关键词：新时期；医疗保险基金；管理
中图分类号：F2文献标识码：A文章编号：16723198（2013）16003702
医疗保险制度改革经过多年的发展探索实践，在管理上已经初具规模，在如今的新时期下，随着医疗制度的改革和医疗水平的提高，新时期的医疗保险基金的管理也发生了变化，不再是传统的零散管理模式，改为现今的“统账结合”管理模式，这不仅在城镇医疗机构中有着广泛应用，在农村中也得到了保险人员的一致认可。总而言之，基本的医疗保险制度框架的制定能够帮助人们获得更好的医疗保险基金所带来的福利，具体而言，这些框架能够有效的将与医疗保险基金有关的政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工融合成一个便于管理的整体，形成相互制约、相互促进的管理服务关系，使得我国新时期的医疗保险基金管理趋向于更加科学合理化。
1医疗保险基金的基本概念
医疗保险基金并没有一个明确的概念，由于涉及的内容较为复杂，只能进行一个笼统的概括性介绍。它指的保险人员通过国家以及当地政府的法律法规或具体的合同来参加医疗保险的货币资金，而且它不仅可以由个人投保，也可以通过工作单位或者集团管理层来进行集体投保，获得一定数额的医疗保险基金，在此过程中，投保人员必须按照合同规定缴纳一定的医疗保险费作为基本保障资金。而医疗保险基金的管理则较为集中，由专门的医疗机构组织专业人士来进行资金管理，这样一来投保人在生活中出现正常受伤情况，并且符合签订的医疗保险基金合同的条款，进而承担一定数额的医疗资金。综上可以看出，医疗保险基金主要是为了保障人们能够在出现身体状况时能够更加方便的治疗和护理。而在进行医疗保险基金管理的过程中，必须先弄清楚医疗保险基金的有关概念，笔者总结了比较重要的三点，如下：首先，在缴纳医疗保险基金时，必须仔细阅读保险合同的内容，并认真分析各种条款是否对于自己有利，一旦出现问题，承保机构是否会给予参与医疗保险的人员一定的资金补偿；其次，医疗保险基金不是一笔投资基金，而是一种出现人身伤害事故时的保险基金，这个基金不能由个人承担，必须是国家规定的医疗保险机构或组织才能够进行管理的；最后，医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。
2新时期医疗保险基金管理方法现状
目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式——统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。
医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。
3医疗保险基金的基本特性
医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。
3.1强制性
社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。
3.2互助共济性
医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。
4医疗保险基金的管理方法
不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。
4.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法
国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。
4.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法
社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。
5新时期医疗保险基金管理的发展趋势
5.1控制医疗保险基金的平衡性
医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。
5.2确保医疗保险基金能够保值增值
保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。
6结语
制定详细的医疗保险基金管理制度和体系是逐步提高基本医疗保障水平和加快我国医疗事业发展脚步的重要前提。医疗保险基金作为一种投保人的固定资金，也是医疗机构的流动资金，管理的好坏与国家医疗事业的发展息息相关，因此，医疗机构的管理人员务必严格要求自己，从基本的管理制度入手，大力加强医疗保险基金的管理力度，为人们谋求最大的利益。
参考文献
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一、医疗责任保险的概念
医疗责任保险是指医疗机构及其医务人员投保医疗责任险，保险公司根据《医疗责任保险条款》规定承保医疗责任保险业务，并依法分担医疗机构在医疗活动中因医疗事故或医疗意外承担的民事赔偿责任，是医疗机构及其医务人员执业过程中医疗事故处理与赔偿风险的一种社会分担机制。
二、医疗事故的概念
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
三、实施范围
市、镇公有（集体）医疗机构统一按照本办法的规定参加医疗责任保险。对社会开放的非营利性医疗机构和社会办营利性医疗机构也可参照本办法参加医疗责任保险。
四、保险人
提供经中国保监会核准备案的《医疗责任保险条款》，并经市卫生局组织议标采纳的保险公司为本市医疗责任保险的保险人。
保险人依据《医疗责任保险条款》与投保医疗机构协商签订保险合同，明确双方权利、义务，并委托有关专业机构承担医疗纠纷的调查处理以及医疗风险的防范工作。
五、投保人和被保险人
投保医疗责任险的医疗机构是医疗责任保险的投保人和被保险人。
投保人（被保险人）要严格按照《医疗事故处理条例》（以下简称条例）、《医疗责任保险条款》等做好本机构医疗风险的防范工作，并做好医疗纠纷处理工作。
六、建立医疗纠纷专业调查处理机构
报请上级有关部门同意成立“常熟市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称人民调解委员会）”，受理全市医疗纠纷的调查处理，同时接受保险公司委托开展业务。“人民调解委员会”下设由医学、法学和保险等相关人员参加的办公室，负责医疗纠纷调解处理的日常工作。
七、“人民调解委员会”职责
(一)接待、调查、处理全市医疗纠纷；
(二)为政府和相关部门提供咨询意见;
(三)为保险机构开展“医疗责任险”提供理赔依据；
(四)开展医疗纠纷防范指导。
八、实施医疗责任保险的原则
(一)坚持高风险、高保费、高赔付，低风险、低保费、低赔付原则；
(二)坚持医疗机构和医务人员共担医疗风险原则；
(三)坚持投保“做大”和经营“微利”原则；
(四)坚持体现防范和激励机制的年度保费灵活调整原则；
(五)坚持向中医、非手术科室和基层医疗机构优惠倾斜原则。
九、保险费的负担
医疗责任保险保费由医疗机构和医务人员共同承担，统一按年缴纳。其中，医疗机构保险费从医疗机构业务收入中提取，计入医疗机构成本；医务人员保险费原则上由医务人员个人负担。参加医疗责任保险的医疗机构不得因医疗责任保险而提高医疗收费标准，增加患者负担。
十、理赔项目
医疗责任保险承担医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身伤亡或健康损害的赔偿责任。具体理赔项目有：
(一)医疗事故人身损害的经济赔偿；
(二)减少损失、消除损害影响的诊疗费用；
(三)在保险责任范围内因医疗纠纷支付的诉讼、律师、咨询和鉴定等费用，但该项费用不得超过每次医疗纠纷每例赔偿限额的10%；
(四)协议规定的医疗意外等相关费用。
十一、保险责任承担方式
医疗责任保险实行有一定追溯期的期内索赔制。
(一)被保险人的索赔基础为期内索赔式，即索赔必须在保险有效期内提出，无论医疗过失是发生在保险期限内还是追溯期内，保险人均负责赔偿。
（二）追溯期为2年（从投保当年算起）,投保第一年无追溯期，投保第二年追溯期为一年。
(三)在追溯期内发生的医疗纠纷必须是患者在保险期内首次提出索赔。对于起保日以前患者已经向被保险人提出索赔的，保险人不予负责。
十二、赔偿限额
每一医疗责任保险保单由每次理赔责任限额和年度理赔累计责任限额两种构成。
(一)每人理赔责任限额。每人理赔责任限额分为10万元、20万元、30万元人民币等不同档次供各医疗机构自主选择，其中每人不同主险限额对应不同的附加医疗意外责任险理赔限额，并交付不同的附加医疗意外责任险保费，附加医疗意外责任险每人赔偿限额为主险的30%，如主险医疗责任保险选择每人理赔责任限额为30万元的，则附加医疗意外责任险每人理赔限额为9万元人民币。
(二)年度理赔累计责任限额。根据不同医疗机构的床位和选择的每次理赔责任限额，确定不同的年度理赔累计责任限额。
十三、医务人员和床位的计算
医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师、护士等。进修、实习医师不参加保险，外请或互请医师，不再另行办理相应的保险手续，保险人承担相应的保险责任。
医疗机构病床数以上一年度实际开放床位数为准。年平均床位使用率超过100%，需计算加床数，加床按30%收费，且加床数在保单明细表中列明。
十四、保费标准
医疗责任保险保费由医疗责任险保费及附加医疗意外责任险保险二部分组成。
1、医疗责任保险保费=［每床年度保费200元×床位数］+［每人(医务人员)年度保费200元×医技人员数］
具体标准见下表：
医疗事故每人赔偿限额（万元）1020304050
医疗意外每人赔偿限额（万元）3691215
应收保险费比例（%）5075100120140
2、医疗意外责任保险保费=医疗责任险保费×35%
十五、出险通知
发生医疗纠纷后，投保医疗机构应当按照《条例》做好证据保存、报告、调查等工作，并立即通知保险公司,再由保险公司委托“人民调解委员会”进行处理，或直接引导患方到“人民调解委员会”调解处理。
十六、定责
“人民调解委员会”接受委托后，应当及时组织调查并主持医患双方按照《条例》规定协商认定医疗纠纷的性质。
双方对“人民调解委员会”作出的医疗纠纷性质认定不一致的，可以按照《条例》的规定申请医疗事故技术鉴定、行政处理或提起民事诉讼，确定医疗纠纷的性质。
十七、定损
根据双方协商认定、医疗事故技术鉴定或行政部门认定为医疗事故的，“人民调解委员会”应当主持医患双方按照《条例》规定，确定理赔数额并签署协议书。双方协商不成的，可按照《条例》的规定申请行政调解或提起民事诉讼。
“人民调解委员会”根据双方协议书、行政调解书、民事诉讼判决书，确定医疗事故争议的理赔数额。
属于医疗意外的，按《医疗责任保险条款》有关规定进行赔偿。
十八、理赔
保险公司负责审核“人民调解委员会”确定的医疗事故理赔数额。对符合规定的，保险公司应当在保险限额内进行一次性理赔。投保人对保险公司理赔有异议的，可以依法提起民事诉讼。
十九、报告
“人民调解委员会”和保险公司应当按月汇总医疗纠纷处理、事故认定和理赔情况，并向市卫生局通报。
关键词：德国；医保制度；启示
中图分类号：F840.684；F112文献识别码：A文章编号：1001-828X（2016）016-000-02
1993年，德国为应对快速增长的医疗费用、人口老龄化等问题，相继出台了一些改革医疗保险的法案，其中2007年的《法定医疗保险-竞争加强法》（GKV-WSG，以下简称《加强法》）的实施，使德国自此建立了覆盖全体居民，高效低成本的，被认为世界上最为先进和完善的医疗保险和服务管理制度。
一、疾病基金与商业医疗保险
德国医疗保险分为法定医疗保险和商业医疗保险，分别有疾病基金与商业保险公司负责提供。德国的疾病基金提供的法定医疗保险覆盖德国人口的90%，另外10%投保于商业医疗保险[2]。
疾病基金的内部管理结构主要包括管理委员会和理事会。作为投保人的居民与其雇主选举相同人数的居民和雇主代表组成疾病基金的管理委员会，其主要职责包括制定疾病基金的自治章程、选举和监督理事会、编制预算等。再由管理委员会选举不超过3名的专业全职人士组成理事会，负责疾病基金的日常运营管理，并对外代表疾病基金，并影响疾病基金的重大决策。这种劳资自治模式让居民参与疾病基金的管理，有效缓解了居民与疾病基金的矛盾。
德国的商业医疗保险不仅限于作为补充医疗保险，商业医疗保险与法定医疗保险起到了同等的医疗保障作用，是一个独立的保险制度。需要指出的是由于商业医疗保险以利益最大化为原则，比法定医疗保险有更多的保障、更个性化的服务和更高效的运营模式，有更强的竞争力。因此《加强法》将早已存在于疾病基金间的竞争机制扩展到商业医疗保险领域。商业医疗保险加入疾病基金间的竞争，作为医疗保险领域的一条鲶鱼，对法定医疗保险形成更大的竞争压力，迫使经营法定医疗保险的疾病基金提高自身的经营效率和服务质量。
二、专业协会的自治管理
1.全国法定医疗保险基金协会
德国各种疾病基金均通过协会达到自治管理的目的。根据《加强法》成立的全国法定医疗保险基金协会作为自治管理的公法法人，是所有医疗保险基金在联邦层面的代表。其在各疾病基金之间进行有效的协调，并代表疾病基金方表达利益诉求。德国的16个州都设立州疾病基金协会，疾病基金通过所属的州疾病基金协会参与全国法定医疗保险基金协会表达疾病基金的声音。全国法定医疗保险基金协会所做出的决定和签订的协议，作为其成员的州疾病基金协会和各疾病基金必须遵守。
2.医疗服务提供方及其协会
德国医疗服务提供方有医院、医师、药剂师和牙医，各自都成立了具有自治性质的协会，联邦层面上的协会分别有：全国医院联盟、全国医师协会、全国医药委员会和全国牙医委员会。这些联邦层面的协会都代表各自成员的利益对外进行价格、薪资等方面的谈判，进行经验交流以促进医疗技术进步；对内监督各自成员的职业道德和医疗服务治疗，推广现代化、有效的医疗技术；同时也参与医疗领域的法律制定和伦理学方面的讨论。此外，各州的医疗服务提供方协会与各州的疾病基金协会就服务费用补偿和支付方式展开谈判。
3.联邦联合委员会
联邦联合委员会是联邦层面上最高级别的自治性组织，其成员包括全国法定医疗保险基金协会、全国医院联盟、全国医师协会、全国牙医委员会和全国医药委员会。该委员会由13名委员组成，其中5名委员来自全国法定医疗保险基金协会、5名委员来自医疗服务提供方和3名独立委员。根据《加强法》的规定，联邦联合委员会的主要职责是为医疗服务方的医疗质量提供规范性标准；为法定医疗保险服务的新治疗方式和治疗路径提供分类依据；组织疾病基金和医疗服务提供方进行相应谈判。这样一来，联邦联合委员会的作用愈发凸显，逐渐成为了一个跨部门的协商机制。
4.集体谈判模式
德国的集体谈判模式中，谈判主体包括联邦和州的医院协会、医师协会、医药委员会、牙医委员会以及州疾病基金和全国法定医疗保险基金协会，这些谈判主体在联邦联合委员会的组织下针对医疗卫生的服务费用、价格和质量等方面达成统一协议，集体达成的协议对各协会的成员都具有约束性。相较以往的单个疾病基金与单个医疗服务方之间不对等的谈判，联邦联合委员会为医疗保险方和医疗服务方提供了一个更加公平有效的谈判平台。
三、政府部门的职责
在德国，无论是联邦政府还是州政府都不参与医疗保险的具体事务，其主要职责仅限于制定法律框架、制定医疗卫生事业的发展计划和实施有效的监管。
联邦政府主要通过联邦卫生部负责监管医疗保险领域。联邦卫生部的主要职责是研究医疗保险相关法律的修订，为议会制定医疗保险相关法律提供建议；负责医疗保险相关法律的执行；审批疾病基金的成立、合并和关闭；监管医疗保险各相关方，受理其投诉，进行最后的仲裁等。《加强法》赋予联邦卫生部统一厘定保费的职责，各疾病基金不再享有单独厘定保费的权利。卫生部统一厘定保费并须提交议会批准，按居民月收入的15.5%来支付保费，其中居民本人缴纳8.2%，居民的雇主缴纳7.3%。联邦卫生部统一厘定保费，使得各个疾病基金无法依靠价格竞争来扩大市场份额，有利于疾病基金将竞争集中于为被保险人提供更好服务的竞争上。通过与医疗卫生服务提供者签订提高服务质量和效率的合同，为居民制定个性化的医疗保险方案，创新医疗保险产品，提高疾病基金的非价格竞争力。
另外，根据《加强法》成立的全国卫生基金是管理全国法定医疗保险基金的机构，由联邦卫生部负责。该基金将原本由各疾病基金单独管理的保费集中起来，再根据各疾病基金参与居民的数量、性别、年龄、职业、疾病类型等风险结构拨付相应的保费给各疾病基金。若疾病基金的平均法定开支大于实际收入的时候，该疾病基金将会向参与其的居民追缴保费；但当疾病基金的平均法定开支小于实际收入的时候，则会向参与该疾病基金的居民返还一定数量的保费或进行分红。这样形成疾病基金之间的风险结构补偿机制，来平衡不同疾病基金的风险。联邦政府对医疗服务的财政补贴也主要通过全国卫生基金进行分配，使得联邦政府的财政资金与医疗保险资金之间保持独立关系。全国卫生基金的资金来源于各疾病基金收缴的医疗保费和联邦政府的医疗卫生领域的补贴，实现了卫生基金的全国统筹和各疾病基金之间的风险结构补偿，使得疾病基金之间风险相互分摊，让资金的分配更加透明合理，为疾病基金之间的竞争创造公平的前提。
四、德国医疗保险制度对中国的启示
1.引入市场竞争机制
中国的医疗保险主要是由社会保障部门的分支机构负责经办服务。中国可以借鉴德国医保制度，将竞争机制引入医疗保险领域，允许商业医疗保险公司负责基本医疗保险的经办服务，以提高基本医疗保险的经办人的管理效率。
2.完善医药价格谈判机制
中国目前的医药价格谈判主要是由政府主导的，医保经办机构和医药服务提供方就医药价格进行谈判。政府主导易干扰谈判，使得谈判结果不易被各方接受；而医保经办机构没有足够的激励机制，使其在谈判过程中没有动力去控制医药价格的上涨。中国可以借鉴德国经验，为医疗保险经办人引入适当的激励机制和压力，使得其更有动力在医药价格谈判时主动控制医药价格的上涨；政府也应该适当放松对医药价格谈判的干预，尊重市场经济规则。
3.改革政府管理结构
中国的医疗保险管理体系相对复杂，国家人社部管理城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险，卫计委管理新型农村合作医疗保险，城乡医疗救助又是由民政部负责。这样易造成医疗保险资金的重复浪费和监管不到位的情况。将监管医疗保险的职责交由卫计委，明确一个部门负责，以提高行政效率，方便统筹协调。
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基本医疗保险制度建立以来其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是其已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。逐步形成了定点医药服务机构申请、审核、信息、评价和调整的社会化管理机制；形成了确定基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险用药目、诊疗目录和服务设施使用目录)的原则和指导思想，以及规定费用报销办法、定期对“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，正通过基本医疗保险功能的引导促进社区卫生服务的发展。
基本医疗保险制度改革面临的关键问题
基本医疗保险统筹层次。基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡、管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。
基本医疗保险适度缴费率。基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在9.88%-11.89%之间[4]，大体符合国际上医疗保险10%-12%左右的经验费率[5]。城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在2001-2050年这段时期内应该在2%左右[6]。城镇居民基本医疗保险自2007年试点以来政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从40元增加到2012年的240元。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城镇居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。
基本医疗保险个人账户的存在性。城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励，以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险，但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严格遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。
基本医疗保险中的异地就医管理。人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争[7]。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以2009年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。
基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制。基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的作法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。
基本医疗保险费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。
基本医疗保险制度改革的政策趋势
坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念。公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度将需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。
【关键词】医疗风险;医疗保险;风险分担
【Abstract】Thepapersummarizedourcountry’sresearchandpracticesituationsofthemedicalriskshareinhospital，medicalstaffandthesufferer，anddiscussedthesubsistentproblems.Aimingatthesubsistentproblems，thepaperputforwardsomecountermeasureandadvices.
【Keywords】medicalrisk;medicalinsurance;medicalriskshare
医疗行业属于高技术，高风险的领域。医疗行业的高风险性决定了需要完善的体制为其发展保驾护航。笔者认为，降低或化解医疗风险，应探索建立健全我国的保险制度，实现医疗风险的合理分担，满足医患双方抵御风险的需要，建立和谐的医患关系［1］。
1医疗风险概念界定及分类
医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。医疗风险主要包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等［2］。
医疗风险可以发生在医疗服务的各个过程中，无论投药、手术、麻醉、各种检查等都是伴有某些风险的行为。根据医疗活动的主体分类，医疗风险可分为患者风险和医方风险。患者风险主要有生命危险和健康危险。在接受医疗服务的过程中，疾病是否被治愈，伤残是否发生等。医方风险主要有误诊误治导致医疗事故的责任承担，不能收到治疗费用的损失等［3］。
根据诊疗行为是否存在过错，还可以将医疗风险分为医疗侵权风险和医疗发展风险。医疗侵权风险是指因过错诊疗行为导致非必要医疗损害的可能性或不确定性，此种风险大多是由人类认识过程性、有限性，以及心理上注意疲劳所引起的;医疗发展风险是指正常的、无过错的诊疗行为导致患者非必要医疗损害的可能性或不确定性。这类风险主要源自于临床医学的不精确性、探索性和公益性。
2我国现行的医疗风险分担模式
2.1医方筹资的分担模式
目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险，又被称为医师责任保险，指在保险期限或追溯期及承保范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的，保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故［4］。
医疗责任保险的建立，对于分散医疗损害赔偿责任，减轻医院的诉讼压力，保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时，也出现了一些问题和矛盾［57］。①医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员，诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等，承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外，医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险，然而医疗领域的风险很多，除医疗事故和医疗差错外，还包括医疗意外和并发症等，保险公司是不赔的，因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。②缺乏专业处理医疗纠纷的机构，投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点，医疗责任保险起步晚，保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷，一旦出现了医疗纠纷，患者还是找医院来讨说法，医院即使投保后，仍然要花大力气来调解纠纷。因此，医疗责任保险的引入，并没有充分体现出其风险管理功能，没有使医院从医疗纠纷中脱身出来［3］。③医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前，虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势，但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少，相对于医院的实际赔偿额而言，保险公司推出的险种费率太高，特别是对一些效益差的单位而言，现行的保险筹资水平过高，负担过重。并且医院与保险公司签定的保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额，保险公司本身为规避风险，将每次赔偿限额一般都定在l0万元，对于医患纠纷中判定的高额赔偿，索赔责任限额则相对微不足道。
2.2患方筹资的分担模式
医疗服务是过程性的服务，这是由医疗服务的高度挑战性、医疗技术的有限性、人类自身生理的复杂性决定的。法律不会要求医疗人员包治百病，医务人员也不可能包治百病，医疗服务只能是医疗机构依照医疗技术向患者提供一个合理的诊疗过程;并且医疗服务不同与商业服务，患者不是消费者，患者不是基于生活需要，而是因生病为维护其身体健康接受医疗机构提供的诊疗服务。医疗机构不是以赢利为目的的经营者，而是以“救死扶伤，防病治病，为人民服务为宗旨”的非营利性组织。因此让非营利性的医疗机构承担全部的医疗风险，这是不公正的，从社会利益考虑患者应分担适当的风险。
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导，另一方面由于患者的认识不到位，此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展［8］。
据国家卫生部统计数据显示，2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2％，纯商保占7.6％，自费占70.2％.第三次国家卫生服务调查数据显示，65％的城乡居民完全没有任何医疗保障。这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜，由于没有很好的医疗风险分担途径和方法，疾病已成为导致贫困的重要因素之一，也成为评价社会不公平的指标。
3我国医疗风险分担模式的探索设计
3.1通过医院风险基金进行内部风险分担［9］
在商业医疗责任保险制度不能完全解决医院医疗风险的情况下，医院可以在法律框架内于医院内部建立医疗风险基金，力争提高医院规避医疗风险的能力，尽快解决医患纠葛，使医院能够把主要精力放在谋求发展上。风险基金是一种内部的风险共担机制，筹集的资金包括医务人员自筹，新技术、新疗法积分和医疗成本提留等部分。风险基金的设立将会实现医院与全体医务人员风险共担的机制，一方面可以提高医务人员的风险意识;另一方面还可以减少“责任人”负担赔偿的比例，降低“责任人”赔付压力，从而很有利于医院的发展。近几年，上海长征医院便实行此法，并取得一定的效果。
3.2通过建立行业互助协会实现行业内风险分担［10］
英国医生为了转移风险，促进医疗行业的发展，自发组建互助性组织即医生维权联合会、医生保护协会、国民医疗服务诉讼委员会等3个各自独立的组织。这些组织均是非营利性的社团法人，其职能首先是收取会员(加入组织的医生)的会费，对会员医生医疗过失的损害赔偿提供全额的补偿，因其具有非营利性、互助性，故会员交纳会费要比商业保险的保险费低得多;其次，当会员发生医疗纠纷时，这些组织为其提供全面的法律服务。
为了保护医疗机构不受患者及其家属无休止的骚扰，脱身于非法追诉，保护医务人员执业积极性、主动性，并借鉴英国医生互助性医疗责任制度经验，我国可以尝试建立医疗行业互助协会。在医疗行业互助协会内设立医疗风险赔偿基金，该基金分为医疗事故损害赔偿基金和医疗意外损害赔偿基金，在发生医疗事件时由互助协会用医疗损害补偿基金对患者给予一定补偿。同时互助协会还可以为其组织内成员提供有效的法律援助，保护其在合法执业时不受非法侵犯，在发生医疗纠纷时协助成员进行有效有力的处理，直至纠纷处理结束。
3.3通过完善医疗保险市场进行外部风险分担
从调查可知，当前医疗风险赔付的保险支付比例较低，这主要是与我国医疗保险市场的不完善所致。我国当前的医疗责任险由于法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性、人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区，导致购买率有限;且购买后的部分医责险并未起到应有的作用。医疗卫生事业具有风险高，风险复杂，风险不确定及风险后果严重等特点，特别是作为大型综合医院，来就诊的大都是各地转来的急危重病人和疑难病症，所承受的风险更高。因此建立强制性医疗风险保障金制度迫在眉睫，这需要政府、社会和医疗机构的共同努力才能完成。
当前医疗保险市场，各个医院各自为战，缺乏协调的统一指挥，因此很难实现参保医院与保险公司利益的协调统一。因此，实施强制性医疗责任保险制度后，一方面必须完善相应的法律法规，规范市场秩序;另一方面必须建立一个强势的社会中介组织来总体代表参保医疗机构和医务人员的利益，协调医疗责任保险的实施与运行［11］。
3.4通过完善商业保险实现风险的“按需分担”
由于商业保险的营利性使其不可能成为分担医疗风险的主力军，但是不能因此否认商业保险在分担医疗风险中的积极作用，并应进一步加强它的积极作用。患者作为医疗活动的主体之一，应当分担一定的医疗风险，但患者可以商业医疗保险或医疗意外人身险等形式向商业保险公司投保，实现风险的合理转移。保险公司可以根据市场调查，设计合理的保险种类，患者可以根据就医的需要，购买适合自身的医疗保险，实现风险的“按需分担”;同时这种保险由于其基数大、理赔概率低且保险金的最高数额取决于投保人交纳保险费的多少，因而对保险公司来说，也有较大的利润空间和广阔的市场空间［12］。
参考文献
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［10］刘宗华.论我国医疗风险分担法律制度之重构——社会本位的法律视角［J］.南京中医药大学学报(社会科学版)，2006，7(3):153157.