关键词：全科理念；基本公共卫生服务；公共卫生课程
三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。
1改革背景
为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。
2改革措施
根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。
3讨论
我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。
参考文献：
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[7]黄进，李玲，赵宇亮，等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（7）：63-65.
关键词临床医学医疗体育必要性。
中图分类号：R455文献标识码：A
临床医学的专业培养目标是从事临床医疗工作的医学高级专门人才，要求学生掌握基础、临床和预防医学的基本知识和技能；系统掌握临床常见病、多发病的预防、诊断和治疗；具备对急、难、重症的初步处理能力。然而在临床医学上，预防和治疗疾病依靠药物和手术是远远不够的。对于一个疾病，更多的是自身的调理，通过医疗体育针对性运动来增强身体机能、免疫力。运用医疗体育还可以从多方面来指导病人如何调理身体，而不是单一的依靠医生的药物和手术治疗，让他们知道疾病的治疗更多是在于患者自身。这样不仅解决了病人的疾病，还解决了现在医患关系紧张的局面，更好地服务社会服务百姓。同时也为临床医学专业学生多增加一门技能，充实医疗本领，提高就业率和降低疾病率。
1医疗体育
1.1定义及作用
医疗体育是一种预防和治疗某种慢性疾病和常见疾病的需要而专门设计的康复性体育锻炼，又称体育疗法。首先它具有主动性、全身性、功能性和提高运动器官或内脏器官的调节功能，以及调节神和情绪的作用。可供病人自我治疗，用以调整自身的生理功能，对病体初愈和年老体弱者均相适宜；其次是对中枢神经系统有调节作用，既能作用局部患处，又能影响到各系统器官，能全面增强体内的抗病能力和提高机体的代偿功能；最后它对药物治疗有辅助作用，对身体无副作用，能促进疾病的临床痊愈。我国传统到现代的医疗体育有太极拳、太极剑、五禽戏、八段锦、广场交际舞、迪斯科、练功十八法等，都被广泛运用临床，来指导和治疗预防疾病。
1.2医疗体育在临床上的应用
1.2.1在古代的运用
古已有之，实践可行。在我国古代治未病和导引上就有明确提出。如“治未病”预先采取措施，防止疾病的发生、发展与传变。在《素问・四气调神大论》中指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”强调临床医学专业学生学习预防和治疗疾病的重要性，这样才能成为一位大医。“导引”上就运用“五禽戏”虎、鹿、猿、鹤、熊的运动姿态调理五脏生理功能。这些运用综合体育治疗的方法，消除疾病、使身体机能恢复正常，提高机体的抗病能力和康复能力，给临床医学专业的学生又增加了实用性的技能。
1.2.2可预防和治疗各种疾病
（1）局部功能训练。治疗肩周炎、颈椎病、膝关节炎、腰腿痛多采用其生理活动范围内的被动运动和主动运动康复训练；治疗中风偏瘫、截瘫、脑瘫等瘫痪病例多采用中医的针灸和推拿被动运动来达到康复效果。
（2）整体功能训练。治疗高血压病、冠心病一般多采用步行、慢跑、骑自行车并结合有氧呼吸操、降压舒心操等低运动强度进行康复训练；治疗肥胖、高脂血症等病例多采用长跑耐力和游泳训练来消耗脂肪；治疗年老体弱、久病初愈病人多采用由低到高的慢走、跑、游泳等运动来增强身体。
（3）适用的年龄和人群广泛。医疗体育适合各阶段的年龄，尤其在老年人疾病和小儿近视和坐姿方面突出。老年人年龄越大抵抗力越低，患病率就越高，沉积在体内的疾病就容易爆发出来。利用医疗体育的专业技能治疗疾病，通过平时的休息时间来锻炼身体，得到身心的放松和愉悦，增强抗病免疫力。小儿在平时学习和娱乐当中没有形成正确的坐姿，导致小儿出现驼背和近视眼等现象，通过医疗体育有针对性的矫正坐姿和视力。医疗体育不仅对于老年人和小儿有特别的疗效，而且对于不同的人群也有特别的效果。
长期从事建筑工程行业的人饱受风吹雨打，避免不了寒湿的侵袭，导致腰腿疼痛。我们可以通过医疗体育给病人进行腰腿的推拿运动疗法，配合中医的针灸疗法最大程度上可治愈疾病。还有长期久坐办公室的工作人员，中医认为久坐伤肉，容易造成腰肌劳损，可以通过医疗体育疗法对腰部进行放松整理治疗。适用腰部放松疗法在医疗体育里就有站立旋转臀部、坐位摇腰、俯卧位扮腰、侧身扮腰等。医疗体育适用于任何年龄和群体，对于病症进行有针对性地指导康复治疗和防御。
2临床专业学生学习医疗体育情况
对医疗体育采取相关调查，问卷对象是某医学院在校学习医疗体育选修课学生，共计114人；内容是学生关于医疗体育选修课的认识、学习前的了解情况、学习后的喜欢程度及感觉。
2.1了解和喜欢程度
经过医疗体育选修课前后得知，大多数同学还不了解医疗体育，而经过具体学习后，他们很喜欢医疗体育，并能运用于生活指导，预防和治疗疾病。
2.2学习医疗体育后的感觉
关键词：政府；公共教育；公共医疗；资源配置；行为失当
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题，是人生存发展的基本要求，是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子，一个管公众的生命安全，一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障，很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共教育和公共医疗领域，人们少有微词。
单就公共医疗而言，70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％-85％的人口享有基本医疗保健。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。在这个背景下，公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善，但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估，中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了，但公共教育和医疗的状况却恶化了？这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节，究其原因，我认为主要有：
一、政府过于强调经济发展，对教育和医疗有所忽视，导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后，我们一直强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”，这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题，总是希望“用发展的办法解决前进中的问题，认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善，只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，它们才会得到改善。在强调发展是硬道理，“一心一意谋发展”中，尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要，但从政府的财政支出结构看，它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上，就世界范围而言，公共教育经费占国民生产总值的比重，世界平均水平为4.9%，发达国家为5.1%，欠发达国家为4.1%。和国外相比，我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今，中国经济平均增长9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定：“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末达到4%。”十多年过去了，中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长，对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足，导致政府对教育和医疗的投入不足，教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例，我国并没有真正做到“免费教育”，因为投入不足，许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题；而高等教育也同样面临经费困难，学校自身发展能力不足，导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面，同样因政府投入不足，催生了医疗高收费乱收费，医疗成本更多地百姓担负，远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面，从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家的平均比例为2.25%，而我国1996年的比例为2.36%，2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时，在医疗卫生总费用的构成中，居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%；到2000年已高达60.6%。换句话说，过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识，导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下，市场对资源配置起主导作用，市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为，完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节，使资源配置和社会生产达到最优状态，即所谓的“帕累托最优”。但是，完全竞争市场在现实中是难以实现的，市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供，必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论，教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品，就是高等教育，虽然有一定的竞争性和排他性，但同时，它又有着非常巨大的正外部效应，比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等，具有公共产品的属性；而公共医疗同样具有很大的正外部性，在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用，这种收益是不可分割的，也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性，决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时，还必须看到，医疗和教育不单是公共产品，而且涉及到公民的教育权和健康权，维系着人民群众的安全感和幸福感，关系到千家万户的切身利益，因而，政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是，教育和医疗事业的特殊性，这些年并未得到我们的政府的重视，这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果，带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例，20年来医疗体制改革的市场化策略，导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质，甚至沦为赢利的工具，一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的，还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包，收费节节攀升，上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制，必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败，证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性，真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用，通过制度性的措施，强化政府提供公共产品和服务的职能，对教育和医疗资源进行公正合理的配置，让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限，按城乡分割的“双轨”制配置资源，导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面，本来，义务教育作为纯粹公共产品，应该由政府免费提供，不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是，实际情况并非如此。长期以来，国家财政只负担城市义务教育经费，农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后，把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”，但由于我国县级财政不平衡，60%左右的县级财政无力保证义务教育支出，农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期，在制度和管理上把城市与农村截然分开，形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来，在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下，形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向：国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”，在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善，我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化，城乡市场分割的局面已经有较大改善，但在现实社会决策中，“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变，其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势，导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上，据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看，1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元，用于农村医疗卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％；此外，20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体，在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1：6的状况下，看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然，政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题，目前已经引起了中央的高度重视，政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指导思想的误区，充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性，通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置，加上改革开放二十多年建立起来的经济基础，我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌，使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
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