近年来，因医疗急救引发的纠纷越来越多，虽然医疗急救服务法律关系是医疗服务法律关系的一种，医疗急救服务的权利和责任之间的法律界限却并不清晰，这就为我国的急救体系埋下了法律隐患。
作为社会医疗体系中十分重要的一个环节，对于急救的立法在国外从上世纪六七十年代就开始了，诸如美国的《急救医疗体系法令》、日本的《急救医疗对策事业》等等，但在国内，全国性的立法还处于空白状态。
据北京急救中心科教办主任张进军介绍，目前这方面的法律依据，主要包括了卫生部1980年颁布的《关于加强城市急诊工作的意见》、1986年的《关于加强急诊抢救和提高应急能力》的通知、1995年的《灾害事故医疗救援工作管理办法》、卫生部《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》、《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》等。
从法律效力上看，这些条文大都只属于部门规章、规范性法律文件，并不具备强制性的法律效力。发生纠纷时，法院只能以《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等作为裁判的依据。
但是相较于全国性立法的滞后，部分省、市在地方立法方面却做出了有益的尝试。广州、徐州、西安、武汉等地近几年出台的有关院前急救的地方性法规，都颇获社会好评。
急救机构的法律性质
立法上的缺位，使得法学界和实务界对急救机构性质的定位较模糊，争论不已。
根据卫生部1994年颁布的《医疗机构管理条例实施细则》，第三条医疗机构的类别第（八）项“急救中心、急救站”及相关规定，急救中心、急救站属于医疗机构，它是由政府举办的非营利性的、公益性的从事院前急救的专业医疗机构。我国基本上是按照管理医疗机构的方式对急救中心（站）进行管理的，作为提供医疗急救服务的急救机构，其行为能力依照《医疗机构管理条例》等法律、行政法规及部门规章的规定取得。
但是，该管理条例仅适用于急救中心、急救站，对于北京市红十字会紧急救援中心（999）这样类似的机构是否受此管辖，并没有文件说明，在官方网站上，公布的机构性质为“市编办正式批准的事业单位”。
按照上述规定，如果急救机构是公益性、非营利性的，为何急救仍然要收取一定的费用？进一步的问题是急救机构做到非盈利了吗？
中国政法大学公共决策研究中心副主任王振宇认为，“由于目前中国处于转型期，医疗卫生行业面临着政策和市场的矛盾，导致很多医疗机构介于营利性和非营利性之间的‘混合体’，如果是营利性的急救机构，其民事法律地位在主体上是可以相吻合的，但非营利性医疗机构的法律地位就难以定位。”
部分学者则把急救机构界定为准行政部门，如有过失应承担渎职等行政责任，造成严重后果的要承担刑事责任；另一种观点认为它与公众之间是普通合同关系，其地位就是普通民事主体。如构成民事违法，应承担违约或侵权责任。
华北电力大学王学棉教授认为，急救机构具有医疗机构性质，应当是追求一定经济效益的民事主体，而非行政主体或准行政主体。急救机构是依患方要求，向患者提供医疗急救服务，不可能依职权单方面进行。只不过急救机构向患者提供的医疗服务是一种特殊的合同关系。
急救合同应具备强制性
如果急救是作为民事主体存在，王振宇认为，患者或者患者亲属向120急救中心打电话请求救助，在法律上属于要约行为，而急救中心答应出诊属于承诺，自急救中心承诺出诊之时起，双方成立医疗急救服务合同。
急救服务事关大众健康和具体患者的利益，具有“公共性”，王振宇认为，120急救中心在与患者的合同中具有强制缔约的义务。原因在于，患者在医疗知识与医疗信息方面和急救中心相比存在严重的不对称性，患者明显处于弱势地位，而120急救中心在每个城市几乎就只有一家，具有强烈的行业垄断地位，为保障弱势一方缔约人的权益和社会的公平正义，医疗合同必须设定为强制缔约的合同。
王振宇认为，急救机构跟患者之间的合同有强制缔约性，主要表现在两个方面：首先，急救中心应该不间断地、持续地提供服务，因为何时发生医疗急救事故难以预料，再加上医疗急救的紧急性，120急救中心随时要做好急救准备，例如急救车处于待发状态，急救设备和急救药品等处于备用状态等，以备紧急使用。
其次，急救中心不得无故拒绝患者的急救请求。这也符合《执业医师法》的规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
《医疗机构管理条例》第31条规定，医疗机构对危重病人应当能够立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。这些规定即是对强制缔约义务的确认，义务人违反强制缔约义务而拒绝出诊时，医疗合同并未成立，虽无合同责任，但该种责任宜界属于侵权责任。比如，2011年12月21日重庆市丰都县一名孕妇临盆，打120急救电话，可丰都县董家镇中心卫生院的120热线工作人员以下雨路不好走为由，拒绝派车，结果孕妇因打120被拒去世。
与此同时，急救合同的成立，还依赖于另一方当事人——病人的同意。南京师范大学法学院刘然在其《院前急救法律关系》一文中认为，强制缔约只是在病人能够清晰表达自己求助愿望的前提下成立。“例如处于昏迷状态等无认知状态时，患者家属拨打电话的，也可以成立医疗急救服务合同。”
急救机构的权利和义务
在合同中，急救中心享有的权利包括急救治疗主导权，即在急救过程中，医生有诊断权，有权询问患者的病史，有权决定急救治疗方案；其次，急救中心还享有急救医疗费用请求权，但是在一部分120医疗急救服务中，患者为流浪乞讨人员，医疗急救机构可通过患者当时所在地民政机构请求支付，而不能因为其不能支付急救服务而不予急救治疗，否则，医疗机构将承担民事、行政甚至刑事的法律责任。
对于急救机构承担的义务，王振宇认为，就是急救人员工作中的职责，包括接受调度、现场急救，护送转运，医院交接等等。
2005年，陕西省西安市120急救中心在救治一名流浪汉时敷衍一番后离去，导致患者死亡，事发后急救中心两名负责人被免职，责任医生被暂停1年执业，相关护士、司机被解聘。
无独有偶，2011年7月30日，南京市六合区一位年轻孕妇马丽（化名），因腹部疼痛难忍向当地120求助。救护车虽然及时赶到，却因为马丽没说单元号且手机停机没能找到人。马丽最终死于宫外孕大出血。这起急救医疗事故最后和解结案，急救中心赔偿了12万，但急救中心有无责任至今没有定论，特别是急救中心到底承担多大义务令人疑惑。
在庭审中，马丽的家属认为，120是唯一的求助渠道，作为有丰富经验的急救人员，应当知道这种情况下患者有多危急，急救人员不能轻易放弃。但医院和急救站均认为，120急救人员在位置不清、电话不通的情况下采取多种方法，力所能及地寻找病人，虽然最后鸣笛离开，但其行为已经完成甚至超过法定义务。
作为病人和家属的权利义务
急救合同的强制缔约性，并不代表着接受医疗服务的病人就要一切听从医生的命令。在刘然看来，病人的权利包括了得到及时救助的权利，选择诊疗医院的权利，对外保密自己的病情并且要求急救中心给予保密的权力，对于自己的病情及相关情况有知情权。
而与此相对应的，病人也有配合治疗的义务。“对于急救人员的急救工作应当配合，否则出现不良后果，急救机构没有责任。”
北京急救中心医生李贝曾经碰到过一个急性心肌梗塞的老人，家住南三环，患者家属坚持要到北四环的安贞医院，因为那是北京市最好的心血管病医院。
当时李贝见急性心肌梗塞的老人病情发展很严重，必须马上送进医院接受治疗，但如果从南三环到北四环，中间耗时太久，建议选择途中的天坛医院、北大医院、同仁医院、人民医院。家属说好，听从李贝的建议
但遗憾的是病人在医院经过紧急抢救之后仍然去世了，患者家属因此不依不饶，把120急救中心告上了法庭。李贝告诉《方圆》记者，“患者家属觉得如果去了安贞医院或者阜外医院，这个病人存活机会就大一些，但他们不会考虑疾病的问题，距离的问题，堵车的问题。”
事实上，医生和病人之间的这个界限在一些地方性立法中已经界定清楚。例如广州市2011年7月1日起施行的《广州市社会急救医疗管理条例》（修订）第二十七条就规定，当患者所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的，急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求。“这样的规定可以更好地保证急救效果。”李贝觉得。
急救机构能否因交通堵塞而被追责
尽管理论上急救机构应该做到“有呼必应”，但在其遭遇不可抗力的情况下，急救机构也不需要承担有关法律责任。例如急救机构无车可出、路途堵塞无法达到指定地点等等。
2012年12月7日，北京一辆急救车因为堵车在路上走走停停花了40分钟，导致患者没来得及送往医院抢救在途中死去。中国政法大学教授李显冬指出，这里的“堵车”属于《侵权责任法》规定的免责事由，急救中心不承担延迟将伤者送到医院的责任。
北京市在《道路交通安全法》实施办法中是规定了明确的罚则的：如驾驶机动车遇有执行紧急任务的警车、消防车、救护车、工程抢险车未按照规定让行的，或违反规定占用应急车道的，均处200元罚款。
“从民事赔偿的角度来看，既然法律规定‘让行’是法定义务，因不让行导致的死亡，相关权利人可以向拒不让行的车辆追究民事赔偿责任。”北京市大成律师事务所律师魏士廪说，“但如果客观上无法让行，无路可让，也难以追究不让行车辆人的责任。”
急救法呼之未出
随着社会各界对急救体系的制度性反思越来越多，很多人呼吁，明确急救机构和人员在实施急救过程中的程序、职责、权利和义务，确保急救机构及人员在积极有效履行其急救职能的同时，其义务和责任范围也能得到明确界定，可以更好地维护医患关系，维护更多人的生命安全。
在全国性的立法方面，2011年10月卫生部曾经将起草的《院前医疗急救管理办法（征求意见稿）》面向社会征求立法建议。
该办法对急救体系进行了一般性的规定，指出任何单位和个人未经卫生行政部门批准，不得开展院前医疗急救服务。急救中心（站）和急救网络医院不得使用非卫生专业技术人员从事院前医疗急救服务。医疗机构未经批准，不得擅自使用救护车开展院前医疗急救服务；救护车应合理配置，原则上不低于每5万人口一辆救护车的配置标准。
与此同时，办法对于一些社会关注度较高的不出车、急救费用等问题也进行了规定。例如其第二十二条规定，“急救中心（站）和急救网络医院按照有关规定收取院前医疗急救服务费用，不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务。”
关键词：医疗应急；调拨物资；捐赠物资；管理实践
医疗应急情况属于公共卫生突发事件，医疗机构普遍存在着捐赠物资管理制度、管理办法和审批流程不完善，缺乏主责部门和部门责任界定不清，无交接记录、验收和清晰的物资台账，物资分配使用流向不清，以及物资积压、造成资源浪费等问题，因此，针对普遍存在的问题和风险点，提前做好接受捐赠物资的流程管理，坚持流程管理规范、物料账目清楚、保障防控急需的原则，保证接受捐赠的合法合规，促进医疗机构更好地做好接受捐赠物资的工作，并主动接受和积极配合有关部门的监督与检查，显得尤为重要。
一、捐赠物资的来源和种类
医疗机构接受医疗应急防控物资主要由上级调拨、政府统一采购及国内外社会各界和个人无偿捐赠等来源渠道，包含口罩、手套、防护服、护目镜、防护面罩、消毒液等物资，原则上不接受与医疗应急无关的物资。（1）上级调配物资。医疗机构接受省下拨和本市政府采购调拨的防控物资，由市卫生健康委物资保障小组统一分配，由药品配送企业送货。医疗机构需与配送企业当面核对物资、单据等材料，确认数量无误后办理入库手续，做好台账登记。（2）社会捐赠物资。医疗机构接受社会捐赠的物资主要通过市红十字会、市慈善总会等有资质的单位办理。捐赠人确认不经市红十字会市慈善会等单位定向医疗机构捐赠的，要严格按照国家法律规定，不得定向捐赠其利害关系人。接受定向捐赠的医疗机构应严格按照法律制度，与捐赠人签订捐赠协议，出具合法、有效的收据，按照捐赠人的意愿安排捐赠物资的使用和去向，接受捐赠人的监督。
二、捐赠物资的管理
1.物资的接受管理。医疗机构应该规范接受捐赠物资的工作流程，指定具体部门专人负责接受捐赠工作。对于金额或价值较大的捐赠，医疗机构应请捐赠者提交一份捐赠函或捐赠协议，说明捐赠的类型、数量、用途、交付时间等。医疗机构收到捐赠物资后，应当立即向捐赠人出具捐赠票据，指定具体的仓库或地点存放捐赠的物资，安排专人负责，办理签收手续，并记录入库情况。捐赠物资接收时，由捐赠方和接受方各两名工作人员在场，办理好交接手续，对接受现场进行拍照或摄像，并以文字记载和照片形式留存。如果情况紧急的，可以简化程序，但要保存好交接记录，并在事后做出说明。2.物资存储管理。接受捐赠的应急物资按类别进行摆放，做好防火，防盗工作，定期对应急物资进行清点，核对物资入、出、存，做到账账相符、账实相符。清点中如出现盈亏，要查明原因，并填写盈亏表格，逐级报委物资保障组领导和委领导审批。3.物资出入库管理。接受捐赠的应急物资出入库指定专人管理，并建立管理台账，进行入库、调拨、领用、报废、退回等记录，做到来源可溯，去向可查。应急物资到货后入库及出库时，均应由不少于2人共同验货、签收和复核签字。应急物资出入库时严格核对物品的名称、数量等信息。物资入库时，查验物资保质期、适用范围等，并填写入库单。物资出库，按应急物资调拨计划审批单出库，仔细核对领用人信息，填写出库单，妥善保管各类票据、凭证，达到固定资产标准的物资应按固定资产管理相关规定执行。4.物资的使用分配管理。捐赠资金的使用范围包括用于购置医疗应急防控物资、人道救助支出、社区健康促进以及依据医疗应急防控工作的需求支出。捐赠物资应当根据用途和实际需要合理分配。原则上，除捐赠方有明确指定意向外，各医疗机构接受的捐赠物资主要用于支持医疗应急防控工作，优先使用社会捐赠的物资，确保社会捐赠物资按有关规定及时发放并投入使用。按照谁接受谁管理，谁使用谁管理的原则，对接受的捐赠物资要及时制定使用或分配方案，统筹做好防疫物资的使用管理工作。捐赠物资按照捐赠协议或捐赠方意愿及时用于医疗应急防控，落实专款、专物管理。物资的使用要科学调配、保障重点。各医疗卫生机构要对物资的质量、等级进行严格把关，保障医务人员生命安全。医用N95口罩、医用防护服等重点物资应按照优先保障高风险区域、高风险操作、高风险人员的原则上进行分配，严格分级分区使用，使用要合理，杜绝浪费。5.物资的监管工作。医疗机构建立医疗应急防控物资发放组织体系，完善物资管理制度，严格执行事前请示，事中审批，事后监管制度，对物资的使用情况做到心中有数，手中有账，账物相符，账款相符。纪检、审计等部门应通力协作，完善内控管理制度，确保不挤占、挪用和擅自分配防控物资。社会捐赠物资使用情况要及时向社会公示。各类防控物资使用相关信息及时报市卫生健康委物资保障小组备案。
三、捐赠物资的财务会计处理
1.区分受赠物资是否限定用途。根据物资捐赠者对捐赠物资所设定的时间限制或用途限制，由此形成的收入可作为限定性收入；没有设定时间和用途限制的受赠资产，划分为非限定性收入。2.捐赠物资的初始计量。捐赠物资的初始账面价值应根据是否有限制以及是否涉及货币资产而有所不同，接受的捐赠物资为货币性资产，做以下分录：借：银行存款，贷：其他收入捐赠收入非限定性收入（或限定性收入）。非限定性收入可由医疗机构纳入统一预算管理，根据需要合理支配。限定性捐赠收入必须建立对应的项目明细账进行核算。接受的捐赠物资为非货币性资产时，为符合资产后续使用过程中计提折旧和摊销的要求，做以下分录：借：库存物资、固定资产、在建工程、无形资产等，贷：银行存款（相关税费、运输费等）、按其差额贷：待冲基金代充捐赠基金。3.捐赠物资的后续计量。（1）通过捐赠基金发生日常费用时，做以下分录：借：其他支出使用捐赠资金支出限定性支出（项目编号）。（2）通过捐赠基金采购非货币性资产，必须同时符合收付实现制和权责发生制的相关要求，实行双分录核算，做以下分录：借：其他支出使用捐赠资金支出限定性支出，贷：银行存款。同时，借：有关资产科目，贷：待冲基金待冲捐赠基金。（3）使用捐赠基金采购库存物资时，做以下分录：借：待冲基金待冲捐赠基金，贷：库存物资。（4）接受捐赠固定资产和无形资产，或使用捐赠基金采购固定资产和无形资产时，每月计提折旧和摊销时，做以下分录：借：待冲基金待冲捐赠基金，贷：累计折旧、累计摊销。4.捐赠物资的期末结转。期末，医疗机构应分别将限定性收入和非限定性收入结转。（1）将非限定性用途的捐赠收入、支出和其他收入、支出一同结转至本期结余和结余分配，期末将未分配结余转入事业基金。（2）增加设立捐赠专项结转（余）科目，期末将限定性用途的捐赠资金收入、支出结转入该科目，期末贷方余额反映医疗机构留待下期按原用途继续使用的捐赠专项基金。
四、捐赠物资的社会公示工作
医疗机构应做好捐赠物资接受使用分配的统计工作，包括资金收支金额、用途，物资发放数量、分配去向等，并按照规定及时向社会公开和向捐赠方反馈。公开的内容为：（1）捐赠物资的收入和使用情况报告。（2）接受捐赠的情况：包括接受的捐赠资金总额和明细，接受的捐赠物资品种、数量；对于大额捐赠方需单独列示，捐赠方明确要求不公开的除外。（3）资金支出和物资分配情况：包括资金支出总额和明细（按用途和科目分别列示）；物资分配的品种、数量等。对有关资金支出用途和物资分配情况，应配发相应的照片作为佐证，并辅以文字说明。医疗应急防控工作结束后，医疗机构有义务公布所有捐赠的接收、使用和分配情况，并主动接受社会监督，及时组织第三方审计机构对本级应急防控捐赠物资接受使用情况进行专项审计，形成审计报告向社会公开。我院在此次医疗应急接受捐赠的工作中，全院上下一心，尽全力保证在医疗应急情况下能够快速响应、高效运行、合法合规。
总之，在医疗应急防控下，医疗机构管理部门应做好应急防控捐赠物资的使用管理，保证捐赠物资使用规范、分配合理、透明高效，使捐赠物资真正用到实处，发挥应有作用，为保障应急医疗救治工作增添一份力。
参考文献
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