纵观其他国家和地区的医患纠纷解决机制，最大的特点就是在对待诉讼的态度上均呈现出消极性，非诉讼解决机制（ADR）的快速发展成为解决医患纠纷的主要途径。而我国医患纠纷处理实践中，无论是医院还是第三方调解中心，主导思想还是将患者引入诉讼途径。但对于患者而言，诉讼往往是最后的希望，也是最大的“陷阱”，难以真正息纷止争。
当前我国医患纠纷解决机制包括诉与非诉两种类型，具体为和解、调解与诉讼三种模式。两种机制运行程序虽然不同，但运行结果却几乎一致，根本无法满足医患纠纷“爆炸时代”背景下患者的理性维权需求。
一旦正路走不通的时候，私力救济的“创造力”便会被无序发挥。“医闹”出现后的自行和解限额
在以和为贵传统思想浸淫下，发生医患纠纷后，患者所能想到的第一件事就是找医院协商解决。患者想要“私了”，原因很简单，诉讼成本高、时间长、效果差。医院想“私了”，因为医院领导担心事态扩大，影响医院秩序和声誉。
众所周知，国人最擅长的就是这种“尔虞我诈”的心理斗争，在这种情况下，医院“投鼠忌器”的心态很快就被患者摸清。为了增加谈判筹码，患者旋即摸索出一套对付医院的有效“招数”。指导思想就是“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”。由此，“医闹”便如雨后春笋，搞得医院疲惫不堪。
为了减轻医院因“医闹”而“私了”的压力，卫生行政部门很快就出台对医院可以自行与患者和解的数额进行必要限制的规定。如福建省某三甲医院规定，医院可以自行与患者和解的限额为人民币1万元，超过该限额的，只能通过法律途径解决，医院即不受理患者的和解申请。这种“一刀切”的做法，常常被患者误解为是医院傲慢的表现，从而加剧医患双方矛盾。
此外，医院负责与患者沟通纠纷的窗口部门是医务科。频繁发生的极端事件使医务科的工作人员“谈患者色变”。且因医务科并非当事科室，为了避免患者将怒火烧到自己身上，当患者前来协商时，医务科工作人员出于功利考量，往往会引导患者通过诉讼渠道解决，“踢掉皮球”，转移矛盾。
和解的实现蕴含两个基本前提：一是双方对争议事实和权益处置规则认识趋同，二是争议主体至少一方形成利他的意识及实施行为。而医疗纠纷处理实践中，医患双方往往就诊疗行为是否存在过错、与损害后果是否存在因果关系等重要事实争论不休，没有定论。协商半天，仍然无法达成共识。另一方面，在自行和解限额的规定下，医院迫于压力“私了”的路已经被“堵死”。故双方可以通过和解解决的纠纷，往往是一些争议很小的案件，主要以减免医疗费和人道性补偿为主。对于争议较大，或者患者诉求高的案件，实际上很难通过和解渠道解决。调解失灵的根源
另外一种解决问题的途径是调解。卫生部部长陈竺在回答记者关于医患关系解决机制的提问时曾说：“我们已经在全国推行医疗纠纷第三方调解机制（医调委），已经取得了很好的效果，对此我充满信心。”但也有不同看法，甚至已有人发出废除的声音。我国医患纠纷处理实践中，无论是医院还是第三方调解中心，主导思想还是将患者引入诉讼途径。
虽然医调委已从卫生局麾下剥离出来，接受医调办的领导，挂在司法局的名下，撇清了与医院的“父子关系”。但是，患者经常还是会质疑这种具备官方背景的第三方调解中心的客观公正性。部分原因在于，第三方调解中心主持工作的人员基本上是一些从卫生行政部门或者医院退休的工作人员，缺少真正独立的中立第三方的有效参与。
第三方调解中心进行调解的前提，是让患者通过医学会进行医疗鉴定。虽然医学会具有更强的技术力量，但其客观性并不总是让人信服。笔者曾经办理过一起医疗案件，被告是当地首屈一指的三甲医院，在选择专家鉴定组成员时，可供选择的专家几乎都是同一地区的，选出来的专家所在医院还不如被告医院，基于鉴定需要，各专家也几乎都来自相同学科，私底下都是熟人。并且，今天的专家明天可能成为当事人，而其选定的专家有可能就是今天的当事人。这种千丝万缕的利害关系，让患者不容易相信他们能够作出客观的鉴定意见。
所以，当绕了一圈，患者发现关于案件最重要的争议事实（诊疗行为是否过错，是否与损害后果具有因果关系）的判断权回到医学会那里，从心理上往往难以接受这样的程序安排。
从第三方调解中心这方面说，由于没有强制裁决力，介入性不强，实际上只能扮演“和事佬”的角色，处理一些争议较小的案件，对于一些有潜在社会危险性的案件，甚至避之不及。在欠缺让患者信任的可以判断争议事实的第三方力量出现前，第三方调解中心最后也常常只能建议患者走法律途径，由法院对争议事实作出裁断。最后的稻草
患者在走完和解、调解程序后，往往已经消耗极大的精力。他们万万没想到，投入这么多的人力、财力，转了一大圈，竟然又回到了原点。走诉讼途径，成为他们理性维权的唯一希望。
和解、调解之所以失灵，归根到底是因医患双方无法对案件争议事实作出相对准确的认定。诉讼虽然可以解决争议事实认定的问题，但其实质还是过度依赖医疗鉴定。法官由于不具备医学知识，“以鉴代审”倾向十分严重，甚至把鉴定视为判案的前置性程序。
在立法层面上，我国已将医疗过错鉴定与医疗事故技术鉴定统一为医疗损害鉴定。但医学会继续参照医疗事故鉴定程序进行医疗损害鉴定，司法鉴定机构亦只是在文书中将过错鉴定改变为损害鉴定，其他运行程序与规范没有任何实质性改变。
所以医疗损害鉴定有“新瓶装旧酒”之虞，仍在延续医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定的“双轨制”模式。发生医患纠纷后，医疗机构还是倾向于选择医学会进行鉴定，而患者倾向于选择司法鉴定机构进行鉴定，导致争议事实无法在短期内得到认定，严重影响案件处理进程。当前医患纠纷解决机制失灵的根本原因在于争议事实认定难，导致医患双方无法在一个相对确定的范围内进行理性谈判。
在实践层面上，进行医疗鉴定的时间长、成本高、鉴定难。
以笔者近期办理的一起医疗案件为例。因医患双方庭审过程中无法就鉴定机构的选择达成一致，所以法院将案件移交鉴定办公室组织摇号鉴定，经摇号确定，首选鉴定机构是省内的某司法鉴定机构，备选鉴定机构是省外的某司法鉴定机构。当法院将案件移交省内的司法鉴定机构后，该鉴定机构经审查，以没有进行尸检无法认定因果关系为由，拒绝接受委托。随后，在法院组织下，医患双方重新启动备选机构，案件移送该司法鉴定机构后，该机构以待鉴定案件太多为由，提出要么“排队”等待，要么撤回委托。经过长达8个月以上的“折腾”，案件仍没有任何实质性进展。这种情况下，患者没有理由不“抓狂”。
诉讼是高消费行为，程序冗长，在长期身心煎熬中，如果诉讼结果不如意，常常就会产生轻生或者报复社会的异常心态。当然，对于多数患者，只要还有一丝希望，他们都不至于走极端。只有当诉讼这根最后的稻草，把他们从经济、心理层面一点点掏空、一点点耗尽，他们才会彻底绝望、崩溃，转而走向极端。
因此，当前医患纠纷解决机制失灵的根本原因在于争议事实认定难，导致医患双方无法在一个相对确定的范围内进行理性谈判。如果能够解开医患纠纷争议事实认定难的“结”，应该就能极大提高医患纠纷“爆炸时代”下患者的理性维权诉求。变革方向
参与过医疗鉴定的人都知道，无论是医学会抑或司法鉴定机构，真正进行听证并得出鉴定意见的时间基本上还不用半天。鉴定时间长的主要原因不是判断案件事实需要很长时间，而是案件的流转程序过于拖沓。因案件流转程序拖沓，鉴定期限（含流转过程消耗的时间）又不纳入审限，导致医患纠纷审理周期长，常常以“年”为单位。在医患纠纷“爆炸”的背景下，程序的冗长、拖沓，无疑又会反过来激发更多的矛盾。
美国、日本以及我国台湾地区均在不同的阶段出现过医疗诉讼爆炸，导致司法体系遭遇“休克”的重创，在实践中也发展了比较适合各自情况的纠纷解决机制，疏导了医患矛盾纠纷。
所以，变革的方向就是尽量简化鉴定流程，提高鉴定效率。可以考虑设立一个专门的“争议事实初步认定委员会”。这里强调的是事实的初步认定，而不是最终认定，这种认定主要是给医患双方和解与调解提供初步的责任划分依据，让双方能够在一个相对确定的范围内进行谈判。如果没有这样一个相对确定的范围，那么医患双方根本没有办法在同一个轨道上进行沟通，患者畸高的诉求与医疗机构没有过错的心态必然无法达成一致。这也是当前和解、调解机制经常走向失败的根本原因。
笔者认为，“争议事实初步认定委员会”的组成人员可以借鉴日本的做法。我国医学会鉴定专家的公正性遭到质疑，主要是鉴定人员无法独立。日本医疗纠纷非诉处理机关，是设置在医师协会内的医疗纠纷处理部。为了保证及时、公正地处理医疗纠纷，赔偿审议时，医师协会及与医疗纠纷相关的审查员不能参与审议，而是由处于中立立场、学识渊博、经验丰富的专家、学者共计10名审查员（医学系毕业的学者或者专家6名，法律专家4名）进行审议，按照过半数的原则确定决议。在鉴定人员的挑选方面，日本选择的专家学者中四成是法律人士，独立于医疗系统之外，其医学专家、学者也允许扩展为相对独立的大学教授等，使得医学专家范围也扩展到临床业务之外包括理论学者等，这些人员的结构较好地保障了独立性与公正性。
[关键词]医疗纠纷；法律援助；法律
我国正处于社会转型期，随着贫富分化的不断加快，社会弱势群体的数量也在迅速膨胀。他们的自我保护能力低，合法权益易受侵害，由此产生的纠纷呈上升趋势，法律援助的现实需求也越来越多。同时，随着人们的健康需求和法律意识不断提高，医疗纠纷问题成为了新的社会话题，也是一个亟待解决的难点问题。针对医疗纠纷现实处理过程中经常出现一些不和谐现象，如患方以不懂法律、没钱打官司为理由，放弃法律途径，围堵医院大门、追打辱骂医务人员、占领医院建筑物破坏医院公共财物、占据医院门前公共道路堵塞交通、停尸医院、拉横幅设灵堂烧纸钱等，扰乱医疗秩序，激化医患矛盾。鉴于此，该文将通过分析产生这种现象的原因，借助“法律援助”这一司法制度，提出完善法律援助制度的配套法律、健全法律援助的实施机制、加强法律援助制度的政策宣传等措施，努力让患方维权回归理性、回归法律。
1相关概念的界定
1.1法律援助关于法律援助（legalaid）的概念主要包括如下：有的学者认为，“法律援助，是指当事人确需律师的法律服务，却又无力支付律师费用，由国家负责为其提供法律帮助的制度。”也有的学者认为，“法律援助，是指对需要专业性法律帮助、而又无力承担诉讼费用以及无力支付律师费用的公民予以援助，以维护其合法权益的法律保障制度。”2015年6月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于完善法律援助制度的意见》（以下简称《意见》），《意见》中将法律援助定义为：国家建立的保障经济困难公民和特殊案件当事人获得必要的法律咨询、、刑事辩护等无偿法律服务，维护当事人合法权益、维护法律正确实施、维护社会公平正义的一项重要法律制度。1.2医疗纠纷及其解决途径医疗纠纷是一个较为宽泛的概念，可以包括患者及其亲属在就诊过程中与医疗机构及其工作人员因矛盾而产生的所有分歧与争议，既包括对诊疗护理过程中产生的后果认识不一致而发生的纠纷，也包括非诊疗护理行为而引起的纠纷。由于医疗纠纷发生在医患之间，涉及的双方包括患者及其亲属或单位，医疗机构及其工作人员，因此也可称作医患纠纷。关于医疗纠纷的解决途径，自2002年《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）颁布实施以后，医疗纠纷的解决方式主要包括医患双方协商解决、第三方调解、向法院提讼三种途径。具体如下：第一，医患双方协商解决。作为平等的民事主体，医患双方在自愿自行解决的情况下，可以就医疗纠纷争议进行协商解决。这一途径较为快速高效，程序相对简单，可以节省时间和医患双方的精力。第二，第三方调解。患方不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门、人民调解委员会等，寻求第三方介入调解。第三方的中立性有利于较为快速地解决纠纷赔偿，同时，卫生行政机关以其自身的行政影响力有助于医患双方在一定程度上互为退让，从而促使纠纷的快速解决。值得注意的是，第三方介入调解达成的调解协议书不具备法律强制力，医患双方达成协议后，如其中一方拒绝执行协议内容，另一方不能要求法院进行强制执行。第三，向法院提讼。医疗纠纷发生后，患方可以直接就赔偿数额提起民事诉讼，并申请医疗损害鉴定。同时，患方如果对卫生行政机关的处理结果不服，也可以提起卫生行政诉讼。此外，2010年7月1日施行的《侵权责任法》，将医患纠纷处理的相关内容纳入第七章“医疗损害责任”，共计十一条，第一次以法律的形式界定了医疗损害责任，明确了医疗损害赔偿责任，并对医患双方的行为进行了规范。综合以上可见，现行的法律法规对医疗纠纷的定义、解决途径及适用范围都作了相对明确的界定及规范，促使了患方“依法维权”法律意识的提高，也处理了大量的医疗纠纷案件。然而，在实践过程中发现，依旧存在患方放弃法律途径而选择非法律途径，“信闹不信法”，如患方围堵医院大门、追打辱骂医务人员、占领医院建筑物破坏医院公共财物、占据医院门前公共道路堵塞交通、停尸医院、拉横幅设灵堂烧纸钱……近几年，这种现象有愈演愈烈之势。近几年，甚至出现了“职业医闹”这一畸形职业，“职业医闹”们的介入，导致医疗纠纷事态更加恶化，医院暴力愈演愈烈，医患纠纷的法治化处理似乎只是“水中月，镜中花”，看不到一丝亮光。患方放弃法律途径而选择非法律途径的现象日益普遍，不仅扰乱医疗秩序，激化医患矛盾，给医疗机构乃至整个社会都带来了极其恶劣的负面影响。究其原因，有患方受到不良示范造成了“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的错误观念，也有患方法律意识淡薄、遇到医疗纠纷无从下手的原因。笔者在实际的医疗纠纷处理过程中经常听闻患方这样的说法：“家庭贫困，没有钱打官司；我不懂法律方面的知识；不知道要怎样做才是合法的；谁告诉我法律程序怎么走；医院要赔偿我，不给我解决问题我喊亲戚来闹；医院和法院都是一家的，法院只会帮着医院说话”……同时，有学者研究也认为，医疗纠纷处理过程中的法律渠道不畅通、医患沟通过程中的信息不对称、民众（特别是社会弱势群体）法律知识缺乏，也是患方放弃法律途径而采取非法律途径维权的原因之一。因此，如何宣传和完善现有的法律援助制度，怎样让医疗纠纷处理回归正常的法律途径，这些将是下文所探讨的问题。
2现有医疗纠纷中法律援助存在的问题
2.1对法律援助认识不够实践工作中发现，相当一部分符合法律援助条件的患者不知道、不懂得运用这一制度维护自身的合法权益，部分经济困难群众甚至不知道有法律援助这一制度的存在，有的受援人是通过上访才了解到有法律援助这一无偿的法律服务；同时，社会各界对这一制度了解不多，不支持、不配合，在一定程度上阻碍了这一制度的实施。在发生医疗纠纷后，患方往往靠主观臆断就坚持认为是医院失误所致，凭空提出巨额赔偿，且“信闹不信法”，企图通过的方式引起政府注意和重视，于是召集乡亲好友集聚与医院发生冲突。造成这种现象的原因有多个，但最根本的是相关的法律宣传不到位。2.2法律援助资源严重不足我国正处于社会转型期，随着贫富分化的不断加快，社会弱势群体的数量也在迅速膨胀。他们的自我保护能力低，合法权益易受侵害，由此产生的纠纷呈上升趋势，法律援助的现实需求也越来越多。与此同时，法律援助经费严重短缺，法律援助专职人员数量远远不足、法律援助工作的质量总体不高，法律援助的覆盖面还不够大等等原因，共同造成法律援助供需矛盾突出这一局面。
3完善医疗纠纷领域法律援助的具体举措
3.1完善法律援助制度的配套法律我国法律援助制度一定程度上算是“舶来品”，基本框架借鉴了其他国家的法律援助制度。《法律援助条例》自2003年颁布以来，虽一定程度上促进了我国法律援助工作的进程，但在实践中也发现，《法律援助条例》作为行政法规，不能承担其应发挥的基本法律保障效果，相关配套法律缺失，联动机制不足。因此，应由相关立法机关以法律形式规范法律援助机构和司法机关以及其他行政机关的关系，明确各部门的法律援助工作职责及各自的任务，以及法律援助经费的筹集及使用等问题。3.2健全法律援助的实施机制除了从立法层面完善与法律援助制度相关的配套法律外，还要建立与之配套的实施机制，让政策更好更快“落地”。首先，应拓展法律援助的实施主体。可以通过建立专业化的法律援助队伍，鼓励律师事务所每年承担一定量的法律援助案件等形式。其次，完善法律援助经费保障体系。这是实施医疗纠纷法律援助的物质基础，也是确保法律援助工作可持续性的重要保证。可以探索政府购买法律服务的模式，有效解决法律援助经费严重短缺、人员远远不足等问题；也可以尝试设立法律援助基金会，接受社会各界的捐助，专款专用。3.3加强法律援助制度的政策宣传对于法律援助制度，要做好广泛的宣传工作，将法律援助作为司法行政宣传工作的重点，扩大法律援助工作的知晓率，使法律援助制度深入人心，渗透到社会各界各阶层，促使社会弱势群体树立通过法律援助制度维护自己合法权益的观念。具体到医疗机构，针对到医疗机构就诊的患者，可以通过整合医院网站、医院微信公众号、宣传橱窗、电子显示屏、宣传单页等传播媒介资源，告知其如果在该医疗机构发生了医疗纠纷，在无力进行法律途径时可寻求法律援助，以及寻求法律援助涉及的对象、流程等，这在一定程度上可以减少医闹的可能性，努力让患方维权回归理性、回归法律。另外，努力做好法律援助典型案件的宣传工作，通过口碑相传，扩大法律援助的社会知晓率，以案促宣，使社会大众进一步了解法律援助，信任法律援助。
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