【关键词】建立居民健康档案问题对策
健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件，具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史以及历次诊疗经过，是一个动态、连续且全面的记录［1］。通过信息完整的居民健康档案，全科医师可以充分掌握和了解居民个人及其家庭的健康状况，为社区内高危人群的筛选，开展有针对性的健康管理，采取有效的预防措施奠定基础，是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现。建立社区居民健康档案是保障社区卫生连续、方便、综合性服务的前提和基础［2］。所以建立真实的、完整的居民健康档案意义重大，如何建立居民健康档案，保证建档工作能顺利开展，成为社区卫生服务工作面临的首要问题。
1建档过程中存在的问题
1.1目前政府对社区卫生服务投入不足，相关部门重视力度不够，严重制约了社区卫生服务工作的发展。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现，积极推进社区卫生服务是政府的重要职责，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导，要把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标；劳动和社会保障部门要把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围；财政和卫生行政部门要调整卫生经费的支出结构，按社区卫生服务人口安排社区预防保健等公共卫生服务经费。”但是，这些政策目前大多没有得到全面落实，使部分社区卫生服务机构向营利性方向发展，很难抽出人力和物力建立和管理居民健康档案，制约了社区卫生服务机构功能的准确定位、服务质量的提高及管理的规范性和有效性。
1.2城镇居民医疗保险制度未完全普及，居民与社区卫生服务机构之间未建立强制性医疗关系，大多数居民不愿到所属社区卫生服务机构体检诊疗，建立这部分人群的健康档案往往成了“死档”，不利于社区卫生服务机构发挥“首诊负责”和“双向转诊”的作用，造成人力、物力的浪费，影响了社区卫生服务机构的建档率和建档质量。
1.3社区卫生服务工作的宣传力度不够，社区卫生服务公益性质未被广大居民信任和认可，目前由于各类上门推销产品活动的泛滥，已经严重干扰了居民的生活，使居民对上门建档和提供服务的社区医护人员持有戒备心理，经常出现不理睬、不开门的现象。
1.4社区居民观念传统，健康意识欠缺，普遍存在“健康时疾病离我很远，生病后再上医院”的观念，对“未病先防”的健康理念十分陌生，大多数居民不懂得许多疾病可以通过改变生活方式和健康行为来预防的，也没有听说过健康档案这一新事物，不理解建档的意义和作用，担心个人信息会被泄露，大多采取避重就轻、隐瞒病史或者回避等方法，大大降低了建档的完整率和真实度。
1.5社区居民身份复杂，住所易变，租住户多，流动性大，居民建立健康档案之后，租房合同到期，变更地址，另租他处居住，有的居民居住地和户口所在地不一致，即所谓的人户分离，易造成漏建档和重复建档，不利于健康档案的建立和管理。
1.6社区居民知识层次参差不齐，对建档工作有不同的认识，知识层次低者对建档的意义和作用理解不够透彻，知识层次高的群体大多是国家公务员或企事业干部，单位每年都安排有常规的体检，因此这部分人多数认为没有必要在社区卫生服务机构，无形中影响了社区居民对建档工作的配合。
1.7社区卫生服务医务人员过分主观强调自身工作时间安排，工作时间与社区居民外出作业时间相重合，建档前未能及时与居民预约就上门建档，使得医务人员入户建档时，碰到的大多是老人、儿童、保姆以及病、残、智障等弱势群体，他们和医务人员交流存在障碍，也对上门建档的工作人员保持警惕，更重要的是他们大多没有自主权，必然影响建档工作顺利开展。
1.8社区医务人员上门建档时，大多数仍常规着装：医生配穿白大褂、护士配穿白裤子、护士鞋、燕尾帽，但是由于传统信仰原因，有的居民对传统的医护人员以“白大衣形象”上门建档特别排斥，不愿意让其靠近，尤其住宅高档、装修考究的家庭，更是难以接受，入户建档的医护人员大多被拒绝甚至遭辱骂，更别提开展建档工作。
1.9建档工作多数都是大规模开展，健康档案中许多内容涉及到居民的隐私，而社区卫生服务工作人员在公共场合为居民建档时，往往忽略保护个人隐私，当场询问建档者的相关隐私，使社区居民感到尴尬和无奈而不予回答，甚至被当场拒绝建档。
1.10社区卫生服务人员观念陈旧，专业素质不高，缺乏对居民健康档案重要性的认识，目前大多数社区卫生服务人员都是从其他医疗专业转型而来，缺少专业的全科医师，同时政府的促进政策落实不到位和人们对社区卫生服务的偏见，使得社区卫生服务人员对全科医师工作缺乏正确的认识，不少人认为从事全科医学低人一等，没有自信心，建档工作中缺乏积极性和主动性，影响了建立居民健康档案的质量和进程。
2解决的对策和建议
2.1强化各级政府部门职能，加大社区卫生服务经费投入，完善各项补偿机制；社区卫生服务机构应积极主动与卫生、民政、财政、计生、残联、医疗保险和辖区居委会等有关部门取得联系，重点宣传社区卫生服务是政府实行的社会公益事业，如果没有政府各部门强有力的领导和支持，社区卫生服务工作将难以长期、有效地开展。同时必须完善各项补偿机制，争取政府加大对社区卫生服务的经费投入，特别是基本公共卫生服务项目经费投入，为建立和管理居民健康档案提供经济保障。
2.2社区卫生服务机构应不断改善环境，强化自我，努力完善软硬件的配置，争取劳动和社会保障部门把符合要求的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，逐步引导社区居民树立“小病进社区，大病去医院”的意识。
2.3充分做好建档前的宣传工作，通过与居委会联合发放“致社区居民的一封信”、媒体宣传、张贴墙报、健康教育等形式，重点宣传建立居民健康档案和开展社区卫生服务工作的意义和作用，逐渐引导居民了解、信任社区卫生服务工作，提高居民对居民健康档案的认识程度，更好的开展各项社区卫生服务工作。
2.4建立健康档案过程也是健康促进的过程，要向社区居民灌输健康的新概念，使居民明白“不是有病才上医院，日常预防保健才是关键”的健康理念，通过建立健康档案能让全科医生及早发现有患病倾向的信号和行为，作出科学指引，纠正不良行为习惯，达到防病治病的目的，同时通过建档，居民与社区卫生服务人员之间多
一份信任和了解，从而争取居民主动配合，提供真实、完整的健康信息。
2.5社区卫生服务机构在建立居民健康档案之初应考虑到电子化和信息化问题，提前做好纸质档案向电子档案过渡的准备，通过建立统一的健康档案信息化平台，才能实现多部门间合作和资源共享，达到充分开发和利用健康档案信息资源的目的，这是健康档案能有效管理和利用的必要条件和发展趋势。
2.6根据国家基本公共卫生服务项目要求，现阶段社区卫生服务机构服务对象主要有两大类人群，即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性非传染性疾病患者和妇女、儿童、老年人等重点人群，这两大类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高，依赖性大，是建档的优先人群，在建好以上两大类人群的基础上，在逐步扩大到全体社区居民，才能最大限度减少“死档”、“漏档”。
2.7加强社区卫生服务人才的培养，提高人员综合素质。社区卫生服务人员的素质水平是做好社区卫生服务工作的关键，通过全科医师岗位培训和规范化培训、继续医学教育、人文素质教育、医患沟通和地方语言技能培训，使他们不仅掌握医学专业知识，还要懂得心理学、社会学、地方语言等相关学科知识，提高他们的服务能力、沟通能力、岗位技能和诊疗服务水平，才能取得社区居民的信任和依赖，最终成为居民身边的健康卫士和知心朋友。
2.8加强建档环节的人性化管理，“一切以居民为中心”，建立灵活工作机制，建档前提前与居民预约，选择适当时间入户，尽量避免在居民工作、午休以及就餐时间段建档，如因特殊情况必须更改上门时间时，应征得居民的同意及谅解后安排好下次建档时间。上门建档时，做到统一着装，佩戴工作胸牌，尽量不穿白大褂、燕尾帽等常规工作服。上门时注意仪表及言谈举止，用语文明，谈话时应用通俗易懂的语言，不可过多使用专业术语。实行“一对一”建档制，避免当着其他人员的面询问档案中涉及居民隐私的问题，尊重居民隐私及意愿，与居民交谈一般只按调查表项目进行询问，如涉及居民不愿提及的家庭情况、经济情况，应说明调查意义及资料必须保证真实性的情况，并向其保证资料保密，在尊重其意愿情况下进行填写。上门建档应听从居民的安排，尽量选择在会客厅建档，避免进入居民的卧室及其他秘密场所。
发展社区卫生服务工作是医疗卫生体制改革的大方向，建立居民健康档案是现阶段社区卫生服务工作的重要内容，在建档程中会遇到各种问题和困难，也没有固定的工作模式，工作量大，环境复杂。因此，应加强协调，及时完善各项措施，做好宣传，争取政府和社会各界的大力支持，让每个社区居民都拥有一份真实、完善的健康档案，并有效地进行管理和利用，提高社区卫生服务工作的质量和水平。
参考文献
发展社区卫生服务是城市卫生改革与发展的重要突破口［1］：要解决医疗卫生体制深层次矛盾，卫生服务模式必然发生深刻变化。社区卫生服务对于满足群众的基本医疗和预防保健需求，降低疾病经济负担，支持和促进社区建设和城镇职工基本医疗保险制度等方面发挥了重要而积极的作用，得到了政府、社会和广大社区居民的肯定和赞誉。发展社区卫生服务是解决医疗卫生体制深层次矛盾的必然途径，这是我国城市卫生改革的大方向。
目前全科医师的来源：卫生部在充分调查研究的基础上，于2000年初颁布了一系列文件，逐步建立起以部级培训中心为龙头，省级培训中心为骨干，临床及社区培训基地为基础的全科医师培训网络，形成了符合国情的全科医学教育体系。目前我国全科医学教育的主要形式有［2］：①高等医学院校全科医学知识教育；②毕业后全科医学教育；③全科医师岗位培训；④全科医师继续医学教育；⑤管理人员培训；⑥其他卫生技术人员全科医学知识培训。在我国现阶段及若干年内，重点是对在职人员进行转型培训，而在职人员主要又是在一、二级基层医院工作的在职人员。实践证明，这也是解决基层医院在城市医疗市场激烈竞争中求生存的有效途径。现在，甚至一些大中型医院也意识到这一问题，派出医师开始在社区设立社区卫生服务中心或服务站。
走出对全科医师认识的误区：就我国目前实际情况来看，工作在乡镇卫生院、乡村卫生站、街道医院、厂矿企业医务室的基层医生是社区卫生服务站的骨干，从事着全科医师的工作。但社区基层医生并非真正意义的全科医师，他们普遍存在学历层次偏低，业务素质参差不齐的实际情况，人民群众对全科医师的能力不信任，不愿意也不放心把健康托付于他们。真正意义的全科医师［2］是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医师。因此，社区卫生服务需要大量的有志从事全科医学的高素质人才参与。
加强全科医学的基础理论学习
参加全科医师岗位培训班：全科医学岗位培训是我国现阶段全科医学教育的重点。有条件的可采取脱产或半脱产的方式进行。至2002年11月全国已成立省级全科医学培训中心25个，共培训各类人员20915人［3］。经省一级统一组织考试合格，可获得全科医师岗位培训合格证书。其他途经：参加全国全科医学函授培训班，网络继续医学教育学习，自学。
在实践中不断提高
全科医疗最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”，这意味着其关注的中心是作为整体人的服务对象，并对其长期负有管理责任。社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区卫生服务为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。很显然，社区卫生服务模式与医院服务模式有显著的区别。医院的专科医师在向社区全科医师转型时会遇到许多困难，只有通过实践才能不断克服。
发挥专科医师特长：专科医师在从事社区卫生服务中，可以把自己的专长有机整合到社区卫生服务的团队服务中去。
首先做好通科医师再向全科医师过渡：要成为一个真正意义的全科医师的确需要一个较长的过程。从我国医患供需双方需求不难看出，相当一段时间社区卫生服务工作仍然以医疗为重点。专科医师在医学院校学习期间大多接受过通科医学的训练，在短时间内胜任社区卫生服务工作是有可能的。有条件的单位，可以让准备到社区卫生服务站工作的专科医师在相关科室进行轮训，可以缩短在社区卫生服务站工作的适应时间。
尽快适应工作环境：现阶段社区卫生服务站的规模还很小，无论人员配备和医疗设施都不到位，它与医院的工作环境相距甚远。这就要求在社区卫生服务站工作的全科医师发挥团队精神，分工合作，尽快适应工作环境，努力把社区卫生服务工作做好。
参考文献
1张朝阳.改革创新――探索中国特色的社区卫生改革与发展新路子.中国全科医学，2004,7(5):289
1社区卫生服务的现状
近几年，社区卫生发展是健康的。章丘市绣惠镇社区卫生服务中心（以下简称“中心”）暨章丘市绣惠镇中心卫生院，实行了由章丘市卫生局领导下的社区卫生服务中心主任负责制，形成了“政府领导、部门协调、乡镇负责、卫生实施”的管理体制。内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了公共卫生科，即由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、健康促进、计划免疫等）和社区卫生服务站组成。加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。医院先后建立了三十八个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务中心在硬件建设方面和工作规范方面不断完善，逐步成服务一流、群众满意新型社区卫生服务机构。
2社区卫生服务的问题
2.1认识问题市场经济条件下，激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度生硬、治疗技术缺陷仍时有发生，卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈。由“政府领导、部门协调、乡镇负责、村委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。
2.2政策问题由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的改革，在开展社区卫生服务过程中，感到还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当并且人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。社区卫生服务机构由乡村医生转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/5～2/5，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。目前就绣惠镇而言，社区卫生服务中心医生全科医学培训已完成85名，占总数90%以上，已经取得乡医执业资格证书。但由于乡村医生年龄结构普遍偏大（40岁以上占1/3～2/3）学习工作能力有限，要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。
3发展社区卫生服务前景的探索
社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。
3.1进一步加强宣传力度政府层面，主要加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容。新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
3.2进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据医改要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。
3.3进一步完善卫生机构内部运行机制，加强全科医师人才培养，推进社区卫生服务整体水平的提高要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制。短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地学习全科医学知识，并广纳人才，以提高社区卫生服务中的整体素质。
3.4进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。二要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。三要在服务方式上采取全科医生、社区护士、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
5月19日，是第7个“世界家庭医生日”。由区卫生计生委、区医学会主办的“世界家庭医生日”暨嘉定区社区全科医学质控组成立仪式在安亭镇黄渡社区卫生服务中心举行。通过遴选论证组建的全科医学质控组启动运行，标志我区家庭医生工作在深入推进过程中，家庭医生的服务质量管理、信息化平台建设有了统一规范，对进一步推进家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设，加强我区社区卫生服务管理，完善基层医疗卫生机构服务功能、提高服务能力、突出服务特色、改进服务质量、保障医疗安全，提升家庭医生服务质量，提升居民基层医疗卫生利用率和获得感具有积极意义。
仪式上，用“第三只眼”看家庭医生服务座谈中，全科医学质控组成员代表，从各自角度阐述了在分级诊疗过程中的工作情况及相应的意见和建议。社区居民畅言了自己眼中的家庭医生服务，并结合自己的健康情况，对家庭医生服务提出需求以及建议。来自东方肝胆医院、安亭医院的相关专家为家庭医生们建言献策。
作为2017年嘉定区家庭医生日主题活动之一的家庭医生糖尿病分级诊疗论坛，于5月6日在嘉定镇社区卫生中心举行。来自区内各社区卫生服务中心的75名家庭医生及助理参加了本次论坛。
论坛上，复旦大学附属华山医院内分泌科主任，中华医学会内分泌分会垂体学组、肾上腺学组、肥胖学组委员，糖尿病分会肥胖和糖尿病学组委员，上海医学会糖尿病分会副主任委员李益民教授，与家庭医生们分享了糖尿病“3+2+1”分级管理模式。
作为承办方的嘉定镇街道社区卫生服务中心，专职护士、家庭医生助理顾秋英结合中心开展的糖尿病护理门诊，分享了在糖尿病护理过程中的健康宣教、并发症处理等经验。
当天上午，作为“上海市家庭医生日”宣传活动的分会场，区卫计委指导与嘉定镇街道健康促进委员会、嘉定区社区卫生协会，以及嘉定镇街道社区卫生服务中心，在嘉定镇疁城新天地开展举办主题活动。
活动在社区居民表演的太极舞中拉开帷幕，在诗歌朗诵和音乐《家庭医生之歌》中推向高潮。期间，5名家庭医生代表上台接受聘书，承诺将承担起家庭医生的重任，服务好社区居民。
现场的禁烟科普讲座、医疗咨询，以及有关家庭医生签约服务介绍，吸引着众多的社区居民踊跃参加，不少居民，当场与家庭医生们签了家庭医生服务协议书。
重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，探索社区慢性病健康管理服务模式.
【关键词】社区；慢性病管理；卫生服务
随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。
三平路街道社区卫生服务中心是白碱滩区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。
1.三平社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，三平中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。
同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。
2.三平社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。
例如：2011年8月18日下午，在白碱滩区三平社区卫生服务中心副主任倪文峰的带领下，与六位工作人员一同前来白碱滩区为老服务中心慰问老人。
在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。
慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669