[关键词]规范；病历书写；提高质量
[中图分类号]R169.1[文献标识码]A[文章编号]1005-0515（2011）-12-317-01
为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，我院护理部落实《病历书写规范》，采取了积极有效的前馈控制措施，使护理病历质量得到全面提高，取得良好的效果，现介绍如下：
1一般资料我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求，对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床，并逐步完善，使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求，保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2前馈控制措施
2.1加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识我院护理部以《条例》为基准，以《病历书写基本规范(试行)》为重点，采取多样的培训方式，对全体护士长及全院护士进行分期，分批培训，认识到护理文件书写的重要性。
2.2规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责在《条例》启动为，护理部密切联系护理工作实际情况，依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求，制定一般患者记录单及手术护理的记录单，并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准，对护理记录单的书写格式，记录原则、内容要求做了详细的规定，包括书写的基本要求、记录方法、频次等，使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，又兼顾了院情。
2.3加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控护理部制定书写质量是评价标准，对书写要求、格式、内容进行细化量分，实行百分制，字迹不清扣1分，书写格式不达标扣1分，医学术语使用不确切扣2分，凭主观判断扣2分，记录无连续性扣2分，缺护士长检查扣3分，未按规定频次记录扣3分，未注册护士独立书写扣5分，未及时完成护理记录扣5分，体温单一项不达标扣1分。依据此标准，护理部与质控护士长每周进行抽查一次，发现问题及时整改。对书写的护理记录，护士要自查自评，护士长每日检查并提出指导性意见，科质控员每日监控，并将检点放在护士能否及时，准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上，把好环节质量控关，最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正，将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关，以减少护理记录“带病”归档。
2.4重视护理记录存的问题,规范防范对策
2.4.1体温单填写不全新入院当天和跨科的未写全年，体温单未按要求测画，请假及外出病人体温单上记录不规范，手术后日期填写不统一，手术日液体出入量有漏记现象。防范对策：针对以上问题要求护士加强责任心，认真对照要求，按常规测画体温，正确填写体温单各项内容。
2.4.2执行医嘱后因医生和护士时间不一致，造成医护执行时间不统一护士执行口头医嘱，如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。防范对策：针对以上问题需要做好医护沟通，提高自我保护意识，在非紧急情况下，不能执行口头医嘱，一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。
2.4.3通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷记录内容欠准确，病情观察记录有不及时的；记录内容缺乏连续性，特殊检查没有宣教或宣教过于简单；字迹潦草有涂改等。防范对策：今后应把规范病历书写做为长久的工作。按《规范》要求，对病情的观察、监测结果、护理措施和效果观察，应及时、准确、客观、真实记录。要求字迹端正，无错别字，修改时用双线划去错字，保持原来记录清楚可辨认，护士应主动巡视病房，严密观察病情，准确及时执行医嘱及护理措施。多与医生沟通，保持医护记录的一致性。
2.5现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善现阶段护理记录类别和数量增多，工作压力增大，护士缺偏现象存在，使临床护士身心疲惫感加重，而且重复记录多，越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录即要客观真实。
2.5.1简化交班报告书写内容如新入、出院、转入、转出或死亡患者，只记病室、床号、姓名、诊断，何时入院、出院、转入、转也，何原因死亡，对手术患者则增加拟行术式，危重患者增加生命体征，而病人病情观察，护理措施落实等要客观，真实，及时，完整的反映在护理记录单中。
2.5.2以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性不再重复书写全体护理病历，但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施，无评价作为考核内容，以规范护理行为，保证护理记录书写的严密性。
2.5.3护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题，而要采取记实的手段，对病情观察，护理行为具体，全面，客观的描述，避免法庭上举证不利的尴尬。
3结果通过全方位的培训，了解《条例》的要求，认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性，以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录，达到记录的准确规范。《条例》实施后，由于采取了控制措施，全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求，使护士记录单的缺陷明显减少，书写合格率达到99.5%。
4讨论
4.1强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提因此护理管理法制化，加强护士对《条例》的学习，使护士能够从法律的高度认识职业的责任，自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。
关键词:电子病历；病历质量；质量改进；医疗安全
中图分类号：F253.3文献标识码：A
随着我国现代化进程的发展，医疗卫生保障体系也逐步完善。去医院就诊人数逐年提高,因此临床医师的工作强度也越来越大。电子病历的出现方便了医务人员书写及查询,提高了工作效率,但也显现出一些病案质量问题,致使医疗投诉和医疗纠纷事件明显增多。因此,针对该院电子病历质量和医疗安全进行分析,并积极探索改进途径,为营造良好的医疗安全环境提供保障。
1、电子病历质量存在的问题
1.1电子病历中存在的主要缺陷
1.1.1由于复制粘贴模板很多患者需反复住院、定期行化疗及放疗,治疗情况较为相似,因此临床医师通常采用复制、粘贴以往疾病的特点、入院主诉及查房内容等现象,造成病历内容雷同,内涵质量不高,且对复制后的内容未能根据患者实际情况进行核查、修改,造成姓名、性别、主诉、专科查体等信息错误。
1.1.2病历内容欠缺该项缺陷主要集中在平均住院日<7天的手术科室,以再入院患者的“首次病程”中无“无病情特点及诊疗计划”为主,还存在有，手术病人没有“手术记录单”、“术后病程记录”等，电子病历内容的不完整将直接影响病案质量。
1.1.3各种签名滞后目前由于医务人员工作繁重、住院患者周转频率过快、上级医师签字滞后等,致使终末病历仅有主管医师打印签名,而无亲笔签名,法律效应备受质疑。
同时,各类知情同意书缺少患者或家属有效签名,主要涉及入院记录病史陈述者、72小时病情告知、化放疗同意书等,患方的知情权和选择权无法体现,医患沟通不足,极易产生医疗纠纷。
2、电子病历提高质量的有效措施
2.1.加强教育培训
2.1.1.组织病历书写质量检查标准的学习病案室质控办于每年对新员工入职培训,组织全院医护人员对病历书写规范深入学习,特别是低年资的实习生、进修生,以幻灯片的形式列举历年质检终末病历过程中出现常见的、突出的问题,协助其更好的掌握电子病历书写规范,并将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的病案书写原则落实于临床工作中,避免因病历书写缺陷导致安全事故的出现。
2.1.2组织学习相关的法律法规医务处及医疗安全办的负责人员也定期开展面向全院医务人员的医疗纠纷及医疗事故案例讨论,结合《医疗事故处理条例》相关内容,针对性的剖析病历书写质量问题所致医疗纠纷或医疗事故,普及医疗安全知识的同时,提高对电子病案的法律认识,预防类似事件的重复发生。
2.1.3充分发挥科室的作用科室内部认真落实各项核心制度各病区以科主任及护士长带队,在科内明显位置张贴《医疗安全核心制度》,利用每周科内讲课时间统一培训,结合现阶段患者病情特点,深化落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度等。同时,上级医师通过临床各项电子病历书写工作,教授低年资医师规范的记录方法,注重内涵质量的提高,如:关注患者的病情特点与整体情况、查房内容的阶梯性与逻辑性等,将医疗安全核心制度落实于病历书写的始末。
2.2.完善奖惩及考核制度应由医院人事处、医务处及质控办、病案室联合制定并实施病案奖惩制度进行考核，考核的结果也将录入个人晋升的档案中。
2.3设立科内质控人员我院各科室均已设立科室质控人员，定期均要对以往存在错误的终末病案进行修正,在修改的同时也通过病历书写,完善科内电子病案书写模板,对出现频次较多问题进行记录,利用交班时间向全体医师进行传达,将可控安全风险降低。同时,科内质控人员还对每份运行病历进行科内严格自查,我院电子病历系统，在提交病历后，必须要进行科室质控，对严重危害医疗安全的电子病案,给予及时修补、更正,强调科内质检病历这一重要的自查环节,提高临床医师工作的责任心,维护患者诊疗过程的安全,减少医疗事故的发生。
2.4加大终末病历质控力度医院质控办住院病历质量评分细则,每月对全院终末病案进行抽查质控,并将病案质量监控结果以制表的形式向相关科室及主管院长进行反馈。对于具有代表性的、普遍性的病历错误给予复印、存档,并要求病历书写者通过电子病历修改终端,现场进行修改、完善个人模板,提高各种病历书写的有效价值,防止因个别医护人员认识上的偏颇所致病历质量的降低,减少因病历质量缺陷未能及时反馈、修改所致涉及医疗安全的风险,维护患者切身利益及医院整体效益。
2.5加快医院信息网络建设
2.5.1合理配置硬件为推进现代医院的信息建设、提高临床医师工作效率、保护医疗资源完整安全,我院对核心机房、网络链路进行了改造,并重新购置了交换机、服务器、存储及备份设备,配备专员给予定期的维护及升级,确保医疗应用安全和数据存储安全,避免因电子系统的不稳定因素所致医嘱执行的错误和病历内容的丢失,避免医疗事故的发生。
2.5.2完善电子病历设计模板我院信息中心在现有电子病历软件基础上进行完善,重点对临床科室反映突出的模板设计缺失、模板编写错误的问题进行修改,使之标准化、结构化、信息化。此外,对模板细节加以优化:书写人员套用方便、语句合理，不同病人间的病历模板不可相互粘贴,需重新录入；同一患者的个人信息及病史可自动导入,确保病程内容的准确性。
2.5.3智能化质控评分系统在电子病历的科室、院级质控中，增加缺陷数据库，通过系统内部的分析、比对，客观的进行评分，协助临床科室和医技科室完善诊疗内容,杜绝危及医疗安全事件的发生。该系统包括:在线时间监控、智能判断、信息反馈三部分。其中,医院上线合理用药,对电子病历医嘱中关于抗生素、血液制品、化疗药物及止疼方剂等特殊药剂,给予用药剂量、使用周期及配伍禁忌的安全监控,减少人为因素所致药物使用不合理,规范治疗方案；病案室可应用智能判断功能,对电子病历完成的时限加以规定,如:首次病程记录要求8小时内完成,入院记录要求24小时内完成等,未按规定时限记录的病历,将无法补入及打印,促进电子病案记录的及时性、完整性；检验科可运用在线监控功能,对各项实验室检查的结果进行自定义,当出现化验数据值异常时将信息反馈于主管医生,及时调整治疗计划。
3、结束语
医疗安全是医疗质量管理的核心内容,医疗安全影响到患者、医院及其医务人员、社会等多方面的关系。提高电子病历的质量是防范医疗事故发生的重要途径,各级医疗机构应充分调动医院管理者、医护人员、质检人员及信息网络人员等各方力量,积极配合、积极沟通,及时发现和改进病案质量工作中的不足,更好的为医疗安全保驾护航。
参考文献
[1]李英,刘克新,郝珍.当前电子病历应用问题[J].医院管理杂志,2004,11(2):124-134.
[2]王志伟,苏佳灿.电子病历存在的问题及对策[J].医院管理杂志,2009,11(9):755-756.