关键词：商业保险公司；社会医疗保险；参与管理；立法
中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1673-291X（2016）22-0190-04
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质
要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。
随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明，经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。
“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为目的，追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物，它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见，这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中，笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点（《社会保险法》2014年第8条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作）。
基于公私合作性质，要求本文在法律问题探究过程中，不仅要注重社会保险法的相关原理，更要将商业保险法原理应用其中。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析
2012年，我国全面实施“十二五”医改规划，力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式，向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前，我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力，相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式，同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。
将商业保险公司引入经办机构的范围内，就引发了一系列的新问题、新模式、新关系，同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革，部分地区已经形成了“特色”的制度规范，但出现了制度规范的统筹层次低，法律文件形式内容不规范，文件主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题：
（一）制度规范层次低，缺乏法律依据
在国内，这几乎是一个新的领域的开发，因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用，但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大，出现权利寻租，导致管理监督管理不规范，最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险，加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来，我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定，以规范改革中的相关程序问题，但大多数文件都非严格意义上的法律文件，相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见，但很可惜，并未细化商业保险公司如何参与及如何退出，商业保险公司经办收费标准，以及具体相关流程问题。
文件内容的大而化之，这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地，但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐，商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展，就必须转变无法可依的局面。
（二）各主体间法律关系不明确
首先，主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于，首次引入商业保险公司，商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中，使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定，基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问，也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进，2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式，即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着，双方自由的空间较大，但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质，即“公私合作”性质，这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征，以及基金管理等一系列特殊问题，简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此，法律给出相关的特殊规定，以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务，从而保障这一制度的长足发展。
（三）商业保险公司准入退出机制不明确
首先，什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键，对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是，由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定，使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一，这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标，为权利滥用以及留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件，虽然文件中有相关规定，但是，这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据，同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难，最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。
其次，商业保险公司的退出机制缺失。我国规定：“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损，势必会影响到社会保险的管理质量，这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰，不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样，是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出？何时退出？退出后的相关工作又有哪些呢？退出后的责任如何分配？这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白，虽然我们遵从双方的相关合同约定，但是没有具体的法律依据，势必会造成市场的混乱，最终将伤害到各方的利益。
（四）经办管理费用机制缺失
公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键，但从中国保监会的调查情况来看，各基金的经营状况不佳，都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段，各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看，各地区差异也较大，如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%，但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时，由于没有相关的规定约束，政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生，最终严重打击了商业保险公司的积极性，损害了商业保险公司的利益。
（五）监督、考核标准缺失
监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容，以及量化考核标准是解决监督和考核核心。
从监督考核的主体上来看，社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛，主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等，因此谁是监督检查和考评的主体部门呢？而商业保险公司原本的监督监察机构――中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢？从监督内容上来看，必须分清哪些是主要的监督内容，以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化，同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预，导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发，我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时，我国现有考核内容的可操作性低，从以往的考核经验来看，各地考核标准往往是模糊的，人为因素的影响性比较大，可量化的考核标准少，因此很难正确地反映出相关管理的质量。
三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议
从法原学理上来看，法律是调节社会关系的手段之一，也是解决社会问题的有效方法。相比较而言，无论是我国的政策，还是政府部门所的指导意见都没有体系性和系统性，甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突，它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此，建立一部较为完整的法律是十分有必要的，目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题：
（一）提高立法层次
现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段，各方面的工作已经全面展开，全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考，提高立法层次势在必行，理由如下：
第一，商业保险公司的管理能否成功，不仅仅取决于经济因素，更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化，才能真正地贯彻执行，为管理工作提供强有力的保证。
第二，社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题，进一步确保了公民基本权利的行使，而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。
因此，建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，从目前的实际状况出发，当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点：第一，制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系，它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府，以及监督机构和商业保险公司、医疗机构，同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期，需要较为具体的规定，而高层次法律往往是高度概括的，因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二，出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源，这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分，因此不适合割裂开来单独立法。
（二）明确各主体之间的权利义务
就政府而言，这一制度的出现是一次政府职能转变的体现，政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中，政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司，同时双方签订契约，这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时，由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质，政府也是一个“监督者”，从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变，要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说，政府的基本权力包括：监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等；主要基本义务包括：支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是，政府在行使自身监督权和考核权时，不应过度地干涉商业保险公司的工作，在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。
就商业保险公司而言，社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的，因此，商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出，商业保险公司要“保本微利”，这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益，虽然不可一味地追求利益，但是如果管理者从管理中无法获得应得利益，也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此，“微利”的程度要有一个合适的比例，既要保证医疗保险的质量，又要提高商业保险公司参与的积极性，同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是，商业保险公司毕竟是企业，这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析，商业保险公司的基本权利有：获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等；主要义务：接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。
从权利义务中的内容中我们不难看出，商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系，也不是《行政法》中的特许经营，这一法律关系应结合，权利义务内容重新定义。
（三）细化商业保险公司的准入标准和退出机制
我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确，商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准，所以严把入口十分重要。因此，在制定相关法律条文时，要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时，中国市场上保险公司的数量大，而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看，对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门，这样有利于对商业保险公司更全面的考察，根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况，从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制，又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为，我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府，根据实际状况进行首批筛选，筛选出一定数量家保险公司，再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。
就退出机制而言，我国改革还处于初期，这一问题还未凸显，但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任，面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题，具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年，但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行，若前一家公司要退出管理，则需要提前一年通知保险公司，做好交接工作。
（四）建立健全商业保险公司的经办费用机制
为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作，政府应当向商业保险公司支付一定管理费用，这既是维持管理工作进行的保障，也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看，经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。
第一，针对区域差异大的问题而言，各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同，不宜应用绝对数额将各地区统一。因此，应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考，制定出合理的百分比区间，商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算，同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下，可对管理费用设定一定的上限。
第二，针对政府拖欠费用的问题而言，政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用，同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉，往往就会出现长时间审核不通过，拿不到相关费用的状况。因此，要确定统一的责任部门，由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作，减少不必要的流程，由政府部门内部相互协调，加快拨款的效率，同时各地必须建立专项款专用制度，保障管理资金充足。
（五）加强各方对商业保险公司工作的监督
商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明，各方应加大对其工作的监督，减少工作中的灰色地带，促进商业保险公司的工作。
监督应有多种方法，第一，政府监督。政府作为社会保险的主导者，有权利对商业保险公司的相关工作进行监督，尤其是政府要制定相关的监督机制，使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二，充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门，保监会最为熟悉相关工作流程，因此，更应该充分履行自身的监管义务，加大对行商业保险公司的有效监督。第三，人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利，因此必须向社会公开，接受大众的监督，确保人民的利益不受损害。
监督要注意以下几点：第一，监督管理要制度化，公开化，做到“三定期”，即定期审计、定期检查、定期公布，加强管理工作的透明度；第二，将关系到公民切身利益的信息实时公布；第三，加大法律处罚力度，对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚，严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。
（六）建立系统量化考核机制
对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作，同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看，考核商业保险公司的标准各地区层次不齐，同时考核标准模糊。因此，应该以法律形式量化相关考核标准。第一，要注意考核指标的系统性，做到科学分类，形成有机整体[2]；第二，统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围，指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致；第三，综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点；第四，要注重绩效考核指标体系的可操作性，要在实际的评估工作中，充分利用现有的统计信息资源，以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面：经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。
参考文献：
[1]朱铭来，陈妍，王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究，2010，（11）：154.
商业医疗保险补充性保障机制，是使商业医疗保险对社会医疗保险进行补充，其中包括商业医疗保险在费用上对社会医疗保险进行补充，用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费；在项目、病种上进行补充，主要覆盖社会医疗保险的不保项目；为商业医疗保险投保人提供额外津贴，使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗。这样的机制设计可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。
一、社会医疗保险发展现状
从上个世纪50年代初开始，我国医疗保障制度经历了六十余载的改革与发展，已基本实现了全覆盖，为人民提供了医疗费用的补偿，也减轻了政府和企业的负担。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴?2013》，截至2012年，参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人，参合率为98.3%，2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿，城镇居民基本医保参保人数2.7122亿，三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示，2013年底我国总人口13.6072亿，由此可以计算，我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%，在制度上已基本实现了全覆盖。
但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展，人民的医疗保障需求日益增强，社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。
（一）实际覆盖率较低
社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系，得不到基本医疗保障，这还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点：首先，目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的，并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面，生活原因影响这类人群在工作上的选择，他们往往愿意向大城市迁徙打工，所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远，而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此，他们无法真正完全享受社保制度的保障，而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面，由于他们的受教育程度普遍不高，对于医疗保险的关注度和敏感度不高，更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。
其次是现行制度漏洞。一方面，对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题，国家法律规定的是放权由地方政府决定，这样一来，多地的这几类人群便无法进入医保范围内；对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内，法律也未作出明确规定。此外，政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围；随着改革开放以来经济迅速发展，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。
（二）总体筹资保障水平低
根据《中国卫生与计划生育统计年鉴?2013》，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次；又据中国卫生统计年鉴，2000～2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大，但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区，绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。
另外，暂不论未参加社会医疗保险的部分成员，即使是参保中的多数，也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障，且补偿率较低，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例，对其2007――2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析，发现5年间，职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间，居民医保在31%到52%之间。
（三）公平性问题
由于我国的各地区经济发展水平存在差距，社会医疗保障的公平性问题并没有得到完全解决。其中的不公平性包括中西部地区与东部沿海地区待遇水平的差异；城乡之间、区域之间保障水平不均衡；城镇居民医保、新农合待遇和城镇职工医保待遇的差异；受企业（包括个人）支付能力和支付意愿所限，职工享受的医疗服务待遇在不同地区，不同行业和不同单位间也存在差异。
（四）筹资和费用控制机制不健全
基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。但由于缺乏健全有效监督机制，目前医疗保险基金筹资水平低，积累性弱，账户支付能力存在较大缺口，出现基金不平衡的现象，不利于我国社会医疗保险的继续可持续发展。
二、解决社会医疗保险问题的路径选择
经过几十年的改革探索与制度转换，我国已逐步建立起较为完善的社会医疗保险制度，目前已基本实现广覆盖、低保障。但随着我国经济社会的发展，目前的社会医疗保险已经不能完全满足人们的需求。为了使人民享有更高水平的医疗服务，可以有两条路径选择：
（一）全面提高社会医疗保险保障水平
目前我国社会医疗保险提供较低水平的保障，人们希望医疗保险可以保障更多疾病，可以在患病时提供使用更先进的药物以及治疗方法的补贴。这个路径在理论上有一定可行性，但也存在一些问题。
1.国家财政收入的约束
下表是国家财政医疗卫生支出占国家财政支出比重。从中可以看出，国家财政医疗卫生支出占国家财政支出的比重呈现出上升趋势。截至2013年，国家财政医疗卫生支出已占国家财政支出的约6%。
在十二届全国人大一次会议新闻中心举行记者会上，财政部副部长、国务院医改办副主任王保安表示：“我们和国际上政府卫生投入的口径相比少了一块，就是医保收费和医保收税概念之间的差异，因为它一旦收税就直接进入预算了。如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。”
我国财政收入有限，如果进一步全面提高社会医疗保险水平，进一步扩大财政在医疗卫生方面的支出，则可能会影响国家在国防、教育环境保护、农历水务等各方面的投入。而且福利需求具有刚性，其规模可以不断扩大，但要缩小已达规模，理论上可行，实际上困难。随着社会医疗保险的覆盖越来越广，福利水平越来越高，财政投入也越来越大，其增长速度很可能会超过经济的增长，使得政府的社会福利开支数额巨大，引起财政危机。
2.高福利国家的福利病
福利病就是社会保障水平超越了社会发展阶段，过高的福利水平使人们滋长懒惰习气，进而影响经济效率。
高保障水平的社会医疗保险需要大量财政投入，而这些投入最终将通过各种税收转化为生产成本，而生产成本的提高，必然影响产品竞争力，这就使得原本的雇主尽量减少雇用人数，致使社会就业机会减少。与此同时，累进税制导致对高收入人群的高收入部分征税率高达约70%，这极大的降低了人们工作的积极性。此外，完善的福利制度让人们就业热情减少，并形成社会保障与社会就业之间的恶性循环。大规模的失业必然减少福利收入，扩大福利支出，打破福利国家的平衡预算，使得福利国家陷入瘫痪的境地。
（二）发挥商业医疗保险补充性保障机制
在社会医疗保险制度的缺陷显露同时，我国商业保险经过三十几年的发展，在产品条款设计、患病数据、核保理赔等方面均积累了一定的经验，同时商业医疗保险的保险深度、保险密度等都有了一定的增长，并且已经由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸，其补充作用愈发值得我们深入探究。
商业医疗保险和社会医疗保险有着内容上的互补性。商业医疗保险产品的设计具有一定的灵活性、差异性。目前我国人口众多，地区发展差异较大，人民生活水平也存在一定的差异。商业医疗保险在保险责任、保障金额、保险费用等设计方面具有一定的灵活性，更容易满足不同经济条件人们的需求。同时，商业医疗保险还可以针对不同年龄、性别的人群开发出不同的商业医疗保险产品。例如目前市场上已经存在的针对儿童开发的《合众附加安康天使少儿住院医疗保险》、《信诚附加少儿重大疾病保险》；针对女性开发的《新华i她女性特定疾病保险条款》、《中意附加康逸行女性疾病保险条款》等等。
这些在实践中对于社会医疗保险未保障的群体、个人自付部分、不提供保障部分以及不承担责任的医疗责任保险等方面都能具备补充的能力，适应社会多层次需求；由于其产品结构和缴费方式多样化的特点，很好的在实践中满足了消费者的多样化需求。
三、现有商业医疗保险产品的现状及问题
自改革开放后国内保险业恢复以来，经过几十年的发展，我国商业医疗保险的发展目前已取得了一定成果，保险产品琳琅满目，在保障人民生活中也发挥着越来越重要的作用。但目前市场上的商业医疗保险产品在补充社会医疗保险方面以及产品设计本身也存在一定的问题。
在商业医疗保险与基本医疗保险全面衔接中，我们希望商业医疗保险可以覆盖社会医疗保险未能覆盖的人群，不让任何人因没钱看病而受疾病折磨甚至死亡可以承担社会医疗保险目录外的大部分检查、治疗、用药和病种的保险责任；可以提供额外津贴，使被保险人有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术；可以支付社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及其他需要自负的医疗费用。但在对现在市场上的一些商业医疗保险产品进行分析后，我们发现目前商业医疗保险产品虽然可以在一定程度上给予被保险人一定医疗费用补偿，但不能完全与社会医疗保险进行衔接。
1.可以部分补偿社会医疗保险自负部分费用
对于社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及社会医疗保险的免赔额，商业保险公司确实给予了一定的补偿。包括住院津贴，可以改善病人的生活，使其享受更高水平的服务。例如《合众附加安心宝住院定额给付医疗保险条款》中规定，保险人因意外伤害在本公司认可的医疗机构接受住院治疗，本公司根据实际住院天数给付住院日额保险金。即住院日额保险金=基本保险金额×实际住院天数，其中基本保险金额为主合同基本保险金额的百分之五。
2.无法完全覆盖未参加社会医疗保险的人群
从覆盖人群角度，商业医疗保险对投保人职业限制较小，确实可以满足城镇个体经济组织及其从业人员、家庭妇女、自由职业者、农民等人群的需求。但对投保人年龄有一定要求，一般投保年龄在60岁以下，续保最高可至70周岁，只有个别重大疾病保险的保险期间为终身。这虽然有利于保险公司控制风险，但随着年龄的增长，投保人对医疗服务的需求（不仅是重大疾病）越高且经济能力越弱越需要经济支持。保险公司目前对年龄的限制依然无法满足我国日益明显的老龄化社会的需求。
3.无法覆盖社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务
对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务，我国目前的商业保险公司更是不敢涉足。中国人寿、平安、中国人民健康、昆仑、合众等商业保险公司可报销的费用均与社会医疗保险可报销的费用相同。例如《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》中列明“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》中规定“对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费……我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”《合众附加安康天使少儿住院医疗保险条款》则给出了更加详细的规定“当地社会基本医疗保险规定的住院费用：我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行；医疗材料项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种；检查项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。”
综上可以看出，国内各大保险公司仅仅对社会医疗保险封顶线之上的医药费用进行补充；在社会医疗保险的不保项目、更高档次的服务和治疗等方面并未给予补充。这样无法使投保病人分流，不能满足投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障的需求；无法使这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力；也无法将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。这严重影响了人们购买商业医疗保险的积极性，更无法满足新国十条提出的与社会医疗保险衔接的要求。
4.无法覆盖社会医疗保险不提供的治疗方法
商业重大疾病保险中的治疗方法不仅无法给予投保人高于社会医疗保险保障水平的治疗与服务，其条款中定义的一些疾病的传统治疗方法已与医疗技术的进步脱节。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”随着医学界的进步，据临床统计，目前多数心血管疾病采用“介入”疗法，即用导管沿血管将药物或手术器械送到病变处进行治疗。这种治疗方法与开胸手术相比创伤小，恢复快，痛苦少，简便易行，因此开胸手术的比例比以前有明显下降。但这一“介入”疗法却不在保险责任范围内。
5.无法完全满足重大疾病风险
对于社保参保人所担心的社会医疗保险无法补偿的重大疾病所带来的高额医疗费用，商业医疗保险可以帮助解决。如中国人寿、中国平安等保险公司都保障的重大疾病包括恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、脑中风后遗症、植物人、主动脉手术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等等。但是，商业重疾险无法完全满足投保人覆盖可能使其陷入极度贫困的患有重疾的风险需求。
第一，各大商业保险公司对所保障的重疾的定义均采用中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病定义，而根据这些定义，这些疾病均需达到相当的严重程度，即投保人快到生命的尽头保险公司才予以给付，而并非投保人所期待的一经检查出患有这些重大疾病，保险公司可以予以补偿高额的“救命钱”。造成这一现象的原因是我国重大疾病保险发展较晚且重大疾病险合同基本上是从外文直接翻译过来的。但中西方国情存在较大的差异。许多发达国家社会性医疗保险体系比较完善，所以商业重疾险只起到辅助作用，根据外国权威保险业教材说明：重大疾病险是给予被保险人的临终关怀，是善后费用，供投保人偿还贷款，接受更好的治疗以及购买因病所需的一些生活设备等，使其可以有尊严地离开人世。而在我国，社会医疗保障体系不是很完善，仍需要商业保险公司可以在投保人患重大疾病时承担社保无法补偿的巨额医疗费用，使得投保人可以及时治疗，延长生命。如果商业医疗保险只承担重症晚期的医疗费用则完全无法满足我国投保人的需求。
第二，一些商业医疗保险保障范围内的重大疾病，保险公司理赔概率极低。比如根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1.重度黄疸或黄疸迅速加重；2.肝性脑病；3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。但是在临床上有些病人来不及出现肝性脑病就已经因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。医生也曾经指出，急性重症肝炎病人存活时间一般不会超过两天。而一些保险合同中却约定确诊后存活一定时间才予以给付保险金。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中约定，如被保险人于等待期后首次发病并被专科医生首次确诊患有急性或亚急性重症肝炎，且于确诊日后三十日时仍然生存的本公司给付重大疾病保险金予被保险人。《国健守护天使少儿重大疾病保险条款》也规定若患有急性或亚急性重症肝炎，生存28天以上才给付保险金。这显然严重损害了被保险人的利益。再如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中保障的疾病“I型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病”，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。在临床上I型糖尿病主要是先天型的糖尿病，但是在目前所有的糖尿病人中，后天得病的病人更多，这显然缩小了保险公司的保障范围。
第三，为吸引客户并增加保费，商业医疗保险公司表面上增加重疾险保障病种，但实际上并未给投保人带来实惠。通过本课题小组对69份商业重大疾病医疗保险的对比分析，我们发现保险公司增加重疾险病种方式有以下几种。第一种方法是将一项疾病拆分的更细，比如将癌症按照病灶部位不同拆分成乳腺癌、子宫癌、脑癌等不同种类。再如将将心脏病划分为急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、原发性心肌病、严重心肌炎、严重心肌病、严重冠心病、肺源性心脏病、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。第二种方法是引入一些发病率较小的疾病，比如《长城附加康顺重大疾病保险条款》和《安联附加安康福瑞长期重大疾病保险条款》所承保的象皮病。象皮病学名淋巴丝虫病，是一种由丝虫引起的亚热带慢性人体寄生虫病。对于多数国土位于亚热带之外的我国而言，象皮病的发病率很低。再如信诚、友邦、新华等公司所保障的“I型糖尿病”，临床经验表明，患这种疾病的多为未成年人，成人一般会患有II型糖尿病，但II型糖尿病并不在保障范围内。再例如太平洋、泰康等保险公司所保障的重症肌无力，也是一种患病率还不足万分之一的疾病。保险公司的上述做法表面上增加了保障范围，但实际上并没有提高对投保人所能享有的保障权益。
第四，重疾险覆盖的范围与意外伤害、寿险等险种重叠。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》的保险责任包含双目失明：因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。实际上失明属于全残的一种，一般定期寿险、意外伤害保险都应该覆盖这一风险，所以其与重疾险的保障范围有所重叠了。
四、完善商业医疗保险补充性保障机制的对策及建议
根据公司理财的理念，企业的价值不仅在于利润最大化、股东权益最大化，更在于企业的社会价值最大化。商业医疗保险公司通过设计出适销对路的高质量医疗保险产品，虽然从短期看利润可能下降，但这样的做法既可以实现企业的社会价值，提高企业形象这一无形财产，扩大市场份额，这些都可以使企业获得持续的发展动力以及更大的发展空间；又可以满足人民日益增长的多样化的风险保障需求，完善我国多层次的医疗保障体系。
（一）商业医疗保险保障社会医疗保险目录外的病种
经过几十年的发展，我国基本社会医疗保险已经实现了广覆盖，可以保障大多数人患有常见疾病的风险。因此人们更担心的是患有社保目录外疾病所需高额医疗费用的风险。而目前商业医疗保险只保障社会医疗保险目录内的病种，只是给予社保自付费用部分的补偿，这样严重影响了人们投保商业医疗保险的积极性。
（二）商业医疗保险提供更高档次用药、治疗的补偿，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术
社会医疗保险以福利性、公益性为主，实质上是个人收入的再分配，实现社会共济与稳定。因此其提供的保障只能是低水平的。许多中高收入人群希望在自己患病时尽可能提高治愈率并减轻痛苦，更倾向于选择更高档次的用药及治疗方式，而这些需要更高且社保不能补偿的费用。因此这部分人群更倾向于在身体健康时支付保费为自己购买可以保障更高档次用药及治疗方式的商业医疗保险产品。这样的产品可以将投保病人分流，既可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。
（三）加强复合型人才培养
要实现商业医疗保险与社会医疗的衔接，需要精通保险、医学、法律、管理等学科的复合型人才，因此在高校培养人才的过程中，不应只注重单一的专业，对其他学科也需要有广泛的了解。
（四）加强政府监管，发挥政府在商业医疗保险补充性保障机制中的作用
第一，政府应帮助建立医疗保险数据共享平台，帮助商业保险公司从社会医疗保险部门、卫生部门取得相关信息和数据，因为这些信息是商业医疗保险产品设计与定价的重要依据。
第二，加强对“医患合谋”的监管打击力度，并给予保险公司一定控制医疗服务费用的能力，使其有足够的信心开发新产品。
第三，政府应完善相关法律法规，设置商业医疗保险产品上市红线，对不利于维护被保险人利益的条款进行监管，严格限制不满足监管要求的产品上市。完善相关政策，明确商业保险公司在补充性保障机制中的地位。
结论
虽然我国已建立起较为完善的社会医疗保险制度，但随着社会的发展，其保障水平已不能完全满足人民的需求。商业医疗保险以其独有的灵活性及差异性使得建立商业医疗保险补充性机制成为完善我国医疗保障体制的重要路径。但现实中，我国商业医疗保险虽已积累了一定的经验，但仍然无法满足新国十条提出的要求。在与社会医疗保险衔接中，虽然可以覆盖一些社会医疗保险没有覆盖的人群，对目录内自付部分及住院费用等给予补偿，但仍无法满足老年人等人群的商业医疗保险需求，对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查、治疗、更高水平的服务仍是不敢涉足。同时，重疾险方面也无法满足投保人覆盖巨额医药费用的风险。为了早日实现新国十条提出的要求，我们有必要扩大商业医疗保险的保障范围，加快人才培养，加强政府监管。完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接，是实现优势互补和资源共享，提高医疗保障体系的运行效能，更好地落实党和国家的惠民政策，让每个社会成员从中受益的重要举措。
（作者单位：中国?对外经济贸易大学）
注解：
①AnjaRudiger.AssessingtheProspectsofUSHealthCareReformPlansfromaHumanRightsPerspective[EB/OL].HealthandHumanRights，http：//jstor.org/stable/20460094，08/03/2015.
②AnupamB.Jena，StéphaneMechoulan，TomasJ.Philipson.AltruismandInnovationinHealthCare[EB/OL].JournalofLawandEconomics，http：//jstor.org/stable/10.1086/648383，07/03/2015.