摘要:随着卫生体制改革的深入和国家对卫生投入的调整,社区卫生服务站如何履行公共卫生服务职能以及政府投入的资金如何监管成了一项重要的工作。就社区卫生服务站如何强化其职能以及资金监管方式提出建议。
关键词:社区卫生服务站;管理;问题;对策
1社区卫生服务站工作开展情况
1.1深入宣传,居民健康意识有效增强
2009年以来,以龙泉卫生服务中心为主体,13个社区服务站以各种形式分别开展健康教育宣传,收到了良好的效果。一是发放资料。各社区共发放健康手册共6000余册,发放疾病预防资料10000余份,宏图社区还发放健康教育处方300余份。二是办宣传专栏。共办健康知识专栏30余期。三是培训讲座。各社区分别请资深专家开展健康教育讲座15次,共培训居民达3000多人。通过以上措施有效地提升了居民群众的健康意识,增强了居民预防疾病的能力。
1.2优质服务,居民健康水平有效提升
(1)保健服务成效明显。一是免费对0-3岁儿童实行“4•2•1”管理和生长发育监测,开展与儿童相关的服务和新生儿保健、访视。二是开展妇女保健服务。建立《孕产妇保健手册》,实施孕产妇保健系统管理。三是开展老年人保健服务。对老年人疾病预防、常见伤害预防、自救和他救、自我保健等服务。1-8月对儿童共实行“4•2•1”管理监测1980人,随访新生儿218人,进行各种疫苗接种3193人次;共开展孕产妇保健服务233人;登记管理高血压、糖尿病等六类慢性病人3297人。
1.3强化措施,突发公共卫生事件有效处置
一是不断完善突发公共卫生事件应急预案。预案要求进一步明确,措施进一步有力,责任进一步加强。二是突发公共卫生事件处置得当。今年,在甲型H1N1流感疫情期间,迅速启动预案,严格监测,及时报告,排查出入境人员,坚持七日健康监测,共查出入境人员933人,监测入境人员47人,有效控制了疫情漫延。三是卫生消毒制度落实到位。各社区卫生服务站坚持开展消毒灭菌活动,配合社区开展卫生大扫除活动,公共卫生环境得以净化。
2社区卫生服务站工作中存在的问题
一是服务体系不顺,双向转诊机制未形成。社区卫生服务站是国家卫生体制改革的产物,是广大居民群众的需求。使有限的社区卫生服务站资源使用率低,造成资源浪费。社区卫生服务站公益服务未完全体现。
二是管理体制不顺,管理机制不健全。社区卫生服务站业务由街道社区卫生服务中心管理,其主要工作依托的是社区,所服务对象是社区居民,最终落脚点是社区,那么,社区居委会理应是社区卫生服务站的基层管理者,社区卫生服务站的管理与服务、考核与评价,社区居委会都应参与。
三是人员流通不顺,用人机制未建立。社区卫生服务站人才队伍建设不足,主要表现在人员学历偏低,专业技术人员短缺,加上社区卫生服务站均系民营私立性质,人才不能统一配置,学历较高的院校毕业生不愿进等,影响了社区卫生服务站发展。
四是经费渠道不顺,影响卫生服务站发展活力。2008年,国家实施“3342”(中央3块、省3块、市4块、区2块)财政补贴,下拨龙泉社区卫生服务站补助经费110万元(一般的卫生服务站6万元,较大的卫生服务站7万元,较少的卫生服务站3万元),但根据社区卫生服务站实际需求还有较大差距。同时,也存在财务管理体制不健全的问题。
3社区卫生服务站管理的对策及建议
一是完善机制,坚持建、管、用的原则。政府应将社区卫生服务站的建设纳入政府统一规划建设,在批准规模小区建设时,要审定规划具有服务功能的卫生服务站的地点。进一步完善由街道、社区参与管理的联运机制。同时,把社区卫生服务站工作考核考评纳入监督机制,真正实现社区卫生服务站为民所办、为民所用。
二是用活政策,促进社区机构与辖区大医院双向转诊的合作关系。主管部门要切实把国家医疗政策用好、用活,并落到实处,深入探索社区居民双向转诊的新路子,充分引导社区卫生服务站把握政策尺度,坚持居民“小病在社区、大病上医院”的原则,积极主动与大医院协作互动,建立和稳定双向转诊关系。
OBJECTIVEToexplorewhatproblemsconfrontingthehealthservicecenteranditsdevelopingforeground.METHODSForfiveyears，BaoshandistrictinShanghaiCity，Songnancommunityhealthservicecenter(called“center”asfollows)exploredandpractisedserviceincludingprevention，healthcare，healthyeducation，medicaltreatment，rehabilitation，thefamily-plannedtechniqueguidance，whichwascalled“sixintegralwhole”communityhealthservice.RESULTSThecommunityhealthserviceobtainedcertainimprovement，butstillwasplacedinabeginningimprovementstagetotally，surfacially，andtolargepeople’sdemandexistedacertainmargin，thecommunityprevention，healthcare，basicmedicaltreatmentandsoonresultinginstillhardlymeetingtheresidents’need.CONCLUSIONToturnthecommunityhealthservicesystemreformdeeplyisnecessary.
Keywords
communityhealthservice；thepresentconditionandthedevelopmentforeground
摘要：目的探讨开展社区卫生服务过程中存在的问题和今后的发展前景。方法5年来，上海市宝山区淞南社区卫生服务中心（以下简称“中心”）对开展包括预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务做了积极的探索和实践。结果社区卫生服务发展取得了一定成效，但从总体上看，社区卫生服务仍处于初创阶段，浮于表面，与广大人民群众的需要存在一定差距，社区预防保健、基本医疗等服务仍难以满足居民的健康需求。结论深化社区卫生服务体制改革。
关键词：社区卫生服务；现状与发展前景
社区卫生服务在我国起步时间不长，社区卫生服务应该如何发展，目前尚未形成一套适合我国的完整的理论体系和科学的管理制度。北京、天津、上海等大城市开展社区卫生服务的工作较早，并取得了一些成功的经验。本文就社区卫生的现状与发展前景谈一些肤浅的看法。
1社区卫生服务的现状
近几年，社区卫生发展是健康的。目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。上海市宝山区淞南社区卫生服务中心（以下简称“中心”）于2000年从地段医院转制过来，实行了由上海市宝山区淞南镇健康促进委员会领导下的社区卫生服务中心主任负责制，形成了“政府领导、部门协调、街道负责、卫生实施”的管理体制。内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了“三科一室”：即医务科－由各科门诊、医技、病房、护理组组成；社区卫生科——由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、行业卫生、健康促进、计划免疫等）、家庭病床和社区卫生服务站组成；行政科——由总务、财务组成；办公室——由人事、档案、统计和信息管理组成。加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。引入竞争机制，实行“病人选医生”、“病人选护士”与业务质量、服务态度和分配挂钩的制度，实行人性化、个性化、亲情化的服务，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。服务形式从医院走向社区，进入家庭；服务内容从单纯的生物模式转向生物－心理－社会医学模式，“小病进社区，大病进医院”的服务网络逐步形成。医院还实施“一院多点”服务，先后建立了五个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。2001年中心又昂首跨入了上海市标准化社区卫生服务中心的行列，目前，中心正申报创建上海市“四星级”社区卫生服务中心，从而使社区卫生服务中心在硬件建设方面和工作规范方面都上升一个层次，逐步成为与大都市形象匹配的新型社区卫生服务机构。
2社区卫生服务的问题
2.1认识问题市场经济条件下，激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度生硬、治疗技术缺陷仍时有发生，卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈。社区卫生服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持；由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。同时，部分社区群众对社区卫生服务的认识也有盲点，一味追求无偿卫生服务的大有人在；也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务。这些认识上的偏差忽视了一个社会主义初级阶段卫生机构的现状。医疗卫生属于公益性、福利性事业，但政府补偿机制还没有到位，如果没有市场化运作的有偿服务，卫生机构本身将无法生存和发展；如果只要付钱就要满足一切需要，一级医疗机构尚未完全具备这些服务功能与技术能力。目前，发展社区卫生服务的方向，只能在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。
2.2政策问题由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的改革，在开展社区卫生服务过程中，感到还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当［1］、社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的依据［2］。长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，如果没有市场化运作的有偿服务，社区卫生服务机构本身将无法生存和发展，迫使社区卫生服务机构加重医疗服务“侧支循环”，从中汲取“养分”，支撑社区卫生服务机构的生存、发展。这样，势必削弱其他服务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充［3］，也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，社区卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的阻碍。2005年以来，医保实行“总量控制、按月预留、年度考核”的政策，就我中心而言，规定年门诊人次参数为224639例次、门诊次均费用112.93元、病人的复诊率参数为2.21次；年住院2091人次、住院次均费用158.87元；全年门急诊总人次不能突破224639人次，医保结算费用不能突破2207万元。若超出，政府拿出一定的备用资金（实际是各单位被预留扣除的资金）来补偿，补偿不足部分由社区卫生服务中心负担，尚需政府、主管部门和提供服务主体方做大量的工作。因此，必须进一步突出政府行为，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式，建立政府购买预防保健，医保购买基本医疗，社会购买延伸服务的“三买”机制，改革社区卫生服务的支付形式，从按服务项目支付改为按人头预付。使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效。
2.3机构问题社区卫生服务中心（站），无论是由原机构转制而来，还是新设置的单位，均没有摆脱旧有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。首先是社区卫生服务机构本身对社区卫生服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。其次，人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。社区卫生服务机构由地段医院（确切地说从卫生院）转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/3～2/3，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。目前就上海而言，社区卫生服务中心医生全科医学培训已完成3068名，占总数90％以上，已经取得卫生部全科考试，取得全科主治医师资格的有462人。另外，全科医学职称评定体系还未真正实施，在开展社区卫生服务的诊疗规程上还存在着法律风险，这样水平的一支全科医师队伍必然影响社区卫生服务的整体质量。同时，由于人才流动的政策导向、职称晋升等问题，也是造成社区卫生服务中心人才缺乏的原因。要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。
3发展社区卫生服务前景的探索
社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。
3.1进一步加强宣传力度政府层面，主要加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，进而达到探索根本改革医疗体制，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容。新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使他们充分感受到社区卫生服务是党和政府的德政民心工程，对社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策做专题宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
3.2进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策“以医养防、以药养医”是对政府补偿不足的补充，实行医药体制改革后，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，取消对供方单方面的不公平的制约措施，以促进卫生事业的发展。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据医保要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。
3.3进一步完善卫生机构内部运行机制，加强全科医师人才培养，推进社区卫生服务整体水平的提高要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制。短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地学习全科医学知识，并广纳人才，以提高社区卫生服务中的整体素质。
3.4进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要解决社区卫生服务站纳入社区卫生服务中心统一归口管理问题。二要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。四要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
综上所述，社区卫生服务在发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。参考文献
1梁万年.我国社区卫生服务的现状和发展趋势.中国全科医学，2002；5（1）：2.
这仅是众多读者来信中的一封节选,还有许多医生无一例外地也向我们反映了同样的问题,他们想试图找到中心与站到底是怎样的关系?两者之间如何划分职能?哪些活儿该干,哪些活儿不该干?为了帮助社区医务人员找到答案,本刊记者走访了多家中心和站,医务人员给出的答案是――中心与站之间的问题远不止这些。
实际上,发展社区医疗的口号已经喊了多年,各地也在马不停蹄地加快建设,但随着中心与站相继建起后,问题也来了。北京市德胜社区卫生服务中心主任韩指出,“很多社区医务人员不理解中心与站的各自职能,更不懂两者之间如何协作等等。但她同时指出,任何新事物在推进的过程中,都会遇到这样那样的问题,我们不能一味地机械理解相关政策,而应该根据实际情况适当自我调节。
问题
机械理解六位一体
6月24日早8:00,北京市某社区卫生服务站开门营业。据介绍,该站所辖居民29783人,主要承担居民的疾病预防、医疗、健康教育、康复、保健、计生,也正是我们常说的“六位一体”。该站医生告诉记者,站内只有8名医务人员,每个月都很难完成上级布置的工作。
记者调查发现,许多站都处于上述状态。“‘六位一体’是硬性要求,必须得完成。”成都市同德社区卫生服务站社区医师张振说“任何一家社区卫生机构,无论有多少医生,管辖多少人口,都必须发挥‘六位一体’的功能。”
除此之外,张振还认为,“六位一体”涉及的几项工作中预防是重点,“全民讲预防,社区卫生服务的定位中预防应该占主要部分。”
像张振一样,多数基层医生对“六位一体”的理解中都存在形而上学思想,认为不论中心还是站“六位一体”都不能“打折扣”,也必须按照上级主管卫生部门的要求安排工作重点。
政策不一站与中心关系尴尬
鼓励民营资本进社区是国家近期出台的政策,目的是弥补公立医疗资源匮乏。但有些地区民营资本的进入并没有朝着预想的方向发展,“公立中心与民营站无序竞争,患者出现不合理流动现象。”卫生部妇社司社区卫生处王斌处长对此忧心忡忡。
有关专家表示,目前公立中心与站实施收支两条线管理,收入与医务人员待遇无关,但民营机构还是需要自给自足,为了吸引患者,有些民营站聘请了比中心水平高的医生,出现了患者到站看病,到中心取药的情形。”
这只是无序竞争引发的问题之一,更有甚者是有些社区卫生机构分别由不同的部门审批,导致标准不一、职责不清、布局不合理等问题。
“如果职能划分不清,政策不统一,势必出现趋利倾向。现阶段,基本医疗每个站和中心都争着做,而公共卫生相互推诿。”北京月坛社区卫生服务中心孙艳格说,虽然她还没有遇到过这样的情况,但推诿的原因和后果是可想而知的。
站变成了便宜药房
基本药物制度实施后,中心和站的药价开始下降,这无形中引发了另外一个问题,“患者到其他医疗机构看病,到站里拿药,将站当成了药店。”据北京和平门社区卫生服务站的医生说,10名来站就诊的患者中,至少有5位是拿药的。
北京月坛社区卫生服务中心康复科主任胡海鹰说,“其实原因很简单,百姓认为站的医生诊疗水平低,但药价便宜,离老住处又近,自然热衷到站买药。但如果站只起到药房作用,社区医疗体系就是“缺腿”的,不仅完不成“六位一体”职能,也完全脱离了与中心的协作”。
“虽然,社区医疗理念已提出多年,但快速发展却是近几年的事。在发展过程中,由于地域差别,各地区在实施同样政策时,势必会遇到不同的问题。据了解,北京市月坛社区卫生服务中心的发展过程中也遇到过类似问题,但随着不断革新,这些问题迎刃而解。”胡海鹰说。
分析
站――依居民需要完成“六位一体”
王斌处长表示,目前社区医务人员对“六位一体”理解过于机械化。“实际上,‘六位一体’是针对居民医疗需求而言,辖区居民要获得基本医疗、公共卫生、医疗预防保健等服务,但服务并不一定就是中心或站单独完成,还可以由其他医疗机构辅助完成。”
杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心副主任葛承辉解释说:“中心和站的绩效考核是死规矩,但人是活的,我们的目的是调动医务人员积极性,毕竟任务是人完成的。站本身配备的人员就少,应与中心配合完成‘六位一体’。”
“不是所有社区卫生机构都需完成‘六位一体’,月坛社区卫生服务中心下管的10个站中,有一个站以老干部居多,那计生等职能就会被弱化。因此,应该以人群需要来决定工作内容。”孙艳格举例说。
既然如此,社区卫生服务站应该是什么样的?一位不愿透露姓名的站长认为:“站应该按照所管辖居民疾病特征来安排工作,而不是机械地完成‘六位一体’的职能。”
中心――对站实施一体化管理
中心与站的无序竞争已经严重影响社区医疗发展,导致医疗资源的浪费和职能重叠。王斌认为,主因在于区域卫生部门没有发挥效用。“卫生部门只有统一管理民营医疗资源和公立医疗资源,合理布局,才能逐渐把两者的关系理顺。”
在北京、杭州等地,中心与站的关系非常明朗。“站就是中心下设科室,由中心划分各站所管辖区域,站就辅助中心工作,这样就不会各司其职,因为他们是一整体,行政统一、业务统一、财务统一等,实现了资源共享、风险共担、利益共存的发展模式。他们之间所想、所做都是如何配合。”葛承辉说:“到了这种程度,站里医生水平高吸引很多患者反倒成了好事,因为中心也愿意站发展起来独挡一面。”
中心扮演着多种角色,一是负责传达上级卫生部门的政策,并组织召开例会;二是制定和落实卫生部门下达的各项工作;三是负责采购、调配、供应;四是对政府部门下拨的资金实行建账、使用和管理的‘三统一’。”葛承辉总结道。
中心与站――形成合力
王斌认为,中心与站之间应该是互助互通关系,技术交流、患者流动、人才流动。
“患者流动如同双向转诊。大医院与社区卫生机构转诊一样,中心与站之间也可以实现双向转诊。发挥中心诊疗水平高、设备先进等优势,接诊由站上转的患者,经过治疗情况好转者下转到站。”孙艳格说。
技术交流体现在中心对站的扶持,如派中心的医生到站辅导医务人员,不仅手把手教学,还会帮助站内的医生组织健康教育。站内医生也会到中心进修学习,了解最先进的诊疗技能等知识。”韩说。
“人才流动是将中心的医生下派到站工作,如我们按照规定安排一两位医生到站坐诊,把这些站作为中心的科室,方便方便居民诊疗。”胡海鹰说。
根据受访者描述,可以描绘出一幅蓝图:站是中心下设科室,接受中心统一管理,包括管辖区域、工作内容等。站与中心紧密相连,当站医生遇到疑难问题时,可以直接联系中心医生并将患者上转。站医生还可以参与中心医生的诊断过程,向中心医生报告该患者的情况,两者一起经过研究再作出诊断。中心也可以下派医生到站辅助完成,并指导站内医生的工作。
延伸
中心与站鱼水相息
中心与站的互助互通应该是有序的,胡海鹰把这种关系比喻成“鱼和水”。“鱼只有水才能生存,水也要向鱼汲取养分。”
【关键词】城市大医院;社区卫生服务站；双向转诊
【abstract】bidirectionalreferralsystemisonlyoneexampleofremittingdifficultandexpensivemedicalservices.itseffectiveimplementationandpracticeisbeneficialtorationalizationapplicationofhealthresources.bidirectionalreferralsystemcancombinebasicmedicalserviceofcommunityhospitalandcomprehensivemedicalserviceofinlargehospitals,fullybringoutfunctionofcommunityhealthservicestationandgeneralhospital,makeuseofhealthresourcesefficiently,andcoordinatedevelopmentofhospitalandcommunityservicestation.theauthorprovidessolutionandstrategywhichbidirectionalreferralworkfacesphysicalproblemandsomepractices.
【keywords】citylargehospitalhealthservicestationofcommunitybidirectionalreferral
“双向转诊”是指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院之间的转院诊治过程[1]。
1我院在双向转诊工作中的具体做法
1.1成立领导专班，提供组织保障:我院是一个地级市的三级甲等综合性医院,现有开放床位2300张，承担着大十堰350万人口和鄂、豫、川、陕毗邻地区的医疗保健任务。2006年，根据十堰市政府和卫生局的通知精神我院下发了《关于做好双向转诊试点工作的通知》等文件，并成立了以院党委书记为组长、分管业务的副院长和各大病区科主任为成员的领导小组。实行院领导分片负责、临床科室对口指导社区卫生服务站制度。要求各临床科室与对口社区卫生服务站建立长期业务指导关系，定期派出副高以上专业人员到对口社区卫生服务站做好技术指导工作。
1.2健全制度，保障双向转诊绿色通道畅通:为了使双向转诊工作更加规范、就医渠道更加畅通，我院设立了社区双向转诊接待处和社区转诊收费处，建立了社区双向转诊绿色通道。社区病人在我院门诊就诊时，同等备件下，优先检查、优先治疗，减少了不必要的排队等候；需要住院及手术治疗的，优先安排床位和手术，对社区转诊的急、危、重症患者免收救护车出车费，出院时，凭社区介绍信享受住院医疗费用优惠，有力地保障双向转诊绿色通道的畅通。
1.3与社区卫生服务站签订双向转诊协议:十堰城区共有10个社区卫生服务中心，75个社区卫生服务站。为充分利用医疗卫生资源优势，更好地帮扶社区卫生服务站，实现社区与医院之间双向转诊，我们陆续走访了城区71个社区卫生服务站，与服务站进行交流沟通，了解社区人口布局、社区人口年龄段、社区群众基本健康状态等信息，与所辖71个社区卫生服务站全部签订了“双向转诊”协议以及医疗优惠协议。在社区卫生服务站悬挂了“双向转诊定点单位”牌子，以保证双方为患者转诊工作的顺利进行。
1.4开展百名医师进社区和健康社区行活动:为尽快提高社区卫生服务站的医疗技术，帮助社区卫生服务站开展“首诊制”，我院组织各学科专家开展“百名医师进社区”活动，做到有组织、有计划、有措施，每周有序地派出副主任医师以上的专家到社区卫生服务站坐诊，发放健康教育宣传资料，定期在社区举办大型义诊和健康教育宣传等活动，帮助社区筛查亚健康人群，建立辖区病人健康档案，引导居民形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就医观念。
1.5开办全科医师培训班:联合高等医学院校，免费对社区卫生服务站进行“全科医师培训”和免费接纳社区医师进修，全面提高社区医师的医疗技术水平。具体做法是：根据卫生局安排，联合当地高等医学院校，每年对社区医师进行为期一个月的全脱产的业务培训，随时免费接纳社区卫生服务站选送的医务人员来院进修。提高了社区卫生服务站的诊疗技术水平,也促进了同行业间的和谐。
1.6关注上转病人做好下转准备:对社区服务站转送到医院的病人，我们特别关注，尤其对手术后康复期的病人，住院治疗后的慢性病病人，需要建立家庭病床的病人，我们及时和社区服务站联系，履行下转手续。
2取得的效果
2.1取得了社区服务站的信任:在双向转诊工作中，社区依托医院解决了许多疑难问题，避免了许多医疗纠纷。尤其对社区转来的疑难危重病人和对社区医疗质量提出疑议的的病人，我们及时组织专家或专科会诊并做耐心的解释工作，化解了矛盾，避免了医疗纠纷。使社区服务站对医院充满了信任和依赖。
2.2上转道路基本畅通:有了医疗技术和医疗质量的保障，全市75个社区服务站除了地域不方便的现有61家社区服务站上转病人到我院，有的社区服务站只要患者病情需要住院几乎98%的都上转到我院治疗。
3存在的问题
3.1双向转诊上转道路畅通民，但由医院下转到社区的病人由于病人的主观或者其它原因却不很理想。
3.1.1由于居民对社区服务站认识不足和就医习惯，加之政策缺乏导向，还有人民群众对健康的高要求，以致很多患者无论大病、小病、急性病、慢性病都到大医院就诊，使双向转诊不能很好地得以落实[2]。
3.1.2政府虽提倡患者到社区卫生服务站进行“首诊制”，但社区服务站并未被纳入到医疗保险定点机构中，患者在社区卫生服务站住院，医疗费用不能纳入报销范围，致使患者不愿转到社区医院治疗。
3.1.3目前社区卫生服务站的条件无论是硬件和软件普遍较差。患者对社区卫生服务站医疗技术不信任，对治疗条件不能满足需求，担心转诊会影响治疗的连贯性，故尔不愿下转到社区治疗。
3.1.4各级医疗机构受利益的驱动，缺乏有效地制约机制[3]。各自为了自已生存和发展都想占有病源，形成了各医疗机构之间的利益冲突；医院作为独立的经济实体，需要稳定和保留病源来增加医院收入，因而病情稳定可转至社区医院的病人没有按预期的流向转至社区医院。
3.2医疗资源严重浪费。城市大医院都具有高、新、尖端一流的检查设备和高、精、专的高学历高技术的医务人员，因有时接诊一些小病、常见病和慢性病人，严重浪费了设备和人力资源，挤占了重症病人的接纳救治。
4方法对策
4.1加强正面宣传引导。政府有关部门要通过各种媒体积极做好宣教工作，不但要使老百姓了解社区卫生服务站的功能及服务形式，也要使老百姓知晓双向转诊制度以及在大医院和社区服务站就医的基本医疗保险报销制度，从而使老百姓真正意义上的双向选择。
4.2建立健全管理办法。政府职能部门要加强政策培训，建立医疗机构间能够接受的转诊办法，调整转出和转进医疗卫生机构的利益，并通过行政手段予以奖惩[4]。同时劳动保障部门要将符合条件的社区卫生服务站纳入基本医疗保险定点医疗机构的范围，降低首付比例，提高补偿比例[5]。引导参保人员在社区卫生服务站诊治一般常见病、多发病和慢性病。
4.3加快对全科医师的培训。全科医疗是提高社区卫生服务质量的中心环节[6]。一方面要加快发展全科医学教育，在充分利用现有教育资源的基础上，选择有条件的高等医学院校或培训中心，按照卫生部颁布的《全科医生培训大纲》、《社区护理人员培训大纲》的要求，加强社区卫生服务人员在职培训，不断更新他们的理念、技术，提高诊疗水平和卫生服务质量。另一方面，完善社区全科医师、社区护士等卫生技术人员的任职资格制度，建成服务好、技术高、设备全，群众信赖的社区服务站，使居民主动到社区卫生服务站进行诊疗，从而达到医疗资源的合理利用。
4.4签订双向转诊协议，形成利益共同体。双向转诊制度无法得到有效实施的根本原因之一在于上级医疗机构与社区卫生服务站的经济利益存在对抗性。要实现双向转诊的道路畅通，大医院和社区服务站必须签订双向转诊协议，建立有效机制。让两者的关系建立在合作基础上的一体化关系，而不是竞争对手的关系，使彼此形成利益共同体。同时大医院还可缩短平均住院日，把待康复的病人转到社区服务站治疗，一提高大医院病床周转率，二增加社区服务站病源，三减轻居民经济负担，实现三方共同受益。
总之,只有做好“双向转诊”工作，做到城市大医院与社区卫生服务站协调发展,合理利用医疗资源，才能更有效地缓解“看病难，看病贵”的现状。
参考文献
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[2]刘正炼,李军红,徐哲芳.公立医院支援社区卫生服务面临的问题及对策.中华医院管理，2010,26(4):289-291
[3]卢祖洵.中、美两国社区卫生服务比较.中国全科医学,2003,5:293-294
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随着人们生活水平的提高,医学模式的转变,人们对卫生服务的需求也越来越高。社区卫生服务正是适应这种变化而产生的一种新型卫生服务模式,也是满足居民卫生需求最经济、最适宜的一种方式。社区卫生服务受到世界卫生组织的极力推崇,并受到各国政府的重视[1\]。社区卫生服务的开展在我国起步较晚,但近年来发展态势喜人,极大地方便和满足了社区居民的卫生保健。然而,由于这项工作国内并无统一模式,各地所提供的卫生服务内容也不尽相同,服务量各地区差异显著[2\]。
我市城市社区卫生服务工作从1998年起步以来,市、区政府及相关部门做了大量工作。尤其是近年来,随着我市创建全国文明城市工作的深入,我市初步建立起全市社区卫生服务框架,社区卫生服务体系逐步完善,社区卫生服务能力逐步提高,较好地开展了社区卫生服务工作。目前,全市已建立社区卫生服务机构59个,其中社区卫生服务中心19个,社区卫生服务站40个,实现了社区卫生服务100%覆盖城市社区人口。已经设置的社区卫生服务机构全部纳入城镇职工医疗保险定点机构。笔者结合惠州市的实际,认真分析了社区卫生服务中存在的问题,并对社区卫生服务的发展前景做了进一步的探索。
1我市社区卫生服务的现状
近几年,社区卫生发展是健康的。目前,全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务,设置服务中心3400多个、服务站近12000个,创建了全国社区卫生服务示范区108个。以社区卫生服务中心为主,服务站为辅,医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架正在大中城市逐步建成。
我市共有72个镇(办事处),1231个村(居)委会,户籍总人口293.22万人。2006年全市有乡镇(办)68个(镇50个、乡1个、街道办事处17个),下设201个社区居委会、1052个村委会,行政区域总面积11158平方公里,户籍人口306万人,常住人口376万人,其中惠城、惠阳、大亚湾三个城区的区域面积2672平方公里,有街道办事处15个,社区居委会77个,户籍人口118.26万人,常住人口171.69万人。
自1998年以来,在各级政府领导和有关部门配合下,我市开展了城市社区卫生服务工作。至2006年底,全市设社区卫生服务中心8间、社区卫生服务站37间,其中惠城区设社区卫生服务中心7间、社区卫生服务站32间;惠阳区设社区卫生服务中心1间、社区卫生服务站4间;大亚湾区设社区卫生服务站1间。已设置的社区卫生服务中心(站)100%纳入城镇职工医疗保险定点机构。举办形式有政府医院设置、政府医院下设门诊或诊所改制、企业及个人设置。
2我市社区卫生服务存在的问题
我市的社区卫生服务工作得到了各级党委、政府和社会各界的大力支持和热心帮助,经过多年探索和努力,取得了一定成绩,但由于人才匮乏、功能运作不到位、群众对社区卫生服务信任度不高、居民群众看病就医选择范围加宽,使卫生系统内部竞争加剧,医院等级职责不分、病人不同程度向上分流等原因[3\],区属的社区医院病人减少,出现了“门诊半日闲,病床半数空”,大医院又门庭若市的情况。
部分社区群众认识有误区,有的认为社区卫生服务就是无偿卫生服务;有的认为社区卫生服务机构类似于基层卫生院,只不过是按街道办事处设置,按一块牌子而已;有的认为社区卫生服务机构只不过是二级、三级医院向各街道办事处派出的一些分支机构等;有的认为社区卫生服务主要是为患者治疗头痛感冒、为小孩接种疫苗等;有的认为只要我付钱,卫生机构就应该提供所需的一切服务。这些认识上的偏差,忽视了我国作为一个社会主义初级阶段的国情及卫生机构的现状。我国的医疗卫生属于公益性、福利性事业,是不以盈利为目的的,同时由于政府补偿机制还没有完全到位,如果不进行市场化运作的有偿服务,卫生机构本身将无法生存、发展;如果群众只要付钱,社区卫生服务机构就必须满足其一切需要,那么存在的问题是当前一级医疗机构尚未完全具备这些的服务功能与技术能力。目前发展社区卫生服务,只能在我国基本国情的前提下为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。
由于社区卫生服务前期改革尚涉及体制和运行机制改革,因此一些相关政策在落实上不尽如人意,如补偿机制不到位、卫生资源配置失当、价格体系不规范等。目前,“以医养防、以药补医”已经成为社区卫生服务机构一种对政府补偿不足的补充,也就是医院在业务收支中以临床医疗结余弥补预防经费的不足,以药品收支结余弥补医疗收支亏损。社区卫生服务如没有经济基础作支撑,发展将受到相当程度的阻碍,因此必须进一步突出政府行为,高度重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位,完善补偿机制和配套政策,彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防”、“以药补医”的主体服务模式,建立政府购买预防保健、医保购买基本医疗、社会购买延伸服务的“三买”机制,改革社区卫生服务的支付形式,从按服务项目支付改为按人头预付,使社区卫生服务真正体现医疗价格低廉、服务便捷有效。
社区卫生服务中心(站)无论是由原机构转制而来,还是作为新设立的单位,都没有摆脱旧有医疗模式的影响,其单纯开展医疗行为的现象广泛存在。社区卫生服务机构本身对社区卫生服务没有引起足够重视,在服务模式上没有实现真正意义上的转变,仍然是医院等病人上门,以临床医疗为主,忽视社区群众的健康保健服务,忽视对社区的健康干预作用。人力资源匮乏,基础差,来源少,相关政策跟不上。社区卫生服务机构由地段医院或卫生院转制而来,由于历史原因社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。同时,由于人才流动、职称晋升等问题,也造成社区卫生服务中心人才缺乏,要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。社区卫生服务的配套措施还不到位。发展社区卫生服务,不仅需要完善的硬件设施,还需要健全的配套政策和措施。目前,由于没有统一的社区卫生服务规划或规划不科学,一些地方的社区卫生服务机构由原来的街道卫生院或医院派出机构转制而成,存在着人员不足、资金紧缺、设施落后、设备陈旧等一系列问题,已经严重影响社区卫生服务正常工作的开展,甚至还有较多的社区根本没有卫生服务机构,发展很不平衡。在软件建设方面,由于税收、价格等优惠政策不到位,双向转诊制度未建立,未纳入到医疗保险定点机构等,使得社区卫生服务业务受限,经济困难,发展缓慢。
3我市发展社区卫生服务的前景探索
社区卫生服务的发展前景是广阔的,随着我国经济的发展、时代的进步、文明的提高,社区卫生服务将愈来愈被人们所认识和重视。
为社区人民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六为一体”的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务提供的不仅是低价、便捷的服务,更应该是优质、高效的服务。同时必须加强医务人员的专业技能培训和全科医学知识培训,提高他们的素质,并获得社区居民的信任。社区卫生服务中心(站)的发展没有固定的模式可循,在发展过程中必须结合各地的经济、文化、气候等具体特点,充分发挥区域资源优势。在加强政府支持,政策引导的同时,充分发挥市场机制的有益作用,并进行分配制度改革,向优秀人才倾斜,做到“以情留人,以事业留人,以待遇留人”的有机结合。社区卫生服务在进行自身内部人事改革的同时还必须充分利用市场机制,在和各大医院进行技术合作,实现优势互补、资源共享、互惠互利、共同发展的同时必须突出自身特色。人民群众迫切需要的是“省时”、“省力”、“省钱”、“省心”的社区卫生服务,也是今后卫生服务总体规划的切入点,而这些正是社区卫生服务中心(站)的优势。社区卫生服务中心(站)不仅是居民健康的“守门人”,而且是医保经费的“守门人”。社区卫生服务中心(站)要实现可持续发展就必须和医院、私人诊所竞争,必须以优质而有特色的服务来实现“医来养防”、“防来促医”。社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益单位,承担着大量的公共卫生工作,政府有责任予以积极支持,给予必要的投入。各级财政要建立专项资金,纳入年度财政预算,市级财政除落实必要的启动资金外,按社区卫生服务人口安排社区预防保健等公共卫生服务所需的经费。外部环境不仅仅是资金的投入而且包括社区居民对社区卫生服务中心的信任度,这是一个软环境。如果社区卫生服务中心(站)不积极主动的走进居民生活当中,不积极的宣传自身,那么将很难获得社区居民的理解和支持,这样就在无形之中失去了医疗市场。社区卫生服务中心(站)应当加大宣传力度,提高全社会知晓率和参与率,整体改变和提高全社会对社区服务的认识[4\]。
21世纪是生命科学年代,医学科技日新月异,使许多疾病不依靠医院在社区也能完全治愈。社区卫生服务中心在发展过程中要时刻注意做到“进度必须服务质量”,应该严格要求,定期考核,避免医院模式被“刚性”复制;同时也要防止其成为新的街道卫生所,只能开展一些简单的医疗保险工作,不能满足社区多层次,多样化的卫生服务需求。
社区卫生服务的发展中应积极的发挥中医药的特点,贯彻落实卫生部和国家中医药管理局下发的《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》,不断丰富中医药服务项目内容,积极探索中医药融入社区卫生的途径和方法。加强社区卫生服务人员中医药知识的培训和中医药人才队伍建设。
参考文献:
\[1\]初炜,刘启贵,姜希连.居民对社区卫生服务的满意度及需求意愿的调查分析\[J\].医学与社会,2000,13(1):9-13.
\[2\]梁鸿,郭有德,李佩珊.社区卫生服务发展评价指标体系研究\[J\].中国经济,2004,2(2):64-67.
\[3\]张静秋.我区拓展社区卫生服务的思路\[J\].中华医院管理杂志,1999,15(4):210-212.