼顾各学科特点，可达到设计多学科交融的实验项目的目的。模拟教学是当前医学改革的热点之一，通过创设模拟临床情境，促使学生早期接触临床，同时各种模型、模拟教学设备为医学生创造了实践操作机会，其直观、清晰，可多次重复，显示了教学上的优越性。临床技能教学中心的建立还将有助于改变传统的考核方式，全面实施利用标准化病人进行的客观结构化临床技能多站考试（OSCE）。以上教学改革将进一步提高医学生的沟通能力、信息处理能力、临床诊断和临床操作能力，促进学生动手能力和创新思维的培养。
3有助于解决长期存在的临床见习的实际困难
在本科教学桥梁课的任务中，存在着因医疗纠纷的不断激化而无法较好地安排学生临床见习的实际困难。再者，随着医学模式的转变和经济的飞速发展，全民自我保护意识逐步提高，加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、锁骨下静脉穿刺等有创性操作难以在病人身上进行反复多次的操作；检查、妇科检查、前列腺检查等一些操作会涉及道德伦理问题；气管切开、气管插管等急救技术如在危重病人身上操作，有可能对病人造成危害等，使临床技能培养面临更加困难的局面。在临床技能教学中心进行一系列的管理模式的实践，充分开展模拟教学，利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟场景、各学科技能训练考核模拟室、模拟病房、模拟手术室乃至临床技能软硬件条件，以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学。其作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，能有效缓解我校长期存在的临床见习的实际困难及临床教学资源紧张的问题，并有利于减少医疗事故和医疗纠纷的发生。
4可实现临床各实验室资源共享，节约教育成本
我们原有的临床医学各个专业实践技能教学场所分布较散，设施落后，只能为学生提供简单的技能培训，无法满足临床高层次技能培训的需求。再者，临床医学临床技能训练项目虽有区别，但均是要求在模拟人设备上进行训练学习，所以，新的管理模式将突破以往实验室归某教研室所有的“所有制”观念，通过整合临床医学各个专业实验室，避免资源分散、重复投资与重复建设，使学校能从宏观角度上进行调控，做到“化零为整”，少花钱多办事，实现资源共享，节约教育成本，提高办学效益。
5将建立起临床教学客观评价体系
在临床技能中心的日常运作管理中，我们按照客观结构化临床考试（OSCE）的设计标准，规划将来应用临床考试中心评估我校学生和湖北地区医师的临床综合能力。
根据全球教学最低标准的精神，临床综合能力评价的构成包括：（1）综合理论笔试。主要是认知领域的评价，主要测试学生各种能力。试题以临床9个方面的能力为目标，以临床中门诊、住院、急诊不同的情境为基点，以学生毕业实习遇到的实际问题为内容，以测试学生解决问题能力为重点，对学生进行综合评价。经过专家的充分研讨，适应医学模式的转变，注重疾病谱变化，确定综合理论笔试的学科包括内科、外科、妇产科、儿科、神经科、传染科、精神科等，测试包括200道标准化试题，时间为3个小时。（2）临床实践考试。考核内容遍及认知、情感和精神运动三个领域，分成两个部分。一部分要求学生在模拟的真实临床场景中完成内、外、妇、儿、精神科6个病人，对每个病人用时20分钟，包括15分钟完成问诊和查体（妇、儿、精神科不要求查体），5分钟完成与该病人相关的5个问题，形式为多项选择题。其中，内科2个病人，其他科各1个病人，病人全部采用经过培训的标准化病人，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性；考试时间为2个小时，占临床实践考试的75%；另一部分，学生在计算机上完成10个问题，主要测试一些临床操作技能和各种常规检查结果的分析及应用，考试时间为40分钟，占临床实践考试的25%。（3）综合成绩的构成。综合理论笔试和临床实践考试各占总评价的50%。通过这种考试的实施，对学生临床能力的评价更客观全面，达到了评价的要求。
这种评价医学生临床能力的方法已得到国内医学教育界公认的。因此我们为OSCE的实施配套符合我们实际的管理模式，即考虑相关的配套建设，使得我们临床技能中心的建设符合国际评估考核要求，符合政府部门的准入机制，从而得到政府的全面支持，在庞大的资金支持下，我们在建设多站考试中心的同时，更是可以利用我们中心的优势，在评价医学生临床能力的方法的有效性和可靠性上进行深入研究，并希望成为我校建设的亮点工程。
6为创建重点实验室做好准备
我们在建设临床技能培训中心的同时，希望在实验室管理、教学、科研、师资、配套等方面不断加强，为申报重点实验室做好准备，因此，在中心的运营管理的过程中进行新型管理模式的探讨，制定一套行之有效的实验室管理条例，使中心使用达到最大化的利用，可以为我校今后申办更高办学要求提前做好软硬件的准备。我们拟建立起一支高素质的师资队伍，能够开展相关的教学、培训、科研等工作，能够与国外的大学同行间进行广泛的学术交流与学术合作。
在武汉科技大学教学大纲的指导下，制定一系列实验室管理的有关文件，保障实验室的安全和实验教学工作正常有序地开展。我们进行临床技能教学中心管理模式研究的思路是：根据学校发展战略，以国际化创新型医学人才培养为目标，按医学教育专业与学科建设需要，突破学科、专业之间的壁垒，按照医学一级学科功能统一规划，高起点、高水平建设国内一流的符合我们实际情况的开放型实验室管理运营模式，科学合理制定中心的可持续发展规划，力求跻身国内同行先进行列，做到五年领先，十年不落后。该平台具有多学科、多功能、综合性、开放性、网络化、资源共享等特点。
创设“专管共用，对外开放”的管理原则。在临床学院教务办的统一管理下，接受临床医学专业、护理学专业、预防医学等医学课程本科生的临床教学任务，使教学资源得到充分利用；保证实验教学的正常开展。除教学任务外，向学生自习开放，方便学生进行课后练习操作，及时巩固课堂内容，促进学生临床技能的锻炼和提高。与学院信息中心合作，将现有的实验教学资源通过计算机进行开放型管理，学生、医生可根据自己的需要随时进实验室自习训练，实行24小时开放。实验室将积极参加国家、湖北省以及本校的继续教育项目和短期培训项目，积极对省内高校和社会开放。
医学模拟教学虽是新生事物，却代表着临床教学的发展方向，极大地改善了临床技能实践的教学手段，丰富了临床医学如诊断学及内、外、妇、儿等学科的教学内容。临床技能培训中心的建立为临床教学改革提供了手段和场所。结合本土教育情况进行具有本中心特色的运行模式探讨，可借鉴目前国际上较为先进的临床教学模式，如“以问题为基础”（PBL教学）和“系统整合式教学”等，其核心均为缩小教学单位、提倡教学互动、增加技能实践、培养临床思维、提高教学效率。临床技能培训中心建设充分考虑到为小组讨论教学、技能模拟实践和临床病例分析及思维培养提供合适的方式与场所，教学功能单位充分模拟实际医疗环境，并购置大量的先进临床教学模型和价格昂贵的电子人模拟系统，从而为临床教学改革提供了可行的硬件基础。
【摘要】随着医疗体制改革的不断深入，临床检验科的科学管理机制的建立越来越显得重要。特别是《医疗机构临床实验室管理办法》的实施，为进一步建立和完善各项规章制度，提高检验质量提供了制度保证。但是，在实际工作中，由于工作人员观念更新不及时，工作态度不端正，或者管理技术有欠缺，致使临床检验科的工作不能顺利开展，更不能适应市场的需求。因此，临床检验科的管理者要及时更新观念，建立健全仪器校准、维护、维修、室内质控、操作规程、记录等质量保证机制，做好临床检验质量控制的评价工作，建立培训制度，提高工作人员的医德水平和技术水平。对此，笔者根据多年的工作经验，总结了管理机制建立中应该注意的问题，现阐述如下，与同仁商榷。
【关键词】临床检验科；科学管理；管理机制；建立问题
我们知道，检验中心下设的检验科室很多，如何科学管理，保证检验质量，是提高检验水平，服务医务人员的重要前提。例如血液、生化、免疫、微生物、体液等几个相对独立的专业实验室，随着现代科学技术的广泛应用，检验仪器设备的提高，应该说所开展的检验项目能够达到相当高的精准度。但是，我们在实际工作中却发现，有相当多的检验项目的精准度不高，不能很好地为医务人员提供准确的诊断依据，甚至由此还引发了一些医患纠纷。由此可见，认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》精神，强化临床检验科的科学管理，建立健全管理机制，是目前最为紧迫的任务。
一建立技术人员管理机制要注意的问题
临床检验科检验质量水平的高低取决于工作人员的医德水平和技术水平的高低。要取得高水平的检验质量，就要求工作人员必须具有较高的检验技术水平，具备广博的理论基础知识，和高尚的，一心为患者着想的医风医德。在业务技术上，要充分注意提升工作人员的技术水平，加强培训工作的经常化和制度化建设，制定岗前轮转学习，考试上岗制度；建立学术交流、外地进修、项目培训、参观学习的规划；建立培养业务技术骨干的目标。对开展新项目人员要进行准入性论证或考察，以保证检验人员在技术是合格的，并要加强在职培训，提高检验人员的基础知识和质量控制理论水平，强化工作人员的质量意识。在医风医德上，要注意日常工作流程的规范化培养，要求工作人员树立良好的职业道德，以“一切为患者服务”的奉献精神全身心地投入到工作之中。同时建立严格的交接班制度，把检验质量落实在每个岗位的工作人员身上，以促进良好医德医风快速形成。
二建立临床检验质量管理制度要注意的问题
在建立临床检验质量管理制度时，一要注意制定质量保证基本措施，如仪器校准、维护、维修、室内质控、标准操作规程、记录等质量管理制度的建立；二要制定检验科质量控制，如室内质控(IRC)和室间质评(EQA)的标准，三要注意质量体系、设施与环境、检测方法、记录、样品等管理的规范化制度化建设。要加强以上管理制度的建立，可以从以下几方面着手。
建立质量保障机制。建立以科室领导或技术骨干任组长，各专业实验室负责人为成员的质量保障部门。同时制定各种管理措施，并且制度化，程序化。如程序标准、操作手册、质控记录、差错登记等质量管理制度，并以此为工作总则，检查质量情况，纠正不规范的操作行为。还要建立操作者、专业组长、主管技师、科主任等“四级”检验报告审核制度，对临床检验结果应进行分析，如在质控范围内，可发出报告，否则应查找原因，必要时复核检验，以保证检验报告的真实性和科学性。
制定标本采集及送检制度和IRC检查制度。建立标本拒收制度，以确保检验科工作的有效性和可靠性。为此要建立相关标准单，对拒收的标本要认真做好拒收记录，注明拒收原因。
同时要建立临床检验重要分析“报警”范围标准，当检验结果提示存在报警范围时，检验科须重复标本，并立即回报临床，与临床诊断不符合情况时，须重复测定并及时与临床联系。同时，应做详细记录，包括日期、时间、负责检验的工作人员，通知人员和实验结果。
对所使用的试剂、仪器，在使用前进行比对，或用标准物校对，然后按操作标准程序进行检验操作。与此同时，要建立IRC检查制度，努力搞好EQA。我们知道，IRC是实验室检验质量保证的基础，而EQA则是IRC的继续和补充，起到相互校正检验结果准确性的作用，对实验室质控起到监督、促进作用。要建立EQA检查制度，严格按制度对专业实验进行检查，以保障IRC达标。
三建立仪器设备管理制度要注意的问题
临床检验的仪器设备均为先进的高科技产品，其检验高自动化和精准化，是以仪器设备的正常运行为前提的，因此，要建立仪器设备管理的相关制度，以保证仪器设备的完好和正常运行。
1建立仪器设备档案如仪器设备的注册证、合格证、销售证、操作规程(实验室的法规)、维护及使用记录(仪器状态的证明)、校准和质控程序及记录(准确性和精密度的证明)、计量设备的强检记录等，都要收集形成档案材料，以备在仪器设备出现问题或检验结果有问题时查验，寻找问题产生的原因。
2建立仪器性能评价档案要对使用的仪器设备进行主要性能参数比对评价，如精密度、线性范围、可比性、抗干扰试验等，并要记录入档，一方面保证设备正常使用，同时也为保证实验室报告一致性提供比对依据，另一方面，为仪器维护、保养、校正，以及日后购买仪器设备提供依据。
临床检验科的科学管理是建立在科学发展和创新发展的基础之上的，要具备服务意识。临床检验是为患者和医务人员服务的，只要有严谨求实的质量意识，细致入微的工作态度，就能把工作做好。
参考文献
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目的探究综合护理干预在精神科检验分析前质量控制中的作用。方法随机选取该院2015年3～6月收治的精神障碍患者240例，分为对照组和干预组，每组120例（血液标本480份）。对照组进行常规护理，干预组进行综合护理干预，统计两组患者护理前后检验标本不合格率。结果对照组护理后分析前检验标本不合格率[21.67%（104/480）]与护理前[22.92%（110/480）]比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组护理后分析前检验标本不合格率[15.62%（75/480）]较护理前[21.88%（105/480）]和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论综合护理干预可明显改善精神病患者的治疗依从性，有利于提高临床检验分析前质量控制的管理，具有推广应用价值。
【关键词】
实验室技术和方法；精神病科，医院；干预性研究；护理；质量控制
现代医学已由传统经验医学向循证医学发展。临床检验学作为临床医学的重要组成部分在临床诊疗过程中具有不可或缺的作用[1]。临床检验学在循证医学发展理念下为临床诊疗工作提供准确的检验结果必须全面施行质量控制管理。实验室质量控制管理分为分析前、分析中、分析后质量控制管理。检验室标准化的今天，分析中、后的程序越来越可控化，其中分析前检验失误逐渐成为严重阻碍临床医学检验在临床诊疗工作中的主要因素[2]。尤其精神科患者，由于其病种的特殊性，对标本的采集不主动、不配合，甚至抵触，造成检验标本不合格，使检验结果产生偏差。为提高检验标本合格率，不但要提高检验人员的水平，更要注重与临床医务人员的沟通协调[3]，发挥护士的主观能动性，引入综合护理干预，确保临床检验的准确性、有效性[4]。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取本院2015年3～6月收治的精神障碍患者240例，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-Ⅲ）有关精神分裂症的诊断标准。患者均为男性，分属精一科和精二科2个病区，将精一科设为干预组（120例，血液标本480份），患者年龄22~65岁，平均（45.2±2.2岁）；精二科设为对照组（120例，血液标本480份），患者年龄26~73岁，平均（47.2±3.4岁）。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1护理方法
对两组患者均行常规检验标本采集规范操作。对照组进行常规护理，干预组进行综合护理干预。具体的综合护理干预方法如下。
1.2.1.1心理护理
启发和帮助患者以正确的态度对待疾病，从而认识到住院治疗的重要性和必要性，打消各种顾虑，积极、主动配合治疗。鼓励患者以坚强的意志和乐观的精神战胜疾病过程中出现的各种困难，调动患者的主观能动性，以顽强的毅力进行锻炼和恢复工作能力[5]。
1.2.1.2饮食护理
服用抗精神病药物后，有的患者出现锥体外系不良反应，造成进食困难；有的患者受妄想、幻觉等症状的支配，食欲亢进或暴饮暴食。护士要管理好餐厅秩序，根据检验项目的特殊要求，安排饮食的时间和种类。
1.2.1.3睡眠护理
睡眠障碍几乎见于各种精神疾病患者。为避免睡眠不好对检验项目的影响，督促患者遵守作息制度，保持病区环境的安静，保证患者适量的睡眠。
1.2.1.4保证医嘱的执行
部分精神病患者对疾病缺乏自知力，在进行检验标本的采集前，耐心反复地向患者讲清治疗的目的和意义，以取得患者的配合。
1.2.2评价标准
分析前检验失误评价标准：（1）检验科设立接受检验标本室，对检验标本进行验收。根据送检医生的送检报告单所申请的检查项目对检验标本外观、血量、存放时间、标签符合度进行检查，对不合格标本进行登记。（2）对在检验过程中发现的与临床医生接到报告单后提出异议的标本进行复检，如2次检验结果差异过大则根据情况进行甄别，对属于分析前原因的标本进行登记。
1.3统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组护理后分析前检验标本不合格率与护理前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组护理后分析前检验标本不合格率较护理前和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着我国医学技术的不断进步，临床检验逐渐成为临床诊断的重要部分。特别是循证医学理论的发展，要求诊治疾病应该有充分的科学依据，任何决策需要建立在科学证据的基础之上[6]，这就使临床医生对临床检验提出了更高的要求。精神专科医院的检验科面临诸多难点：（1）精神病患者具有特殊性，其大多自知力缺乏，有幻觉、妄想、易激惹，易伤人及自伤，对检验科人员而言，采集标本环节是极其困难的。（2）精神病患者的检验项目、用药等与普通病种差异较大，抗精神病药物，如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、利培酮等均使某些血清酶的水平升高，氯氮平、奥氮平、利培酮等对糖代谢及脂代谢具有不同程度的影响，氯氮平可引起白细胞减少、血糖增高等[7]。（3）患者的饮食情况、运动标准及标本留置时间均为影响检验结果的因素[8]。以上各项情况决定了检验人员只有在临床医生和护士的充分配合下，才能采集到更多符合检验要求的标本。临床检验质量控制分为分析前、分析中、分析后3个环节，分析前阶段包括检验准备阶段和样本采集阶段。据相关文献报道，临床检验分析中失误为22.75%，临床检验分析前失误率高达84.60%[9]，可见降低分析前失误率已是临床检验质量控制必须解决的问题。本院结合精神科工作实际，在临床医生、护士和医技科的有效沟通下引入综合护理干预，充分调动护士的主观能动性，充分考虑精神病患者的心理、饮食情况、睡眠状况、活动程度、应急状态等因素，以人为本，将护理程序系统化地应用到临床护理和临床检验质量控制中，在检验科分析前质量控制过程中起到了巨大的作用。本研究以本院精一科和精二科随机选取的精神病患者240例（检验血液标本960份）作为基础数据，统计护理前后检验标本不合格率的差异。由于精神病患者的特殊性，护理前对照组和干预组检验标本不合格率分别为22.92%、21.88%，单从血液标本的角度看，高于普通患者检验标本不合格率，体现了精神科检验质量控制管理的必要性。干预组护理后分析前检验标本不合格率较护理前和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明综合护理干预对检验科分析前质量控制的作用较明显，如果要大幅提高临床检验标本合格率，发挥临床护士的积极作用是重要手段和途径。本研究经2个月综合护理干预，使分析前检验标本合格率提高了6.26%，如假以时日，干预措施在病区形成良性循环，效果将更加突出。当然，由于本院未开展精神病患者体内药物监测，为检验过程中发现的结果误差进行分析前后甄别时增加了难度，今后需对此加以改进。
综上所述，综合护理干预可明显改善精神病患者的治疗依从性[10]，其目标根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。此理念同样有利于临床检验分析前质量控制的开展，具有推广应用价值。
作者：吴泽英邹庆单位：重庆市江津精神康复院
参考文献
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循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。