我院内科护理课程组教师在特色专业建设和重点学科建设的基础上，以护理学科多功能创新研究基地建设和应用型护理人才培养模式创新实验区为平台，对内科护理学实践教学模式进行了改革探索，加强了校内实训，以弥补传统教学模式的不足和缺点，提高内科护理学教学质量。
2研究对象
随机抽取2008级、2009级三年制护理专科各50人为教改组，按照新的内科护理学实践教学模式进行教学，对照组为非教改班的2008级、2009级护理专科各50人，按照传统的实践教学模式进行教学。
3研究方法
3．1教学改革的思路
结合我校“立足陕西，面向基层、面向社区”的办学定位，以“厚基础、强能力、高素质、重创新”为宗旨，以“突出整体，加强人文，强化实践”为实践课程改革的原则，加强实践教学中知识、能力、素质的综合培养。
3．2建立创新型内科护理学实践教学区
3．2．1多功能内科护理模拟病房多功能内科护理模拟病房是结合医院普通病房护理工作需要和临床教学需要建立的新型实验室，实验室配备先进的多功能病床、多媒体电脑投影设备、录像设备、高级护理模拟人、高级教学模型、护理操作台，在实验室学生们可以进行多媒体示教、教师示教、病例讨论、角色扮演、操作训练多种实践活动。3．2．2多功能监护模拟病房多功能监护模拟病房是结合医院ICU护理工作需要和临床教学需要建立的新型实验室，实验室按照医院ICU病房设计，配备先进的多功能病床、SimMan护理模拟人、心电监护设备、呼吸机、除颤仪、急救车、吸痰器、护理操作台等，教师可以通过先进的SimMan计算机系统完成危重病例设计，学生可以按照护理程序配合医生进行急救和护理。3．2．3模拟实训中心模拟实训中心配备高级心、肺、腹模拟人和计算机设备，在教师的指导下，学生通过模拟人和计算机可以准确评估病人的异常体征如啰音、杂音、Murphy征等。3．2．4社区护理实验室建立了以社区为中心的健康教育实验室、心理护理实验室、康复护理实验室、家庭护理实验室，让学生结合内科护理学和社区护理学知识，开展综合设计性试验，模拟完成进行内科常见慢性病的社区健康教育和健康咨询，为社区护理工作打好基础。
3．3教学改革内容
3．3．1编写整体护理特色的情景教学病例课题组成员以必需、足够、实用为原则，以突出护理、简化医疗为特色，以护理程序为框架，编写了《内科护理学整体护理情景教学病例》，作为同学实践教学的基本资料。根据临床护理工作需要和疾病特点设计了各种常见内科疾病护理的临床情景，如急诊科临床情景、入院接诊临床情景、住院病房临床情景、ICU病房临床情景、单独值班临床情景、护理查房情景、出院临床情景，这些病例都是根据真实病例设计，可以在创新型内科护理学实践教学区内完成。3．3．2教学方法改革3．3．2．1角色互换法鼓励学生走上讲台，结合整体护理病历中提出的问题向其他学生讲解自己的看法，通过提问和讨论的方式总结整体护理实施方案。针对内科护理学中的健康指导，让学生结合社区护理学知识开展模拟社区健康讲座和健康咨询，3．3．2．2角色扮演法选择具有代表性的重点内科整体护理病案，要求学生自由选择并组合成3人以上的护理单元即病人、家属、主管医生、主管护士、辅助护士、护士长等，学生组长组织完成角色扮演计划，进行角色分配，用物准备，模拟表演病人接诊、住院、出院、护理查房等情景，教师和学生共同评价结果。3．3．2．3仿真训练SimMan高级综合训练模拟人是一个多功能的全身病人仿真装置，其生理构造及临床反应与真人相似。教师根据病情编辑软件提供模拟情境，真实地呈现出急、重症病人的生理变化，由学生进行评估，以小组为单位按照护理程序完成护理，模型可以与师生产生互动，由老师控制让SimMan综合模拟人与学生进行人机对话，通过对计算机的操作就像对真正的病人诊疗护理一样［5］。
3．4评价
以内科护理考试成绩评估学生的学习效果。4次命题试卷实行了考教分离，试卷难度P值分别为0．64，0．78，0．67，0．79，其中病例实践题不低于40％，试卷的评判根据提前制定的评卷标准和标准答案，按照流水方式进行阅卷，考试成绩具有可比性。
4讨论
新护士进入疗养院工作后，会有为期5周的专项培训，如何在短短的5周时间里让他们适应疗养院的工作，并为后期的工作打下一个好的基础，如何把合适的人安排在合适的工作岗位上，这些都需要对每个人的特点有一个较为全面的了解。在最初的1周时间里，我们通过进行军事训练、参观各科室、参观院馆、组织文化娱乐活动等，使每一名新护士对疗养院有一个初步的认识，也使他们的性格特点、吃苦耐劳精神、个人特长、动手能力等在活动中得到彰显，从而对每一名新护士的能力特点有一个初步的定位。
2培训模式的设置
2.1培训目标的设置
能力本位教育的培训目标取向既具有“行为目标”取向，又具有“表现性目标”取向的特点[1]。行为目标旨在培养临床岗位胜任力，表现性目标则注重培养自身的创造力，既可以满足护理岗位的需求，又能够尊重个人的特点，体现了个体间的差异性[2]。随着多样性军事化任务的开展，疗养院的保障任务也由单一性向多样化转型，根据不同科室临床任务的差异，各科室护士的培训目标除了共同打牢专业思想基础、熟练掌握护理操作外，还要熟悉专科所需的相关知识、具备人际交往能力、沟通能力等。
2.2培训方法与内容
我们对新护士采取“总—分—总”的培训模式，即先由护理部统一组织进行相关礼节礼貌、仪容仪表、规章制度、护理操作理论技能的讲解、示范，可按前期对新护士的能力定位并结合工作科室进行人员分组。在统一的培训过程中大家可以轮流担任组长，对本组的总体培训起到监督作用。结合各疗养科室的保障任务不同，由科室分别制订本科室的培训内容，由护理部进行最终培训内容的审核。干部疗养科室重点进行疗养工作流程、优质护理服务、健康教育等内容的培训；特勤疗养科室结合特勤的工作特殊性进行职业多发疾病的学习、特殊条件下的心理调适和特殊环境下的保健知识以及对特勤人员的独立管理能力的学习；康复理疗科室重点进行相关骨伤、脑卒中后遗症等康复理疗知识学习，能够配合医生、治疗师完成对疗养员的康复训练工作；门诊科室重点掌握体检工作流程、常见疾病、多发疾病的紧急救治和处理。每组护士在科室工作的过程中，由科室进行专人带教，培训的过程中采取“六步问答法”[3]进行带教，即询问“什么是”“是不是”“是什么性质和类型”“是什么原因导致”“如何进行处理”“处理后结果怎样”，从而使每一名新护士对不同问题都会有系统的认识。在护理技能的培训过程中，可采取目前国外广泛采取的“演示—分解—复述—展示”4步技能培训法[4]。在培训的过程中带教教师可以根据新护士掌握的实际情况选取相关步骤进行针对性带教，从而评估每名护士的各项能力水平和对各项培训内容的掌握情况。
2.3培训教师的选取
培训教师的形象与个人素质对新护士的影响很大。我院严格制订了培训教师的选择标准：（1）热爱疗养院护理工作、责任心强的护士；（2）院内护士等级评定为N2级以上的护士；（3）大专以上学历，有院外进修培训经历的护士；（4）能够独立胜任本职工作岗位的护士。通过对培训教师的严格筛选，从源头上确保各项新护士的培训计划能够落到实处。
2.4培训考核
经过为期4周的集中培训和科室分类培训后，将对所有的培训内容进行一次摸底考核，内容包括：（1）理论考核：理论知识、专业知识、人文知识、各类规章制度、专科工作要求等内容；（2）操作考核：基础的护理操作技能考查；（3）实践考核：实际工作中出现问题的应对与解决，通过一系列考核，了解新护士对培训内容的掌握情况、对科室工作的适应情况。在考核的基础上分别举办新护士、培训教师、科室护士长不同层面的座谈会，共同分析查找培训过程中的利与弊，对每一名新护士再次进行能力特点的定位，对各临床科室的培训计划进行不断完善，以便探索更好的临床工作方法，提高临床科室的工作质量和管理水平。
3培训后效果评价
经过为期5周的临床培训，该模式得到了新护士和临床科室培训教师、护士长的一致好评。新护士可以结合个人的能力特点更快、更好地适应疗养院的护理工作，掌握临床科室工作中所必需的专业知识，增强个人单独处理工作的能力；培训教师通过对“六步问答法”和“四步技能培训法”的应用，有利于个人专业素养的提升；护士长可以以培训为切入点规范科室的日常工作，从而提高科室的全面管理水平。
4讨论
能力本位教育能够有效地提升疗养院新护士的培训水平，使其能够尽快适应工作，完成角色转化。能力本位教育是一种职业教育发展趋势，成人学习理论中明确指出成人的学习是一种自我引导的、自觉的行为，教师在成人学习中扮演的是激励者而非内容的讲授者[5-6]。我院实行的培训模式为各临床科室提供了明确的培训目标，同时也鼓励科室的护理管理者认真思考培训工作中的问题，提高对新护士的培训能力。
作者:白丽萍董英芳单位:临潼疗养院
参考文献：
[1]秦永杰.基于核心能力的临床医学专业学位硕士课程体系构建研究[D].重庆：第三军医大学，2012.
[2]杨洁，贾春玲，王秋，等.急诊科护理专业实习生能力本位培训模式的建立与实施[J].中国护理管理，2016（3）：345-349.
[3]徐国英，牛小秀，王秋.运用“六步问答法”培养急诊科实习护生自主学习能力的研究[J].中国高等医学教育，2009（11）：87-88.
[4]孙水英，林晓燕.高等医学本科院校护生与职业院校专科护生自主学习能力的比较[J].护理研究，2015（4）：1524-1526.
一、优化杭州地区中职护理专业课程体系的原则
要使中职护理教育在护理人才教育市场站稳脚跟，办出中职教育特有的优势，必须把握用人市场对护理人才的需求结构，不能一味追求“精”和“高”，不能和高职教育、本科教育相提并论，必须根据人才规格的具体要求来调整课程设置，改革课程内容。因此，进行课程设置改革时，应遵循如下原则：
1.坚持以人为本。充分考虑人才的培养目标和时展对中等职业教育的要求，着眼于学生的个性发展。既充分考虑学生就业的需要，又努力为学生的长远发展打下坚实的基础。职业不是一成不变的，而是随着社会的进步不断发展变化，21世纪的职业演变速度将高于20世纪。因此，与社会紧密相关的职业教育课程必须及时反映社会发展、职业发展。
2.坚持职业能力培养。课程改革应以任务作为教学活动的起点和中心，强调学生在完成任务的过程中学习知识和实践技能，并将知识、技能、态度的学习融为一体，突出职业能力和职业精神、职业道德的培养，实现学历证书和资格证书的双证融通，增强就业和发展的竞争力。尤其是护理专业技能形成的实践环节，这是中等职业教育课程设置的基本要求和重要环节。
3.坚持与地域需求相适应。随着经济的发展，目前杭州地区的护理相关行业正在不断衍生和变化，对中职护理专业学生的就业岗位也渐渐从综合性医院向社区、中医养生、母婴护理、综合门诊等场所转移。
笔者在对杭州地区中职护理专业已毕业的学生目前就业单位的调查中发现，在二级以下综合性医院就业的只占20.11%，在社区医疗服务站就业的占15.95%，在中医养生会所工作的占15.36%，在母婴护理机构工作的占13.64%，在综合门诊部就业的占12.03%，在医疗营销机构工作的占4.95%，还有选择到非护理专业相关行业的，占3.1%。所以，课程改革必须体现与杭州地区护理服务需求变化的适应性，强调以目标岗位群为基点，以“实用、适用、够用”为原则，进行课程改革。
二、优化杭州地区中职护理专业课程体系的策略
1.以就业为导向，重新定位培养目标。教育应当首先致力于个性的培养和社会生活的准备，那么职业教育也要具有这个功能。培养目标是学校教学的质量标准，专业培养目标的确定和表述是进行课程选择的基础，而课程设置又是实现培养目标的途径和手段。一方面，人具有社会性，就业是社会对个体提出的要求；另一方面，人是社会的实体，发展是对个体自身提出的要求，因此，“就业+发展”的目标定位，应成为课程重构的出发点。
（1）课程目标需有职业性。职业教育与职业有着天然的紧密联系。职业性这一特点要求我们在课程建设的目标定位上，必须立足于职业教育要为国家建设培养后备的专门人才，即为学生“就业”做好方向准备。中职护理专业的毕业生除可在公私立医院、医药企业等就业，也可做家政，当特殊家庭人员如慢性病人、瘫痪病人、老年人、产妇和婴幼儿的专业护理人员。故学校在专业设置和专业招生时要深入社会市场做调查统计分析，以岗位需求为导向，以服务为宗旨，力求设置能培养出服务能力和动手能力一流、专业的职业特色突出的高素质人才。
（2）课程目标需有地域性。地域性这一特点要求我们在课程建设的目标定位上，必须立足于职业教育要与当地的经济发展、文化背景、民风民俗、教育资源等相协调，即为学生的“就业”做好心理准备。培养目标既要满足社会需求，又要满足个人需求，所以专业课程建设要根据动态的劳动市场相对灵活地进行。市场经济条件下的专业课程设置应是一种市场主宰的“需求驱动”模式。因此，杭州地区中职护理专业课程目标的设定必须结合本地区特有的医疗护理服务市场需求，尤其要注意适应服务需求的不断变化。
（3）课程目标需有专业性。专业性是职业高中在人才培养目标上的另一个显著特点，同一学校的不同专业，所培养的学生将来从事的行业不同。专业性这一特点要求我们在课程建设的目标定位上，必须立足于职业教育要充分凸现其专业特点，即为学生的“就业”做好技能准备。因此，杭州地区中职护理专业的课程改革应该源于专业，在大专业的基础上设置不同的就业方向课程，形成就业能力“1+1”的选择模式。
（4）课程目标需有发展性。发展性是各级各类学校在人才培养目标上的共同点，也是教育的特质所在，没有发展性教育就失去了其存在的价值。发展性这一特点要求我们在课程建设的目标定位上，必须立足于职业教育要充分体现其教育特点，即为学生的“就业”做好能力准备。因此，杭州地区中职护理专业的课程改革应考虑到职业发展的需求及学生自我发展的需求。
教育的终极目标是把人培养成为生活的主体、社会的主体，即使人成为能够主宰自我并能动作用与外在世界的“人”，实现人生命的价值，谋求人生的幸福。杭州地区目前中专护理专业的生源主要是应届初中毕业生。如何按照国家制定的培养目标，适应卫生事业发展对护理人才的要求，通过多种手段培养合格的中专护理专业技术人才，是现阶段杭州地区中职护理专业教育教学改革的重要内容。
2.以能力养成为核心，重新整合课程内容。一般来说，课程内容涉及两大类知识：一类是涉及经验及策略方面的“过程性问题”。“事实与概念”解答“是什么”问题，“理解与原理”回答“为什么”的问题，而“经验”指的是“怎么做”的问题，“策略”强调的则是“怎样做更好”的问题。因此，“技能+创新”既是上述因素对课程内容选择的要求，也是“就业+发展”的课程目标在课程内容上的具体体现。
（1）课程内容需有时代性。时代性是社会发展在教育内容上对课程建设提出的要求。学习的本质是知识重组，即将原有的知识结构和学习对象本身的内在结构相互作用。由于中职护理专业课程内容的相对稳定性与杭州地区日益发展的护理服务需求之间的不同步，导致课程内容滞后。时代性这一特点要求我们在课程建设的内容选择上，必须摒弃过时的教学内容，增加富有时代特色的教学内容，如涉及母婴护理、中医养生、医药营销等方面的内容。
（2）课程内容需有逻辑性。逻辑性是人的思维方式在教育内容上对课程建设提出的要求。实践表明，事物的逻辑性越强，人就越容易认识与掌握。逻辑性这一特点要求我们在课程建设的内容编排上，必须遵循从简单到复杂、从具体到抽象、由量变到质变、由低到高的螺旋式上升的认识规律。
（3）课程内容需有情景性。情景性是专业的学科特点在教育内容上对课程建设提出的要求。实践表明，教学内容的情景呈现得越具体、真实、感人，越容易拉近它与学生的距离。情景性这一特点要求我们在课程建设的内容设计上，必须增添一些典型的鲜活的教学场景。学校要按照职业工作环境来设计和建设，如建成模拟病房、门诊部、社区服务站、母婴护理中心等与实际工作场景相似甚至相同的实训场所，把教学内容也以一个个源于实际工作场景的典型案例，让学生有亲临工作情景之感，提升实际解决问题的能力。同时，也可融入企业文化，让护理专业的学生在学校就成为一个准员工。
（4）课程内容需有融合性。融合性是学科的渗透性在教育内容上对课程建设提出的要求。由于知识间存在着相互联系，使得相近或相邻学科中出现了相同的教学内容，导致了学生学习的重复。融合性这一特点要求我们在课程建设的内容规划上，必须理清知识的脉络，提高学习的时效性。课程内容融合性还须以模块式的课程结构来支撑，因为中等职业课程不仅要满足知识与技能综合化的需要，也要满足职业实践活动和个人发展的需要，课程设置与结构要十分灵活。以岗位所需的核心技能为中心来设置课程作为中等职业教育课程改革的基本点。从国外中等职业课程开发的核心理念来看，“双元制、MES、CBE和单位行业训练课程开发的基本思想是以行为主义心理学为理论基础的目标模式，它们的共同特点是，课程开发强调行业向导，课程目标具有明显的职业针对性，不以学科为中心，而是以职业岗位对从业者的实际需要为中心，根据工作岗位具体的任务和技能要求确定课程内容和培训教材，重视职业分析，强调能力本位，体现了能力本位的核心思想。”
3.以职业实践活动为主线，构建模块化、项目化课程体系。从课程论的角度来说，课程体系的构建主要包括学科设置、学科开设顺序、时间分配、实习实训的安排等。教学实践表明，课程体系构建得越科学，课程实施得就越顺畅。在杭州地区中职护理专业课程体系的构建中，“合格”是指课程体系要有利于学生的身心发展、符合社会要求，“特长”是指学生在“合格”的基础上某一方面的能力有所突破。因此，它是“就业+发展”的课程目标在的课程体系构建上的具体要求。
（1）课程体系需要整体化。整体化是从功能的角度在体系建构上对学科设置提出的要求。整体化要求我们在课程建设的学科设置上，必须从促进学生的身体和心理、智力与非智力等方面全局规划。专业性课程模版由于目标明确，内容短小，便于灵活组织合成适合需要的课程。
（2）课程体系需要结构化。结构化是从认识论的角度在体系建构上对学科设置提出的要求。认识论研究表明，知识结构越清晰、层次感越强，越益于学生构建。结构化要求我们在课程建设的学科设置上，必须使开设的学科之间形成层次和梯度，合理安排好学科开设的先后顺序和时间分配。笔者认为，对于杭州地区中职护理专业课程的优化设置，应当顾及用人单位护理人才需加强的能力结构，有的放矢，提高学生的操作能力和实践课程的课时，要与学生职业发展结合起来。应更注重护理专业基础和专业主干课在设置和实施过程中理论知识的基础性、实用性，以及对专业基本技能掌握的熟练程度。为了以满足行业岗位转换甚至岗位工作内涵变化、发展所需的知识和能力，应适当广泛地开设与护理岗位相关的基础课程作为任意选修课。