关键词：医疗事故非医疗事故的医疗纠纷法律适用
近年来，医疗纠纷日益成为社会各界关注的焦点，由于医患双方的利益冲突，对医疗纠纷的法律适用也有不同的主张。人民法院审理医疗纠纷案件，应当依据我国现有法律、行政法规的规定，依法平等保护医患双方的合法权益，以实现社会的公平与正义。正确适用法律，确保执法标准的统一，始终是人民法院审理医疗纠纷案件掌握的基本原则。而在这类案件处理中的法律适用是一个颇有争议的问题。在审判实践中许多审判人员在对医疗损害赔偿案件的法律适用及赔偿标准处理上存在着很大的出入，尤其在医疗损害赔偿适用法律上并不一致，相类似的案件却常常出现大相径庭的判决结果，特别是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面，判决结果差异甚大，不利于维护我国法律的统一性和严肃性。本人就医疗纠纷的种类及其责任的性质、医疗侵权案件的认定以及医疗损害赔偿的法律适用问题，谈谈看法。
一、医疗纠纷的种类及责任性质根据2002年4月4日国务院第55次常务会议通过的《医疗事故处理条例》和2003年1月6日最高人民法院发出的《关于审理参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定，可以将医疗纠纷分为两类：一是医疗事故纠纷；一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。
所谓医疗事故，就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故纠纷就是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议。其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议。
从《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定，可以看出《医疗事故处理条例》强调“过失”在构成医疗事故责任要件中的重要性，体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则精神。而民事责任的归责原则，是确定行为人民事责任的标准和规则。它直接决定着民事责任的构成要件、举证责任以及赔偿范围等诸多因素，是确定民事责任的根据之一。我国民事责任的归责体系是由过错责任原则、无过错责任原则、公平责任所构成的。所谓过错责任原则，是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。所谓无过错责任原则，指的是在法律规定的情况下，不以过错的存在判断行为人应否承担民事责任的归责原则。所谓公平责任原则，指在法律没有规定适用无过错责任，而适用过错责任又显失公平时，依公平原则由当事人承担责任的归责原则。但是，在适用过错责任原则时，有一种特殊情况，就是当行为人的过错无法判明，或法律有特别规定时，可以实行过错推定。亦称为过错推定原则。它是适用过错责任原则的一种方法。它是根据损害事实的发生推定行为人主观上有过错，只有行为人证明自己确无过错时，才免除责任。过错推定原则与一般过错责任原则所不同就在于举证责任。一般的过错责任的举证责任在受害人，过错推定原则实行举证责任的倒置，即把举证责任加给致害人，致害人须证明自己无过错，否则推定其有过错。
医疗损害赔偿责任作为一种特殊民事责任，将适用何种归责原则呢？《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就明确规定了对医疗损害赔偿案件应适用过错推定原则。
在医疗损害赔偿责任中适用过错责任原则时，关键就是举证责任。适用过错推定原则，在举证责任上实行举证责任倒置，并不是所有的举证责任都要由医疗机构承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第（八）项规定的只是部分举证责任倒置，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任。患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际损失、损失多少等，举证责任均在患方，否则，患方将承担败诉后果。
二、医疗损害赔偿的认定医疗损害赔偿责任的构成要件不同于一般侵权损害赔偿的构成要件，有其特殊性，其要件应为：1、行为人具备责任能力。医疗损害的行为人应具有特殊的身份，即国外立法上所称的“专家责任”。正是这种特殊的身份才使得患者对其产生了信赖。因此，医疗损害赔偿中的行为人必须是医疗机构或者其他医务人员。如果是非医疗机构或非医务人员致人损害，虽可能构成侵权损害赔偿，但并非医疗损害赔偿。
2、行为的违法性。对此，《医疗事故处理条例》第二条作了明确规定，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。在司法实践中，应当注意治疗护理规范和常规的确认。所以卫生行政管理部门应针对不同病类尽快制订相应的治疗护理规范及常规，以便于实践操作。
3、损害结果与行为之间的因果关系。在一般侵权损害赔偿中，因果关系的认定往往较难，而在医疗损害赔偿案件中，由于其专业性、技术性更强，故其因果关系的认定则更加困难。基于此，立法上设立了医疗事故鉴定制度。以往医疗事故鉴定的规定弊端较多，如：权力过于集中，缺乏必要的监督，鉴定成为必经程序，鉴定过程透明度不高。针对这一情况，《医疗事故处理条例》作出了新的规定，将鉴定由卫生行政部门组织改为医学会组织，医疗鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加等。这些规定，使得医疗损害赔偿在因果关系的认定上更加公正、科学和准确。还规定了患者的知情权和选择权。然而，医疗机构及其医务人员侵害了患者这些权利时，是否会导致医疗损害的结果发生？对此，我认为应根据不同情况区别对待，主要审查侵害这些权利与患者人身损害有无必然的因果关系。如果没有内在的因果关系，则属于一般侵权行为而非医疗损害行为。
4、行为人主观上的过失。《医疗事故处理条例》明确规定医疗事故的行为人必须是过失性造成患者人身损害。在专家的责任中，存在违反专家所负有的高度注意义务以及违背委托人所给予的信赖、信任的忠实义务。无论是违反了高度注意义务，还是违反了忠实义务，均为行为人的过失性行为。至于过失行为的程度，仅在确定具体赔偿数额时具有实际作用，而对是否构成医疗损害赔偿责任并无影响。
三、医疗事故损害赔偿的法律适用问题所谓医疗损害赔偿纠纷，是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。
按照《民法通则》规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。同时《医疗事故处理条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。
再者，从有利于受害人进行选择的原则出发，也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质，医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。按照这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。
其次，审理民事案件正确适用法律的前提是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定。目前，法院审理医疗损害赔偿案件可选择适用的主要法律、法规及司法解释有《民法通则》、《合同法》、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《民事诉讼法》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）、《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）等内容。我认为，侵权之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》，并参照《解释》和《条例》；违约之诉的医疗损害赔偿纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》，同时也可参照《解释》和《条例》；对于医疗机构提供的药品、医疗器械、日用品等和具有商业性质的服务发生的纠纷应适用《消法》。审判实践中产生争议最多的是《民法通则》和《条例》的适用问题，最高人民法院颁布的《通知》（法[2003]20号）规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”此条规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系。《条例》是国务院制定的行政法规，其侧重医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出了具体规定，因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时，在尚没有其他法律法规的前提下，应当参照执行；但毕竟是“参照执行”，而不是“必须执行”，所以，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时并不仅限于《条例》的规定，而应当将《民法通则》作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范，特别要体现民法基本原则和归责原则的适用。而《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则和归责原则制定出来的司法解释，主要是用于人身损害赔偿类案件，在赔偿项目和赔偿标准上，有了明确的规定，也是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件时的参照。
再次，医患关系法律性质和医疗损害赔偿民事责任的性质决定了法律适用的方法和原则。《条例》更加符合《民法通则》所体现的基本法律精神，但《条例》毕竟只是国务院颁布的行政法规，仅仅只是卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，而医患关系是一种民事法律关系，医疗损害赔偿责任是一种民事责任，应当适用民事实体法律规范来调整。由于我国民法典尚在制定之中，现在暂无侵权行为法，现行《民法通则》仅有原则条款，而没有涉及处理医疗损害赔偿纠纷的相关侵权行为法的具体内容，因此，应当参照行政法规执行，但应当在充分体现民事基本原则的基础上参照执行，“参照执行”决定了不能将《条例》作为法院判决的“引据法”。而且《条例》只对构成医疗事故的纠纷案件赔偿问题进行了界定，仅仅只是医疗事故损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗损害赔偿纠纷还是需要通过诉讼方式解决。另外《条例》在赔偿标准和数额上也有许多不完善的地方，例如对于因医疗事故造成死亡的，《条例》中没有规定死亡赔偿金的标准，而《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”，人的生命难道不比健康更为重要。这是《条例》的缺陷。所以在适用法律问题上，从医疗损害赔偿纠纷案件的民事法律关系性质和民事责任构成等必要前提角度出发，首先应当适用《民法通则》及其相关司法解释，因为《民法通则》的调整范围涵盖了所有医疗损害赔偿纠纷及人身损害赔偿纠纷；但《民法通则》的适用并不排斥《条例》的参照适用，因为现阶段立法的局限性导致尚无侵权行为法来调整医患类纠纷，《条例》中不违反民法精神和与民法立法精神相一致的内容，均可视为《民法通则》的细化，完全可以参照适用。从我国立法的宗旨和所体现的法律精神来看，选择适用《民法通则》更有益于保护当事人的合法权益，实现法律的终极目标。
最后，根据法律的高阶位优先适用原则，医疗事故损害赔偿应先选用《民法通则》及相关的司法解释。国务院《条例》属于行政法规，侧重于行政管理职能。它虽然在医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿等方面均作了明确具体的规定，但毕竟属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理医疗事故的行政性法规，与民法通则不是特别法和普通法的关系，而是上位法和下位法的关系，不能完全正确指导法院的具体审判实践活动。最高人民法院黄松有在2003年3月26日召开的全国民事审判会议上指出：“人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关系。”因此，处理医患纠纷案件在法律适用发生冲突时，应当优先适用民法通则及相关司法解释；对民法通则及其相关司法解释没有规定的，再适用《条例》的规定。《解释》正是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则制定出来的关于解决人身损害赔偿案件的司法解释，指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用。
因此，法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，在民事责任的归责原则上应当适用《民法通则》和《规定》，坚持过错赔偿，不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件，同时在赔偿项目和赔偿标准上，由于法律目前尚无明确规定，可视《条例》为《民法通则》的细化，参照《条例》的规定执行。而《条例》规定不明确或没有规定的应参照《解释》的规定，因为《解释》也是《民法通则》的细化，是专门对人身损害赔偿案件的司法解释，也应选用，实行就高不就低的原则。这样既维护了国家的基本法律统一适用，又在赔偿标准和数额上的法律适用上实现了赔偿内容的相对统一，有利于充分保护患者方的合法权益。
四、非医疗事故的医疗纠纷的法律适用问题从法学方法论角度看，《通知》的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”在性质上属于“不完全法条”中的“引用性法条”。而引用性法条则是指“在其构成要件或法律效果的规定中，引用其他的法条”的法条。其主要功能，从立法技术角度看，是为了避免重复规定或避免挂一漏万的规定；从法律适用角度看，该种法条具有授权法院或其他主管机关为补充法律的功能。
对于医疗机构及其医务人员因故意行为造成患者的人身损害（即故意医疗纠纷），因其已超出医疗事故的“过失”范围，故而不属于医疗事故，对其民事责任按照“举轻明重”的法学原理自不应低于因“过失”所致的医疗事故；况且，就国家政策而言，国家对医疗事故实行限额赔偿的初衷不外乎医疗事业的公益性，避免因医疗机构及其医务人员的医疗过失行为而使医疗机构负担过重的民事责任，从而损害这种公益性。但是，该种限额赔偿决不是鼓励或放任医疗机构及其医务人员“故意”对患者造成损害。因此，对医疗机构及其医务人员因故意行为致患者损害的行为就不应得到这种限额赔偿的利益，而只能根据《民法通则》的规定使其承担赔偿责任。也就是说，在故意医疗纠纷中，人民法院应完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用。
对于非人身损害赔偿医疗纠纷也应完全适用《民法通则》的规定。因《条例》主要是对医疗事故人身损害进行规范的行政法规，虽因《通知》的发出而取得了部分民事法律规范的性质，但也只是对人身损害而言的，对于人身损害之外的其他医疗损害，不应也不能对其参照适用。那么，对于过失医疗纠纷是否也完全适用《民法通则》的规定，而排除《条例》的适用呢？
过失医疗纠纷作为其他医疗纠纷的一种，从表面上看，似乎也应按《通知》所言适用《民法通则》的规定。但是，过失医疗纠纷如果也完全适用《民法通则》的规定则不妥当。因为《民法通则》的赔偿范围要比《条例》的赔偿范围为广，赔偿标准也要比《条例》的赔偿标准为高。赔偿范围和赔偿标准的不同，导致赔偿结果的差异。也就是说，如果过失医疗纠纷完全适用《民法通则》的规定予以赔偿的话，就会使得过失医疗纠纷的受害人获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人获得的赔偿。例如，对于精神损害抚慰金，《条例》只规定了在造成残疾或死亡的医疗事故纠纷中方可给予赔偿，对于未造成残疾或死亡而又确实给患者带来一定的精神痛苦的医疗事故纠纷则不能获得赔偿；且即使在给予赔偿的情形，其赔偿的最高年限也分别不得超过三年和六年。与此相反，对于不构成医疗事故也未有残疾或死亡的过失医疗纠纷案件，如完全适用《民法通则》的规定，则有可能获得精神损害抚慰金，且并无最高赔偿年限的限制。这种相似案件（甚至是同一案件），仅是因是否进行过医疗事故鉴定，或对鉴定结论法院是否予以确认的差异而导致适用不同的法律，从而导致不同的赔偿结果的情形严重违反了平等原则，也不合公平正义的法律理念。因此，对过失医疗纠纷不能完全适用《民法通则》的规定。那么，对《通知》中的“适用民法通则的规定”又作何解释呢？我认为，对于《通知》的该项规定，在适用过失医疗纠纷时应做“限缩解释”，即将过失医疗纠纷“适用民法通则的规定”解释为仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律效果上则并不适用。至于其法律效果，我认为应类推适用《条例》的有关规定。类推适用《条例》的理由在于：其一，按上述解释，《通知》的规定对于过失医疗纠纷而言，仅是在构成要件上适用《民法通则》的规定，而在法律后果上却未作规定，因而出现法律漏洞；其二，依“相似案件，应作相似处理”的法律原则，过失医疗纠纷在事实构成上与医疗事故纠纷最为相近，所以应采漏洞填补方法中的类推适用方法予以填补。
这样解释，不仅符合《通知》的意旨，使过失医疗纠纷的受害人的合法权益得以保护；而且也消除了过失医疗纠纷的受害人在相似案件中获得的赔偿可能高于医疗事故纠纷的受害人的不公平现象，使得法律适用得以统一、“限额赔偿”的立法目的得以实现、法律面前人人平等的宪法原则得以贯彻。
五、完善我国医疗纠纷相关法律制度的建议鉴于我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，为了更好的解决医疗过程中的纠纷，应完善我国医疗纠纷处理的相关法律制度。如（一）在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律——《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。（二）建立医疗损害保险制度、建立医疗行为豁免制度、建立限额赔偿制度、开增医疗行业增值税建立医疗损害补偿制度等。
为了平等保护医疗单位和患者的利益，在诉讼程序中，法院应注意释明权利的行使。在起诉立案阶段即向赔偿权利人说明以“医疗事故赔偿纠纷”和“医疗损害赔偿纠纷”或“医疗服务合同纠纷”起诉的不同点，要求起诉人明确诉讼请求。在审理过程中，亦应通过对法律规定的解释向赔偿权利人进行宣传，允许其变更诉讼请求，使赔偿权利人在法律的框架内能够尽可能多地得到赔偿。
一．全面实施“三个一”工程，正确对待和处理医疗纠纷。
“三个一”工程即“一次纠纷，一次总结，一次教育”。我院向社会公布了投诉电话，设立了多种投诉处理渠道：门诊大厅设立了病人服务中心，接受患者诉求；财务科随时接受患者对价格方面的投诉和咨询；院办综合受理患者各种诉求；医疗纠纷处理实行“首受负责制”，每一次纠纷，都要求接待人详细记录患者诉求，在解决纠纷时，本着“换位思考，以人为本”的原则，客观调查，及时处理，及时向患者反馈处理结果；在处理结束后，要求受理人与相关科室、职能部门、责任人等共同进行一次总结，对疾病的诊断、治疗、抢救、死因、医疗文书和医患沟通诸多方面进行分析评估，认真分析纠纷发生的原因，对存在问题，经验教训提出整改意见和措施，探寻避免发生类似纠纷的防范措施。之后，及时召开全院大会，通报医疗纠纷处理决定，对全体职工进行一次教育。
二．多措并举，防患于未然。
所有的医疗纠纷，究其原因，无外乎服务态度、医疗质量、经济纠纷等问题，其实，很多问题都是因为没有充分的医患沟通而引发的。我院把每一次医疗纠纷，看作是一次成长的教训，在提高医务人员法律意识，加强医疗质量管理，改善医疗纠纷处理流程等方面做了大量的工作：
1．成立专门领导小组，规范医疗纠纷处理工作。
医院应成立以院领导为组长，相关科室主任、护士长为成员的领导小组，配备专兼职人员负责日常工作。由院办公室负责协调相关职能科室工作。各科室成立相应的医疗纠纷预防处置小组，组织深入学习医疗纠纷防范与处置的要点、精髓，使医务人员准确掌握医疗纠纷处置流程和防范能力。
出现纠纷，由相应职能科室实事求是地对事件概况、现场情况、患者的诊断、治疗、护理、辅助诊断、抢救等技术水平情况、规章制度履情况、相关科室责任人履行责任的情况做详细客观公正调查。及时认真分析、讨论、鉴定，对每一例纠纷力求做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当。鉴定为医疗事故的按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。未申请鉴定的医疗纠纷作行政调解处理。经医疗纠纷事故调查组调查核实后，对确实因“管理、责任、技术、服务”不到位而导致的医疗纠纷，根据相关规定，对负有直接责任及间接责任的医务人员，根据情节给予处罚。对违纪违规人员严格按照医院奖惩条例、医院规章制度和医疗事故鉴定委员会的决定实行问责制。有条件的单位，可以聘请专门的法律顾问，以保证处理纠纷的合法性。
处理医疗纠纷，应坚持“换位思考”的工作方法，以对方的思维角度和价值取向为出发点。患者到医院管理部门投诉大都是“怒气冲天”，态度强硬，语言偏激。如果我们站在他们的角度去考虑所遇到的问题，我们就会对患者恶劣的态度有所宽容，也会更多地为他们考虑，取得他们的理解，利于医患纠纷的解决。进行换位思考时，应注意以下几点，一是要真正的从对方的立场来看事情，体会对方的想法和感受，避免站在自己的位置上去“猜想”。二是作为医院管理工作者，只能要求自己多换位思考，为患者着想，而不能强调患者为自己着想。三是换位思考应当形成一种氛围，把换位思考纳入医院文化的一部分，融入到每位医院工作者的灵魂深处，落实到每个员工的日常行为中，才能从根本上增强员工的责任心，形成管理上的良性循环，促进医院的建设发展，也就能从根本上避免医疗纠纷的发生。
2．完善规章制度，规范诊疗和收费服务。
我院以近几年卫生系统开展的“医院管理年”、“平安医院建设”、“医疗质量万里行”等活动为契机，健全并落实了各项规章制度及技术操作规程，制定了《医院管理手册》，内容包括各项规章制度、各种人员职责、操作规范、文书书写规范、各种应急预案、医疗卫生法律法规等，发至每一个科室，要求各科室负责人组织医务人员认真学习、熟练掌握并严格遵守。医务科、护理部不定时抽查医务人员掌握《管理手册》情况。
聘请专职的物价员，对医院收费行为进行适时监督，严格执行药品价格政策和医用材料销售价格，杜绝化验检查项目随意组合套餐，搭车收费，以及检查项目、诊疗项目任意分解，增加患者经济负担等现象。根据医院的实际情况，进行适当的优惠，让利于患者，真正为解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，做一些实事。比如开展单病种限价、检查项目优惠、体检优惠等。
只有制度，没有落实，制度就形同虚设。因此，在完善规章制度的基础上，要狠抓落实，经常进行自查自纠，及时发现和解决问题，是我们防止医疗纠纷的有力措施。我院财务科有一次在审帐时，发现有多收费现象，经调查，确因电脑故障和工作人员疏忽所致。当时病人已出院回家，并未发现被多收费。我们的工作人员连夜循着病历上的地址，赶到病人家中，奉还多收的费用，并真诚致歉。此举得到病人及家属高度赞扬，一场医疗纠纷就此避免。
3．加强医疗质量管理，提高医疗技术水平。
病历质量在医疗质量的管理中占有重要作用，病历是重要的医疗文书资料，是认证有无医疗过失的重要依据。医疗文书被赋予了法律责任，如实、详细、客观、准确、完整地记录病程，显得至关重要。为加强病:请记住我站域名/
（1）对于新入院职工，在上岗前要认真学习病历书写规范，考试合格后方能上岗，医务科有专人进行审核新员工书写的病历，对发现的问题及时开会进行集中反馈，提高病历的书写质量。
（2）在临床科室推行病历归档前质控，由各科室自行推荐责任感强、业务水平过硬的职工作为科室质控员，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控，收集科室有关病历书写方面的缺陷，并督导责任人及时纠正，年终对优秀质控员进行奖励。
（3）加强了病历质量检查的力度，医务科从临床科室业务骨干中，通过竞争上岗的方式，选拔出热爱医疗质量管理工作的优秀员工担任质检干事，专职负责病历质量监控，对病历终末质量进行科学的管理。每周
三进行病历质量检查，发现问题及时向科室反馈，并对质检结果在全院通报。
临床医务人员，应在掌握“三基三严”和扎实基本功的前提下，不断提高自身素质，努力学习新技术，新业务，不断更新知识，把握学科发展动态，提高技术水平。在为病人诊治过程中，做到运用最经济、有效、安全、合理、实用的治疗手段为患者解决病痛，减少工作中的失误，从而适应新时期医务工作的需要，并预防纠纷的发生。
4．加强法制教育，切实依法执业。
一是加强对全体医护人员的法制教育和医疗安全教育，经考核不合格者，随新入院职工重新参加岗前培训，增强医务人员依法执业意识和医疗安全意识，保证医疗服务安全、有效。
二是对新入院职工，开展《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关医疗法律知识的岗前培训，经考试合格后才能上岗。
三是狠抓医务人员依法执业。无执业资格的试用期人员及未在本单位注册的医护人员均不单独安排执业。
四是狠抓新技术、新项目的准入。医院制定了《新技术、新业务准入制度》，新技术、新业务在我院的实施，必须经过严格的审批程序，经全科集体讨论，并征得患者的同意后，由科主任提出书面申请，写出可行性报告，填写新技术、新业务审批表报医务科，医务科组织院学术委员会进一步对该项目的先进性、科学性、安全性、实用性进行评估，经充分论证同意实施后方可开展。
经过严格的法律法规和安全培训，医务人员能依法进行各项诊疗规程，充分保护患者权益，同时，对医务人员自身也是一种保护。
5．加强沟通，优化服务。
据调查，80%的医患纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20%的案例与医疗技术有关。因此强化医务人员的沟通意识，培养医务人员的沟通技巧，并落实到实际行动上，做到事前防范，利用医患沟通技巧将医患矛盾解决在萌芽状态，是减少医患纠纷的关键。
医院文化是医院各项工作的主导，没有好的文化，就没有优秀的团队，就没有高质量的医疗服务。我院近年来推行奉献文化、执行文化、和谐文化、创新文化等四种医院文化。同时开展两项主题活动：党员责任区活动、党员示范岗活动，充分发挥党员的先锋模范作用，以点带面，切实加强医患沟通，为病人提供优质服务。古代医学之父曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。语言是排在第一位的，一个诚恳而温柔的眼神会向病人传递同情、温馨和关爱，一句简单的问候，可能改变病人对医生乃至医院的整体看法。因此我院定下了医务人员服务标准：对病人要保持热情的态度、艺术化的语言、倾心的交流、细微的关爱。同时要求做到“三声”服务：“来有问声，走有送声，问有答声”。
在这种文化熏陶下，医务人员服务态度得到进一步改善，富有耐心、爱心、同情心和责任心，态度和蔼，真诚沟通，文明礼貌、服务到位，想病人之所想，急病人之所急。在病人开口向医务人员提出要求之前，医务人员已经先想到并替病人解决问题，病人心中会对医务人员增加十倍的信任和感激，不是亲人胜似亲人，不在家中胜似家中，在这种医患关系和就医环境中，医疗纠纷就失去了滋生条件。
6、全社会参与，共促医患和谐。
目前,“医闹”已经悄然成了一个新兴“职业”，也有人称之为“医疗暴力”。一些患者和患者家属在“医闹”的煽惑下,不相信医疗鉴定结果，不走法律途径，依靠职业“医闹”解决医疗纠纷，不但影响到医院的正常诊疗秩序，也侵犯了其他病人的就医权，这样的闹局在不断上演，每个医院都不可避免地会遇到这样的尴尬局面。
第33号司法解释中关于医疗纠纷的举证责任倒置的规定，提出了自己的看法；结合实践对部分问题的法律解
决方式进行了探讨。
【关键词】医疗事故处理条例，举证责任倒置，医疗纠纷
【中图分类号】d922．16；r05
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2o03)01—0006—04
近年来，医疗纠纷已成为社会热点问题之一，妥善处理
医疗纠纷，保护医患双方的合法权益深受社会各界关注。
随着最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(即33
号司法解释)(以下简称为《民事证据规定》)和国务院《医疗
事故处理条例》(以下简称《条例》)的颁布，初步建成了医疗
纠纷的法律调整体系，在一定程度上缓解了医患之间的纠
纷矛盾。但由于受到目前社会经济发展水平的限制，为了
平衡各种社会群体间的利益，同时也由于立法本身的原则
性特点，《条例》及相关法律规范在理论和实践上依然存在
一些缺点，笔者择其要点试探讨如下：
一
、医疗事故定义与医疗事故等级分类的逻辑矛盾
今年9月1日实施的新的《医疗纠纷事故处理条例》规
定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在
医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章
和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事实。”①
从而在法律上对医疗事故的概念做出了明确定义，与已经
作废的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)中对医疗事
故定义相比，《条例》有着明显的进步，其中之一就是扩大了
医疗过失行为导致人身损害后果的范围。依《办法》的规
定，医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，如死亡、残
废、组织器官损伤导致功能障碍等；而《条例》关于“医疗事
故”的定义的却规定只要造成了人身损害的事实就可以，与
《民法通则》第106条规定相衔接。②尽管《条例》对于医疗
事故的概念定义做出了科学的界定，但是却在《条例》第4
条的规定留下了“尾巴”。从法律上来讲，第4条是对医疗
事故概念的具体化规定，③即只有大于或等于“对患者造成
明显人身损害”的后果才能称得上是“医疗事故”；与《医疗
事故处理条例》关于“医疗事故”的概念定义(相比较，可以
发现多了概念模糊的“明显”两个字，造成了同一法律规范
内相同概念定义的矛盾，从而在实践中限制了医疗事故的
认定范围。从立法上来说，不但造成《医疗事故处理条例》
内部法律规定的矛盾，同时也与效力等级高于《条例》的《民
法通则》第106条规定的侵权行为法的基本原则背道而驰。
在实务具体操作过程中，有些医疗损害需要很长时间才能
发现的重大医疗过错，在适用《条例》时依据第4条的规定
时就可能得不到《医疗事故处理条例》的救济，只能寻求诉
讼成本较高的民事侵权诉讼赔偿。
二、《条例》第49条第2款规定的不科学性
《条例》第49条第2款规定：不属于医疗事故的，医疗
机构不承担赔偿责任。这个规定与《民法通则》第119条关
于人身损害赔偿的规定造成了冲突，由于《条例》属于行政
法规，其在效力层次上低于《民法通则》，因此该条！
《民法通则》第106条和第119条的规定相抵触，因此该规
定没有法律效力，也就是说当事人可以依据《民法通则》的
规定，通过提起民事诉讼来维护自身的合法权利。当然从
法律条文上来看，有的学者认为可以把它与《条例》的第33
条结合起来理解，它的立法本意是指《条例》第33条规定的
6种不属于医疗事故的情况不适用于《条例》确定的赔偿方
法和原则。但是对于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担
赔偿责任”的这款规定却又置于《条例》第49条而非第33
条之下，似乎这种立法本意解释又有点牵强。但无论如何，
笔者认为这款规定缺乏一定的科学性。
其次，该款规定与医疗纠纷举证责任倒置的规定相矛
盾。有学者撰文认为：“在最高人民法院的《关于民事诉讼
证据的若干规定》中规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行
过错推定和因果关系推定，因而医疗事故鉴定结论属于医
①自唐德华主编：《(医疗事故处理条例)的理解与适用》，北京：中国社会科学出版社，第1页。
②我国<民法通则》第106条规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
③<医疗事故处理条例》第4条规定了医疗事故的四个等级，其中的最低等级即第四级医疗事故的规定为：“造成患者明显人身损害的其
他后果的。”
④<医疗纠纷事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行
政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事实。”
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
疗机构举证责任倒置的范围，不必由受害人举证。《条例》
对医疗事故鉴定结论的规定没有涉及这一点，仍然是按照
原来的常规处理，即鉴定不属于医疗事故的不予赔偿，与上
述举证责任倒置的规定有一定的矛盾。”④
三、对于病人“知情同意权”保护的缺陷
《条例》把病历资料分为主观资料和客观资料。主观资
料就是《条例》第16条规定：死亡病历讨论纪录、疑难病历
讨论纪录、上级医师查房纪录、会诊意见、病程纪录。客观
病历资料为第10条规定的门诊病历、住院志、体温单、遗嘱
单、化验单(检验报告)、手术及麻醉记录单、护理记录等。
这样的区分的法律意义是：对于主观病历资料不能复制和
影印，只能在医患双方共同在场的情况下封存并由医院保
存；而对于客观病历资料则患者可以复制、影印。这样规定
的现实意义在于防止有些患者在拿到主观病历资料后，以
主观病例中不同医师发表不同意见为由主张存在医疗过
失，甚至四处发散，博取社会和媒介的同情。但是对于这样
的规定，患者的知情权如何得到保障仍然是一个很现实的
问题。已经有许多患者对主观病例资料由医院保存的公正
性提出了疑义。从理论上说，病人对于涉案病情的专业知
识信息可以通过引入专家辅助人来解决，但实际上专家辅
助人往往本人也是医生，在目前的医疗体制下，专家辅助人
究竟有多大可能性愿意公开出面指正当地同级或上级医院
的错误呢?答案是不言而喻的。
此外，《条例》对于患者知情同意权规定还不够详细与
明确。第一，程序上规定不明确或缺失。《条例》规定：主观
性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，那
么封存主观性病历资料是不是医疗机构必须履行的义务?
患者或家属对封存病历程序不配合，如拒绝在场，那么医疗
机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下进行封
存，其法律效力如何?②第二，内容范围规定不明确或缺
失。《条例》第11条明确规定了患者的知情同意权，③但
是该条规定在实践中却遇到众多问题。首先，该条规定没
有明确给出具体的告知内容和范围以及具体的标准程度，
严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细
则的规定是否就符合了《条例》第l1条的规定?其次，该条
规定最后一句话“应当避免对患者产生不利后果”在适用时
有着很大争议。如果在适用“应当避免对患者成不利后果”
的规定与患者知情同意权发生冲突时，谁先谁后?最后，知
情同意权的例外是什么?实践中许多治疗措施的承诺书由
于含有侵害患者身体和生命的免责条款，这种协议是否有
效?以上种种问题对于具体实践操作有着重大影响，可是
《条例》却并未对此做出详细明确的规定。
四、无过错输血感染造成不良后果不承担责任
·7·
《条例》第33条第4项规定无过错输血感染造成不良
后果的不属于医疗事故。按现行的规定医院无权采血，所
用血均由血站提供，医院只提供输血服务。如果医院在实
施输血的过程中没有过错，就不应承担法律责任。也许有
人说是否可以向最终责任人——血站追究责任?答案依然
是否定的，原因是就目前的科学检测手段对于处于肝炎和
艾滋病“窗口期”过程中的供血者还无法给予识别。由于目
前在我国对于血制品能否认为是一种产品还有疑义，无法
适用产品质量侵权中的无过错责任；同时血站和医疗机构
对于造成受血者不良后果不存在过失，也不适用于一般侵
权行为的过错责任。也就是说，在无过错的输血造成患者
不良后果的医疗活动中，患者只能自身承担这个不良后果，
笔者认为这样规定显失公平。
笔者认为此种情况下应该适用《民法通则》第132条规
定的公平责任原则。理论上认为公平责任的适用条件是：
(1)损害发生属于侵权行为法调整的范围。(2)损害的发生
必须属于法律没有特别规定适用无过错责任或者过错推定
责任的情况下。(3)损害是比较严重的。(4)对于损害的发
生当事人双方都没有过错。④尽管有学者认为《民事证据
规定》中规定医疗纠纷适用过错推定责任，因此不符合适用
公平责任的条件(即损害的发生必须属于法律没有特别规
定适用无过错责任或者过错推定责任的情况)。但是许多
学者对此持有不同意见，通过对《民法通则》第121条～第
127条规定的比较，⑤更多的学者倾向于认为该司法解释
对医疗纠纷的规定仅仅是一种举证责任分配而不是严格意
义上的过错推定责任。根据以上分析，我们认为可以适用
《民法通则》中关于公平责任的规定由医疗机构和供血机构
共同分担无过错输血中造成不良后果的受血者的损害。
其次，！，就目前来说无过错输血造成患者损害在实践中
还不多见，但是一旦发生对于患者来说就是百分之百的灾
难，就经济负担能力和社会公正而言，笔者认为由医院和血
站分担责任更为可行。同时对于这种没有过错方的不幸，
笔者认为可以适当提高血制品的价格用来建立赔偿基金或
者向保险公司投保来分担赔偿责任。但无论如何，让患者
独自承担既不公平也不经济。
五、医疗事故鉴定依然带有行政色彩
在迫于种种压力之下，在《条例》中，对医疗事故鉴定规
定的改变，是最大的变化，可以说是这部条例的点睛之笔。
对于老办法中备受争议的机构设置、鉴定人员组成、鉴定的
效力、鉴定程序等都做出了有力的变革。但是，这种改变依
然没有改变医疗事鉴定的行政色彩。
首先是对提起医疗事故鉴定的主体的行政限制。根据
①杨立新：《医疗事故处理条例三论》，摘自“杨立新民法网”http：／／www．yang~．coin
②陈志华：《关于医疗事故处理存在的几个问题》，载于《法律与医学杂志)20__年第2期，第72-76页。
③《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，
及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”摘自唐德华主编：《(医疗事故处理条例的理解与适用》。北京：中国社会科学
出版社，第154页。
④郭明瑞：《公平责任的适用范围》，载于《中国民法案例与学理研究》，北京：法律出版社，第87页。
⑤理论上认为<民法通则》第121、123、125、126、127条的规定是过错推定责任，而第122、124条的规定是无过错责任。
·8·
《条例》第20条规定，医疗事故的鉴定程序启动只有两种方
式。(1)由卫生行政主管机关认为需要鉴定的，移交医学会
进行鉴定；(2)医患双方协商共同委托；同时根据《条例》第
39条规定，对医疗事故争议当事人提出的处理请求，卫生
行政部门有权进行受理审查，对于不符合《条例》规定的处
理申请，有权不予受理。可以看出医疗鉴定原则上禁止单
方随意提出医疗事故鉴定申请，医疗纠纷关系的单方主体
只能向为生行政机关提出单方鉴定要求。稍加分析，我们
不难得出如下结论：这条规定其实质是对患者单方的鉴定
申请做出了行政限制。原因在于现行的医疗体制下，医疗
机构和卫生行政主管机关之间有着千丝万缕的关系，医疗
机构的申请要求很容易得到卫生主管机关的同意。而对于
患者来说，如果鉴定结果有可能不利于医疗机构，患者单方
向卫生行政主管机关提出医疗鉴定申请很容易受到卫生行
政主管机关的干扰和阻碍。在现行的医疗体制下，患者单
方申请鉴定的难度往往是可想而知的。
其次是对再次鉴定申请对象的行政限制。按照《条例》
规定，当事人对初次鉴定不服的，可以申请再次鉴定。但是
对于再次鉴定，《条例》却规定必须向医疗机构所在地的卫
生行政主管部门提出。也就是说当事人不能通过做出初次
鉴定的医学会申请再次鉴定，也不能直接向上级医学会申
请再次鉴定。这一条规定更是反映了医疗事故鉴定工作依
然带有行政色彩，并没有完全摆脱老办法的影响。
尽管《民事证据规定》中第一次将医疗侵权案件列入了
举证责任倒置的范围，①促使医疗机构就医疗事故鉴定问
题上与患者达成一致意见，否则医疗机构很可能由于举证
不能而承担不利的后果。但是，患者如果选择民事侵权赔
偿诉讼必然要付出高昂的诉讼成本，这种舍近求远的做法
既是一种无奈也是对现有法律资源的浪费。
六、舍本逐末的举证责任倒置
最高人民法院于20__年12月颁布的《民事证据规定》
已经实施。这一司法解释第一次将医疗侵权案件列入了举
证责任倒置的范围。这个规定，得到了患者的一致好评，在
实践中一定程度改变了患者在医疗纠纷中处于弱势地位的
现象。然而站在法律的理性角度上分析，笔者对此却有着
不同的看法。
首先，举证责任倒置缺乏一定的理论和法律基础。从
理论基础来看，一般认为，支撑在医疗纠纷中实行举证责任
倒置的主要理论依据是“盖然性说”即“⋯⋯对发生盖然性
高的事实，主张该事实发生的人不负举证责任，而由相对人
就该事实的不发生承担举证责任。”②但是基于医疗纠纷的
高风险性和高技术性，针对日新月异的病症和生理疾病，此
种理论显然不能适用全部医疗纠纷，因此在医疗纠纷中一
律运用举证责任倒置显然有失偏颇。从合法性上来看，《民
事证据规定》中规定的8种适用举证责任倒置的情况，其中
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
6种都有法律基础，分别存在于《专利法》、《民法通则》、《环
保法》中。但这一司法解释将未被《民法通则》列为特殊侵
权案件的医疗侵权列入实行举证责任倒置的范围，既缺乏
法律基础又没有法理基础。从这个角度来看，有人认为它
属于越权解释，不是完全没有道理。之所以对医疗侵权行
为引起的诉讼实行举证责任倒置的规定，除了上述的理论
依据，还因为在实践中医疗机构及医务人员具备专业知识
和技术手段，易于掌握相关的证据材料，具有较强的证据能
力，而患者则处于相对的弱势地位。然而这个原因却未必
令人信服，由于在专业服务纠纷领域我国并未将举证责任
倒置作为一种实践惯例得到法律认可，因此将医疗纠纷侵
权在法律上被赋予特殊侵权行为的法律地位而实行举证责
任倒置缺乏相应的理论基础。况且，证据能力的强弱是相
对而言，实践中就曾发生过掌握相关医学知识的患者家属
通过各种方式阻碍医疗机构获取证据，加大医院的责任风
险。事实上在律师的法律服务、会计师的会计服务等公认
的专业服务纠纷上都未实行举证责任倒置。解决患者取证
难的问题不能简单地通过举证责任倒置来解决，现行的规
定只能是一种舍本逐末的做法。笔者认为当务之急应该是
通过完善法律制度来强化患者的取证能力，例如允许患者
复印主观性病历资料、允许患者单方直接向医学会提起医
疗事故鉴定申请、完善专家辅助人制度等等来解决患者举
证能力相对较弱的问题。
其次，举证责任倒置造成法律适用上的冲突。《条例》
要求医患双方均应积极地配合鉴定的进行，如有一方不配
合，将由其承担相应的责任。但是这条规定因为举证责任
倒置的司法解释出台而变成一句空话。实践操作中，患者
可以用举证倒置责任倒置的有利规定来减轻或回避自己充
分配合的责任，同时由于在将来可能的诉讼中实行过错和
因果关系的两个推定的严格责任(一般特殊侵权行为之要
求实行一个推定)，客观上加大了医院的风险，扩大了医疗
机构的赔偿责任。在笔者与医务人员接触过程中发现，这
条条法律规定的冲突已经造成了一定的负面效果。例如，
许多医院加大了患者无谓的复诊检查力度，要求患者家属
签署无休止的责任告知书(尽管对于可能造成人身损害的
责任告知书是否具有免责的法律效力依然值得怀疑)，医务
人员更倾向于采取保守的治疗方案等等。这样的规定从长
远来看最终只能是激化医患双方的矛盾，从经济学角度上
来看，由于采用举证倒置责任可能造成患者更倾向于减少
谨慎防范的注意义务(实践中表现为许多患者疏于收集相
应的证据或者在诉讼中故意不提供相应的证据，把败诉风
险转移到医疗机构这一方)，导致医疗机构单方面增加医疗
纠纷的防范成本，最终这些没有效率的成本都会转嫁在患
者身上，③违背了法律规定的本义。
笔者认为，在举证责任的分配的立法规定上，国家的法
①最高人民法院于20__年12月份颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(即33号司法解释)第4条第(8)项规定：“因医疗行为引起
的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
②谭兵主编：《民事诉讼法学》，北京：法律出版社，1997年版
③杨立新：《“医疗事故处理条例三论》，摘自“杨立新民法网”http：／／www．yanglx．oofn
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
律可以向一部分人倾斜，但这种倾斜应当是理性的、适度
的，应保持基本的价值中立。鉴于此，医疗纠纷认定过程中
举证责任应当进行如下变革：
(1)对于依据实践，确实属于“盖然性”的损害结果，应
当适用举证责任倒置原则。
(2)借鉴国外经验，规定举证责任倒置实行的前提条
件，即责令有妨碍举证行为的当事人(包括医疗机构和患
者)承担举证倒置责任。
(3)在目前情况下，应当加强患者的证据获取能力。
一方面对现有规定进行修改，例如允许患者复印主观性病
历资料，允许患者单方直接向医学会提起医疗事故鉴定申
·9·
请，完善专家辅助人制度等。另一方面，实践中应当充分重
视法院在医疗纠纷中的取证作用，努力实现公平正义的程
序价值。
尽管，《条例》问题依然很多，例如患者权利保障措施不
到位，行政色彩依然浓厚，①医疗机构承担举证责任不合理
等等，但是由于医疗活动中主体双方即患者和医疗机构之
间不存在对立的利益矛盾，许多问题的产生不在于双方的
利益争夺而在于社会革新过程中产生的阶段性问题，如果
把医疗机构放在社会变革的大环境下，也许我们更能体会
【关键词】证明责任分配;举证责任的倒置;医疗侵权纠纷
一、关于证明该责任在我国的一般规定及倒置规则
《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。”“谁主张谁举证”原则也正是由此被人们广泛通说。以此来看民事诉讼证明责任的分配标准:原告、被告、第三人对于自己提出的主张,应当举证证明。对于《民事诉讼法》中的规定的举证责任主要是针对主观证明责任作出的,即我们常说的行为意义上的证明责任。但是随着司法实践的深入,民事证明责任的问题并不能因简单的“谁主张,谁举证”原则都得以解决。在最高法院出台的《证据规定》第2条规定:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。显然《证据规定》是针对客观证明责任也称结果意义上的证明责任作出了具体规定。即在待证事实穷尽所有证明后仍处于真伪不明的情况下,法官将如何适用法律,确切的说它为法官提供了裁量的依据。这是对《民诉法》第64条第一款进一步细化规定,也弥补了其只规定了行为意义的证明责任不足。
证明责任分配方面倒置规则作为一般证明规则的例外规定,只有在法律明文规定的特有情况下才得以适用。说到特殊证明规则,举证责任的倒置无可厚非是证明责任一项特别的规定。“举证责任倒置”又称“证明责任转换”,是指按照一般证明规则将本应由一方当事人举证的责任转嫁给对方当人,而一方当事人不在负有于此相关证明责任。对方当事人不能证明该事实的法院就会认定该事实为真,由此而来的败诉风险也将由对方当事人承担。在举证责任倒置的案件中,原告仍应对法律规定的部分要件事实承担一定的举证责任,而被告常常需要对法律规定的要件事实证明不存在的责任,也就是说原告并不是免除所有要件事实的举证责任,而是免去部分证明责任。通常情况下,由原告先对其主张的事实进行举证,之后由被告对倒置要件事实承担证明责任。与近代民法不同,现代民法注重实质正义,关注保护弱者,讲究判决的具体妥当性。由其是高风险、高技术领域内发生的民事案件,按照法律规范要件分类分配证明责任,难以兼顾双方当事人之间的实质公平。[1]为了补证证明责任分配一般规则的不足,以追求证明责任的合理性和妥当性,大陆法系国家积极探讨证明责任分配的特殊法理,提出了诸如危险领域说、盖然性学说,来设置证明责任倒置的规范。[2]
二、相关医疗案件纠纷中的证明责任分配规则
就性质特殊的侵权案件中特定事实的证明责任分配问题,《证据规定》第4条和《侵权法》相关法条做出了规定。下面我们主要探讨因医疗行为引起的侵权诉讼。《证据规定》第4条第1款第8项规定:“因医疗行为引起的侵权纠纷诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这正是我们所说的举证责任倒置具体规定,按照本条规定,在医疗损害纠纷案件中患者只需举证医疗机构存在加害行为以及损害结果的事实即可,将本应由提出侵权的患者证明的过错和因果关系事实倒置给医疗机构举证,如果举证不出或者说未达到使法官确信其所主张的事实时,则认定其承担不利的法律后果。
由此可见,针对我国医疗侵权案件来看,《证据规定》第4条秉承着此类医疗案件都适用这种特殊的倒置证明责任规则的原则。这也无形中加重了医疗机构的证明负担,并没有合理的对医疗机构与患者的证明责任进行分摊。我国为此在新出台的《侵权责任法》中作出相关规定。在民法侵权归责原则中一般医疗侵权纠纷适用“过错责任”和证明责任分配的一般规则,既作为患者的原告仍然应该就构成侵权的四要件,承担举证责任。但考虑到地位相对较弱的患者,让其证明医疗机构存在过错是相当难的。《侵权责任法》第58条规定:“患者有损害,因下列情形之一的推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料;(三)伪造、篡改或者销毁病例资料。”在一般医疗侵权案件中,过错问题由主张事实一方当事人负责证明。而在法律明确规定特殊情形下才倒置给对方当事人。也就是说一般应由患者就医疗过错承担举证责任,而在《侵权责任法》58条规定的条件下,由医疗机构对其没有过错承担举证责任。让我们把目光再次投向《证据规定》第4条第1款第8项时我们发现对于同一医疗纠纷案件举证责任分配似乎产生了冲突,一个法条规定了一律由医疗机构对过错及因果关系问题承担举证责任,另一个法条却规定了只在部分情况下医疗机构对过错承担举证责任。面对这样一种尴尬两难的应该怎么处理呢?
关键词医疗纠纷医闹处理途径
医疗纠纷是我国目前社会较为关注的热点、敏感话题，也是所有医疗机构面临的普遍问题。由于患者对医疗服务要求的无限性、医疗技术的有限性、医疗保障的局限性，导致医患纠纷日益凸显，而其中通过“医闹”行为解决纠纷也呈上升趋势。
我院医疗纠纷的现状与职业“医闹”的联系
我院是当地惟一一所三级综合性医院，于2004年正式设立医患协调办公室，由专人负责处理医患纠纷。随着逐年上升的投诉例数，将不同性质的纠纷进行细化和分类，形成由党委办公室负责服务态度、职业道德等纠纷；由督查办公室负责门诊就诊纠纷及电话投诉；由审计科负责因收费问题引发的纠纷；由医患协调办公室负责因医疗诊疗行为引发的纠纷等现有的管理格局。现就上年度我院医患协调办公室处理的医疗纠纷做数据分析。2010年接待患者投诉37起，发生“医闹”行为12起，因患者死亡引发“医闹”9起，因对治疗结果不满意引发“医闹”3起。最终都是以医院妥协进行巨额赔偿解决。在某种程度上，“大闹多得，小闹少得，不闹不得”已成为医疗纠纷解决的潜规则。在这些性质恶劣的“医闹”病例中，通过院内专家组对纠纷病历进行讨论分析，发现医院的医疗诊疗行为及医疗服务并不存在法定的过错。
“医闹”的发展趋势
如今“医闹”已不是先前几年单单患者或其家属向医院的相关部门进行投诉，要求给予明确说法和赔偿要求的情况。由于近几年“医闹”人员可以从“医闹”中尝到甜头以及相关部门的无视态度，很多参与“医闹”人员不断发展壮大自己的团队，形成了一种职业。这些人平时就在各家医院里进行信息搜索，四处打听患者的各种医疗诊疗信息，一但有患者发生死亡或对治疗结果不满意时，他们就会马上和患者家属取得联系并承诺可以帮助患者找回“公道”，取得家属的信任后摇身一变成为患者的家属，打着患者家属的旗号向医院提出巨额赔偿，在医院上演形形的闹剧。“医闹”人员和患者家属往往相互利用，分工明确，通过围堵纠纷科室；限制当事医务人员的人身权利或对医务人员进行谩骂殴打；拒绝将尸体移送太平间或在病房停放冰棺；聚众静坐或追堵院长；在医院各个门口及病区摆放花圈、燃烧冥纸、拉条幅等形式给医院施加压力，向医院索取高额赔偿，“医闹”人员再按照比例从中牟利。一旦医院坚决不低头，执意通过法律途径解决问题，“医闹”分子就会扩大事态，将不明真相的媒体参与进来，同时分流部分人员到政府部门聚众上访，使医院内忧外困，迫使医院妥协。多数情况下，“医闹”团队也会聘请律师为其“医闹”尺度把关，为其“医闹”行为“护航”。
“医闹”行为对医务人员的影响
为了预防医疗纠纷的发生，所有的医务人员都谨慎行事，将大部分的时间用做和患者/家属进行沟通，书写各类医学文书，签订各种医疗告知书。可治疗结果一但没有达到患者/家属的预期目的，医疗纠纷立即就会发生，医务人员先前的工作马上因患者的不认账变得无济于事，更为严重的还会招致患者/家属的殴打。而被殴打的医务人员不论是选择沉默还是选择积极的维权，结果都对医务人员不利。患者既不会因医务人员的沉默而产生同情良知自省，也不会因医务人员的维权受到警示和法律的惩治。由于“医闹”人员无理取闹，常常伴有过激行为，医务人员的人身安全无法得到保障；基层医院院长权利是上级主管部门授予的，因而权利影响力往往带有一定的强迫性、暂时性和指令性，在上级部门的指示下，医院无力单方坚持司法程序。最终大多数纠纷经过“医闹”后，还是被迫协商解决。故“明哲保身”成了眼下大多数医生的信条。对于疑难重症都会不约而同选择回避，能退则退，能躲则躲，稍有风险的手术都会建议患者转院治疗。这样无疑切断了医务人员在医学领域的探索之路，同时也阻碍了医学事业的发展。
现有医疗纠纷解决途径和不足
目前我国医疗纠纷解决途径主要是参照2002年颁布实施的《医疗事故处理条例》。在条例中规定解决医疗纠纷的途径主要有3种：医患双方协商、卫生行政部门调解、司法诉讼。《医疗事故处理条例》第47条、48条、49条分别对医患双方协商解决、卫生行政部门调解、医疗事故具体赔偿考虑的因素问题进行了原则性和程序性的规定。从这些条文中不难看出，如果要进行民事赔偿，首要前提是构成医疗事故。是否构成医疗事故及医院在医疗事故中的责任则应通过医疗事故技术鉴定来明确。这就表明医疗事故技术鉴定应是医疗纠纷赔偿处理的前置程序，但这种鉴定前置理论在条例中并没有明文规定。由此一来，纠纷发生以后所有的权利都聚集在患者的手中，患者是否申请鉴定，是否司法诉讼都由患者一方决定，医院永远是被动的接受患者的选择。
实践中，这3种解决途径都存在一定不足。根据《医疗事故处理条例》的规定，医患双方协调应根据医疗事故的原因和双方共同认定的医疗事故等级等确定赔偿数额，如果患者不同意进行医疗事故技术鉴定，在赔偿的数额上双方就存在很大的分歧和争议，往往不能达成一致意见。患者在这种情况下更多的则是选择通过“医闹”行为来解决。
《医疗事故处理条例》用了专章15个具体条文详细的规定了医疗事故技术鉴定的内容。按照规定，医疗事故技术鉴定机构隶属于卫生行政部门，而卫生行政部门与医院存在着千丝万缕的联系，由这样的部门做出来的鉴定结论，患者很难接受；一个正常的医疗事故技术鉴定结论在45个工作日完成，对于急于解决纠纷的患方来讲，无疑是程序繁琐、耗时较长，进行鉴定必须提供证据，而作为鉴定的直接重要证据就是病历。但是病历是医生和护士开具的，患方从心里就不认可病历的证据效力，也无法接受不利于自己的鉴定结论。所以多数患者/家属都不愿意选择进行医疗事故技术鉴定。