关键词剖宫产留置尿管护理
资料与方法
2007年1～12月剖宫产手术留置尿管患者416例，年龄22～43岁，其中初产妇356例，经产妇60例。
临床护理：①操作前心理护理：临产前孕妇入院后，对医护人员的任何操作都非常敏感甚至恐惧，十分担心对自身及胎儿造成伤害。留置尿管后会有不同程度的不适。应做好充分的心理护理，告知产妇留置尿管是剖宫产手术所必须的，并说明留置尿管的目的，让其对留置尿管有充分的认识，对操作后的不适有心理准备，消除恐惧心理。②操作中注意事项：先排尿后再插管可使尿道中的寄生菌随尿液冲洗干净，不至于在插尿管时将寄生菌带入膀胱；在操作过程中严格遵守无菌操作原则。操作：选用14号气囊导尿管，在无菌操作下前端，插入尿道5cm后再进少许，气囊中注入无菌生理盐水6～8ml，随后轻轻向外牵拉尿管，使气囊靠近尿道内口。注意事项：a.插管前要用消毒石蜡油尿管前端，并检查尿管是否光滑；b.两人操作，一人将插入所需长度的尿管固定好，另一人向气囊内注入无菌生理盐水，避免尿管滑入尿道后注水而损伤尿道或致尿管脱落；c.连接尿袋时要注意拔除引流袋连接管上的毛盖。③会阴护理及活动指导：产后1～2小时血性恶露较多，要注意保持会及尿管的清洁。术后臀部置一次性会阴垫，不能拉紧、折叠和压迫尿管。手术顺利、病情平稳、无产科并发症的产妇，4～6小时后协助其翻身，进行床上活动。更换会阴垫、清洁会阴及尿道口时，注意避免牵拉尿管。术后12小时即可予以半坐卧位，摇高床头呈45°角，并常规给予棉球清洗会阴和尿道口2次/日，术后15～20小时可协助其下床站立或慢慢走动。④拔除尿管的护理：a.拔尿管时机的选择：剖宫产留置尿管，一般医嘱停止尿管的时间是术后24小时。但通过临床观察，选择在手术次日(一般是术后20～30小时)输液余量为250ml时拔管，输液完毕后用温水清洁会阴，协助其下床排尿效果更好。b.拨除尿管的方法和排尿的心理指导：先用注射器抽净气囊中的生理盐水，沿着尿道的水平方向，将尿管一边转动一边缓缓拔出。鼓励产妇下床排尿，同时告知多喝水、多排尿，以减少首次排尿尿痛感。
结果
1年来我科剖宫产手术416例，对手术前后留置尿管做到耐心细致的心理护理、正确的健康指导、严格掌握操作注意事项，无1例发生尿路感染、尿潴留。
讨论
加强心理护理：操作前的心理护理和术后排尿指导，缓解了产妇对留置尿管的恐惧心理，解除了对排尿痛和伤口痛的顾虑，增强了排尿的信心，提高了拔管后首次排尿的成功率，避免了尿潴留的发生。
前言：近年来，随着人民生活水平的提高，胆囊结石和胆管结石的发病率也明显升高，需行胆囊切除术的患者越来越多.虽然胆囊切除的手术已经相当成熟，安全性亦高，但绝大多数患者对手术还存有戒心.及时做好术前术后的护理，使患者积极主动地与医务人员配合，这对于手术后顺利康复，减少并发症的发生至关重要.
一?概述
（一）概念
胆结石是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病和多发病?胆结石是临床常见的急腹症之一?据1983-1991年全国多份调查，自然人群的患病为5?66%，其发病率仅次于急性阑尾炎，但死亡率往往据腹部外科病例之首位，充分说明其临床急腹症中的重要性?
（二）结石的成因
（1）胆道感染
（2）胆道异物
（3）胆道梗阻
（4）代谢因素
（5）胆功能异常
（6）致石基因及水源等其他因素
（三）胆囊结石的临床表现
（1）胆道感染
（2）胆道异物
（3）胆道梗阻
（4）代谢因素
（5）胆囊功能异常
（6）致石基因及其他因素
（四）结石的临场表现
（1）?腹痛：表现为突发的右上腹绞痛，可向右肩部或背部放射?常发生饱餐进食油腻食物或睡眠时?
（2）?消化道症状：常伴恶心?呕吐?厌食?膨胀?腹部不适等非特异性的消化道症状?
（五）胆管结石的临床表现
取决于胆道有无梗阻?感染及其程度?当结石阻塞胆道并激发感染时可表现为典型charcot三联症：腹痛?高热寒战和黄疸?
①腹痛：发生在肩突下或右上腹，呈持续性疼痛?阵发性加剧，疼痛可右肩背部放射?其原因是结石顿于胆管总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起oddi括约肌痉挛收缩所致?
②寒战?高热：系胆道梗阻病继发感染后引起的全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，体温可达39-40c，呈张热热型?
③黄疸：系胆道梗阻后胆红素逆流入血所致?黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否感染，若梗阻不严重或者结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状?
④消化道症状：多数病人有恶心?腹胀?暖气?厌食油腻食物等?胆内胆管结石肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与胆外胆管结石相似?当胆管梗阻和肝区和患侧背部胀痛?若一侧肝内胆管结石病感染而未能及时治疗并发展为叶?段胆管积脓或肝脓肿时，病人可由于时间发热?消耗而出现消瘦?体弱等表现?部分病人可有肝大?肝区压痛和扣痛等体征?
二?护理
术前护理
1?心理护理
术前应做好病人及家属的思想工作?由于患者对手术了解甚少，因而担心术后疼痛?术后的结果，感到焦虑?恐惧?紧张等不安情绪?因此我们应主动与患者交谈，了解患者的心理活动，缩短护患之间的距离，增加信任感?同时向患者讲解术后可能出现的一些情况，使之消除恐惧心理；保持良好的心理状态，配合医生检查?接收手术?同时做好病人家属工作，共同帮助患者对手术增加信息?
2?术前准备
对胆石症病人的诊断及治疗方案确定后，应做好各项术前准备工作，术前做好有关检查，入肝?肾功能?出凝血时间测定?心电图?肺功能测定?物过敏试验?B超等一系列检查?且戒烟酒，严格备皮尽量减少感染机会；夜间要休息好，对情绪紧张者可口服安定片，使机体处于最佳状态，以便更好的接受手术?术前禁食6h＼禁水4h，对年老体弱?伴有严重胆管炎者需输液支持，并做好碘过敏试验?术前30min肌注鲁米那?阿托品?
3?术后护理
（1）严密观察生命体征：术后去枕平卧6h以避免术后疼痛；全麻病人偏向一侧，以防呕吐物吸入气管引起窒息；术后6h内每30min侧血压?脉搏?呼吸一次，平稳后改为每2h测一次至次日晨，术后对生命体征的观察十分重要，以防术后大出血发生?
（2）注意术后出血情况：胆石症病发有阻塞性黄疸或胆汁性胆硬变者，术后可能渗血难止?有时手术后结扎血管的线结脱落或者用压迫法止血的血管又再次出血，术后伤口内可有大量出血?所以要观看切口上的敷药和引流管流出的液体，观察有无腹胀?面色和肢端的血管充盈情况等?若发现出血情况，立即通知医生，做到早发现?早处理?以免造成严重后果?常规用止血药和补充血容量（根据病情给予输新鲜血液）必要时再次手术?如切口敷料，防止细菌在适宜的环境中生长繁殖造成感染?
（3）体味：术后平卧6h，有利于清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，生命体征稳定改为半卧位，以减轻腹部伤口处的张力和疼痛，以利于呼吸及血液循环，还有利于腹部引流，防止膈下感染?术后6h可指导病人排尿，如不能自行排出者，可先诱导排尿，必要时可在无菌技术操作下行留置导尿术?术后第一日可指导病人今早下床活动，以增强肠蠕动，有利于肠功能恢复?
（4）T管引流的护理
①T管引流的目的：（1）引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高?胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；（2）引流残余结石，使胆道残余结石?尤其是泥沙样石通过T管排出体外；（3）支撑胆道，防止胆道总管切口瘢痕狭窄?官腔变小?粘膜狭窄等；（4）经T管溶石或造影等?
②管引流的护理
要妥善固定引流管，避免脱落?折叠?受压?扭曲?赌赛等?引流管要接入床旁无菌引流袋，引流管长短要适宜，过长易扭结，妨碍胆汁排出，过短则制约患者翻身活动，致T管脱出，造成胆及再次损伤胆管?
引流管要保持通畅：引流管受压?脱出?泥沙样引流物堵塞内腔等均可导致引流不畅，使T型管引流胆汁量骤减，甚至胆汁断流?若T管被血块?粘液或胆石堵塞，可用注射器先抽吸后冲洗，压力不易过大?导管脱出应请专业医师处理，以便重新插管或更换等?每日应严密观察和记录胆汁量?颜色?性质?有无出血等?注意分辨胆汁的性状，正常胆汁多以澄清?无味?橙黄色为主，如胆道感染?多为浑浊或絮状物，暗褐色颗粒沉淀物多为胆管内残存泥沙样结石的可能?
正常肝细胞每日分泌胆汁约800-1200ml：引流量过多或过少?颜色过浓或者胆道炎症和梗阻有关，应查明原因?胆汁量过多易造成电解质紊乱?
患者带管下床活动时，要叮嘱避免脱落和污染，保持引流管和引流通畅，防止过于抬高等引起逆行感染?同时每日应定时在无菌操作下更换无菌引流袋?
（5）腹部切口有胆汁等消化液溢出时，应及时处理，防止切口感染等意外?处理少量溢出时用无菌干纱布吸出，多量溢出时敞开切口放置胶管负压吸引，同时用氧化锌油剂等保护皮肤?消化液从切口溢出时要注意切口裂开和肠管脱出，消化液中有食物或多量粘液，多为发生肠瘘?
（6）术后严格按医嘱进食，肠蠕动恢复?排气后嘱患?
（7）者进食高热量?高维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食?普通饮食?
健康教育
（1）合理饮食
（2）自我检测
（3）T管护理
妥善固定引流管和防止引流袋，防止扭曲和受压?
避免举重物或过渡活动，以防管道脱出或胆汁逆流?
洗浴室采取沐浴的方式，用塑料薄膜覆盖引流切口区?
引流管切口每日换药一次，敷料渗湿时应及时来医院更换，以防感染?
2、注意事项之二：及时护理双手。在每次洗手之后，都要及时擦净，尤其是进入秋、冬季节，要及时涂上护手霜，保持双手的水分不至于流失。
3、注意事项之三：做好晚间的保养。在时间充足的晚间，不妨为疲劳忙碌一天的双手做个精心护理吧。用足够的温水将双手浸泡，浸泡至手部很放松为止，让手部洗手足够的水分。
4、注意事项之四：偶尔让双手来个密闭式休眠。晚间，在浸泡完手后，及时擦干，然后涂上甘油，或者涂上护手霜，有效锁住水分。然后带上衣服薄薄的手套，就可以一直戴着睡到天亮了。经过一个晚上的封闭式休眠，你会发现手部会变得非常柔软细腻。
5、注意事项之五：及时修理修护。指甲不但要保持日常的清洁，更需要保持指甲长短适度，用指甲刀做好日常修剪修护，保持手部、手指的完美无瑕。
6、注意事项之六：要谨慎选用洗涤液，在洗手时，最好选用洗手液，杜绝使用酸性、碱性大的洗衣液、洗洁精，以减少对手部肌肤的刺激、腐蚀。