关键词：甲状腺癌；外科治疗；保护问题
【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0397-01
近年来，甲状腺肿瘤在沿海地区处于高发状态和上升趋势，在温州更是如此。我科平均每年治疗甲状腺100例，甲状腺良性肿瘤500例。永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺术后的严重并发症之一，特别是甲状腺癌Ⅵ区清扫术后。有报道称暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.4%～4%[1]。其原因与术中切除甲状旁腺或损伤甲状旁腺的血供有关。可见，术中避免损伤甲状旁腺及其血供具有相当的重要性。
甲状腺旁腺位于甲状腺腺背侧的真假被窝之间，左右各2个，上下极各1个，一般共4个，但甲状旁腺的数目和位置变化较大，外观呈卵园或扁平形，颜色为黄色，淡红色等。在离断上极时，尽量靠近腺体。在游离下极背侧时，尽量从真被膜的表面游离。熟悉甲状腺解剖，术中注意保护。术中预防甲状腺术后旁腺损伤的措施有：1保护旁腺血供，行甲状腺叶次全切除术时，不必常规结扎甲状腺下动脉主干及显露喉返神经，以减少气管食管沟区的骚扰；2行甲状腺次全切时，应多保留腺叶后方的包膜，熟练的蝶形切除不会使甲状腺残留过多；3应在手术台上仔细观察切除下来的甲状腺叶的后面，检查无可疑的旁腺，应立即移植于胸锁乳突肌。[2]
甲状腺癌的标准术式还包括颈部淋巴结清扫，在行颈Ⅵ区淋巴结清扫时，对于经验，少的医师，不容易区分旁腺与脂肪淋巴组织，容易损伤旁腺。甲状腺和甲状旁腺的淋巴管引流互不相通[3]。所以可以向甲状腺腺体内注射美兰或者纳米碳0.1-0.3ml，腺体会立即被染成深蓝色或者黑色，而旁腺不会染色。这时在甲状腺的真被膜上很容易区分甲状腺旁腺。另外可以将切下来的可疑甲状腺旁腺，取一小部分送冰冻病理，另一部分用生理盐水浸泡，待结果决定是否移植回去。
在解剖过程中，很容易损伤甲状腺旁腺的血供。一旦血供损伤后，旁腺的功能也会受损。识别主要看颜色的变化，一般颜色会从黄色或淡红色变成暗红色。对于受损的旁腺，一种方法是切下来，先用生理盐水浸泡，然后尽量切成小块，移植于胸锁乳突肌，第二种方法就是不切下来，靠以后的侧支循环来供应。
甲状腺术后低钙血症是甲状腺手术常见的并发症之一，是影响患者甲状腺术后生活质量的一个重要因素。所以在甲状腺癌根治术中注意保护患者甲状旁腺功能有重要的意义。而甲状旁腺的位置变化大，而且血供容易损伤，使得甲状旁腺的保护非常困难。这要求手术医师精细操作，同时探索更好的术中区分甲状旁腺的方法。
参考文献
[1]RohJL；ParkJY；ParkCIPreventionofpostoperativehypocalcemiawithroutineoralcalciumandvitaminDsupplementsinpatientswithdifferentiatedpapillarythyroidcarcinomaundergoingtotalthyroideetomypluscentralneckdissection[外文期刊]2009（02）doi：10.1002/cncr.24027
甲状腺机能亢进是由于甲状腺素分泌过剩所致的一种常见的内分泌疾病。传统的治疗方法有手术、放射性碘治疗及药物治疗，但临床上常遇到用传统的方法治疗有困难的病例，如甲状腺巨大手术切除有困难且风险大、抗甲亢药物疗效差、副作用大、年轻未育、担心手术治疗留有疤痕影响美观等。对这类患者我院予介入甲状腺动脉栓塞治疗，2008年1月~2010年11月为15例患者施行该项治疗，取得了满意的治疗效果。为了更有效地提高护理的预见性，总结出甲状腺机能亢进介入甲状腺动脉栓塞治疗患者常见的护理问题及其护理对策，现报告如下。
1临床资料
临床确诊甲状腺机能亢进患者15例，其中男4例，女11例，年龄22~58岁。病程最长达5年余，最短为5个月余。2例无甲状腺肿大，其余13例均有Ⅱ度以上甲状腺肿大。选择介入治疗的原因分别为：甲状腺巨大手术切除风险大1例，抗甲亢药物过敏1例，药物性肝功能损害经护肝治疗好转1例，抗甲亢药物致粒细胞减少4例，遵医行为不良不能长期坚持服药2例，年轻未育、担心手术留有疤痕4例，停用抗甲亢药物后复发2例。
2问题及护理对策
2.1心理问题及其护理对策。甲亢患者情绪常处于应激状态，虽然愿意接受介入手术治疗，但常表现精神紧张、失眠等。本组有1例男性患者甚至出现烦躁、忧虑等心理反应，这可能与他在家庭所承担的责任及体内的激素水平有关。在实施心理护理的过程中主动向患者解释疾病的特点，讲解栓塞治疗的过程及优点，耐心地解释患者提出的各种疑问，用疏导法解除患者的紧张情绪，使患者以最佳的心态迎接手术。同时争取得到患者家属及亲友的支持，让手术成功的患者现身说法效果非常好。对失眠者术前晚予镇静剂，让患者得到充分的休息。
2.2疼痛及其护理对策。15例患者在介入栓塞手术后1周内均有不同程度的颈前区疼痛及咽喉部疼痛，吞咽时加重，1例疼痛严重影响进食。疼痛的主要原因是甲状腺动脉栓塞后甲状腺缺血坏死所致。护理过程中加强术前预见性护理，为患者提供有关信息，教给患者对疼痛的评估方法。一般疼痛无需特别处理，嘱患者避免颈部的过多活动；疼痛严重者用地塞米松雾化吸入以消肿止痛，口服或肌注止痛剂，并予静脉抗感染治疗。
2.3尿困难及其护理对策。15例患者中有2例出现术后尿潴留，经膀胱区热敷、听流水声等处理无效。发生尿潴留的原因主要是排尿方式的改变，不习惯在床上排尿，担心穿刺点出血。护理过程中在术前1~2d指导患者练习床上排尿的方法（平卧，下肢伸直）。对术后出现尿潴留者，予留置导尿，术后24h拔除导尿管。
2.4体温升高及其护理对策。本组10例术后出现发热均未超过39°C。该手术后3~5d常有发热，主要原因是甲状腺动脉栓塞后，甲状腺缺血坏死所产生的吸收热。一般体温在39°C以内，常规每6h测体温1次，无需特别处理。本组10例术后出现发热，经常规观察体温变化，未经特别处理，均在4d内恢复正常。
2.5自我形象紊乱及其护理对策。该项手术最突出的优点是不留疤痕，甲状腺缩小明显，使粗脖子得到改善，具有美容方面的优点，年轻患者比较乐意接受该项治疗方法。但由于甲亢属于高代谢性疾病，消耗大，患者一般进高热量饮食，术后甲状腺功能得到控制，如未注意控制热量的摄人，体重会迅速增加。本组有2例女性患者手术效果很好，但因术后体重增加迅速体形变胖而感到不是很满意。因此，护理过程必须做好宜教工作，讲解甲状腺功能控制前后饮食的不同要求，讲清术前术后体重变化的原因，指导甲状腺功能控制良好的患者适当控制热量的摄入，以控制体重的增长，满足患者的爱美之心。