1微创骨科技术的应用现状
随着微创理念在骨科领域的普及与不断深入,微创骨科涉及的领域和手术种类不断拓展,特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。同时,人们也开始用循证医学方法对微创技术在骨科中的应用进行科学总结,使一些骨科微创手术逐步走向成熟,成为定型手术。
1.1微创技术与骨折治疗
传统的骨折治疗由于过分强调坚强内固定和解剖结构重建、以提高固定系统的生物力学稳定性,客观上常常以严重损伤骨的血运为代价,而忽视了骨的生物学特性,结果在临床实际应用中产生一系列并发症。诸如术后内固定失败、延迟愈合、骨不连和钢板下骨质疏松等日益突出,引发了人们对传统骨折治疗理念的反思。近年来,随着微创技术的发展和对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入,骨折的固定原则固定方法发生了重大变革,从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变,强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性,充分体现了骨折个体化治疗的理念。骨科疾患的微创手术治疗与骨折的非手术治疗并不矛盾。手法和手术治疗骨折各有其适应证,而从微创手术角度来看,显然手法治疗更符合微创化的要求。此外,随着微创治疗观念的逐步形成,将医源性损伤降低到最低限度,尽量采用简便有效的方法治疗骨科疾患,使组织修复处于较理想的生物学环境中,以利于术后功能康复,客观上又促进了骨折治疗观念的转变。
1.2微创技术与脊柱外科
20世纪80年代兴起的内窥镜辅助下脊柱外科技术具有切口小、出血少、康复快等优点,90年代后取得了长足的进步。例如,脊柱椎间盘镜手术,胸腔镜或腹腔镜辅助下胸、腰椎间盘摘除术,腹腔镜下腰椎病灶清除术,胸腔镜下脊柱侧凸松解及矫形融合固定,脊柱骨折的前方减压和重建,胸椎病灶活检、清除,感染的清创、引流等,均呈现其创伤小,疗效较满意的优点。传统的脊椎后路经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的标准术式。自从1996年经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统(MED)问世以来,借助MED的辅助,可以有效实现开窗手术的内镜化,不仅使开窗切口更小,还可通过内镜电视监视系统,将术野组织放大后便于更清楚的显露与分辨,在完成开窗、神经剥离、椎间盘摘除等过程中使创伤减至最低,目前已经在国内广泛开展,技术手段日趋成熟,已为越来越多的患者所接受。
经皮微创脊柱外科应用经皮穿刺技术微创治疗脊柱疾病始于20世纪60年代。最初采用X线透视监测,利用蛋白酶注射治疗单纯腰椎间盘突出症,由于并发症较多,远期疗效受到质疑。70年代后期在此基础上加以改进,在病变的椎间盘内置入套管,并通过套管用特制器械对髓核组织进行切割,使并发症有所降低。90年代通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使腰椎间盘髓核组织气(碳)化,减轻或解除对神经根的压迫,达到治疗目的。经皮椎弓根置入技术借助传统的X线透视或虚拟X线导航技术,可以有效避免开放手术应用椎弓根螺钉时损伤脊髓、血管、神经根及置钉不当导致的机械力学问题,特别是在颈椎和上胸椎,明显提高了操作的安全性与精确性。此外,还有将微创脊柱内固定技术应用于上颈椎骨折固定的报道。近年发展起来的经皮椎体成形术在骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛,以及特定肿瘤(如血管瘤)导致的病理性骨折方面已取得较理想的疗效,可大大提高患者的生活质量,但该方法并不适用于年轻患者压缩性骨折的治疗。由于经皮技术应用于脊柱外科创伤小、恢复快,不干扰椎管内的结构,并发症低,操作简单,疗效较满意,在临床上的应用日益广泛。
1.3计算机辅助的微创骨科
近年来,计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步,将透视成像系统与影像导航结合形成的骨科手术导航系统已经得到了初步临床应用。通过手术导航系统对手术区的结构进行三维立体定向和定位,对手术操作进行实时指导和评价,不仅可以提高内固定装置放置的精确度,而且可以提高手术的安全性,减少患者和手术医生的放射线暴露,便于开展更加复杂的手术。目前该技术已广泛应用于骨科领域,特别是在脊柱外科、骨盆与髋关节外科、髓内钉固定技术等手术中已经取得了初步的临床疗效,不仅缩小了手术切口,简化了手术操作,而且可提高手术精确度,减少手术并发症和缩短患者康复时间,具有良好的发展前景。
2创骨科技术应用过程中存在的误区
微创或无创治疗是外科医师追求的理想境界,尽管微创技术的快速发展已将骨科带入一个全新的阶段,但随着微创技术在骨科领域的全面启动与进一步拓展,人们也开始意识到对微创技术认识上的偏颇与应用中存在的误区。微创外科是一个整体的理念与外科新技术,对微创的认识不能单纯局限在手术上,而应从全局、系统、综合地考虑与应用,合理选择手术指征、正确实施微创技术。同时,微创技术(包括导航手术)是建立在坚实的外科手术基本功及丰富外科手术经验之上的一项现代外科新技术,良好的手术技能及丰富的手术经验是微创手术的重要前提与基础。否则,如若使用不当,反而可能将手术由短时变长时、由简单变复杂、由轻创变重创。
目前骨科微创手术主要存在以下误区:(1)对微创手术器材的作用原理及应用特征缺乏正确的理解与认识,存在技术操作与治疗上的误区,影响了治疗效果。(2)手术指征过宽,一味追求微创手术。由于微创手术暴露范围小,难以观察病变和解剖结构的全貌,加上需要借特殊的设备和器械,因此,需理性认识微创技术同样有适应证及应用的局限性,不能一味地片面追求微创手术而放弃传统手术,以微创的益处牺牲骨科疾患治疗的远期疗效。(3)把微创理解为小切口,片面强调小切口,由于术野暴露不充分而影响手术操作,甚至加重对切口区软组织医源性损伤,或者使病变探查不彻底。(4)四肢微创手术小切口及非直视下的手术操作,增加了重要神经血管的损伤几率;微创并不是意味着手术危险性的降低和操作容易,熟悉局部解剖及个性化手术操作,经过更加严格的岗前培训和资质认证,是降低或避免副损伤发生的重要举措。
3微创骨科的前景展望
随着科技的发展和经验的积累,骨科微创诊断与治疗技术取得不断进步。许多先进的科技成果应用于骨科领域后,大大改善了人们对骨科疾患的认识,使骨科领域微创诊疗的发展突飞猛进,诊断水平不断提高,治疗领域不断拓展,新的手术种类不断涌现,手术技术日趋成熟,手术更精确、更安全、更有效。但微创骨科技术作为传统骨科新的发展趋势,目前尚处于起始阶段,需要不断完善与发展;同时,微创骨科技术能否取得预期的理想疗效,还需要运用循证医学方法进行客观分析与综合评价。骨科微创技术将成为21世纪骨科领域的主流,具有广阔的发展前景。微创技术作为有创手术和无创手术发展的桥梁,将变得更成熟并得到更大的发展,促使骨科学进入一个全新的境界。与其他疾病的诊疗一样,骨科伤病的诊疗也可能会从大体、细胞、分子水平走向基因水平,骨科医师的双手将从传统开刀手术中解脱出来,使骨科疾患的诊断、检测技术一方面朝着微创、微观、微量或无创方向快速发展;另一方面朝着适时遥控、动态和智能化方向发展,向极微创或无创治疗的目标不断前进。
参考文献
[1]鲁玉来,刘玉杰,周东生.骨科微创治疗技术[J].人民军医出版社.2010年04月.
【关键词】显微外科；骨科；临床应用
本院自1999年8月至2007年12月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等共计519例，效果满意。现将有关经验总结如下。
1资料和方法
1．1临床资料断指(肢)，断指共519例634指，男361例，女158例；年龄1岁9个月~63岁，其中13岁以下儿童断指66例74指；指别：拇指128指，示指188指，中指147指，环指91指，小指80指；受伤机制：切割伤120例154指，电锯伤101例131指、压砸伤154例179指、钢丝绳绞伤53例65指、旋转撕脱伤39例45指、其他伤48例60指；离断部位：末节108指，中节离断356指，近节离断170指。断肢：共48例，其中小儿断肢11例。离断部位：断腕16例；断掌14例；前臂离断6例；肘关节及以上离断2例；小腿离断4例；足部离断2例；踝关节离断6例。
1．2典型病例及治疗方法例1：女，43岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。刨面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3个月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复正常。
例2：男，16岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5cm×6cm皮肤缺损。急诊清刨后返回病区抗感染等对症治疗。2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复刨面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3个月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。
2结果
断指再植成活率为90．3％；断肢再植成活率为81．4％；拇、手指再造成活率为97．9％；游离皮瓣移植成活率为94．7％；带血管蒂骨移植成功率为97％。
3讨论
显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科，近30年来在我国骨科领域内发展较快，临床应用日趋广泛，显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。另外，显微外科的临床应用提高了治疗效果，将致残率降到最低程度，达到功能外形康复目的。
3．1断指(肢)再植
要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊患者后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1500新洁尔灭液中浸泡5~8min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2~3最佳。
3．2皮(肌)瓣移植
其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区以及主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取和不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于刨面2~3cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3．3拇指再造
拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，笔者用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到患者的欢迎。但手术操作较复杂，难度太，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统。
3．4带血运的骨移植
传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。笔者多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。
3．5离断神经及血管修复
神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3．6术后处理首先要隔离病房，绝对禁止在病区内吸烟。本院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。患者绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
参考文献
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北京中医药大学是教育部直属“211工程”重点大学，其直属第一临床医学院――东直门医院的骨科中心，是部级重点专科和重点学科建设单位、博士点和博士后流动站。现有3个病区，设有脊柱脊髓、小儿骨科与脑瘫、关节重建及创伤骨科4个专业组，总床位100张。骨科中心汇集了以徐林教授为首席专家的一批中西医两类专业技术人才。由博士后，博士、硕士等组成的团队技术力量雄厚，富有开创精神。骨科中心在脊柱脊髓损伤与疾病、关节退行性疾病与股骨头坏死、小儿脑瘫与小儿矫形外科、手外科与显微外科、骨与关节损伤等方面的治疗上具有技术优势。骨科中心与清华大学合作率先在国内将纳米晶胶原基骨材料用于骨科临床，2003年被《中国医学论坛报》评为国内十大医学新闻之一。骨科中心在常规开放手术基础上采用微创方法(PLDD、椎间盘镜、经皮椎体成形和关节镜等)治疗脊柱和关节疾患。骨科中心拥有关节导航系统、术中三维影像系统、脊柱导航系统，肌电诱发电位、高档手术显微镜、骨密度仪及步态分析仪等大型先进骨科设备。成功实现了手术的智能化、微创化，提高了关节、脊柱手术的精确度，增加了手术的安全性，减少了手术创伤。是目前国内骨科设备最先进、最完备的重点专业科室之一。
首席专家――徐林教授
徐林，二级教授、主任医师、医学博士，现任北京中医药大学东直门医院骨科中心主任、首席专家，博士生导师、博士后合作导师、享受国务院特殊津贴、美国康涅狄克大学客座教授。曾先后任中国康复研究中心和北京大学人民医院骨科副主任、骨神经科主任、教授。兼任中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会主任委员、中国医师协会骨科培训委员会主任委员、中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会副主任委员和国际脊髓学会中国分会副会长、中国肢体伤残康复专业委员会副主任委员。中国小儿脑瘫康复专业委员会常务委员、中国医药生物技术协会计算机辅助外科分会常务委员、《中国矫形外科》杂志，《中国脊柱脊髓》杂志等10个杂志常务编委和编委，国际创伤骨科学会会员，美国科学进步协会国际会员等。
徐林教授早年就读于上海医科大学，从师于世界“断指再植”之父、著名骨科与显微外科专家、中国科学院院士陈中伟教授，是我国第一位显微外科博士。在30余年的骨科临床工作中，徐林教授积累了丰富的经验，开拓性地开展了系列工作，受到国内外同行的瞩目。1987年徐林教授在国际上率先开展了吻合血管的神经移植术治疗臂丛神经损伤。1990年在亚洲地区首先将选择性脊神经后根切断术(SPR)用于临床治疗脑瘫下肢痉挛，并且完成国际首例颈段选择性脊神经后根切断术治疗手与上肢痉挛。到目前为止，徐林教授已经为6000余名脑瘫患者行各类手术治疗。这是国际上完成手术例数最多、资料最完整、治疗效果最好的组病例，被国外同行誉为“东方SPR手术创始人”。),A20世纪90年代初至今采用显微外科技术完成各类复杂的脊柱脊髓畸形和脊髓拴系综合征手术600余例。徐林教授20世5880年代初就开展了氮化钛材人工关节的实验研究和临床应用，2003年开展SARS后股骨头坏死的中西医结合治疗并获国家863项目重点课题。2003年在亚太地区率先开展了导航下的关节置换手术和术中三维脊柱导航技术，大大提高了关节和脊柱手术的精确度。并在导航下进行脊柱微创手术，如经皮SEXANT内固定、X-tube腰椎内固定等手术：2003年8月和2005年9月分别为世界罕见的联体畸形和两性畸形女婴实施了手术，受到国内外百余家新闻媒体(新闻联播、凤凰卫视、BBC、法新社、美联社、台湾电视台等)的关注和报道，为中国医学界赢得了赞誉。徐林教授在国内外杂志百余篇，主编和参加20余部著作的编写，获得省、部级科研成果7项。先后被中央电视台“新闻联播”、“焦点访谈”、“东方之子”“新闻30分”等栏目及美联社等境外媒体多次报道。