【关键词】妊娠期高血压疾病性心脏病;剖宫产;分析
妊娠期高血压疾病是妊娠期特发性疾病,妊娠期高血压疾病性心脏病是在重度妊娠期高血压疾病基础上发生的以心肌损害为特征的心力衰竭症候群,其发病隐匿,病情凶险,早期症状易被忽视,是妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因之一,现将我院5年间收治的95例妊娠期高血压疾病性心脏病剖宫产有关资料回顾性分析报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料我院自2002年9月至2007年9月共收住妊娠期高血压疾病患者1106例,妊娠期高血压疾病性心脏病剖宫产终止妊娠95例,占同期妊高征的8．5%,年龄21～35岁,平均26．6岁。孕周30～36+6周57例,37～37+6周30例,38～41周8例,其中双胎多胎妊娠18例。
1．2妊娠期高血压疾病性心脏病诊断标准[1]既往无高血压和心脏病史,本次妊娠并发重度妊娠期高血压疾病,妊娠晚期、分娩初期出现急性左心衰的临床表现,排除围生期心肌病和妊娠期高血压疾病合并肺部感染。
1．3临床表现本组21例早期表现有干咳,常以夜间明显;28例早期表现为活动后心悸,夜间胸闷不能平卧；46例发病急剧,表现为呼吸困难,气促,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰。体检:心脏叩诊78例有不同程度扩大,95例静息时心率>110次/min,呼吸>24次/min,15例出现奔马律,63例心尖部可闻及II～III级收缩期杂音,75例心电图表现为低电压、T波低平或倒置、ST段抬高,34例心电图仅表现为心动过速。
1．4治疗经过诊断一经成立,在治疗妊娠期高血压疾病的基础上,迅速给予氧气吸入,半坐位,给予西地兰0．4mg加入25%葡萄糖20ml静脉推注,速尿20～40mg静脉推注,静脉滴注硝酸甘油,心衰控制不满意时急症行剖宫产手术。均采用持续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。均选用子宫下段剖宫产术,手术时间25～50min,平均35min。
结果95例孕妇无一例死亡,共生产117名新生儿,早产儿79名,新生儿窒息27名,重度窒息8名、均为多胎早产儿,其中5名为双胎妊娠(孕32+2周、孕34周、孕34+4周、孕35+5周、孕36+1周),4名为3胎妊娠(孕32周、孕32+6周、孕33+4周、孕34周)。
2讨论
重度妊娠期高血压疾病性心脏病最有效的治疗措施就是终止妊娠,当发生心衰时，及时终止妊娠更是治疗的关键。传统观点认为妊娠期高血压疾病性心脏病经积极治疗控制心衰后24～48h终止妊娠,根据情况决定分娩方式。本文95例均行剖宫产终止妊娠,孕产妇无一例死亡,取得了满意效果。妊娠导致明显的血流动力学改变,孕期心排出量比非孕期增加20%～30%,分娩时子宫每收缩1次,回心血量增加500ml，如果单纯纠正心衰,心衰难以及时控制[2]。
非心脏病患者(可视为正常产妇),心功能各指标不断变化,以适应机体的需要,尤其是在破膜、取胎儿及胎盘娩出的过程中常引起血流动力学的显著改变,心排出量,每搏输出量,射血速度指数显著升高,心功能I～II级者剖宫产手术中上述变化对正常者无显著差异,心功能III级以上者在剖宫产主要操作过程中,上述参数无明显升高,有些甚至下降[3]，说明在心功能III级时剖宫产手术操作对于心脏功能影响相对较小,并非绝对禁忌证。手术的相对安全性来源于持续硬膜外阻滞麻醉,它具有降低心脏前、后负荷,镇痛完善,肌肉松弛,术中患者清醒的优点。
术中严格的多参数心电监护并以此为依据可进一步加大扩血管、强心利尿力度,迅速解决妊娠这一对心脏来说额外的负担,更具有治疗意义。急诊手术有利于胎儿相对早地脱离恶劣宫内环境,有利于调动心内科、儿科医师到场协助处理,95例剖宫产中新生儿窒息率[4]无明显升高亦说明这一点。必须强调指出笔者并非鼓励不控制心衰就急诊行剖宫产手术,那样将降低手术安全性,而是说当心衰控制不满意时应采取主动措施立即终止妊娠,为后续治疗赢得契机。因此笔者认为妊娠期高血压疾病性心脏病患者在纠正心衰同时急诊行剖宫产是可行的、安全的。
参考文献
1曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:382.
2陶银贵,安光华,谭丽.妊娠合并心衰剖宫产术60例围手术期处理.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(6):371-372.
【关键词】妊娠；系统性红斑狼疮；皮损关节型；肾炎型
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官、多系统、具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，好发于生育年龄女性。妊娠与系统性红斑狼疮相互影响，妊娠可致SLE病情恶化，以肾炎型为重。笔者回顾分析19例系统性红斑狼疮（SLE）合并妊娠病例，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究所有资料来源于1999年1月～2005年12月我科收治的19例SLE肾炎型及皮损关节型合并妊娠病例，全部病例按美国类风湿学会1982年修订的SLE诊断标准在妊娠前确诊。年龄20～35岁，平均25.5岁；病程1～15年，平均4.3年。其中肾炎型11例，皮损关节型8例。
1.2妊娠的时机及条件［1］一般认为SLE患者允许妊娠的条件是：（1）妊娠时疾病缓解＞5～6个月。（2）肾功稳定，血清肌酐清除率≥50ml/min，尿蛋白＜3.08g/24h，血清补体正常；（3）不伴有心内膜炎、心肌炎或心衰，肾小球肾炎或肾病综合征无进展及肾衰；（4）强的松维持量每日少于7.5mg/d;（5）未使用免疫抑制剂。
1.3妊娠期管理建立系统保健卡，嘱患者避免劳累与日晒，注意观察有无面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏、水肿等症状。定期检查血、尿常规，肝肾功能，24h尿蛋白定量，血浆白蛋白总量，血沉，ANAs、补体C3、C4等。按时行产前检查，妊娠晚期还需进行生物物理评分，血尿雌二醇、血胎盘催乳素测定等联合监测，同时注意对患者的心理管理和饮食管理，使患者能以积极乐观态度面对自己的疾病和妊娠，保持营养平衡。
1.4SLE活动及恶化标准［2］SLE活动的指标包括：疲乏、体重下降；皮肤黏膜表现：关节肿、痛；发热（排除其他原因所致）；胸痛（浆膜炎）；血管炎；头痛、癫痫发作（需排除中枢神经系统感染）；血三系减少（排除药物所致）；泡沫尿、尿少、水肿、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿，尿蛋白增多，肾功能异常，低补体血症，血沉增快，DNA抗体滴度升高。凡临床症状减轻不需用药物控制者为“缓解”，妊娠或产后病情加重或复发者称为“恶化”。
1.5统计学处理采用χ2检验分析。
2治疗方法
2.1皮质醇激素皮质醇激素可使孕期病情稳定，减少流产和早产率，且不影响胎儿的生长发育［3］。强的松能被胎儿的11-β去氢化醇氧化，对胎儿无不良影响，故使用如下：（1）孕前未使用激素者，孕期服用小剂量强的松（每天口服10mg）维持。（2）孕前服用强的松（每天口服5～15mg）维持者，孕期加倍应用，最大口服60mg/d。（3）病情严重者用甲基强的松龙每日60～100mg，4～5天冲击治疗。
2.2免疫抑制剂因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用，尤以环磷酰胺的作用较明显，用药3～6个月以上可引起闭经，妊娠前或妊娠期不主张使用。故所观察的病例中，只有4例因肾功能进行性恶化给予环磷酰胺0.6g/周加生理盐水20ml分2次静推，连用4周，后改为隔周1次，至总量8g。
2.3抗炎患者有发热或血尿常规异常或有其他感染征象，无论有无症状均预防性给予抗生素。根据感染情况用青霉素320万u每日2次静点或头孢曲松钠2.0g每日2次静点。
2.4积极控制妊娠高血压选取对母婴相对安全的降压药如甲基多巴、硝苯地平等口服，重度者选用硫酸镁及安定、冬眠合剂等治疗。
3结果
3.1SLE分型与病情恶化、妊娠高血压疾病发生情况比较肾炎型11例病情恶化8例，发生妊娠高血压疾病5例；皮损关节型病情恶化2例，发生妊娠高血压疾病1例。病情活动和分型相关，差异有显著性（P＜0.05），见表1。
3.2妊娠结局除肾炎型有1例流产和1例孕31周胎死宫内外，余肾炎型9例及皮损关节型8例均顺利产下胎儿，母子平安。妊娠的丢失率为10.5%，且均发生于肾炎型患者。表119例两种类型妊娠期病情恶化率及妊娠高血压疾病发生率
4讨论
（1）妊娠是一种免疫变态反应，妊娠后由于性激素特别是雌激素水平的升高使免疫反应持续增强，致使SLE病情恶化;妊娠后由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏血浆流量增加，肾脏负担加重，使曾经有过肾脏损伤的SLE肾炎型患者病情恶化及诱发妊娠高血压疾病的发生。据国内统计，SLE妊娠期恶化率为16.7%～54.3％，少数可致死［4］。本临床研究统计与文献报道接近，皮损关节型恶化率25%，肾炎型恶化率72.7%，病情恶化及妊娠高血压疾病发生率与SLE临床类型有关，肾炎型显著高于皮损关节型。
（2）国内研究表明：SLE孕妇妊娠丢失率高于正常人群［5］。本资料显示妊娠丢失率为10.5%，且均发生于肾炎型患者。肾炎型SLE患者妊娠丢失率增高的原因可能与下列因素相关：①伴有狼疮肾炎继发的高血压引起子宫、胎盘血管痉挛致胎儿、胎盘血循环障碍；②滋养层基底膜内免疫复合物、补体C3和纤维蛋白沉积，导致胎盘、血管坏死性炎症病变［6］；③抗磷脂抗体的存在。故合理地运用激素、免疫抑制剂，积极控制妊娠高血压，适度的支持对症治疗有助于提高妊娠的成功率。（3）随着社会生活和医疗卫生的发展，SLE患者妊娠已不是绝对禁忌，但妊娠易致SLE活动，特别是肾炎型SLE患者。SLE患者妊娠成功的关键是做好妊娠时机的选择和妊娠期的监护、管理及适度的药物调节。对SLE肾炎型患者，妊娠以后要特别注意妊娠高血压疾病预防，同时密切加强胎儿、胎盘功能的监测，在妇产科及风湿科医生共同监护下以保证母儿安全。
参考文献
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4姜学义，李世荫.红斑狼疮与妊娠.临床皮肤科杂志，1987，16（5）：270.
关键词：妊娠高血压发病因素预防措施
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0133-01
妊娠高血压是妊娠期特有的疾病，病变时会累及机体的多个系统，严重时会导致孕产妇脑出血、颅内静脉栓塞以及肾功能障碍等多个脏器功能的改变，是目前造成孕产妇及新生儿死亡的主要原因之一。据统计，我国孕产妇的发病率约为9.4%，因对其发病因素尚不明确，使得防治工作存在一定的困难。笔者通过分析2011年1月至2013年12月于所在医院进行分娩的产妇临床资料，对影响妊娠高血压的发病因素进行了研究，并对其预防措施进行了总结，以期为临床防治工作提供一定的参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料。2011年1月至2013年12月我院共接收住院分娩产妇1024例，年龄为18-41岁，平均年龄为27.6岁，初产妇为782例，经产妇为242例，其中，诊断为妊娠高血压疾病的为62例，占周期分娩总数的6.05%，轻度妊娠高血压患者为34例，中度患者为18例，重度患者为10例。
1.2方法。对62例妊娠高血压分娩产妇的临床资料进行整理，分析比较其年龄、文化程度、产次、孕周、家族史等因素的差异，并进行统计学处理。
1.3统计学方法。采用SPSS13.0进行统计分析，参数用（X±S）表示，采用相关分析，t检验、方差分析及多因素Logistic分析进行统计学检验，α=0.05为检验水准，以P
2结果
2.1按
2.2按小学及以下、初中、高中和大专及以上等4个阶段统计不同文化程度的患者人数及发病率。各阶段的分娩产妇分别为264、343、231和186人，发病人数分别是19、23、12和8人，各阶段的发病率为7.2%、6.7%、5.2%和4.3%。可知，随着文化程度的提高，妊娠高血压疾病发病率逐渐下降，不同文化程度之间其发病率具有明显差异（P
2.362例妊娠高血压疾病患者中初产妇49例，发病率6.3%，经产妇13例，发病率5.4%，差异具有统计学意义（P
2.4在62例患者中，孕周为20-27周的患者有21人，占总人数的33.9%；孕周为28-37周的有32人，占总人数的51.6%；而≥37周的患者为9人，所占比例为14.5%。可知，孕周≤37周的孕妇妊娠高血压疾病发病率明显高于足月妊娠孕妇（P
2.562例患者中，其母亲有高血压者的为38例，母亲无高血压者19例，其余5例不明确。
3讨论
3.1本次研究显示，年龄
3.2文化程度较低的孕产妇妊娠高血压疾病的发生率明显高于文化程度较高者，主要与孕产妇文化程度低，自我保健能力弱，产前保健意识差，对孕育知识缺乏了解，而文化程度较高的孕妇能够主动通过书籍、电视以及网络等信息渠道掌握更多的孕期保健知识，自我保健能力强；此外，文化程度较低的孕产妇一般多为农村居民，经济落后，医疗水平低，而文化程度较高的孕妇一般多为城镇居民，经济和医疗水平均要高于农村，对于妊娠高血压疾病的预防和治疗条件更有利，因此，加强宣传教育，提高基层医疗机构医疗水平，才能更好的预防农村妊娠高血压疾病的发生。
3.3初产妇妊娠高血压疾病发病率高于经产妇，目前原因尚不明确，可能与初产妇对妊娠知识缺乏了解，容易精神紧张有关，同时，初产妇腹壁肌纤维富有弹性，子宫增大容易压迫腹主动脉，从而诱发妊娠期高血压；此外，据相关研究，经产妇对丈夫同种抗原识别能力和反应减弱，引发免疫耐受也是不容易发生妊娠期高血压的主要原因。因此，针对孕妇心理变化，应采取相应的心理疏导，保持身心放松状态，此外，指导孕妇睡眠左侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉，维持下肢大静脉血管正常回流，预防水肿，从而降低妊高征发生。
3.4由于孕周≤37周的孕妇妊娠高血压疾病发病率明显高于足月妊娠孕妇，因此，定期进行产前检查，尤其是针对高危人群更应该注意，尽量做到对疾病的早发现、早治疗。
3.5本次研究62例妊娠高血压疾病患者，其母亲有高血压者约占61.3%，母亲无高血压者仅占30.6%左右，因此，高血压家族史可作为妊娠高血压疾病发病的一项重要因素；肥胖孕妇由于血脂、胆固醇常较高，容易发生动脉粥样硬化，诱发妊高征，因此，针对有高血压家族史和肥胖患者，除加强围生期监测外，还应指导患者控制钠盐和高胆固醇食物摄入，并进行适当运动。
参考文献
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[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.2008：163
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