【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。
3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
关键词：医疗保险；档案管理；问题；解决措施
随着我国医疗制度改革的不断深入，社会群众的个人社会保障力度更强，这对于城乡居民医疗保险所来说，必须要实现管理工作的有效提升，才能够满足于社会的巨大需求。医疗保险档案管理工作能够稳定城乡医院的整体运行，并且是医疗项目开展的重要前提。随着医疗水平的不断提升，我国的医疗保险档案管理工作逐渐摆脱了传统的管理模式，转而借助于现代化管理技术，实现管理工作的高效化和便利化发展。但是由于我国始终未能够在医疗保险档案管理方面形成完善的体制，城乡居民医疗保险所在开展医疗保险档案管理工作中，多依靠于医疗保险所的自有规定和工作经验，这也使得在实践中存在管理上的疏漏与不足，只有着眼于医疗保险档案管理的实际情况，对于存在问题进行及时解决和完善，才能够充分发挥出医疗保险档案管理的作用。
一、医疗保险档案管理的重要性
医疗保险制度就是投保人在疾病治疗后，国家按照医疗保险制度的规定给予一定经济补偿的活动。医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要内容，也是与社会群众利益关切最大的制度，而医疗保险档案管理工作的重要性主要体现在以下两个方面：一方面医疗保险制度档案管理能够推动医疗保险的改革，能够加强医疗卫生业务的服务水平，进而促进医疗保险制度的完善。另一方面，医疗保险制度能够有效的提高医疗保险工作的效率，能够对医疗保险业务的资料进行收集、归纳与整理，并对原有记录进行核对与总结，这能够为后续的医疗保险工作提供基本的数据。从而提高了医疗保险工作的水平。
二、医疗保险档案管理中存在的问题
1.医疗保险档案管理者对工作不够重视。当前医疗保险档案管理者对于工作不够重视，这一方面是因为医疗保险所对于医疗保险档案管理的重视力度不足，使得管理者轻视档案管理的工作内容，在实际的工作中态度消极，工作散漫，对于资料的整理与收集不用心，而在数据的核对方面，也通常是以自查的方式，导致医疗保险所在医疗保险档案管理中的基础数据存在严重的缺失。另一方面则是由于当前医疗保险档案管理者对于工作缺乏正确的认识，认为只是简单的记录工作，导致管理上漏洞百出，无法为医疗保险相关业务的开展提供支持，这必须要引起管理部门的重视。2.医疗保险档案管理的相关制度体系不健全。当前多数医疗保险所并没有针对于医疗保险档案的管理建立相应的制度体系，通常是参照与医疗保险所的基本管理制度来进行，这进一步恶化了医疗保险档案管理工作的开展。首先，医疗保险所并没有就医疗保险档案管理工作的权责进行明确的规定，职能划分不清，这也使得医疗保险所存在医疗保险档案管理工作兼任的情况，使得管理者管理工作内容较多，工作压力较大，进而无法保证医疗保险档案管理工作的质量和效率。其次，医疗保险所在医疗保险档案管理制度的细节上忽视较多，如在资料的保存上，医疗保险档案内容应当予以保密处理，但是管理者为了图省事，将医疗保险档案存在于私人办公室等，使得档案的处置不当，容易造成数据的错误和丢失。3.医疗保险档案管理中设备技术投入不足。当前医疗技术水平不断提升，信息化建设效果逐渐在医疗保险所各个部门中体现出来，然而，医疗保险所在管理方面的信息投入力度却明显不足，尤其在医疗保险档案管理中，现代化档案管理系统建设停滞不前，档案信息资源一体化还未完全落到实处，这使得在实际的管理过程中，管理者必须要将纸质档案与信息档案进行配套使用，容易出现数据冲突、效率较低、文件不安全等情况。
三、医疗保险档案管理中存在问题的解决措施
1.高度重视医疗保险档案管理工作。为了能够促进医疗保险档案管理工作的顺利开展，提高其工作效力，必须要加强对医疗保险档案管理工作的重视力度，医疗保险所的管理层需要深刻认识到医疗保险档案管理在推动医疗制度改革和稳定城乡医疗业务运作方面的重要性，需要着眼于当前医疗保险人数众多的现状，采用严格管理的方式，来进一步优化医疗保险档案管理工作的开展环境。另外，医疗保险档案管理者还必须充分认识工作的内容，要加强自身学习，医疗保险所也需要进一步提高管理人员的素质，加强技能培养，以组织培训和扩大宣传等形式，来提高管理者的管理意识和能力，从而更好的服务于医疗保险档案管理工作。2.构建科学完整的档案管理体制。良好的管理体制是落实管理工作并贯彻管理理念的重要途径，当前医疗保险所需要着眼于自身的不足，以制度上的完善，来充分发挥出医疗保险档案管理工作的作用。在构建科学完善的档案管理体制中，医疗保险所要注重人员的合理安排，要根据岗位内容，避免职权的交叉现象，注重权责分明，并需要建立责任制度，确定岗位负责人，以此来实现档案管理工作质量的提升。另外，医疗保险所还必须要根据《档案法》的相关内容，注重从档案的采集、应用以及归类等环节进行制度设计，加强保密禁令，并实现对医疗保险档案的统一存放。3.进一步加强信息化建设水平。医疗保险所需要进一步加强在管理方面的信息化建设水平，要注重在优化办公条件的同时，借助于现代化信息技术，实现医疗保险所管理工作的深入发展，实现管理范围的有效扩大。医疗保险所需要根据医疗保险档案管理的内容，建立和更新数据管理系统，需要实现档案信息资源的一体化，实现网络互联，能够凭借个人信息查询当医疗保险档案的相关历史记录。同时医疗保险所也应当做好信息的录入和校对工作，要注重在信息安全技术方面的应用，从而避免网络系统的瘫痪，另外，医疗保险档案管理工作还需要做好备份和记录，设定登录权限，避免数据的丢失。
四、结语
综上所述，医疗保险档案管理工作直接影响着医疗保险所医疗保险业务的能力，因此，在当前社会的巨大需求和医疗制度改革的推动之下，医疗保险所必须要高度重视医疗保险档案管理工作，不断提高人员素质，并构建科学完整的档案管理体制，加强制度建设，同时需要进一步加强信息化建设水平，实现管理的现代化发展，以此来解决医疗保险档案管理工作中存在的问题，实现管理水平的提升。
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关键词:农村医疗保险;业务档案管理;措施
随着社会医疗保障事业的发展，在农村逐步建立农村医疗保险制度，是健全我国社会医疗保障体系的重要措施，但与日俱增的医疗保险业务量给医保档案管理增加了一定的负担。因此，规范农村医疗保险业务档案管理工作，对确保新型农村医疗保险业务经办工作顺利开展，更好地为参加医保个人及社会有关方面提供服务，具有重要的现实意义。
1农村医疗保险档案管理现状分析
1.1农村医疗保险档案管理法律地位较低
很多实际上有医疗保险需求，也有购买力的农民对医疗保险不信任，各地在农村医疗保险业务档案管理方面仍各行其是，致使一些医保档案违法行为不能得到有效查处，直接危害农村医保档案的完整和安全，农村医疗保险档案管理制度上的缺失在一定程度上强化了农民对社会的不公正感。
1.2农村医疗保险档案管理意识不强
医疗保险的经办机构将医疗保险的档案管理当作可有可无的工作，很多部门与领导干部认为不需要配备具有专业知识的专业人员，在业务经费投入上严重不足，领导对档案管理的法制宣传工作不到位，也对工作造成一定的阻碍，有些经办人员工作不够细致，流动性大且责任感缺乏，出现人事变动时，缺少细致地交接手续，致使农村医保档案不完整，严重降低了医疗保险档案管理的工作效率。
1.3农村医疗保险档案管理手段和方法落后
有些部门虽实施了微机化管理，由于软、硬件及人员没有很好地结合，仍然沿用过去的手工操作，大多医保机构仍采用纸质材料档案管理，增加了医疗保险档案查询访问的难度，许多医疗保险经办机构对参加医疗保险人员的档案随意分散保管，不能实现专人、专室、专柜管理要求，有些材料甚至散落在个人手中，容易造成部分档案材料的流失。
1.4缺乏专业农村医疗保险档案管理人员
目前，县级医疗保险服务经办机构业务档案管理几乎没有专职管理人员，主要靠兼职的办法，缺乏专业人才，由于医疗保险业务工作烦忙，从经办业务数据库中打印出存档的业务档案，常存在没有经办人姓名、经办时间和经办部门审核印章等不规范之处。业务档案归档时也都大多数采取抽调人员突击整理的办法，容易出现在整理档案时，造成分类混乱，影响业务档案使用价值。
1.5农村医疗保险档案的内容失真并且不齐全
有些医疗保险档案缺身份证、户口卡复印件，历年缴费明细表等资料，有些交来存档的参加医疗保险资料不是原始纸质件，而是留存的业务资料复印件，如有争议事件发生，这些业务医疗保险档案的真实有效性就要大打折扣，农民作为农村医疗保险的服务对象，大多文化水平低，法律意识淡薄有很大的关系，因此为广大农民建立医疗保险档案，使其医疗保险问题得到法律的监控，以此维护农民的合法权益就显得更为急迫。
2强化农村医疗保险档案管理的措施
2.1增强农村医疗保险档案管理意识
农村医疗保险档案管理的意义和重要性给各级医疗保险档案管理部门提出了较高的要求，经办机构要在全社会加大宣传力度，广泛宣传农村医疗保险档案管理工作的重要性，提高每位农民的医疗保障意识，争取各级政府领导对农村医疗保险业务档案管理工作的重视与支持。切实把农村医疗保险业务档案管理工作，纳入目标管理责任制考核之中，加大人、财、物的投入，为完善农村医疗保险业务档案管理工作创造良好的氛围和有利条件。
2.2完善农村医疗保险法律法规体系
虽然我国已经建立了一系列农村医疗保险档案管理的法律法规制度，基本上能保证档案工作有法可依，但随着我国人口老龄化趋势的快速加剧，以及农民对医疗方式观念上的改变，应根据新型农村医疗保险档案事业发展的要求，结合农村医疗保险档案工作中出现的新情况、新问题及时进行规定，健全有关档案管理制度，完善农村医疗保险档案从业人员资格管理制度，加强对农村医疗保险档案工作监督等内容。
2.3建立农村医疗保险档案管理专业队伍
对现有的专职档案员要建立学习制度，鼓励参加档案知识培训和学历学习，注重信息化知识的学习和掌握。严格医疗保险档案从业人员准入制度，建立业务过硬、责任心强的医保档案管理队伍。医保档案管理人员需提供全时不间断服务，并且对其制定专门指标，进行年度考核。
2.4创新农村医疗保险管理和服务方式
医疗保险档案管理应该是一个开放性的管理模式，它的宗旨应是为参加医疗保险人员服务，为社会服务。所以应逐步提高检索技术，建立符合规范的宗卷，编制医疗保险档案的案卷目录，配备适用的医疗保险档案管理软件，实现全部医疗保险档案的计算机检索，依托信息化技术给人们提供快速、准确的查询服务。
2.5强化农村医疗保险档案规范的意识
一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则
（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。2007年9月，河北省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从2007年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止2008年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。
对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作提出了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴沧州、廊坊、石家庄等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《*市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期*日报将全文刊发。
（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：
1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。
2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。
3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。
4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
二、关于《实施方案》的主要内容
《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。
（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和2009年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，提出灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。
1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。
2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。
（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：
1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。
2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。
低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。
3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。
4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。
1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。
2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。
3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。
（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。
三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展
城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。
关键词:医疗责任保险;理赔纠纷;第三方处理机构
中图分类号:D9
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)05-0263-02
1医疗责任保险纠纷第三方处理机构简介
医疗责任保险,是指在保险期限内或在追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理和相关活动工作中因过失发生医疗事故或医疗差错,造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期内首次提出申请的、由保险人负责赔偿的保险品种。
该险从1997年开始登陆我国,已经十三年,经历了最初的“叫好不叫座”的尴尬。2007年卫生部、国家中医药管理局与中国保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,引导医疗机构树立正确的风险意识,要求各级卫生、中医药管理部门充分认识医疗责任保险的重要性,充分利用保险等经济手段,有效化解医疗风险。该《通知》的出台,是在我国北京、上海、昆明等城市都已由政府统一推行医疗责任保险试点并取得一定成效的基础上,落实《国务院关于保险业改革与发展的若干意见》中关于“通过试点,建立统一的医疗责任保险”精神的具体体现,是贯彻落实党中央和国务院关于优化医疗执业环境要求的重要举措。
在探索实施医疗责任保险的过程中,人们认识到通过保险机制合理转移和化解令医务人员困扰的医疗纠纷,不仅要有完善的医疗责任保险制度,还需要建立有一个由医学专家、法学专家和保险专业人士组成的中立与独立的第三方解决机构,以负责对理赔有争议的纠纷进行审核裁决。这样一来,一旦发生纠纷、事故,由第三方在适当的时候代表医方与患者接洽处理;而投保的医院和医生则可以避免纠纷全面接触,仅就专业问题做相应准备,向第三方提交相应的资料,专心于自己的业务工作而无后顾之忧。这将会有效地减少医疗纠纷和事故,保持医院的稳定经营,从而提高医院信誉和市场竞争力。保险公司并不能算作真正意义上的“第三方”,因为作为“医责险”机构的保险公司,实际上是医疗机构的方。医疗机构责任的大小,直接涉及保险公司的自身利益。因此,推行医疗责任保险,必须建立公正的“第三方”医疗事故责任认定机构以及医疗纠纷调解机制,并明确赔付标准。就像交通事故处理和赔付一样,让责任认定和理赔各行其道。只有这样,才能确保医患双方地位的平等、赔付的公平合理,在一定程度上消除“医闹”。
2我国已建立的医疗责任保险纠纷第三方处理机构
2.1上海医疗事故责任保险处理中心
上海医疗事故责任保险处理中心成立于2002年,是在上海市卫生局的统一部署下,由中国人民财产保险公司上海分公司委托国际医学交流中心予以组建的。
“处理中心”设总部及十三个分中心。“处理中心”的工作人员以医学专业人士为主,其中中高级职称者占96%,均有丰富的医疗事故纠纷处理、临床及管理经验;还有PICC专业理赔人员及有关专业律师,其根据业务工作需要,组织并建立了涉及24个学科、100余名专家组成的专家咨询委员会。
“处理中心”的主要工作职责为:一是协助投保医疗机构共同处理并协商认定医疗事故争议的性质及责任程度;二是与医患双方共同协商确定赔偿金额;三是投保医疗机构参加民事诉讼;四是负责办理医患双方协商解决、行政调解及司法诉讼三种途径的理赔手续。“处理中心”总部主要承担对十三个分中心的业务培训、指导、协调及行政管理等职能;各分中心主要承担医患争议的接待工作,协助投保医疗机构对医疗纠纷的处理;专家咨询委员会主要对疑难案例提出定责咨询意见。
2.2安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心
2007年安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心正式成立。该中心的工作程序是:医患纠纷发生后,市医疗纠纷调解中心根据医患任何一方的要求,及时派员赴现场了解情况并进行调处,第一时间将医疗纠纷从医院内转移到医院外进行有序处理。调解成功的,双方签订最终的调解协议书;不接受调解或经调解组织调处未能达成协议的,引导其通过医疗事故鉴定程序或司法途径解决。在医疗纠纷调处过程中,调解中心具有调阅、复制相关病历资料,调查相关医疗机构及医务人员的职权。同时该中心的运行费用在保险费中支付,不再向医患双方收取任何费用。
2.3北京市医疗责任保险调解中心与北京市医疗责任保险协调中心
中国人民保险公司北京分公司与北京市卫生法学会下设的医疗纠纷调解中心(以下简称“调解中心”)签订了《合作协议书》,授权“调解中心”依照协议对其被保险人在诊疗护理过程中引发的医疗责任纠纷直接进行处理。对患者不愿意通过司法途径解决的纠纷,由该中心负责调解,进行医疗事故技术鉴定,出具《医疗事故技术鉴定书》,为保险公司理赔提供医学依据。中国太平洋保险公司北京分公司则与北京医学教育协会合作成立了医疗纠纷协调中心(以下简称“协调中心”),对其被保险人的医疗纠纷进行调解处理,对调解不了的纠纷“协调中心”则协助医疗机构参与诉讼。同时中国太平洋保险公司通过“协调中心”依托北京医学教育协会,利用其专家组成员,参与索赔案件的调查处理,并根据调解的结果进行保险赔付;同时还利用其教育资源优势,委托该“协调中心”结合有关案例对医务人员进行有关法律、法规、规章及政策培训。凡“协调中心”处理过的医疗纠纷案件,北京医学教育协会都将其汇总分析,同时对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见,并纳入对各医疗机构的培训内容中。
在比较以上医疗责任保险纠纷第三方处理机构的基础上,我们提出应当设立中立的第三方调解机构,以此来实现医疗责任保险纠纷公平、公正地处理。
3设立中立的第三方调解机构的构想
3.1独立的第三方机构由谁出资建立
在交通事故处理和赔付中,责任认定由交警部门负责,而保险公司根据交警部门对当事人双方的调解结果来进行赔付。交警部门在纠纷处理中,充当了第三方调解机构的角色,但该机构不会向保险公司和车主收取任何费用,这样第三方调解机构才能保证其中立,保证责任认定及赔付的公平。
同样,在医疗责任保险第三方调解机构的设立中,我们认为也应参照交通事故处理机构的设立,将这个第三方机构设在各地司法局或者公安部门的一个下属机构,经费由国家财政拨款;或者由司法或公安部门来委托具有处理专业性很强的医疗纠纷能力的社会团体或中介组织来具体处理纠纷,经费由国家财政拨款。
3.2参与纠纷处理的技术保障
在实践中,我们常常会遇到医学专家和法学专家、包括法律实务工作者或具有双重学历(医学、法学)的司法鉴定专家以及社会公众对医疗事故、医疗过错的认识、理解不同,甚至大相径庭,究其原因是与各自所学专业和社会角色、环境不同有明显的关系。临床医学专家是从医疗、护理的行为过程到结果,而司法鉴定专家是以结果审查或推导医疗、护理行为过程有无过失、因果关系及责任程度,这在具体鉴定的个案中是有区别的。而医疗纠纷还可能涉及从临床医疗到医院管理的各个环节,因此第三方调解机构必须配备本专业的临床医学专家、药学、护理、卫生行政、医院管理、卫生法学、律师、法官和保险专业人员,以利共同认定责任和处理纠纷,确保处理结果的客观与公正。
3.3参与处理纠纷的程序保障
设计一套从医疗争议发生的出险报告、受理、调查取证、鉴定、协调、协议、计损、复核、理赔、结案等规范化、程序化、标准化的工作程序。我们以北京市医疗纠纷调解中心的调解程序为例,来探讨这种规范化程序的实现。
调解中心在不断完善办案三级审核制、违规操作记录备案、错案追究内部监督制度的同时,邀请相关行政机关派员参与调处的公开听证,建立起行政、社会和内部监督三位一体的监督机制。其医疗纠纷调解工作程序为:
急案、大案发生调解中心24小时热线值班急出现场勘查处理;
普通案件发生报医疗责任保险部调防处医患双方申请受理立案调查取证(人证、物证、病历)调解处理案件分析讨论会疑难问题专家会诊定性、定损、计赔20个工作日见面三级审核结论告知三方(医院、患方、保险公司)结案盖章签字(达成协议)整理归档。
3.4收集各种医疗责任保险和医疗风险数据、预测医疗责任保险的发展趋势,提供防范医疗纠纷的建议
在美国,医疗责任监测所(MedicalLiabilityMonitor)不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯,预测医疗责任保险的发展趋势,而且提供法律服务。美国医师保险协会是由50多家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险机构,与医疗责任监测所相比,其突出的特点在于为其会员公司提供保险再教育服务。美国医疗保险服务公司(ISO)是由保险公司组建的责任保险费率厘定机构。以上组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高。
在国内众多的医疗纠纷处理机构中,笔者认为可以借鉴北京的医疗纠纷协调中心的方法,利用其教育资源优势,将调解机构处理过的案件,结合有关法律、法规、规章和政策,对医务人员进行培训,对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见;同时建立一个医疗风险数据库,通过计算机网络技术,录入医疗服务质量、医疗风险、医疗机构上一年度的医疗事故数量等,逐步构建我国医疗责任风险监控体系,以提高医疗机构的医疗和管理水平,促进医患和谐。
参考文献
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[3]李宇阳,岑美先,柳鑫,陆健康.杭州市实施医疗责任保险的实践[J].中国卫生事业管理,2006,(2).