关键词护理干预妊娠高血压转归
妊娠高血压疾病是以高血压、蛋白尿、水肿为主要特征的妊娠期特有的并发症，占产科合并症首位，严重危害妇女的健康，并使部分患者残留高血压，因此监控和防范严重并发症的发生是护理干预的重点。本研究通过采取心理护理、药物护理及健康宣教，提高和改善了妊娠高血压疾病的良性转归，降低了不良结局的发生率，现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择2008年6月～2009年9月我院进行产前检查且住院分娩孕妇192例，年龄18～40岁，均为多胎妊娠，经诊断均为妊娠期高血压疾病的高危者。将其随机分为干预组102例和对照组90例。干预组年龄21～35岁，对照组年龄22～37岁。两组孕妇在年龄、孕周、文化程度、病情等方面差异无统计学意义。
诊断标准及分度：依据2005年中国高血压防治指南，妊娠20周后孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿，即可诊断为妊娠高血压疾病。高血压诊断标准：血压升高≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg。蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg/L，定性（+）至少2次，间隔6小时或24小时尿蛋白定量≥0.3g。水肿：体重增加＞0.5kg/周为隐性水肿，而显性水肿的严重程度可不一。
方法：入院后均给予镇静、降压、解痉、扩容和利尿等治疗。①对照组：给予常规护理和健康教育，包括整洁和安静的病室环境、及时更换床单、正确的卧床、纠正水电解质及酸碱平衡、保持呼吸道通畅、合理饮食等。②干预组：根据病史、诊断结果及临床症状，对患者做全身心评估，并在常规护理的基础上，给予针对性的护理和宣教。
统计学方法：数据采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用X【sup】2【/sup】检验，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
护理
心理护理：由于多数患者对疾病和治疗方案不了解，使孕妇对自身及胎儿预后过分担心或恐惧等，因此，护理人员应及时掌握患者的情绪变化，并根据其性格特点和心理状况，给予针对性的心理疏导，并积极与患者进行交流沟通，耐心解答患者提出的疑问，以消除其紧张或焦虑情绪，增强与患者的亲近感，使患者在良好的心态和情绪下接受治疗。
药物护理：25%硫酸镁是治疗妊娠高血压综合征的首选药，但硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，极易引起药物中毒，所以在治疗时应严密观察其毒性作用。静滴硫酸镁时，要严格掌握用量及滴速，每次用药前及用药时注意膝腱反射必须存在，呼吸每分钟≥16次，尿量每小时≥25ml。要备好解毒用的10%葡萄糖酸钙注射液，当出现中毒时，立即静注10ml，并在3分钟后重复1次给药。对于抗高血压药物，要注重舒张压的控制，当≥110mmHg时，就需要应用抗高血压药物。对轻度血压升高者（血压＜160/100mmHg）应用降压药物，可降低其发展为严重高血压的风险【sup】［1］【/sup】。
子痫的护理：对危重或有潜在发病可能的患者，要做好重点监护，预防子痫的发生，为分娩做好准备。将患者安排于安静、光线较暗的单独病房，以减少声光的刺激，避免诱发抽搐。对急救药品、器材和吸引器要处于备用状态，密切观察心率、呼吸、脉搏及血氧饱和度的变化，严格记录24小时出入量。同时要特别注意无诱因的倦怠、胸闷和心慌等或突然呛咳而类似哮喘发作的患者，提示可能为心衰早期【sup】［2］【/sup】，为此应做好预见性护理工作。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施，故护士应认真做好接生前和母儿抢救的准备。
健康教育：强调卧床休息的重要性，指导卧床期间以左侧卧位为宜，避免平卧，让孕妇了解左侧卧位可减轻子宫对下腔静脉的压迫，改善全身及子宫胎盘和肾脏的血循环【sup】［3］【/sup】。鼓励孕妇经常按摩四肢，以促进血液循环，防止血栓性静脉炎的发生；同时纠正患者不良饮食习惯，保证足够蛋白质、水分及适量盐等摄入。告知患者每天监测胎动并作好记录，尽量为孕妇提供与病情有关的信息，以减轻孕妇的焦虑。
结果
两组情况比较：护理干预后，干预组对妊娠期高血压疾病知识的了解程度、焦虑、抑郁及恐惧心理均显著好于对照组（P＜0.01）。见表1。
两组孕产妇转归比较：干预组孕产妇剖宫产例数、产后出血例数、子痫例数及并发症例数均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。
两组围产儿转归比较：围产儿的宫内发育迟缓例数、小于胎龄儿例数、低体重儿例数、新生儿例数及围生儿死亡例数，其干预组均低于对照组（P＜0.05）。见表3。
讨论
妊娠期高血压疾病除了及时治疗外，有效的护理对改善预后有重要意义。常规护理只能应对一般情况，但对于提高护理质量和改善患者舒适度，则显得相对不足。本组观察发现，部分患者由于对该病缺乏知识的了解，在一定程度上影响了治疗效果。因此，在常规护理的基础上，应给予及时的健康教育指导和针对性的护理干预，严密观察生命体征，重视血压监测。若血压波动大，提示病情可能恶化，所以应2小时测血压1次，同时将所测得血压与基础血压相比较【sup】［4］【/sup】，以便为临床治疗提供依据。在患者静滴硫酸镁时，应严密观察膝反射及病人的反应，缓慢静脉注入，每日15～20g，防止因硫酸镁过量导致呼吸及心肌收缩受到抑制。如病人出现恶心、面部潮红、有发热感等，应减速并通知医生处理。对部分患者用药时出现的头痛、乏力等不适反应，要做好解释工作，并告知应用硫酸镁极易透过胎盘，会暂时造成胎心率受到抑制，但停用硫酸镁1小时后，胎心率可恢复正常，对胎儿无不良影响。
综上所述，妊娠期高血压疾病患者不仅围产期风险大，产后还可残留持久性高血压，远期预后较差【sup】［5］【/sup】。所以根据患者具体情况，应采取针对性的护理干预措施，以降低妊娠高血压疾病母婴的发病率，减少并发症，降低死亡率，从而提高患者生活质量。
参考文献
1杨孜,王伽略.早发型重度子痫前期的期待治疗.中国实用妇科和产科,2009,25（4）:251.
2黄云萍,牟康琼.妊娠期高血压疾病高危者孕妇早期预防结果分析［J］.中国实用医药,2009,4（19）:237.
3闫俊青.妊娠期高血压综合征患者的临床护理体会［J］.中国误诊学杂志,2008,8（8）：1941.
4乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008,92-99.
5苏海.关注妊高征的远期转归［J］.中华高血压杂志,2007,15（3）:180-182.
表1两组对妊高征知识的了解程度、焦虑抑郁及恐惧心理变化的比较（例）
注：P＜0.01
表2两组孕产妇转归的比较（例）
注：P＞0.05
【关键词】高危妊娠；护理措施
高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。笔者将本科于2008年6月~2010年12月对60例高危妊娠妇女进行护理管理，均取得较好疗效,现将护理心得报道如下：
1临床资料
1.1一般资料2008年6月~2010年12月在本院做产前体检和分娩的孕妇有将近500例，高危妊娠妇女60例，占12%，60例高危妊娠妇女年龄在25―43岁之间，其中妊娠妊娠高血压妇女15例，年龄大于35岁的妇女有5例，合并糖尿病妇女6例，既往有剖宫产史妇女12例，早产史妇女4例，合并心脏疾病妇女4例，首次妊娠妇女32例。
1.2护理管理方法
1.2.1仔细查阅孕妇病历，评估危险因素的存在护理人员通过详细询问孕妇既往病史，查阅孕妇的病历，了解孕妇既往和本次妊娠可能存在的危险因素，这有对护理人员正确判断妊娠的预后提供科学的依据。主要因素有以下几种：①孕妇的年龄：如若孕妇的年龄过大，超过35岁者，胎儿容易发生畸形、遗传缺陷，或者出现产力异常的可能性增高；孕妇年龄过小，孕妇年龄不到16岁者，胎儿早产率增加。②糖尿病、慢性高血压、循环系统疾病、内分泌失调等都是高危妊娠妇女很常见的并发症，所以护理人员在孕妇入院时，应该仔细检查，不漏查一个高危妊娠妇女：身高低于140cm，骨盆小的孕妇，体重增加超过正常范围就可能有浮肿、羊水过多的可能。血压超过140／90mmHg范围，或者收缩压上升超过30mmHg，舒张压上升超过15mmHg，应警惕妊娠高血压病发生可能，应该定期检测血压情况；心脏听诊方面，正常孕妇的心脏是无杂音，一旦孕妇出现心脏杂音，必须排除风湿性心脏病、先天性心脏病等可能，或者孕妇贫血；③子宫大小和实际怀孕的月份数不符合：一旦出现子宫大小和实际怀孕的月份数不符合的情况，需要排除孕妇羊水过多或者过少，双胎，子宫内胎儿发育迟缓甚至死胎的可能性。④骨盆测量以及盆腔的检查：注意测量骨盆的大小，警惕骨盆狭窄，形态异常等情况出现，必要时应用X线检查骨盆的情况；检查盆腔，早期发现宫颈、子宫附件畸形或者医务发生，以及生殖道脱垂等异常现象；⑤如果孕妇出现血压过低或者贫血现象时应该检查有无出现胎盘前置或者胎盘早期脱离引起出血现象。
1.2.2分娩时的检测和产程的严密观察与护理护理人员定期检查孕妇的宫高、腹围、体重等情况，并且随着妊娠月份的增加上述数值也在一定的范围内不断增加，这可能进一步地了解胎儿在子宫内的生长情况。监听胎儿的心率：正常胎儿心率是在120-160次／分钟，跳动有节律，如果胎心率超过160次／分钟或者小于120次／分钟，并且伴有心律不齐等情况时应该建议孕妇进行B超检查，及时了解胎儿是否有宫内缺氧、胎儿畸形等。单纯胎儿心动过速，胎心率大于160次／分钟，可能由于孕妇本身用药、发热等，这个时候可适当给予物理降温等对症治疗;单纯胎儿心动过缓，胎心率小于120次／分钟，明显是胎儿子宫内缺氧造成，应该及时找出原因，及时处理。胎儿的心率过快或者过慢并且伴有心律不齐时，多为胎儿有先天性疾病造成。宫缩时胎心率的变化：①宫缩时胎心率变快，说明胎儿情况正常；②宫缩时胎心率变慢，如果胎心率在宫缩早期减慢，随着宫缩慢慢恢复正常，这可能与胎儿头部受压有关；如果胎心率在宫缩高峰减慢，宫缩高峰过后胎心率有慢慢恢复正常，这说明胎儿的储备能力差，可能与胎儿缺氧有关；③胎心率变化没有规律，也宫缩无关，常常监狱脐带受压情况，可适当改变。鉴于上述情况，监测胎动是很重要的，因为胎动直接反应胎儿在子宫内的情况，科知道孕妇观察自我感受胎动，在妊娠中期，胎动次数增加，但是胎儿足月时反而减少，一般4次／h是正常情况，如果胎动减少，可能由于胎儿缺氧或者死胎，需要进一步检查观察。往往胎动过于频繁，继之胎动停止，为胎死宫内的先兆。因此，产科护理人员不但要有过硬的专业技能操作，还应该扎实掌握各种理论基础知识，能够及时发现孕妇的异常，正确判断及时处理，保证母婴的安全。如患者胎心、胎动理想,胎龄
2结果
通过上述护理检测，60例高危妊娠妇女的高危因素得到有效地控制，保证了胎儿字宫内的正常发育、生长，通过指导和鼓励，孕妇能够自觉地学习有关高危妊娠的科普知识，积极配合治疗，主动参与，提高了医患关系，使母婴的安全得到保障。
3讨论
造成高危妊娠的原因很多，机制很复杂，对孕妇和胎儿有着致命的危害，护理人员应该进行床边护理查房制度，通过责任护士汇报病情，护士长查体，责任组长查房指导，讨论患者病情和遇到的问题等。不但要仔细查阅孕妇病历，评估危险因素的存在，而且要检测孕妇的宫高、腹围、体重等情况，及时发现问题，及时汇报医生，针对性处理。分娩时要仔细观察产程中各个情况。还要鼓励孕妇，为她们消除疑虑，建立信心，有利于胎儿的发育。笔者通过上述护理措施，取得了良好的效果，临床上值得进一步推广。
参考文献
[1]宫玉花.妇产科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社2006：79．
关键词：小于胎龄儿；危险因素；防治策略
1小于胎龄儿的研究现状
由于小于胎龄儿各系统发育尚不成熟，出现并发症率、死亡率要高于适于胎龄儿。小于胎龄儿是围产儿死亡的主要原因之一，死亡率较适于胎龄儿明显增高，不仅会影响胎儿期的发育，而且会影响儿童期和青春期的身体发育，甚至与身体一些疾病的发生有关。PennellCE[4]等报道小于胎龄儿可能的发生机理，提出了小于胎龄儿的发生因素可能与母亲妊娠期高血压综合征、双胎或多胎妊娠、高龄、环境、遗传及其它因素有关；祝捷[5]等报道妊娠期高血压综合征、孕期被动吸烟、不良孕产史、母亲文化程度低可显著增加小于胎龄儿发生的危险性。近些年来，小于胎龄儿愈来愈受到医学界的关注，随着越来越多的学者致力于小于胎龄儿的研究，关于小于胎龄儿的发生的因素也逐渐的得到统一，发生小于胎龄儿的原因是复杂多样的，与影响胎儿宫内生长的病理性因素有关。目前，关于小于胎龄儿危险因素的研究常考虑到妊娠期妇女人口特征、孕妇营养、不良孕产史、母亲文化程度、生活习惯、妊娠期合并症和并发症等，一般较少考虑种族和胎儿性别等混杂因素[6]。
2影响小于胎龄儿发生的主要危险因素
2.1妊娠期妇女人口特征妊娠期妇女人口特征包括：年龄，种族，是否初产，经济水平，BMI值（kg/m2）等。妊娠妇女的年龄＞35岁是小于胎龄儿发生的高危因素[7]；不同种族人群中胎儿出生体重是不同的，妊娠妇女的种族影响的评估是复杂的，包括：种族群体的营养状况，居住的环境，妊娠妇女的平均年龄，妇女生产的次数，妊娠妇女的身高、体重（BMI值），妊娠妇女的社会经济地位，生活习惯（抽烟、酗酒）等因素的影响。目前，文献[7]指出黑人相对白人孕妇小于胎龄儿患病率高，印度和亚洲妇女发生小于胎龄儿的概率较高；初产妇发生小于胎龄儿的风险较经产妇的高；社会经济地位较好的孕妇其发生小于胎龄儿的风险较经济贫困的孕妇要小；妊娠妇女的BMI值（kg/m2）＜20小于胎龄儿的发生率高，同时妊娠妇女本身为出生低体重，其后生小于胎龄儿的风险增加4.7倍。
2.2孕妇的饮食、营养状况妊娠期妇女在日常生活中，适量的摄入绿叶蔬菜对胎儿出生体重有积极作用，发生小于胎龄儿的风险减小。文献指出[8]，在妊娠28w后每天或至少每2d摄入1次绿叶蔬菜和水果可以减小小胎龄儿的发生的风险；妊娠期妇女经常饮用牛奶、食用鱼类等也可以使小于胎龄儿的发生风险降低；此外，孕期适量的补充多种微量元素相对于单纯的补充铁、叶酸，胎儿的出生体重略有增加，小于胎龄儿的发生率也会降低[9]。
2.3不良生活习惯妊娠期间孕妇摄入咖啡因会导致小于胎龄儿发生率增加，其风险与摄入咖啡因的量有关系。每天摄入＜300mg发生小于胎龄儿的风险比为1.4，每天摄入＞300mg的孕母发生小于胎龄儿的风险比为1.5。吸烟是增加发生小于胎龄儿危险的另一重要的因素，此外大量酒精摄入会导致低体重儿早产、胎儿先天畸形和胎儿酒精中毒综合征等。孕期孕妇使用非法药物同样会增加小于胎龄儿发生的风险；妊娠妇女使用大麻、可卡因等其胎儿体重将会减轻。
2.4文化程度文化程度间接的反映社会经济地位，而社会经济地位是影响小于胎龄发生率的一项因素。研究发现，小于胎龄儿的发病与孕妇文化程度低密切相关，妊娠妇女的文化程度在大专以下者发生小于胎龄儿的危险性是大专及以上者的3.53倍[10]。
2.5妊娠合并症、并发症妊娠妇女合并症和小于胎龄儿的发生有关，合并症有：高血压、糖尿病、心血管疾病、系统红斑狼疮、哮喘、甲状腺功能亢进、克罗因病和溃疡性结肠炎、严重的心脏病等[11]。妊娠妇女合并高血压、糖尿病发生小于胎龄儿的概率取决于血压的控制情况和血管病变的情况；合并系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、克罗因病和溃疡性结肠炎的孕妇发生小于胎龄儿风险增加；合并哮喘者与发生小于胎龄儿有关；合并心脏病的孕妇发生小于胎龄儿的风险取决于心脏损害的严重程度。妊娠妇女的并发症有：妊娠剧吐、孕妇体重增加、妊娠早期阴道出血、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水过少等都可以增加小于胎龄儿的发生风险。
2.6孕妇不良孕史文献[11]指出，既往不良妊娠结局者,SGA发生的危险性增加，以往流产2次者可使小于胎龄儿患病率上升至少2倍；此外，孕妇既往妊娠有小于胎龄儿病史者，再次妊娠发生小于胎龄儿的风险将增加；以往有死产史的孕妇，发生小于胎龄儿的风险也增加，孕妇早产较正常孕母发生小于胎龄儿的增加。
3产前诊断
首先，确定胎龄，根据末次月经明确胎龄，月经周期不规则的孕妇要通过孕早期超声检查顶臀径或胎儿双顶径推算胎龄，正确评估胎儿的宫内生长情况；其次，详细询问孕妇病史，排除高危因素，检查监测孕妇子宫高度和体重；再次，对胎儿做相关的检查，如超声扫描评估胎儿大小；多普勒检查相关动脉血流速度比值、动脉波动指数来判断胎儿生长状况；检查生长因子、激素、胎儿胎盘蛋白监测胎儿；检测母血姊妹染色单体互换频率，脐血染色体评估胎儿。
4防治措施
孕期妇女要定期去正规医院进行检查，以便早期发现高危孕妇，对于存在高危危险因素的孕妇要做重点监测并及时进行纠正，保证母婴的健康；孕期要适当进行锻炼，保证有规律的生活作息，纠正不良生活习惯，必须戒烟、戒酒，减少咖啡的饮用量，也不可随便用药，若有需要必须遵从医嘱；对于已经发生的小于胎龄事件，要及时采取措施进行治疗，先查明小于胎龄事件发生的原因，去除主观高危因素，后采取补救措施，尽量保障胎儿有较好的预后。可以给予肝素、硝酸甘油等通过改善子宫血流以增加胎盘绒毛间隙的血供，还要加强对于治疗效果不理想的胎儿的监护，若有需要可适时终止妊娠。整个的治疗过程是需要儿科与产科共同参与、协作完成的过程，只有两个科室密切配合，共同努力才能保障良好的妊娠结局。产后及时给予一定的康复训练也将改善小于胎龄儿的健康状况。有报道[12]，生长激素在小于胎龄儿的治疗方面已经取得一定的疗效，早治疗是防治小于胎龄儿的根本措施。
5研究展望
由于性别、种族等因素也会对小于胎龄事件的发生产生影响，因此在以后的研究中要逐渐将胎儿的性别、种族等混杂因素考虑在内，将身材较小的胎儿排除在统计范围之内。并要加强产后随访，观察这些胎儿的预后，并积极采取干预措施，减少小于胎龄儿成年后发生慢性疾病的可能性。还要积极研发各种检测手段，以期能在早期将小于胎龄儿检出，并能及时进行干预，改善妊娠结局。
参考文献：
[1]陈奕,张为远.定制出生体重标准在胎儿生长受限及小于胎龄儿诊断中的应用[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（1）：86-88.
[2]谭艳华.小于胎龄儿的围生因素Logistic回归分析[J].中国误诊学杂志,2006,07:1279-1280.
[3]王庆红,杨于嘉,魏克伦,等.我国小于胎龄儿现状分析[J].中国实用儿科杂志,2009,03:177-180.
[4]熊永强，刘生荣，陈立宇，等.早产儿视网膜病变与孕妇年龄、孕期烟、药物、妊娠并发症的关系研究[J].中国妇幼保健，2013，18（24）：1646-1648.
[5]许娟.妊娠结局相关因素及其高危儿心理发育研究[D].安徽医科大学,2002.
[6]PennellCE，JacobssonB，WilliamsSM，etal.Geneticepideminologicalstudiesofpretermbirth:Guidelineforresearch[J].AmJObetetGynecol,2007,196(2);107-108.
[7]祝捷，马军，徐萍，等.小于胎龄儿健康状况及其影响因素的流行病学调查[J].中国儿童保健杂志，2012，20（3）：228-230.
[8]卞义华，马凤英.小于胎龄儿发生的危险因素及其防治策略[J].中国妇幼保健，2013，28（24）：2647-2649.
[9]OdiboAO,NelsonD,StamilioDM,etal.Advanedmaternalageisanindependentriskfactorforintrauterinegrowthrestriction[J].AmJPerinatol,2006,23(5)：325.
[10]RoberfroidD,HuybregtsL,LanouH,etal.Effectsofmatternalmultiplemicronutrientsupplementationonfetalgrowth:adouble-blindrandomizedcontrolledtrialinruralBurkinaFaso[J].AmJClinNutr,2008,88(5).
【关键词】孕期营养；新生儿；体重
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0152-02
孕期营养保健是优生优育工作的重要方面，对孕妇而言是降低产科并发症的形成，对于胎儿而言则是减少各种不良妊娠结局的发生，在各种不良妊娠结局中，巨大儿的发生不仅增加了出生后代谢疾病的风险，也对产妇和产程造成不利影响。因此控制新生儿体重在孕期保健中占有十分重要的地位。[1]
1新生儿体重的影响因素
胎儿体重与孕妇的身体状况有很大关系，孕妇因素包括主要是孕期营养、孕龄、孕产次、糖代谢情况等。孕期营养是胎儿正常成长的基础，母亲营养状况影响着胎儿体重。在这方面国内外学者都有一定的研究。而且孕期营养干预是最容易做到的控制胎儿体重的方法。
1.1孕妇体重与新生儿体重。
孕妇体重包括孕妇孕前体重和孕妇在孕期中的体重增长情况。随着人们生活水平的提高现在社会肥胖人口增加，同时肥胖孕妇的比例也在增加，由于肥胖孕妇明显更可能患有高血压、糖尿病以及心脏病，这样对新生儿的体重产生一定的影响。SHAPIRO等发现，孕3个月时体重质量指数（BMI）值＞25的母亲较＜25的母亲所生的婴儿体重大。孕期增重＞35磅的母亲比孕期增重＜35磅所生的婴儿出生体重大。在我国魏斌等在其研究中报道研究120例孕妇发现在将孕妇分成4组中孕前肥胖组与超体重组在新生儿出生体重方面较正常体重组有增高趋势。[2]提示孕前体重较大的这部分孕妇胎儿体重增长异常。
所以随着人们生活水平的提高，孕妇增强了优生优育的意识，已注意并加强了孕期的营养，渴望孕育一个健康的胖宝宝，这是一件好事，但有些孕妇自从确认怀孕便停止工作及各种活动，每天除了增加高糖、高脂、高蛋白饮食以外，还要摄入大量、多种名目营养品、保健品。其结果导致孕妇体重剧增，个别人可增加40千克，导致巨大儿的发生率猛增。这样对母子均不利。所以妇女应在自身孕前BMI基础上设定孕期体重增长目标，为达到既定标准，妇女应以最健康的体重指标过渡到孕期。
1.2母亲孕期血糖。
妊娠合并糖尿病级糖耐量受损的孕妇，由于糖代谢异常，巨大儿发生率文献报道为25―40%。孕妇血糖水平与巨大儿发生率密切相关。其机理由于母体血糖可以透过血胎屏障，而胰岛素不能透过，所以轻中度高血糖刺激胚胎胰岛细胞增值和合成胰岛素功能增加，胰岛β细胞过度发育导致增生肥大，增加促使胎儿生物合成增加，孕妇最终易分娩巨大儿。但是严重的高血糖常伴有血管病变和肾病，易产宫内发育迟缓儿。[3]
孕前超重或肥胖已经是妊娠期糖尿病较明确和公认的高危因素，赵文娟在妊娠期糖尿病影响因素的病例对照研究结果显示孕前肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素。[4]Young等报道妊娠期OGTT异常者孕前肥胖者孕后发生糖尿病的风险是体重正常者的22.4倍。[5]妊娠期营养与妊娠期糖尿病有密切的关系，饮食增加418焦耳的碳水化合物和发生葡萄糖耐量降低的风险降低12%，妊娠期糖尿病发生的风险下降9%；饮食脂肪摄入下降10%和碳水化合物摄入增加10%，可以减少50%的妊娠糖尿病的发生。妊娠糖尿病孕妇胎儿脐带的脂类浓度高于正常孕妇GDM孕妇的新生儿也出现相应的高脂并与出生体重增加相关。
2孕期营养评估
初步了解孕妇营养过剩可以造成胎儿体重过大，但是如何评价孕期营养目前没有明确的标准。目前比较常用及比较简单易行的评估指标是体重变化。
2.1孕期体重。
胎儿及其附属物的发育和母体适应性变化导致孕妇体重在妊娠期进行性增加，孕前体重，孕期营养状况及生活方式，种族及遗传背景，妊娠合并症及并发症，均影响孕期体重变化。适度的孕期体重增加是胎儿正常发育和孕妇在孕期适应性变化良好的重要指标之一。孕期体重增加过多或不足，提示胎儿可能存在发育异常或孕妇可能伴有某种疾病。
目前我国尚缺乏统一的孕期体重增加的标准1997年WHO将BMI≥25定为超重；2005年，国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人BMI≥23为超重；我国将BMI≥24，分娩时BMI≥27为肥胖。但孕期体重增加的上限和下限一直以来没有明确的标准，可是随着人们生活水平的提高肥胖妇女和妊娠肥胖越来越常见，孕期体重增加过多常提示胎儿体重增加较快，其结果导致巨大儿出生率增加。无论孕前BMI如何，全孕期体重增加越多，巨大儿发生率越高。西方国家自二次世界大战之后，我国自1980年后，由于孕期营养的改善，育龄妇女孕前体重基数的逐年增加，和胎儿体重的不断增加，孕期体重增加绝对值也逐渐增长。我国目前尚无全国性孕妇孕期体重增加量的统一数据，妊娠不同时期的增重可能对胎儿出生体重产生不同影响。熊庆等在1995年四川华西医第二医院接受产前检查的1562例孕妇体重平均约为16。孕妇体重在妊娠20周后增加显著。HYTTEN等研究发现，孕20周后孕妇体重每周增加值近似正态分布，其平均值约0.45。熊庆等资料显示在妊娠的前10周，孕妇体重增加不明显，妊娠10-20周，孕妇体重的平均值增加5.41，平均每周增重0.54，20-30周，平均每周增加约0.59，30-40周，平均每周增加约0.45。
Judith等从妊娠前3个月开始记录研究对象的体重及随访其妊娠早、中、晚3个时期的增重情况，以妊娠早中晚期增重情况及其他协同因素与出生体重的关系建立多元回归模型，分析结果表明，妊娠最初3个月增重1预示着胎儿体重增加31g，妊娠中期增重1预示胎儿出生体重将增加26g。而妊娠晚期增重与胎儿出生体重无相关性。分别研究妊娠各期体重增加与胎儿体重的关系，结果表明妊娠增重对胎儿出生体重影响较大。孕期体重增加过多常提示胎儿体重增加过快，其结果导致巨大儿出生率增加。
然而孕期增重也是一个评价孕期营养比较笼统的指标，它是多种因素综合作用结果，不仅与孕期营养素摄入导致脂肪储存量增加有关，也与孕期血容量扩张，羊水增加，胎儿生长等多种因素有关。孕期增重不仅与孕期营养有关而且与孕前营养有关。所以孕期体重增加只是孕期营养状况的一个指标。
2.2孕期干预与胎儿体重。
孕期体重增加只能间接反应孕期营养状况，为了更加直接的分析孕期的营养状况与出生体重的关系，很多学者采用营养调查的方式对孕妇孕期营养进行评估，国内学者在这方面进行研究。
吴江平在营养干预降低巨大儿出生率的观察中对将近800例孕产妇进行分组对不同组别进行孕早期营养干预或孕中晚期营养干预，并将最后一组设为对照组，结果显示在孕早期进行营养干预巨大儿的出生率与另两组有统计学意义，这充分支持了营养控制减低巨大儿出生的作用。[6]但其研究表明营养干预并不能有效防止妊娠合并糖耐量异常或妊娠期糖尿病的发生。这项研究同样说明在孕期的不同时期营养补充对新生儿体重的影响是有区别的。
2.3孕期饮食调查状况。
孕期对孕妇进行营养成分的调查比较有很大限制可以通过对孕妇孕期的饮食状况进行调查来进行营养评估。随着生活水平的提高，人们对膳食营养日益重视，尤其是作为特殊人群的孕妇，他们对膳食尤为重视，因为孕期的营养的合理摄入，关系到孕妇的健康和胎儿的正常发育。但是由于营养知识的缺乏导致膳食结构不合理的现象却日益突出。
张小维等对62名不同孕期孕妇进行膳食调查显示孕期脂肪所占能量比87%在正常范围内，而碳水化合物的供能比正常或以上者仅占43.55%。[7]王晓银等在孕妇早期营养知识的调查以及影响因素的分析中对98例初次就诊早孕孕妇调查发现孕妇的主食仍然以米面为主，也补充了丰富的蔬菜和水果，但蛋白质，尤其是优质蛋白的摄入稍显不足。可以提供铁、锌等营养素的动物肝脏、动物血、瘦肉等食物的摄入较少。孕妇对油炸食品、腌制食品、酒类的摄入都很低。[8]张敏在对420例无饮食控制的初产妇进行调查研究发现孕前肥胖是妊娠期糖尿病发生的独立危险因素，其巨大儿的发生率高于正常体重的孕妇，其结论为通过孕前控制体重，根据孕前体重指数指导孕妇合理营养并增加体重，可争取到最好的妊娠结局。[9]周蕊兰等在对孕中期妇女膳食结构与新生儿出生体重的关系研究结果显示孕中期妇女蛋白质、碳水化合物及脂肪摄入量与新生儿体重成正相关，从而提出开展孕期营养知识讲座，以帮助孕妇了解合理膳食、平衡营养标准。调整孕妇能量来源构成，增加优质蛋白摄入。以提高碳水化合物和蛋白质的摄入比，调整孕妇脂肪摄入量，以降低巨大儿的发生率。[10]
随着人们生活质量的提高，优生优育观念越来越深入人心，我国实行一对夫妇只能生育一个孩子的政策。人们对妊娠、分娩的关注度普遍提高，孕期营养也受到了空前的重视，人们希望生一个健康聪明的孩子。一般来说，孕妇普遍重视营养，但不会合理搭配食物，由于受生理、感觉、认识、习惯和文化程度的影响，以及受父母、邻居、亲朋好友的错误指导而不尽人意。为了降低巨大儿的发生比例提高围生期质量我们应该指导孕妇1.注意孕期营养的适当合理科学。不要盲目增加营养，应做一些力所能及的体育锻炼与劳动。防止孕期体重过渡增长。2.每一位产科医生都应该重视妊娠期有可能带来的糖耐量损伤，在妊娠中期对所有的妇女都进行糖耐量筛查，早发现问题早予以指导。
总之，加强围产期保健，监测孕妇的体重增长和胎儿的生长发育状况，对孕妇膳食合理搭配、对孕妇运动科学指导，可以减少难产及剖宫产的发生，提高母婴健康水平。
参考文献
［1］陈春明肥胖问题：我国公共卫生的新挑战。中华流行病学杂志。2002，23（1）：1
［2］魏斌谢小飞孕期体重及新生儿体重和孕期膳食营养的调查当代医学2009,15(2)
［3］蒋文跃母体孕期营养对子代胰岛发育及胰岛素敏感性的影响中国优生与遗传杂志200513(5)
［4］赵文娟车千红妊娠期糖尿病影响因素的病例对照研究中国妇幼保健2009年24卷
［5］YoungCKuehlSulak.Gdmscreeninsubsequentpregnanciesofpreviouslyhealthpatients［j］.amjobstetric&gynecology,2000185(5):1024
［6］吴江平胡晨妊娠期营养干预降低巨大儿出生率的观察中国妇幼保健200722
［7］张小维周敏孕期膳食结构的变化及对妊娠结局的影响中国优生与遗传杂志2008年第1期
［8］王小银陈蓉孕妇早孕期营养知识的调查以及影响因素的分析华西医学2005:20(3)
[关键词]妊娠高血压；D-二聚体；病情；预后
[中图分类号]R714.246[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2015）01-0016-03
StudyontherelationshipbetweenD-dimerandillnessdegree，prognosisforpregnancyinducedhypertension
LIYuan
TheSecondMaternityDepartmentintheCenterHospitalofShaoxingCityinZhejiangProvince，Shaoxing312000，China
[Abstract]ObjectiveToexploretherelationshipbetweenD-dimerandillnessdegree，prognosisforpregnancyinducedhypertension.MethodsAtotalof78casesofpregnancyinducedhypertension（PIH）patientsfromourhospitalwereretrospectiveanalyzed，D-dimer，coagulationparametersandplateletcountlevelbeforeprenatal1dayweremeasured，therelationshipbetweenD-Ddimerlevelsandseveritycoagulationofliverandkidneyfunctionwerestatisticalanalyzed.ResultsThecomparisonofD-dimerlevelinpatientswithdifferentdiseaseseverityforpregnancyinducedhypertensionofweresignificantlydifferent，manifestingasplasmaD-dimercontentofseverepatientswithPIHwassignificantlyhigherthanmildandmoderatePIHpatients（P
[Keywords]Pregnancyinducedhypertension；D-dimer，Illnessdegree；Prognosis
妊娠高血压综合征是妊娠妇女特有的疾病，是造成孕妇与围生期死亡的重要原因之一，其病因及其发病原理尚未清楚，而现今预测妊娠高血压患者病情程度及预后的方法缺乏可靠性与准确性[1]。妊娠高血压综合征由于动脉痉挛，导致血管狭窄，血管周围阻力增加，损伤了血管内皮细胞，严重影响了患者的纤溶与凝血功能，因而内皮细胞损伤、凝血功能障碍与妊娠高血压的病情程度密切相关。D-二聚体含量是反映血管内皮细胞损伤与凝血功能的重要指标[2]，但是其含量变化与妊娠高血压患者病情程度、预后的关系尚未明确，且相关研究较少。本研究探讨D-二聚体水平在不同病情程度妊高症中的变化及与肝肾、凝血功能的关系，为妊娠高血压的临床诊治提供理论依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2010年12月～2013年12月我院产科妊娠高血压综合征患者78例，纳入标准：全部患者符合妊娠高血压综合征的诊断标准[3]；排除标准：患者年龄小于18岁，凝血功能异常，具有肝肾疾病、心血管疾病及血液性疾病病史的患者，长期使用抗凝药物的患者。年龄24～40岁，平均（28.94±5.61）岁，孕周29～39周，平均（36.54±3.77）周，轻度妊高症33例，中度妊高症34例，重度妊高症11例；器官功能异常38例，器官功能正常40例。
1.2研究方法
记录患者的年龄、孕周、手术史等一般情况，记录患者的血浆D-二聚体含量、血常规（含血小板计数）、凝血指标、肝肾功能、血气分析及其他临床特征。
1.3血浆D-二聚体检测方法
①采集血浆血液标本：取肘静脉血1.8mL，加用浓度为109mmol/L的枸橼酸钠进行抗凝处理，在室温下以3000r/min的速度离心操作30min，达到血浆分离后即刻进行血浆D-二聚体的检测。②使用全自动血凝检测仪（美国BeckmanCoulter公司，型号：ACLAdvance），采用免疫比浊法并按操作试剂盒说明书进行检测。
1.4观察指标
分析不同病情程度（轻度组-中度组-重度组）的D-二聚体水平，观察器官功能异常与器官功能正常患者血浆D-二聚体的差异，分析D-二聚体水平与肝肾、凝血及呼吸功能的关系，探讨妊娠高血压患者D-二聚体水平与患者病情程度、预后的关系，研究D-二聚体对妊高症的诊断价值。
1.5统计学处理
本研究采用SPSS18.0统计学软件进行分析，多组间的计量资料的比较采用单因素方差分析，进一步组组间比较采用q检验，两组间的计量资料采用t检验，计量资料以（x±s）表示，相关性分析采用Pearson分析，P
2结果
2.1不同病情程度患者血浆D-二聚体比较
与重度妊高症患者相比，轻度与中度妊高症患者的血浆D-二聚体含量均显著降低，其中轻度妊高症患者的血浆D-二聚体含量显著低于中度妊高症患者，差异均有统计学意义（均P
2.2不同预后患者血浆D-二聚体比较
在不同预后程度的妊高症患者中，出现肝肾、肺、脑部等单一或多器官功能异常的患者的血浆D-二聚体含量为（15.62±3.62）μg/mL，未出现器官功能异常的血浆D-二聚体含量为（1.29±0.07）μg/mL，两者比较差异有统计学意义（P
2.3妊娠高血压患者D-二聚体水平与患者病情程度、预后的关系
经Pearson相关性分析发现，D-二聚体水平与病情程度呈正相关（r=0.512，P
3讨论
D-二聚体是由纤维凝胶蛋白水解酶与纤维蛋白联合后产生的一种高特异性降解产物，D-二聚体水映了纤溶活性强度，临床上常作为纤溶亢进与高凝状态的标志物。以往研究[4]证实，D-二聚体在肺栓塞、肺癌及静脉血栓中具有重要的诊断价值与病情预测作用，但近年研究[5]也表明，孕期妇女与非孕期妇女在D-二聚体水平的比较中具有明显差异，伴有妊娠期高血压综合征孕产妇的D-二聚体水平明显高于无伴有妊娠期高血压综合征的孕产妇，揭示了妊娠期高血压患者伴有血管内皮细胞损伤、胎盘缺氧缺血等变化，激活了体内纤溶系统，提高了机体D-二聚体的含量。妊娠期高血压患者的血流动力学主要以高阻低排型，妊娠期高血压发生后子宫有效灌注压明显降低，内皮细胞功能损伤，前列腺素合成量降低，胎盘肾上腺素大量释放以维持有效的子宫血流灌注和正常的血流供应，肾素血管紧张素系统激活，小动脉血管发生痉挛，导致子宫局部微循环障碍，胎盘组织缺氧缺血性改变，导致子宫血流动力学改变，促进纤溶功能，增加D-二聚体水平。国内外研究报道[6]提示了APACHE评分系统在重度妊娠期高血压患者的病情与预后评估中具有一定的临床价值，但在其病情评估中存在一定的问题，相类似的研究[7]也表明，APACHE评分系统对重度妊娠期高血压患者的死亡率呈现高估或低估现象，不能体现妊娠期高血压患者的肝肾功能、血小板计数等临床特征性改变。因而，APACHE评分系统缺乏准确性与可靠性。尽管对妊娠期高血压患者血浆D-二聚体变化的影响研究较多，但D-二聚体对妊娠期高血压病情程度与预后的评估研究较少[8，9]。本研究通过探讨不同病情程度妊娠期高血压患者的D-二聚体水平变化及D-二聚体与肝肾、凝血功能、血小板计数、器官功能异常的关系，旨在研究妊娠期高血压患者血浆D-二聚体变化与患者病情程度、预后的相关性。
本研究显示了重度妊高症患者的血浆D-二聚体含量显著高于轻度与中度妊高症患者，中度妊高症患者的血浆D-二聚体含量也显著高于轻度妊高症患者，提示不同病情程度的妊娠高血压患者D-二聚体水平差异明显，与文献结果相一致[10]；另一方面，出现器官功能异常患者的血浆D-二聚体含量明显高于未出现器官功能异常的患者，出现凝血功能、呼吸功能、肝肾功能异常及血小板减少的患者血浆D-二聚体水平也显著高于功能正常的患者，提示妊高症在不同预后程度中差异明显[11]。本研究揭示了随着血浆D-二聚体含量的增加，出现器官功能异常的患者明显增多。血浆D-二聚体水平可在一定程度上作为临床终止妊娠或确定后期治疗方案的参考标准[12]。血浆D-二聚体水平与患者的病情程度和预后呈正相关，病情程度越重，预后越差，血浆D-二聚体水平越高。目前对于重度妊娠期高血压的主要处理措施是终止妊娠，但尚缺乏对妊娠期高血压病情程度的评估，盲目终止妊娠具有一定的局限性，病情评估系统未能及时完善导致延误了妊娠期高血压孕妇的治疗进程[13，14]。据有关研究报道，D-二聚体异常升高明显增加了妊娠期高血压孕妇多器官功能障碍综合症的发生风险，同时指出D-二聚体超于5.5μg/mL可初步作为终止妊娠处理的参考依据[15]。因此，D-二聚体在妊娠期高血压孕妇中显著升高现象严重影响了预后状况，并指导临床治疗方案的选择。
综上所述，妊娠期高血压由于胎盘组织缺氧缺血性改变导致血液循环和肺循环异常，血管内凝血激活，大量组织凝血酶激活，纤溶系统亢进导致血浆D-二聚体含量增加，并随着病情的加重而显著增加，因此，血浆D-二聚体水平在妊娠高血压患者病情与预后程度的预测中具有重要的临床价值。
[参考文献]
[1]张红霞，刘慧妹，陈敦金.APACHEIV评分系统在重度子痫前期/子痫患者预后评估中的应用[J].实用医学杂志，2012，28（2）：272-274.
[2]史红钗.妊娠高血压综合征患者血浆纤维结合蛋白及D-二聚体56例分析[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（l）：44-46.
[3]狄英波，白洋.妊娠期高血压疾病与尿微量白蛋白和血清胱抑素的相关性研究[J].中国妇幼保健，2013，28（33）：5457-5458.
[4]王哲，付军科，刁冬梅.术前D-二聚体水平可以预测非小细胞肺癌患者术后1年内预后不良[J].中国肺癌杂志，2011，14（6）：534-537.
[5]刘珏，周建斌，张群锋.妊娠高血压疾病患者血流变学、凝血及D-二聚体变化的临床意义[J].中南医学科学杂志，2011，39（5）：541-543.
[6]UsluerH，TurkerG，GokalpAS.Valueofhomocysteinelevels，troponinI，andscoreforneonatalacutephysiologyandperinatalextensionIIasearlypredictorsofmorbidity[J].PediatrInt.，2012，54（1）：104-110.
[7]KarginF，TakirH，SalturkC.Thesafetyofbeta-blockeruseinchronicobstructivepulmonarydiseasepatientswithrespiratoryfailureintheintensivecareunitMultidiscip[J].RespirMed，2013，9（1）：8-10.
[8]王宪，张艳红，李建.葛根素注射液对妊娠高血压患者凝血功能指标的影响[J].中国临床实用医学，2009，3（12）：56-57.
[9]陈云书，王淑侠，张翠芹.妊娠晚期妇女凝血功能及D-二聚体检测临床意义探讨[J].实用临床医药杂志，2013，17（11）：151-152.
[10]蔡晓扬，陈菁，高流芳.D-二聚体在重度妊娠高血压综合征患者评估病情危重程度的价值[J].中国实用医药，2013，29（17）：63-65.
[11]袁筑华，袁凤琼，陈淼鑫，等.妊娠高血压孕妇血浆D-二聚体含量与血液流变学的相关性研究[J].贵阳医学院学报，2009，34（2）：173-174，177.
[12]郭良耀，赵小亭.妊娠高血压综合征患者血浆D-二聚体水平变化的临床意义[J].山西临床医药，1998，7（5）：325-326.
[13]罗彩虹.妊娠女性D-二聚体的研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（13）：1761-1762.
[14]MuenchMV，BasehatAA，MalinowAM，etal.Analysisofdiseaseintheobstetricintensivecareunitatauniversityreferralcenter：A24-monthreviewofprospeetivedata[J].JReprodMed，2008，53（12）：914-920.