一、医疗纠纷立案预登记制度的建立
在当事人提起医疗纠纷诉讼之后，法院立案受理案件之前，对于符合法定的起诉条件、而且有调解可能的民事类案件，经过当事人的同意，在进行立案预登记之后引导当事人前往人民调解委员会及社会法庭或者相关的机构进行在法院委托下的调解。若调解不成，再由法院正式立案受理。如此便可以达到诉讼与人民调解之间的衔接。同时这样符合公正和效率的司法价值取向，令百姓更加满意。同时预立案以及委托调解并不收费。而且预立案的同时已经表明了当事人向法院主张了权利。这个行为引起了诉讼时效中断，不会影响当事人在日后通过诉讼进行维权。委托调解得出的调解结果一样具有民事合同效力。在经公证或者法院的确认后，如果不履行，可以按程序申请强制执行。当然，违背了当事人的真实意思得出的和调解协议法院不会予以确认。这样既避免当事人一时产生的诉讼冲动，同时也降低了诉讼成本，缩短了调解时间，并且保护了当事人及降低双方对抗。
二、人民陪审员中加入医学专家
这是我国法律制度所允许的方式，也是在现行法律制度下切实可行的诉讼解决机制。依据是《中华人民共和国民事诉讼法》的第四十条第一款，“人民法院审理第一审民事案件，由审判员、陪审员共同组成合议庭或者由审判员组成合议庭。合议庭的成员人数，必须是单数。还有《中华人民共和国人民陪审员法》中的规定，法院可以选择任意一批具有高级职称的医学专家和护理专家作为人民陪审员参与诉讼。这样做，医学专家就能和法官的专业知识形成互补，可以在一定程度上老弥补法官不了解医学知识，而医学专家却不懂法律法规的缺陷。但不足是当一个案件涉及多个专业时，就不好处理，只能选择主要专业学科的专家一名担任陪审员，往往会因涉及的专业没有专家参加而不能得到恰当的认定，甚至还要借助鉴定，因而不能及时作出公正的恰当的判决。此外需注意的是，医学专家的选择应避免本地化，应注意利益冲突回避制度的实行，一般应吸收法院所在地以外的地方的专家作为人民陪审员。
三、通过减少不必要鉴定缩短诉讼时间
根据最高人民法院在2003年1月6日下发的《关于<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》规定中提到，医疗赔偿纠纷被分为医疗事故导致的医疗赔偿纠纷以及医疗事故以外的其它原因所导致的其他医疗赔偿纠纷这两种。并且依据诉由不同，而分别采取两种鉴定方式和赔偿依据。根据对此规定的不同理解，当事人的一方（一般为患方）为了追求诉讼利益最大化，希望在鉴定机构和赔偿标准等方面挑选对本方有利的选择，由此产生了医疗纠纷民事诉讼的一种二元化现象。医疗纠纷诉讼二元化处理不但增加了当事人诉累，而且浪费司法资源，使得医疗纠纷诉讼复杂化，导致长时间不能解决。而且有几率导致同样的损害，得到的赔偿完全不一致。因此，医疗纠纷诉讼二元化现象非常需要得到纠正。必须取消不必要的医疗事故鉴定同时减少鉴定的次数和降低鉴定费用。这样做可以缩短诉讼时间并提高诉讼效率。
四、设立医疗纠纷的审判庭
由于这些年医院医患纠纷呈上升的状态，法院成立一个医疗纠纷专门审判庭，便可更专业地审理医患纠纷案件。就目前情况来看，若在县级基层法院设立医事专业审判庭，短时间内还不能解决，且司法人员不足。但是设市为单位来选拔医法综合人才组建医疗纠纷审判庭，并且逐步建立以县市区为中心的审判庭，还是有一定可行性的。
除了以上几点以外，医患纠纷的最大误区是让患者先进行医疗鉴定，导致患者的不信任和抵触情绪。只有在司法程序中，由法院组织进行医疗鉴定才能让患者感到公平和信任。过去医院纠纷让卫生局组织鉴定，相当于儿子犯错由老子处理，这就是为什么我国的医疗事故鉴定模式长期得不到老百姓的认可和信任，此模式不改，我国医疗纠纷处理机制将无法得到老百姓的认可和信任，中国的医疗纠纷将无法从根本上得到解决，无法得到老百姓的满意，医疗纠纷形成的医闹、群体事件将无法得以消除。
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1浙江省医疗纠纷第三方调解机制的基本做法和特点
1.1浙江省医疗纠纷第三方调解机制的基本情况。
1.1.1浙江省政府于2010年3月1日颁布的《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》，办法明确指出各市、县（市）都需设立——医疗纠纷人民调解委员会（简称医调会），实行“第三方医疗纠纷调解模式”化解医疗纠纷。医调会的人员配备、管理，由政府规定。医调会的人员组建由医学、法学、心理等专家组成，工作内容为医疗纠纷的调查、评估和技术咨询[1]。
1.1.2医调会调解医疗纠纷属于免费的，医调会的工作经费及人员的报酬由地方政府财政予以解决。其工作职责主要有：在调解纠纷的同时，向社会大众宣传相关法律、医学知识；向卫生、司法行政等部门汇报当地的医疗纠纷和调解效果情况；通过对医疗纠纷发生的原因剖析，为医疗机构提出规避医疗纠纷发生的建议；为社会大众提供有关医疗纠纷的咨询服务等[2]。医调会在接到双方当事人提出的调解申请，对符合受理条件的，在3个工作日内给以受理；不符合申请条件的，通过书面告知当事人并说明原由。对于当事人不同意协商、调解，协商、调解不成功的，可以通过卫生行政部门，申请医疗事故争议行政处理，或通过法院提讼。
1.1.3调解结果更趋合理化，规定指出医疗纠纷赔付金额在1万元以上的，医疗机构不得私自协商处理；医疗纠纷赔付金额在10万元以上的，必须先委托医疗事故技术鉴定进行鉴定，明确双方的责任。签署的调解协议书具有法律效力，双方必须按照调解协议内容进行落实、执行[3]。
1.2浙江省医疗纠纷第三方调解机制的特点。
1.2.1中立性：医调会的出现，为医患双方提供了相互沟通的平台，采用“背靠背”的分开调解方式，避免医患双方的面对面触后情绪对立，同时把“院内纠纷”引向“院外调解”，维护了医疗机构的正常秩序，逐渐成为医患双方僵持关系中的平衡力量[4]。医疗纠纷第三方调解拥有较强的社会公信力。医调会不隶属于任何卫生行政部门或医疗机构，经费政府财政提供，中立的立场，能够获得患方和医方的信任，提高了医患双方的信任度。
1.2.2程序简单、周期短：医调会在解决医疗纠纷的过程中注重医患双方的现实需求，在公平、公正的基础上，做到快速受理、快速调解、快速结案，最大限度地维护医患双方的正当权益[5]。医疗纠纷发生后，在第一时间将医患矛盾引离现场，让当事人的情绪得以平复，避免纠纷升级恶化的可能性，医疗机构也可以从纠纷冲突中得以解脱，回到正常的医疗工作中，恢复和谐的医疗环境。
1.2.3节约行政管理和司法成本：医调会在解决医疗纠纷的过程中，双方当事人在平等自愿的基础上，可根据医疗纠纷的具体实际情况对程序进行调解，达成一致协议，既减轻了卫生行政机关的调解压力和法院的诉讼压力，又节约了行政管理和司法成本。
2推行医疗纠纷第三方调解机制以来存在的问题
2.1赔偿要求高，调解难度大。随着法律法制的不断完善，患者家属自我保护意识增强，往往会主动采取各种行动维护自身的合法权益。也有部分患者对医学的期望值过高，存在维权过度现象[6]。同时，将医疗行为理解为商品买卖行为，认识不到医学治疗工作是高技术、高风险科学，对某些正规抢救措施可能发生的不良结果和正常医疗过程中可能发生的风险意外不能客观认识，对医疗纠纷的赔偿数额要求不断提高，医疗纠纷处理的难度逐步加大。
2.2没有专用法律，规定标准不同。由于医疗纠纷人民调解委员会发展时间较短，没有明确法律可以参照执行。属于医疗责任事故的责任认定和赔偿可以依照《医疗事故处理条例》来执行，对于非医疗事故的纠纷责任认定和赔偿处理没有相关法律可依。目前医疗纠纷调解参照执行的2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》已经不能完全适应现今的需要。笔者认为，只有通过制定与现今医疗纠纷相匹配的条例；拓宽医疗纠纷非诉讼处理途径，让纠纷处理有法可依，让纠纷和患者在受到不平等待遇的时候有地方调解，
2.3调解人员紧缺，专业无法对接。在医疗纠纷调解中，由于医学的专业性，调解往往需要具备的医学、法学知识和经验丰富的调解人员，这就使得调解员的作用举足轻重。目前，杭州市医疗纠纷人民调解委员会只有7名调解员，力量比较薄弱。特别是医疗行业存在特殊性，而调解员大多是法律专业毕业，对医学知识了解甚少，所以调解压力大。由于人员紧缺，对于非正常工作日的突发性医疗纠纷，不能及时介入开展调解工作。
2.4责任不够明确，多数模糊调解。按常理，医疗纠纷应该在理清双方责任的基础上再进行协商赔偿事宜，但一般情况下，医疗纠纷人民调解委员会为了平息事态的发展，避免发生患方出现过激行为，都是采用模糊调解，劝医院方给予一定的赔偿，而不是组织有关人员对医疗纠纷的责任进行鉴定，分清责任[7]。医院方有时虽然知道自己并没有过错，但因为没有太多的时间和精力来解决纠纷，只好花钱“买”平安。这一结果，导致许多患者得出“只要到医院闹，就可以得到赔偿”的结论，使医疗纠纷越来越多，医院的负担越来越重。
3优化浙江省医疗纠纷第三方调解机制的建议和策略
3.1提高医疗技术水平，做好风险预警措施。医疗纠纷的发生，主要是医疗技术水平不高引起的。因此，首先要建立医疗质量管理网络，根据医疗质量持续改进计划采取定期和不定期的形式，对医疗、护理质量进行监控。其次，要强化制度落实，重点加大规范医疗文书书写和核心制度的落实，建立纠纷、投诉反馈整改机制。再次，要通过实施素质提升工程和人才培养计划，对在职医护人员进行持续的医疗业务规范化培训，熟练掌握操作要求，规范医疗行为，减少和避免医疗纠纷的发生。此外，要培养医护人员的沟通技巧，加强语言艺术修养，提高沟通能力，建立和谐医患关系。对每起医疗纠纷都要组织鉴定，弄清责任，对责任人作出必要的处理，并采取措施防范类似的医疗纠纷发生[8]。
3.2配好纠纷调解人员，优化完善理赔依据。由医调会专业性比较强，建议成立一个医疗专家顾问团队，对复杂、疑难医疗问题进行论证。在人民调解员的选调上，要选择富有爱心和责任心、具有相关专业知识、沟通能力强的综合人才，而且选入之后要定期组织学习、培训和考核，并保证应有的工资福利待遇，保持人员的基本稳定。结合医疗纠纷突发性强、不稳定因素多等特点，建议政府加大经费、人力投入，非工作日设专人值班调解。同时，考虑到《民法通则》与《医疗事故处理条例》存在多方不一致的情况，建议明确一个参照法律标准[9]。另外，呼吁尽早出台新版《医疗纠纷预防与处理条例》。
3.3加强多部门联动，提高司法调解力度。医疗纠纷的调解涉及到社会的方方面面，因此必须加强部门的联动，通过部门间的密切配合，使医疗纠纷得到妥善解决。财政部门应加大对医疗纠纷人民调解机构的经费投入，预留一定比例的财政预算，做到专款专用，保证医调会专心调解医患纠纷。网络媒体在进行纠纷报道的时候，要从实际出发，客观公正的报道，多宣传正能量，营造良好的舆论环境。司法部门、卫生行政部门对医调会进行科学指导，从法律、政策等方面对医调会的调解员进行培训，让医调会在调解纠纷时做到依法、规范调解[10]。公安、司法部门加大对职业医闹事件打击，在保护患者的正当利益的同，维护医院的正常医疗秩序，打击调解中的各种非法行为。
3.4加强普法宣传教育，完善社会监督机制。政府要引导广大群众依法办事，加强普法宣传和教育，通过正常的法律程序解决矛盾争端。对相关医疗法律条例的宣传教育，不仅医务人员要学，政府和新闻媒体应当对公众也进行系统宣传，让社会公众全面、准确地了解条例内容。医院内部也要加强管理和教育，使医务人员知法守法，依法行医。同时，要对医疗纠纷人民调解委员会要有一个合法、合理、合情的监督，才能使医疗纠纷人民调解委员会始终保持“公平公正、不偏不倚”的办事原则，得到医患双方的信赖。目前，《刑法修正案（九）（草案）》已明确聚众扰乱社会秩序导致医疗无法进行的行为列入刑事责任追究范围。
3.5参加医疗责任保险，完善风险分担机制。医疗纠纷调解将以人民调解为主体，院内调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的“三调解一保险”医疗纠纷预防与处理制度上升为法规。医疗机构应当参加医疗责任保险，医疗责任保险承保机构应当协同医疗机构、医疗纠纷人民调解组织，及时参与医疗纠纷的处理，并加强机制创新，改善服务，按照合同及时理赔[11]。涉及有关医疗责任保险的医疗纠纷处理，可吸纳保险公司理赔人员参与调解，同时启动调解和理赔，调解达成协议的，医疗机构承担的赔偿责任又在保险责任范围之内的，由保险公司直接赔付，超出保险责任范围的赔偿责任，由医疗机构承担。另外，保险理赔机构应该第一时间参与医疗纠纷调解，如纠纷产生的原因、医疗机构是否应承担责任、责任的大小等，及时完善医疗风险分担机制，进一步构建和谐的医患关系。
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自改革开放以来,我国经济已保持30年的高速发展,社会现代化进程不断加快,伴随着新老传播媒介的融合发展,人们的交流渠道不断拓深,人与人之间的交往愈加容易和频繁。人们在享受现代化所带来的便捷和发达的同时,也不断承受着社会消极因素的影响。在一个高度现代化和科技化的社会中,任何个体的变化都有可能影响整体的发展与延续。基于对问题频发的现代社会分析的基础上,德国著名学者乌尔里希贝克在其所著的《风险社会》一书中,正式提出风险社会的概念,并指出风险社会所要解决的关键问题在于:如何有效的规避、减少或疏导现代社会所带来的风险,使其在公众容忍的范围内促进社会的现代化。与早期的危险相对,风险是与现代化的威胁力量以及现代化引致的怀疑的全球化相关的一些后果。[1]因此,现代社会的风险常具有以下特征:一是风险的内生性。即风险是由人类的决策或行为引发,并经社会的各种制度运行而产生的共同结果;二是风险的延展性。风险的影响范围是全球性的,且影响持续时间长;三是风险后果的严重性,但发生的可能性低;四是风险防范措施的无力性。即现在风险计算方法和经济补偿方式都难以预防风险。[2]随着风险社会的来临,客观上要求每个人重新审视社会现代化进程,尤其是现代化所带来的负面影响。
近些年,随着人们的就医观念和权利意识的转变,医疗改革所暴露出的一些问题,加之社会、媒体舆论的推波助澜,我国医疗纠纷逐年递增,医患关系日趋紧张。这在客观上要求医疗纠纷解决机制及时加以调整,以期应对医疗风险所带来的不利后果。当前医疗纠纷解决方式主要参照国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称条例)第46条的规定,分别为当事人协商、行政部门主导下的调解及提起民事诉讼。但随着风险社会的来临,要求医疗纠纷解决机制从传统的国家中心主义主导向赋予当事人程序选择权转变;从单一解决机制向多元化格局转变。从一元向多元化方向转变,不仅需要医疗纠纷解决思维的转变,更需要医疗纠纷立法的及时调整。但需明确的是,多元化医疗纠纷解决机制并不是一味否定传统解决机制,而是在不违背医疗纠纷解决基本原则的前提下,对传统解决机制的完善和创新。多元化解决机制主张赋予当事人程序选择权,从而使得当事人能够灵活地调整程序,表现为纠纷解决程序的多元并存。[3]但反观我国现有医疗纠纷解决机制,存在诸多与上述理念不相符的问题。因此,如何有效地解决我国传统医疗纠纷解决机制出现的问题,更好地化解和防范医疗风险,缓和医患关系,成为摆在广大卫生法学和医学伦理学研究者面前的重要议题。
二、风险社会中传统医疗纠纷解决机制的困境
《条例》规定了三种医疗纠纷解决方式,这些解决方式在一定时间内为化解医疗纠纷和缓和医患关系发挥了重要作用。但随着近些年我国医疗纠纷事件的增多和影响的扩大,逐渐表明现有医疗纠纷解决方式已难以适应当前医疗纠纷的新情况和医患关系的新发展。具体表现如下:
1.当事人协商机制不规范。
当事人协商机制是指在发生医疗纠纷后,医患双方自行协商并达成协议以解决争端的方式,也就是通常所说的私了。该方式方便快捷,形式多样且可操作性强,对时间和空间的要求不高,能快速降低医疗纠纷所造成的不良影响。因此,当事人协商已成为目前解决医疗纠纷的主要方式。据不完全统计,我国当前发生的医疗纠纷有85%都是通过当事人之间的协商来解决的。但通过分析不难发现,如此高的协商率并未有效遏制医疗纠纷的发生:据中国社科院的《中国医药卫生体制改革报告(20142015)》统计,从2002年至2012年,我国医疗纠纷案件在十年间增长了十倍。这其中的原因是多方面的:一是在医疗纠纷解决途径单一且其他解决道路不通畅的情况下,医患双方只有选择协商这唯一方式;二是当前协商机制不规范,并未能有效遏制医疗纠纷的发生。具体而言,协商机制的不规范主要表现为:一是协商范围不明确。现实中医疗纠纷往往存在民事责任、行政责任乃至刑事责任竞合的情况,理论上协商机制仅仅涉及民事责任的承担问题。[4]但一些医疗机构或个人为了逃避刑事或行政法律责任,消除不利影响,对患者许诺高额赔偿以使其放弃对医院或医生责任的追究,不仅间接地拔高了其他患者对赔偿数额的不合理期待,而且也有违法治精神。二是赔偿数额未限制。由于当前法律对赔偿数额没有明确规定,患者为争取较大的赔偿,往往向医院索要超出医院赔偿能力或接受范围的赔偿数额,医院为不扩大社会影响或息事宁人,只能被迫让步。三是协商地位、信息不对称。在医疗纠纷协商关系中,与掌握医疗信息和社会地位、资金占优的医院相比,缺乏法律和医学专业知识的患者无疑是弱势群体。
2.行政调解道路不畅通。
所谓调解,是在第三方主持下,以国家的法律、法规、规章和政策以及社会公德为依据,对纠纷双方进行斡旋、劝说,促使他们互相谅解,进行协商,自愿达成协议,消除纠纷的活动。[5]调解具有预防社会矛盾、缓和与控制社会冲突及节约医疗纠纷管理资源及成本的优势,但在现实中却运用较少,甚至有逐渐被边缘化的趋势。各中原因是因为调解并非直接分出对错和黑白,而只是以双方当事人的让步来化解或缓和矛盾,没有最终权威性,但更主要的原因在于该机制在医疗纠纷调处过程中问题频出。主要表现在以下几个方面:一是缺乏法律介入的理由。依据《条例》第36、37条的规定,卫生行政部门只有在接到医疗机构重大医疗过失行为的报告或当事人向其提供的书面的医疗事故争议申请时,才可对医疗纠纷进行调解。卫生行政部门此种消极的调解态度显然难以适应当前日趋增多的医疗纠纷事件。二是卫生行政部门角色的混同。在我国,卫生行政部门既是卫生事业的管理者,也是医疗机构的上级主管部门,同时还在医疗纠纷的调解过程中居于第三方位置。在卫生行政部门主持调解医疗纠纷时,这种既当上级又当调解员的行为,致使患方很容易联想到部门保护主义和行业本位主义,从而对卫生部门的行政调解是否公正提出了质疑。[6]三是调解范围过于狭窄。依该《条例》第36条规定,卫生行政部门仅仅判断是否属于医疗事故,而对医疗过失、医疗损害等行为并未作出结论,但启动卫生行政部门调查的程序就是医疗机构的重大医疗过失行为报告,这前后矛盾明显。同时,按照医疗行为是否造成法定的医疗事故为标准,医疗纠纷可分为医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷。[7]
3.诉讼机制不健全。
诉讼作为国家向医患双方所提供的一种司法救济方式,是医疗纠纷解决的最后一道防线,也是社会和医患双方所公认的最权威的解决方式。特别是最高人民法院2002年出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》,界定了医疗事故的概念,取消了鉴定前置,调整了医疗事故技术鉴定的组织者,分配了医疗侵权纠纷中的举证责任分配,明确规定了医疗事故赔偿标准和事项。这一司法解释的出台大大降低了医患双方提起诉讼的门槛,但在现实中却遇冷。除了我国民众怕诉心理的影响,更多的是医疗纠纷诉讼机制还不健全,主要表现以下几个方面:一是医疗纠纷诉讼中的鉴定问题突出。法院作为一个术业有专攻的机构,对法律之外的知识却不甚了解。除了非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿案件是由司法部门鉴定之外,因医疗事故所引发的医疗赔偿案件则由各级医学会鉴定,但大部分医疗纠纷诉讼是由医疗事故所引起,这种医疗领域的专业性特征使得法院不得不倚重专业机构的医疗事故鉴定结论,法官难以全面把握案件的审理。二是案件审理涉及众多专业性问题,需消耗当事人大量的时间、金钱和精力。尤其是医疗事故鉴定程序复杂且时间冗长,间接地造成案件审理时间过长,诉讼效率低下。三是小额诉讼比例高,司法资源浪费严重。现实中,许多法院所承接的医疗纠纷案件标的额都较低,但因当事人主观期望过高或其他原因,致使许多当事人在向法院起诉时提及的标的额一般较大(大于或等于一万元),但明显高于最终法院所认定的数额。这种做法既浪费了司法资源,也使法院的诉讼负担过重。
三、风险社会中传统医疗纠纷解决机制的出路
通过对传统医疗纠纷解决机制的反思,我们可以得出两点结论:一是良性的医疗纠纷解决机制要以专业和高效为基础;二是在此基础上要以公正和权威为保证。具体到医疗纠纷解决方式上,应以协商和调解作为医疗纠纷解决的基本方式,同时引入以专业性著称的医事仲裁制度,并进一步完善医疗纠纷诉讼机制,构筑最后一道救济途径。同时,我们也可学习借鉴台湾地区的医疗纠纷解决经验。2000年台湾地区卫生署出台了《医疗纠纷处理法》(草案),首次确定了调解强制,仲裁任意的医疗纠纷处理基本原则,规定了医疗纠纷案必须先行调解。[8]因此,我国医疗纠纷解决机制在运用传统医疗纠纷解决方式的基础上也可适用该理念,遵循重视协商,强制调解,鼓励仲裁,健全诉讼的理念。具体而言:
1.重视协商方式解决医疗纠纷。
当事人协商在化解医疗纠纷时不仅能在形式和行为上有效化解纠纷,而且也能消除当事人之间的心理隔阂,应予以鼓励和提倡。但如前所述,当事人协商机制还不规范,成为制约其发挥最大功效之障碍。因此,我们要及时填补这种规范性缺失,需做好以下几点:一是明确协商范围。由于医疗纠纷存在着行政、刑事及民事责任竞合的情形,立法者应该明确协商机制的界限,对协商的适用范围进行限定。规定对属于卫生行政管理部门和检察机关职权范围内的事项,当事人之间不得协商;对当事人已经协商的事项,因内容违反法律的禁止性规定而应宣布其无法律效力。此种行为旨在杜绝医疗机构花钱消灾和患者漫天要价等不良行为,为当事人协商奠定良好的基础。二是限定赔偿数额。现实中医患双方往往对赔偿数额争论不已,有违协商之初衷,而且也为日后纷争埋下隐患。同时,医疗事业具有的高风险性会让医疗机构一直处于不堪重负的状态,不利于医疗卫生事业的发展。[9]因此,法律必须明确规定当事人协商赔偿的具体数额。对此,我们可借鉴美国一些州相关法律规定,如美国加利福尼亚州1975年制定的《医疗损伤补偿法案》(MedicalInjuryCom-PensationReformActMICRA)规定:其中医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限为25万美元。[10]该法最主要目的就是通过限定赔偿数额使医疗机构避免赔偿高额费用和应对大量不公之纠纷。三是优化协商环境。在协商的过程中,医疗机构要及时公开医疗信息,让患者对整个治疗过程的信息有所了解和把握,这样既避免了患者漫天要价,也让医疗机构能从容、自信地面对医疗纠纷;同时卫生行政部门要优化协商环境,加强对医疗纠纷的监管力度,从而为当事人协商营造良好的氛围。
2.建立多元化的医疗纠纷调解机制。
根据主持调解的主体或机构划分,调解包括民间调解、行政调解和法院调解等形式。因此,我们可从这几种调解方式对多元化医疗纠纷调解机制进行探讨。一是行政调解。目前看来,卫生行政部门调解是最主要的行政调解,但也存在上述许多问题,还需加大对行政调解的优化力度。首先,立法者应修改《条例》第36、37条之规定,简化卫生行政部门介入医疗纠纷调解的条件,增强卫生行政部门解决纠纷的主动性和积极性;明确行政调解的程序,让卫生部门调解医疗纠纷有章可循。其次,扩大行政调解范围。立法者除了要把医疗事故引发的纠纷列入卫生行政部门的工作范畴,还需把医疗过失、医疗损害等引发的非医疗事故纠纷纳入卫生行政部门的工作中来。鉴于卫生行政部门既当上级又当调解员的情况,建议可成立相对公正和中立的机构,吸纳具备法律素养和医学知识的人参与其中,从而在一定程度上保证调解的公正,增强公众对卫生行政部门的调解信心。二是法院调解。所谓法院调解,又称诉讼调解,是指在人民法院审判人员的主持下,双方当事人就民事权益争议自愿、平等地进行协商,以达成协议,解决纠纷的诉讼活动。从学理上看,法院调解可以分为法院附设调解和诉讼中调解,但因我国目前尚未建立法院附设调解制度,因而医疗纠纷调解机制中所说的法院调解主要是指诉讼中调解。鉴于当前法院调解率不高等情况,我们尤其加强法院调解工作。首先,把医疗纠纷调解作为诉讼前置程序。既可快速、平和解决医疗纠纷,也可将适合非诉方式解决的案件分流出去,以节约审判资源。其次,应成立医疗纠纷调解委员会。在管理和监督模式上,不应该由卫生行政部门管理,应该交司法行政部门管理,由卫生行政机关给予必要的帮助。三是民间调解。所谓民间调解是指由民间机构参与医疗纠纷调解的活动。当前民间机构参与医疗纠纷调解工作主要有两种形式:一是属于群众自治组织的人民调解委员会进行调解。由于该机构属于群众自治组织,可不受卫生行政部门管辖,在医疗机构和患者之间可保持较好的中立地位,但因医疗纠纷调解专业性显著,且该机构提供的调解服务一般都是免费,从而导致医疗纠纷调解工作难以开展;二是营利性机构参与医疗纠纷调解的方式天津模式。2004年天津市金必达医疗事务信息咨询服务有限公司(以下称金必达公司)正式成立,并与天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心共同进行调解。金必达公司以收取患者获得医院赔偿款的10%作为提供调解服务的报酬,且在调解成功后,如医患双方自愿,还可到天津仲裁委进行仲裁。但由于金必达公司的利润以医院的赔偿为基础,从而导致金必达必然会偏向于患者,这无疑会引发医院的质疑。总的说来,这两种民间调解方式各有利弊,在维持民间机构专业水平的前提下,如何保持中立态度、维持民间机构正常运作,是我们需考虑的问题。
3.创设医事仲裁制度。
所谓医事仲裁制度,是指诊疗活动中发生民事争议,医患双方当事人提请仲裁机构进行审理和裁决。仲裁作为一种纠纷解决机制的制度化方式,相较于诉讼,其具有专门化、效率化、保密性及程序的弹性等优势,容易切合和满足个案的需求。当前,在具体制度及程序建构上,有两种模式可供选择。一是选择且终局性。即一旦发生医疗纠纷,当事人既可以选择申请仲裁,也可向法院起诉。但如果选择仲裁,那么仲裁就是终局性,且在仲裁发生法律效力后,当事人不可再向法院提起诉讼。二是前置性仲裁,即仲裁是诉讼的前置程序。在发生医疗纠纷后,当事人如想提起诉讼,必须先向仲裁委员会申请仲裁,只有对仲裁裁决不服时,才可向法院提起诉讼。对于选择何种医事仲裁具体制度及程序,学界争论较大。笔者认为,宜采用选择且终局性仲裁模式。前置性仲裁一定程度上能减轻法院的诉讼负担,但如果适用不当,对当事人而言是一种毁灭式打击意味着当事人程序选择权的丧失。而选择且终局性仲裁模式不仅有效克服了前置性仲裁模式的缺陷,更重要的是通过赋予当事人的程序选择权,让当事人能争取自身权益,最终有利于医疗纠纷的化解。同时,由于医疗纠纷中的当事人解决纠纷的最终落脚点在于经济赔偿上,从纠纷性质上看,符合《仲裁法》的调整范围。故建议立法者应该将医疗纠纷纳入《仲裁法》的调整范围,利用现行的仲裁机构裁决医疗纠纷即可。但考虑到医疗纠纷的特殊性,在仲裁制度具体内容的制定上,医事仲裁也要突出其特殊性。具体如下:一是仲裁员的选择。基于利用现有仲裁机构裁决医疗纠纷的考虑,且我国现行《仲裁法》对仲裁机构设定的相关限定,故不能再增设专门的医疗纠纷仲裁委员会,但我们可在仲裁员的选择上尽可能符合医疗纠纷仲裁的要求。由于医学具有专业性和高风险性等特点,因而在医疗纠纷仲裁员的选择上,除了要强调一般经济纠纷仲裁员所应具备的条件外,如公平、正派、中立等,还应该具备医疗纠纷处理经验和相关专业资质,故可吸收医学专家、法律专家、医院管理人员、法官、检察官、律师、卫生行政管理人员、医学伦理学专家等专业人士担任。二是仲裁程序。即使医疗纠纷以专业性强、复杂化著称,但仲裁机构对医疗纠纷与普通经济纠纷的处理过程并无太大的不同,只要依仲裁法所规定的一般性仲裁程序进行裁决即可。一般说来,仲裁可按照以下程序进行:首先是当事人申请。即发生医疗纠纷的医患双方都可以在法律规定的受理时效内向仲裁委员会提出书面仲裁申请;其次是案件受理。即仲裁机构应在收到申请书之日起在法律规定的时间内作出受理或不受理的决定。如受理应通知被诉方,并且仲裁机构应及时组成仲裁庭。再次是案件审理。仲裁庭对案件的审理应坚持调解优先的原则,并在合法、自愿的前提下积极促使医患双方达成和解协议。如若和解不成,仲裁庭不应久调不决,而是要及时作出裁决。最后是案件执行。即仲裁裁决在作出之日开始发生法律效力,当事人必须履行。同时由于当事人选择了仲裁,那么该裁决则是一裁终局性。医患双方日后如若就同一纠纷向仲裁委申请再次仲裁或者向人民法院提起诉讼,那么仲裁委和人民法院应予以拒绝。同时,仲裁委是一个社会公益目的性很强且非营利性机构,本不应向任何一方收取仲裁费用,但考虑到仲裁委维持自身运转之需要,那么在仲裁费用的负担上则坚持以医疗机构为主,患者为辅的原则。三是证据规则。最高人民法院出台的《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定医疗诉讼实行举证责任倒置,这主要基于营造公正、公平的诉讼环境和衡平医患双方举证能力的考虑。因此,在仲裁庭处理医疗纠纷案件时也应遵循举证责任倒置原则,即对医疗机构来说,它们不能证明自己无医疗过错或者无因果关系就可能承担不利的后果。
4.完善医事法律法规,健全医疗纠纷诉讼机制。
诉讼作为解决医疗纠纷最后一道公力救济途径,具有化解医疗矛盾,缓和医患关系的重要作用。因此,人民法院应该秉持公平、公正及公开的原则审理各种医疗纠纷案件,以确保医疗纠纷在法院门前得到最终解决。但目前我国医疗纠纷诉讼机制仍存在诸多问题,迫切需进一步规范和完善。具体说来,需从以下几个方面入手:一是法律适用问题。最高人民法院早在2003年出台的司法解释中就强调:因医疗事故引发的医疗纠纷赔偿,诉诸到法院的,参照《条例》有关规定执行;因医疗事故以外原因引发的其他医疗纠纷赔偿,适用《民法通则》相关规定。由于大部分医疗纠纷都因医疗事故引起,实际上该司法解释明确了法院应在医疗纠纷审判中积极适用《条例》。因此,为了有效地维护患者的利益,实现司法公正,法院应从立法科学性角度考虑,优先适用《条例》之相关规定。同时,《条例》作为一个已实施十三年的老法,或多或少已较难适应当前医疗卫生事业和医患关系的发展,有些规定已严重落后于时展。因而立法机构应发挥先行立法的积极性和主动性,及时修改或完善该《条例》,期以能更好满足当前解决医疗纠纷之需要。二是诉讼时效。关于诉讼时效,我国目前采用的是《民法通则》关于人身损害诉讼时效之规定,其诉讼时效期间为一年。《民法通则》第137条规定:诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。知道或者应当知道应该包含两个方面:首先,患者知道自己被侵害了;其次,患者知道自己被谁侵害了(只有知道被侵害人才能去起诉)。因而医疗纠纷诉讼时效还需把自查清侵害人之日起计算纳入其中。三是医疗过错鉴定问题。我们应从有效处理医疗纠纷和提高诉讼效率的角度出发,建立一个司法行政部门主管,且由医学会和司法鉴定机构共同参与的医疗过错鉴定机制。在该机制中,司法行政部门主要对各级医学会进行资格审查,进而组建一支由医学会专家和司法鉴定专家构成的医疗鉴定专家队伍,严格遵循鉴定程序和规范鉴定内容来进行医疗过错鉴定。
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关键词：第三方调解医疗纠纷优化司法资源
近年来，医患纠纷成为日渐凸显的社会问题，如何化解、减少纠纷已经成为卫生行政部门和社会共同关注的问题。医疗纠纷中患方弃法律途径而采取非法律途径维权的现象日益普遍，不仅扰乱医疗秩序，激化医患矛盾，还产生了不良示范作用。
《医疗事故处理条例》中设定的自行协商、行政调解和诉讼三种解决方式，为解决医疗纠纷提供了更多的途径，但是经过十余年的发展三种途径暴露出了很多弊端。从医患双方协商中延伸而来的第三方调解机制在我国各省市发展开来，建立和完善第三方调解机制，衔接司法诉讼和医疗事故鉴定，统一医疗损害鉴定与赔偿标准，在目前是解决医患纠纷，维护和谐医患关系的一种有效方式。
1、第三方调解机制医疗纠纷案件中的适用空间
《医疗事故处理条例》中设定了自行协商、行政调解和诉讼三种解决方式。医疗纠纷协商乃医患双方基于平等自愿的原则，就争议问题进行磋商、谈判，最后达成一致，从而化解纠纷之行为。大量数据为证，医疗纠纷协商是医疗纠纷解决机制中不可或缺的方式，在长期司法实践中起到了不可替代的作用1，但自行协商难免医患之间矛盾激化，认知差距大，恶语相向，暴力事件频繁发生，不利于矛盾解决；而行政调解通过卫生行政部门调解解决，它既是医院的管理部门，又是责任认定部门，很难得到患方的信任，调解结果多数不被接受。通过诉讼解决医患矛盾，诉讼成本和诉讼周期对患方欠公平。法律途径解决医疗纠纷存在的不足使患方丧失了对之的认同。因此，经过十余年的发展，三种方法存在不同的弊端暴露无遗。医患纠纷的解决非但没有得到很好的处置，反而患方非理性的采取非法律途径进行维权日渐严重。医患纠纷发生后，医患双方的共同意愿是公平合理，简化程序尽快解决，这就为第三方调解机制去化解医患纠纷创造了使用空间。全国各地已经建立不同模式的第三方调解机制，且运行良好。它的共同特点是调解周期短，环节简洁，调解机构中立，医患双方均能认可。
2、第三方调解机制的类型
目前国际上“第三方调解”普遍做法一是医师购买医疗责任保险，彼此共担医疗纠纷风险；二是医务人员行业协会参与医疗纠纷调解工作。且调解的费用通常也由医疗保险责任公司支付，患方求助时，几乎不用支付费用。若患者对调解机构处理结果不满，仍可以向法院提讼。国内医疗纠纷第三方调解机制的主要模式有：“宁波模式”主要的做法是在宁波市县两级均成立医疗纠纷人民调解委员会负责调解，全市所有县及县以上公立医疗机构和绝大部分城乡社区卫生服务中心均参加医疗责任保险，并确定4家财产保险公司组成共保体，下设医疗纠纷理赔中心，负责全市医疗纠纷理赔服务。医疗机构向保险公司投保医疗事故责任险，发生医疗纠纷后，由保险公司组成的共保体下属的医疗纠纷理赔处理中心参加处理、理赔。调解不成，医调委书面通知患方经法律途径解决。“天津模式”成立天津市仲裁委员会医疗纠纷调解中心进行调解。“山西模式”即第三方援助机制。成立专业性医疗纠纷人民调解组织——山西省医疗纠纷人民调解委员会并启动“医疗责任保险”，以切实解决赔付难题。“南通模式”是由南通市党委、市政府统一领导，政法部门牵头协调，卫生、司法部门业务指导，公检法整体联动的医患纠纷调处机制。
3、第三方调解机制的法律依据
《医疗事故处理条例》规定：卫生行政机关调解的范围是当事人之间关于医疗事故的赔偿等民事争议；调解是可选择的并且不具有强制力，其履行取决于当事人的意愿。医疗纠纷作为民事侵权可通过法院调解解决。因此，卫生行政调解和法院调解在我国法律有明确的规定。第三方调解机制是非诉讼纠纷解决的一种方式。美国的非诉讼纠纷程序和种类繁多，机制完善是世界上运用非诉讼纠纷解决机制解决民事纠纷最为典型和成功的国家。而在日本调解和仲裁是替代诉讼解决纠纷的代表性程序。从某种意义上讲，第三方调节机制是民事法律制度的基本原则即意思自治在当代法治文明的体现，当事人只要不违背法律基本原则，不损害社会和他人的利益，双方可以选择较大的利益平衡空间来解决民事纠纷。政府建立包括协商、中立性调解、仲裁等多元化纠纷解决机制也会打破目前医疗纠纷解决的“瓶颈”，提高医疗纠纷解决效率，优化司法资源，实现医患和谐。
4、第三方调解机制在解决医疗纠纷中的意义
调解机制的介入，在医患双方之间架起了沟通的桥梁，在调解时双方地位对等，使得和解变得可能。调解的成功有利于缓解医患关系，有利于稳定社会秩序、建设和谐社会。程序的便利性和处理的灵活性与合理性是调解的优势所在，具体体现在：调解程序非正式化，有利于当事人本人参与纠纷的解决，即使当事人本人行为能力较弱也不致于影响调解的结果2；不公开的调解过程使当事人的隐私免于暴露；规范适用的常识性和广泛性使当事人易于达成一致满意的处理结果；调解还可以在一个受控制的安全氛围下，通过开展对话重建被破坏的相互关系。
通过调解方式处理医疗纠纷，被告可以解释纠纷背后的原因，对已造成的伤害表示遗憾，原告公开接受道歉并与被告达成调解协议，这些对当事人双方都是巨大的解脱。调解当事人通常都希望取得双赢的效果，这样的调解往往让双方免于争论和冲突，在一定程度上达成妥协。
5、第三方调解机制存在的问题与发展趋势
5.1尽管目前开展的第三方调解机制在医疗纠纷解决中正发挥着积极的作用，特别是解决重大、恶性影响严重的医疗纠纷，社会效果明显。但我们也要看到其存在的问题。第三方调解机制还没有合法的地位，应通过立法来规范3。调解结果不具有强制性。医疗纠纷的复杂性给参与调解工作的人员结构和素质提出了较高的要求。
5.2卫生部部长陈竺于全国政协十一届四次会议联组会上强调将于两年内将医患纠纷第三方调解机制推向全国。第三方调解机制作为解决医疗纠纷的一种方式，必须坚持实事求是，以相关的法律法规为依据，客观分析责任和判断责任；规范工作流程，制定相关技术标准；加强医疗事故界定、鉴定程序、患者利益保护、损害赔偿标准等方面制度建设。坚持用法律的手段解决医疗纠纷，衔接司法诉讼和医疗事故鉴定，最终通过完善法制建设来保护医患双方的利益4，推动医疗卫生事业的发展。
建立和完善第三方调解机制，能够有效的减少司法成本，节约司法资源，促进医疗纠纷案件的及时解决，维护医院的正常诊疗秩序和社会的和谐稳定，因此，建立和完善医患满意的医疗纠纷处置机制势在必行。（作者单位：河北大学政法学院）
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【关键词】黑龙江省本科在校医学生医疗纠纷认知情况教学对策
近年来，医疗纠纷事件发生概率呈明显上升趋势，使现代医学生对今后的工作产生了疑虑甚至恐惧。我国关于医疗纠纷问题的研究，研究过程和结果多数属于医学软科学性质，在少数的调查研究中，选择的对象均属医院在职人员或者发生医疗纠纷的医院的在职人员。对医学生进行医疗纠纷的认知研究，目的在于探讨在校学习期间从课程设置、教学方式等方面提高学生对医疗纠纷的认知和防范水平，降低他们在工作岗位上发生医疗纠纷的可能性，为解决医学院校学生对医疗纠纷认知缺乏的问题提供可靠的依据。
一、资料与方法
（一）调查对象
选取黑龙江省医学院校本科学生1600人为研究对象，以临床医学、护理学专业为主要调查对象，并有少量其他专业学生。
（二）调查方法
结合当前医疗纠纷现状及调研目的，了解学生对医疗纠纷的基本认知，查阅大量相关文献，自制调查问卷，进行预调查，不断完善调查内容，力求真实地反映被调查者的认知现状。采取随机抽样的方法，采用现场匿名调查的方式，共发放问卷1600份，回收问卷1589份，问卷回收率99.3%，其中有效问卷1579份，有效问卷率为99.4%。
（三）统计方法
对有效问卷进行编号，使用Epidata3.1建立数据库进行数据录入，利用已经建立好的筛查文件对其进行筛检，保证数据的准确性，用SPSS22.0统计软件和SAS9.0统计软件进行数据处理和分析。
二、调查结果
（一）黑龙江省医学院校学生对医疗纠纷的了解程度
调查结果显示，仅2.28%的医学生对医疗纠纷表示很了解，一般了解、基本不了解、完全不了解的比例高达83.6%。
（二）黑龙江省医学院校学生对医疗纠纷产生的主要原因的认识
调查结果显示，82.6%的医学生认为目前的医患关系是紧张的，产生医疗纠纷的原因是多方面的。4.69%的学生认为是患方因素，如患方要求太高，患方对医疗规章制度不了解或缺乏医疗常识；认为是医护方处理欠缺的占7.66%，包括医护人员的服务态度和医疗服务质量欠缺；认为是双方沟通不够，彼此不信任的占79.73%；其他原因占7.92%。
（三）医学院校学生对防范医疗纠纷教育的评价
调查结果显示，仅有5.89%的医学生认为学校经常开展防范医疗纠纷的教育活动，而有33.19%的学生则认为学校偶尔开展防范医疗纠纷的教育活动。各学校大部分学生是通过教师课堂讲授获得相关知识。
（四）学校开展防范医疗纠纷教育的方式
调查结果显示，在占比为39.08%的认为学校有开展过医疗纠纷防范教育活动的学生中，56.73%的学生表明学校是通过课堂教育来开展医疗纠纷防范教育活动的，27.71%的学生是通过学校开展讲座的形式了解医疗纠纷相关知识的，学校也有通过报刊宣传、社会实践等形式来开展相关医疗纠纷防范教育活动。
（五）在校期间对学生开设医疗纠纷防范课程的必要性
调查结果显示，84.55%的学生认为有必要开展医疗纠纷防范教育，91.27%的学生认为学校开展医疗纠纷防范教育课程对自己以后进行医疗卫生工作有着无可替代的优越性。而在课余时间，仅有2.09%的学生会自学医疗纠纷防范的相关知识，33.25%的学生只有在需要时才查阅相关内容，他们可通过图书报刊、学校精品课程平台、医疗法律网站、普法栏目等获得医疗纠纷防范的相关知识，还有38.19%的学生表示从没学过医疗纠纷防范的相关知识。
（六）对开设医疗纠纷课程教学形式的意见
调查结果显示，76.38%的学生认为了解并学习医疗纠纷防范知识能调动自己学习的积极性。其中，40.47%的学生要求采用以案例为基础，以问题为中心的教学模式；31.41%的学生希望是附院任课教师讲述身边的医疗纠纷案例及用多媒体展示真实的医疗纠纷。赞同开设必修课的学生占18.18%，考查课的占24.26%，选修课的占29.01%，讲座的占28.56%。
三、讨论
（一）医学院校学生对医疗纠纷的了解程度普遍偏低的原因
调查对象中表示对医疗纠纷很了解的仅占2.28%，说明医学生对医疗纠纷的了解程度普遍较低，高达83.60%的医学生对医疗纠纷表示了解程度一般甚至完全不了解。造成学生对医疗纠纷的了解程度偏低的首要原因是学校教学内容没有根据学生层次不同有所侧重，教学内容缺乏针对性，教学形式以理论讲授为主，医疗纠纷防范教育是无意识进行的。另外，学生课余自学情况较少，学习动机不强，在校医学生对于医疗纠纷的了解大多来自教师的讲述、学生间的交流讨论及新闻媒体的传播，了解途径有一定的局限性等。
（二）加强医学院校学生对医疗纠纷的认知，探讨医疗纠纷防范教育的教学对策
目前各高校以课堂教育为主，都开设了专项教育课程《医疗纠纷防范》，提高了学生对医疗纠纷的认识。75.51%的学生认为学习《医疗纠纷防范》课程能调动其学习积极性。调查结果表明，大多数学生希望学校将《医疗纠纷防范》作为选修课程，采取PBL授课方式，尽量选择素质较高和责任心较强的医师承担带教工作。建议学校采取多种教学方式（讲座、学术报告、社会实践），以满足学生的需要，让学生提前适应环境，提前与病人接触，了解病人，提高与病人交流的技巧，调动医学生的学习积极性和兴趣，进而改善医患关系，防范医疗纠纷的发生。
目前医学院校学生对相关法律法规了解甚少，缺乏学习法律法规的主动性，认为只要自己不违法，就没有必要学习法律知识。调查结果显示，当发生医疗纠纷时，仅有23.37%的学生会选择通过法律途径保护自己和家人，表明学生遇到医疗纠纷时自我保护意识不强，还需要更多地宣传采取法律途径解决问题。学校可增设相关的法律学习课程，运用法律知识解决医疗纠纷问题，培养出既懂医学又懂法学的学生。
提高医学生人文素质，加强职业道德教育，改善服务态度，提高整体素质也是十分必要的。调查显示，33.25%的学生认为学校教育重专业、轻人文的现象相当严重，我国医学院校的人文素质教育普遍滞后于专业知识教育。鉴于医患沟通是造成医疗纠纷的主要原因，有45%的医学生觉得“愿意与患者进行沟通，但有时缺乏沟通技巧”。因此，要有针对性地加强对医学生的医患沟通技巧训练，适当地安排学生与患者沟通，使学生充分认识到尊重、关注、真诚、爱心是有效沟通的基础，而有效的沟通又是融洽医患关系的基础。在职业道德等基础培养中，反思医疗技术与人文素养的关系，深刻认识到“失去了医学人文关怀，医学就失去了灵魂”的观念，切实发挥专业课教学中的人文教育功能，将医学知识和人文素质教育融会贯通，深化对医学生人文素质教育重要性的认识，也是减少、杜绝各种医疗纠纷的有效途径。
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