【关键词】PBL教学法；组织学；问题设置；教学体会
【中图分类号】R-05【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2017）08-0128-03
PBL（ProblemBasedLearning，PBL）教学法是基于问题学习[1]、以问题为导向[2]的教学方法，起源于20世纪50年代的医学教育中[3]，是近年来国内医药学教育改革的热点之一[4]。PBL是基于现实世界的以学生为中心的教学方式，它把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习的能力。
组织学是一门主要研究人体微细结构及其功能的形态学科，是医学基础学科之一。中医药院校中该课程一般在大学一年级开设，而此时学生的医学知识积累较少，理解部分专有名词存在困难。组织学多为结构微细、知识抽象等内容，学生学习兴趣不大。如果按照传统授课方式，以老师在课堂上讲授、学生被动听课的模式来进行学习，将难以达到良好的教学效果。但如果完全以PBL方法进行教学，则学习内容将出现碎片化，学生对组织学整体知识结构的掌握会有一定缺陷。因此，教学的过程中既要激发学生的学习兴趣，培养学生的自学能力；又要引导学生学会对课程内容进行纵横向联系，及与其他医学学科（如生理学、病理学、病理生理学、药理学等）之间进行联系，培养学生整合知识的能力，为后期的学习打下一定基础。因此，笔者采取在教学过程中有针对性的进行4次问题讨论式教学，其余内容由老师在课堂上讲授完成[5]。在PBL教学过程中，笔者发现作为导向的问题设置是PBL教学的关键要素之一，但深入论述这方面内容的文献较少，现就PBL教学法在组织学教学中的问题设置探讨如下。
1围绕核心内容设置问题
如在系统讲完结缔组织后，给学生布置第一次讨论课问题：“骨骼肌和心肌的横纹是什么原因造成的？保持营养的一块分离骨骼肌，不施加其他处理该骨骼肌还会收缩吗？保持营养的独立心脏，不施加其他处理还会跳动吗？从活体取出心脏的片刻，心脏还在跳动吗？骨骼肌和心肌收缩的启动机制一样吗？骨骼肌和心肌的组织学结构有哪些不一样？骨骼肌与心肌的同步化收缩是通过什么结构来实现的？低钙血症与高钙血症对骨骼肌有什么影响？低钙血症与高钙血症对心脏的影响？因为问题涉及范围广、内容深，故同时告知学生需要参考资料：组织学中肌组织、神经组织和循环系统；生理学中细胞的基本功能；网络。
部分学生认为本次讨论课上提出的问题太多、太散，其实这些问题主要还是围绕着骨骼肌和心肌的收缩机制提出来的。如“保持营养的一块分离骨骼肌，不施加其他处理该骨骼肌还会收缩吗？保持营养的独立心脏，不施加其他处理还会跳动吗？从活体取出心脏的片刻，心脏还在跳动吗？骨骼肌和心肌收缩的启动机制一样吗？”这些问题是直接针对骨骼肌和心肌收缩机制提出来的。而要明白收缩机制，首先就要明白肌组织的微细和超微结构，从结构才能到功能。因此，从组织学中肌组织角度设置了三个相关问题“骨骼肌和心肌的横纹是什么原因造成的？骨骼肌和心肌的组织学结构有哪些不一样？骨骼肌与心肌的同步化收缩是通过什么结构来实现的？”这些问题包含了组织学中肌组织这章的核心内容。这次讨论课的其他问题则是针对收缩机制涉及病理、药理和内科学相关内容来设计的。从正常到病变，从机理到治疗，让学生对骨骼肌和心肌的收缩机制有一个全面和深入的认识。
有人可能提出质疑，骨骼肌和心肌的收缩机制并不是组织学的教学重点，这样设置问题会不会重点偏移？首先，医学是一个完整的体系，组织学是这个体系里的一部分。学习组织学是为后期学习生理、病理、内科等打下基础。这次PBL课主要目的是学习肌的组织学结构（涉及一部分神经组织和循环系统的内容），而问题的设置不局限于组织学。从肌肉的结构到肌肉的收缩机制，从收缩机制到其中钙离子变化引发的病生改变，及干扰收缩机制导致临床病变等。在这一体系里，收缩机制是联系基础和临床的关键，所以是学习的重点，不只是局限在组织学科鹊闹氐恪F浯危肌肉的收缩机制与肌肉的组织学结构联系非常密切。要回答好这次PBL的问题，就要真正地理解和掌握肌肉的组织学结构，并要联系组织学相关章节和相关学科的内容才能准确地回答这些问题。因此，这样设置问题学习的重点不会偏移，只是拓展了重点的内容。最后，本次问题的设置虽然内容宽泛，但包含了这部分组织学的重点。组织学肌组织的教学目标就是掌握骨骼肌纤维的形态、微细结构和功能，肌节的概念；掌握心肌纤维的形态、微细结构特点和功能；熟悉肌小管的形态和功能。而本次PBL问题的答案包括了以上的教学目标，因此并不脱离组织学教学重点。
2问题设置应贴近生活
针对一年级新生，问题的设置要有趣，要容易调动学生的兴趣。比如在本次问题设置时，问学生“保持营养的一块分离骨骼肌，不施加其他处理该骨骼肌还会收缩吗？保持营养的独立心脏，不施加其他处理还会跳动吗？从活体取出心脏的片刻，心脏还在跳动吗？”大家都知道分离出一块骨骼肌，这块骨骼肌就不收缩了，除非用电去刺激这块骨骼肌；而取出心脏的片刻，心脏是还会有跳动的。这些常识学生都知道，但平时大家没有深入思考为什么。这样问题的一提出来就容易吸引学生，并引导他们学会用专业知识回答生活中的问题。再如有机磷农药中毒的原因、a-银环蛇毒引起中毒的原因？这些问题都与生活非常贴近，不仅可以吸引学生，还可以丰富学生的知识面。
3问题设置应以培养学生的思维方式为目的刚开始实行以问题为基础的学习法时，笔者对一些问题的设置还比较肤浅，会提出“对比骨骼肌和心肌收缩的整个过程？骨骼肌和心肌组织结构的异同？什么原因引起两种肌肉的收缩？两种肌肉的收缩机制的异同？”等问题。这种问题就像组织学课程习题集里的问题，与其他学科之间的联系不够深入。学生回答时会照着书上列举出骨骼肌和心肌的组织学特点，把书上写的骨骼肌收缩机制抄一遍，但学生可能并没有真正理解这些内容。如老师在总结时问学生：骨骼肌细胞上的兴奋是如何产生的？心肌细胞上的兴奋是如何产生的？肌肉收缩完成后是如何松弛的？等问题时，大多数学生还是不能回答。而这部分组织学书上没写的内容恰恰是联系的关键，是体现自学能力和探索能力的关键。
医学教育的一个重要作用就是要培养学生学会把所学内容联系起来，但笔者发现以传统方式授课的学生对知识的学习是孤立的、肤浅的。如在组织学循环系统的教学中，当笔者问及学生“解剖学习过心脏的传导系统是什么？”大多数同学能回答出来“心脏的传导系统由窦房结、房室结、房室束、左右束支、浦肯野纤维组成”。但当我们问到学生心脏传导系统有何作用时，学生基本都回答不出来。这反映了学生学习时基本是在死记硬背，没有去探索和理解知识的内在联系。而问题讨论式教学的目的就是要学生知其然，更要知其所以然。当学生自学了肌组织和生理学相关内容后就知道肌肉要收缩必须在该细胞的表面产生一个动作电位，这个动作电位沿着整个细胞膜进行传递，就会顺着横小管传导细胞内部。再通过三联体或二联体传给纵小管的终池，引起内质网钙的释放，引起肌丝的滑行。骨骼肌细胞动作电位的产生是由于神经-肌接头处的传递作用。首先控制这个骨骼肌细胞的神经元兴奋，该神经冲动沿着轴膜传递至轴突末端，引起突触前膜上的钙通道开放，Ca2+由细胞外进入突触前成分内，突触素I发生磷酸化，致使突触小泡脱离细胞骨架，移至突触前膜与其融合，通过胞吐释放小泡内神经递质-乙酰胆碱。乙酰胆碱与突触后膜上相应受体结合，引起突触后膜发生兴奋。心肌细胞的兴奋则由窦房结产生动作电位后经传导系统传至心室肌，心室肌再通过闰盘在相邻心肌间传递。因此每一个骨骼肌细胞都要受到一根神经纤维的支配，心肌的收缩则具有自主性。收缩完成后，乙酰胆碱要被胆碱酯酶分解，突触后膜化学门控通道关闭，为下一次兴奋做好准备。在以乙酰胆碱作为递质的突触结构里，如果突触间隙的胆碱脂酶与乙酰胆碱结构类似的有机磷结合，乙酰胆碱不能水解，引起突触后膜持续兴奋，而引起有机磷中毒的一系列临床表现：如果突触后膜是瞳孔括约肌，引起缩瞳；如果突触后膜是胃肠道平滑肌，引起腹痛及腹泻等。
4应控制好所设置问题的难易程度
如在本次课的问题设置中，要回答所有问题，需要基本掌握骨骼肌及心肌的光镜和电镜组织结构，突触的结构及骨骼肌和心肌的收缩机制。但骨骼肌收缩产生快速、强大的收缩力，而心肌收缩产生缓慢、持久的收缩力。为什么产生不同收缩效果，并没有在本次课讨论。因为这些内容完全属于生理学，与组织学内容相关性不大。
5学习效果监测
PBL的自学效果与传统学习的预习效果是不一样的。问题讨论课学生带着问题来自学，有目的性，学习较为深入。而传统预习，学生随便浏览一下要学习的内容，更本不去深入理解学习内容。由于内容枯燥、陌生，学生没有预习的目的，常常由于效果不佳而放弃自学。虽然PBL体现以学生为学习的主题，培养学生的自学能力，但如何进行教学评价，如何客观反映课下学习过程还需要学习效果的检测。因此，笔者采取两个措施来进行检测：下次课开始前20min就上次讨论课内容进行考核，考察学生学习情况；要求每一个学生写课后总结，阐述讨论课加深对知识内容的认识。
总之，笔者认为在组织学教学中适当的运用PBL教学法能培养和l展学生的创造性思维，激发了学生的学习兴趣，是一种值得推广的教学方法[6]。但PBL教学法由于受到学生能力限制，师资短缺，缺乏科学评价体系等制约，还处于尝试阶段。对于PBL教学法的推行，问题的设置只是一个重要部分，还需深入研究和探讨。只有在整个医学教育中打破学科界限，编制涉及多学科的综合内容，不断完善问题设置，才能充分体现PBL教学的优越性。参考文献
[1]潘燕.PBL教学法在中药学《专业英语》教学中的应用探索[J].成都中医药大学学报（教育科学版），2009，11（3）：15-16.
[2]姜清超，袁冲，程晓广，等.对PBL教学模式的思考[J].黑龙江科技信息，2009（29）：155.
[3]刘珊珊.《计算机基础与应用》教学中实施PBL教学法初探[J].甘肃中医学院学报，2009，26（4）：46-48.
[4]李海霞.PBL教学法在无机元素化学教学中的应用[J].时代教育，2009（11）：109.
关键词PBL教学SP病人实习骨科
中图分类号：G424文献标识码：A
ApplicationofPBLCombinedwithSPPatient
AssessmentinBoneSurgeryTeaching
LINHuabin，XUShanghua，GUOBing
（OrthopaedicsDepartment，FujianNanpingFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Nanping，Fujian353000）
AbstractForthetraineeswhojustentertheorthopedicpracticetomasterthebasicknowledge，thebasicskillsandbasicprocessesoforthopedicsurgeryintheshortesttime，assoonaspossibletoadapttothedailyworkoftheorthopedicwardofthehospitalin2011and2012，FujianMedicalUniversity，orthopedictraineeslearningcombinedwiththeimplementationofPBLSPpatientteaching，andcomparewiththetraditionalteachingclassesintermsoftheoverallknowledgetograsptheoverallqualityofclinicalpracticeandthinkingability.
KeywordsPBLteaching；SPpatient；practice；orthopedics
1PBL教学概述与设计理念
PBL（problem-basedlearning，PBL），即一种以问题为基础，以医学生为主角，自学及教师引导相结合的小组讨论模式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。其核心内容是以疾病为线索提出问题，让学习者自学、查阅文献、同学间交流，通过讨论、合作来解决实际问题，这种模式将复杂的医学基本理论、基本技能与临床实际问题相结合，在较短时间内提高了学生独立分析问题、解决问题的能力，可以培养高素质的临床医生。①不推荐学生使用固定的教材，知识主要来源互联网和数据库、专业书籍。PBL概念是基于问题的学习方法，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式的教学方法。其特点：取消常规大班授课、以问题为中心、保证学生个人有选择课程的自由、实行小组学习的方式、教师只是引导者，不进行系统教授，而是个别辅导。其目的有三：一是让学生更好的掌握基础医学知识，以解决问题为驱动力，通过参与、探索，将各种知识融合，更深刻的掌握；二是在解决问题和学习的过程中培养现代医生所必须的能力和素养，包括：终生学习能力、分析问题能力、临床推理能力、批判性思维能力、沟通交流能力、信息管理能力、团队合作能力等。
2PBL病例设计与实施
要求紧密围绕既定目标进行，又要与学生整体的学习环境和素养相切合，应把握好病例的时效性（与同期培训的教学内容相结合，尽快使用所学知识解决问题）、难度系数、知识点覆盖，注意病例整体性，既能达到教学效果，又避免增加学生的课外负担和压力。如何最大可能将教学要求与学生需求有机统一达到学习意义，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在当今知识与能力并重终究是发展方向，PBL在国际上许多医学院校将之作为最有可能达到教学目标的教学方法之一，具有传统教学无法比拟的优点。将PBL应用于医学教育，无疑是医学教育的一场革命。PBL教学法实施：2011年和2012年福建医大预防医学班本科学生为教学对象，以小组为单位，每组推选组长1名，具体步骤见图1：
图1PBL基本流程图
3评估与考核
骨外科是一门实践性极强的应用学科，目标使学生能具有诊治骨外科常见病、多发病的临床知识和无菌操作技能，能对骨外科疾病作出初步诊断和处理，认识其疾病的发生发展规律，作出可行的防治措施。骨科疾病复杂，涉及领域较多，临床实际需要学生有足够知识宽度和深度来应对，尤其是实际解决问题能力，我们课题采用SP病人进行效果评价。标准化病人（standardizedpatient，SP），又称模拟病人，定义：通过对临床环境和病人问题的逼真和教学指导途径，能同时起到病人、教师和评估者的多重作用，对医学生和住院医师的临床技能进行培训和考核，采用百分制赋分值理论考试（60分）和操作考试成绩（40分）两部分。
4统计方法
将两组学生考核理论成绩和操作技能成绩统计spss12.0比较，两组间计量资料采用均，采用两组间独立样本的t检验，以P
5结果
（1）两组考试测评结果比较，在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p
表1两组学生骨科理论与操作技能成绩
（2）两组调查问卷测评结果，实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P
表2两组学生调查问卷结果比较
6讨论
6.1PBL教学优势与教学效果
现有的医学教育忽视了对学生学习与自我知识更新能力的培养，忽视了医学学科之间的相互联系和其实用性。将PBL教学方法引入骨外科日常教学，其目的就是为了提高学生对该学科基础和临床知识的认知水平。PBL教学与传统教学的根本区别在于：更强调学生学习的主动性，获取知识的及其综合运用能力，教师在教学之中不再占有主体地位。②我们本课题组结果也证实了这种教学方法的实效性：在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p
塑造学生独立性，培养学生自主学习能力，有效运用基础知识解决临床问题，提高创新素质是新时期医科大学培育医学生的主要目标。我们在总结以往教学经验，梳理骨科本科专业教学内容选择了开放性骨折、骨科常见并发症、上肢常见骨折脱位等作为重点教学内容，由老师和同学代表综合提出问题，训练学生发现提出问题，进而解决问题临床思维，立体还原基础各门学科知识，避免死记硬背，提高课堂趣味性及生动性。实践证明，PBL教学应用于骨外科教学效果好，具有可行性。
6.2PBL教学存在问题及前景
总结本研究过程存在问题，我们认为应注意以下问题：（1）问题的深度，过于简单难以调动学生积极性及兴趣，太难太超前结果曲高和寡。（2）文献检索：在教学推行过程中，引导学生查阅文献能力，可以定期开展短期培训班。否则学生无法短期内获得高质量文献来找寻答案。（3）注意培养学生团体及分工协作能力，PBL教学最大的新意就是自主与独立，要最大限度调动所有学生积极性，使其参与到系统内来。（4）教师知识储备及引导：指导教师需要足够知识储备，文献检索来很好引导和掌控整个教学过程。但还存在一个棘手问题：如何让学生有足够充分的实践操作机会体验？在目前医患关系紧张形势下难以解决。
总而言之，作为一种“以学生为中心”的教学方法，PBL教学能够培养学生分析、解决实际问题的能力。③
注释
①RideoutE，England-OxfordV，BrownB，etal.Acomparisonofproblem-basedandconventionalcurriculainnursingeducation[J].AdvHealthSciEducTheoryPract，2002.7（1）：3-7.
【关键词】骨科；实习；三基
临床医学是一门实践性、应用性很强的学科，需要通过循序渐进的教育模式培养高素质的医务工作者[1]。2012年7-9月和2013年1-2月我先后两次在江苏省盱眙县人民医院骨科进行实习，在此期间，我在带教老师的指导下，在实践中学习和提高，从而得到了质的飞跃。本文站在医学实习生的角度，对怎样在骨科实习中夯实基础进行了探讨。
1理论结合实践，加强“三基”培训
1.1夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合骨科的解剖学知识贯穿于整个骨科疾病诊疗操作，如病史问诊、物理检查、影像检查、诊疗操作等，其中四肢、脊柱的解剖学知识是骨科实习的理论知识的重中之重，包括四肢血管、神经的走行、损伤表现等。骨折及离断肢体的急诊处理原则，肌腱损伤的基本临床表现也是必须掌握的重点内容[2]。在实习中，我发现自己以前的骨科临床解剖学知识仅靠死记硬背，不能融会贯通，灵活应用，通过临床实习期间对照解剖图谱，再以查体进行验证，进一步加强了解剖学与外科学相结合。解剖学知识重点在不同的病例中分布，这就要求我们在实习时要对每个案例都要了然于胸。例如面对一张影像片，能够描述骨折脱位的基本要素：骨、软骨、肌肉、韧带、液体等，并不仅仅关注骨骼，更需要掌握影像片背后的解剖学知识。
积极参与病例个案讨论。科室每周会进行一次病例个案讨论，以收治的典型住院病例为教学病例，对病人进行全程观察，并对病例进行深入讨论。积极参与病例个案讨论，独立完成体格检查和专科检查，可以使实习生取长补短，发现和纠正自己的错误，并开始尝试和适应以临床医生的角色诊治各种病例。
1.2重视基本功训练，主动参与基本技能操作随着越来越多的新型检查仪器应用于临床，医院普遍存在着忽视传统体格检查的问题和体格检查不规范、不系统的情况。因此，医学实习生需要重视传统的体格检查，重视询问病史、物理检查和读片等基本功的培养。例如外科手术过程中要求严格无菌操作，作为实习生，手术时必须杜绝双手超出无菌区、接触带菌物品等情况，恪守无菌原则。
作为一门实践性很强的学科，骨科的基本技能操作很多，包括石膏固定术、骨牵引术、小夹板固定术、皮牵引术、手法复位术、换药术、清创缝合术、骨科特殊的摆放等[2]。实习生要主动参与基本技能操作，尽可能多地参加一些门诊手术和急诊手术，尤其要掌握清创术、换药术等外科基础。
1.3注意医疗文书基本功的训练医疗文书的书写是临床工作中不可缺少的训练内容。通过对准确、可靠而完整的病史进行综合、分析、比较和推论，得出正确的诊断，才能进行合理的治疗[3]。因此，实习生要重视病史采集、体格检查等示范指导，认真听取带教老师修改医疗文书的意见，提高书写医疗文书的效率和质量。
2加强医患沟通，培养医德医风，遵循医学伦理
良好的医德医风是建立和谐医患关系的基础，实习阶段是医学生医学实践的起步阶段，也是医学生已有的医学伦理观、道德观与现实发生冲撞、医德医风形成的开始。实习生应本着“一切以患者为中心”的服务宗旨，端正态度，学习沟通技巧，赢得患者信任，为实习生将来进入临床工作打下良好的医患沟通基础[4]，同时严格遵守医学伦理原则，自觉以病人健康权益为重，维护患者的利益，构建和谐的医患关系。
在实习初期，我在问病、查体、诊疗操作中，缺乏与病人交流、沟通的技巧，体检时动作粗重，诊治过程不了解病人的心理，将“病”与“人”机械地分离，从而难以得到患者的信任，这一度让我很焦虑。通过日常教学查房，带教老师的一言一行让我深刻感受到了崇高的医德和高超的交流技巧如何让医患关系融洽和谐，让我受益匪浅。
3坚持文献阅读，拓展临床思维
专业知识和临床经验是医生的必备能力，对于实习生，更需要培养应用循证医学方法寻找答案的能力，不断精研医学，提高自己的医疗服务质量和水平。目前骨科学的发展非常迅速，在学习掌握教科书上知识的同时，更要具有前瞻理念，结合目前骨科进展，查阅相关文献，养成自觉学习和总结的能力。实习医师这种能力的养成有助于其今后专业知识和临床经验的积累，临床思维的拓展。
在实习期间，实习生应积极主动参加有关的基础与临床知识的研讨、病例讨论、读书报告会等。注意针对典型病例，勤于观察，进行鉴别诊断，通过自已的思维进一步提出问题，进行反复地推敲、讨论，逐步形成正确的临床思维方法，学会融会贯通的思维方式，建立自己分析问题的思路。对疾病的鉴别诊断有助于加强知识的横向联系和记忆，也是锻炼临床思维和最终实现准确诊断的必要训练。在疾病鉴别诊断的过程中，对疾病的认识更加深刻，与此同时，更多的疑问随之产生，势必需要进行更广泛、更深入的文献查阅，这一过程有利于培养学习习惯，拓展临床思维，为今后从事临床或科研工作奠定基础。
4小结
实习是理论知识与实践的第一次结合，有效的实习有助于开拓临床视野，完成从学生到医生的心理角色过渡。所以实习生要把握机会，在实习中夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合；重视基本功训练，掌握基本的手术操作；掌握基本医疗文书的书写；学会人际交往的方法，谈话的技巧，沟通的艺术，特别是在较短的时间内获取患者的信任，培养医德医风，遵循医学伦理；增加文献阅读，拓展临床思维。实习生应充分重视和清楚认识实习的重要性和自身情况，以提高自己的临床实践能力。
参考文献
[1]彭文伟.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：38.
[2]张志宏，高淑芳，高志增.把握骨科临床实习重点的一点思考[J].中国医药导报，2007，4（33）：118-119.