关键词：病种分值管理实践
Managementpracticeofthediagnosis-interventionpacketinhospital
LIUJingZHONGBixiaWUMinqi
GuangzhouFirstPeople'sHospital;
Abstract：ObjectiveToanalyzeandcomparethedataofinpatientswithmedicalinsuranceinGuangzhoubeforeandafterthetrainingunderthepolicyoftheDIP,andtoexploretheimpactofmanagementonhospitaloperations.MethodsToretrospectivelycollectandanalyzethehospitalizationexpenses,hospitalizationdays,andmedicalinsurancebalancesofinpatientsbeforeandafterthediseasescoretraininginatertiaryAhospitalinGuangzhoufromJanuary2019toDecember2023.Comparativeanalysisoftheoveralloperationbeforeandafterthetrainingbasedonthediseasescoresefficient.ResultsThedistributionoftotalhospitalexpenses,lengthofstay,medicalinsurancebalance,beforeandaftertrainingarealldifferentStatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionUnderthepremiseofthesamestructureandpersonnel,changingmanagementcaneffectivelyimprovehospitaloperationefficiency.
Keyword：Diagnosis-inventionpacket;Management;Practice;
我国的医疗保险政策遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，国家医疗保障局发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，2019年我国基本医疗保险基金收入为2.33万亿，支出为1.99万亿，累计结余2.69万亿。但2019年基本医保基金支出增长率高于收入增长率2.8%,医保基金虽然充足，但仍需居安思危。随着全民医保体制的建立，医保患三者之间的关系日益紧密，如何平衡有限的医保基金与无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间的关系，保证医保基金的长期可持续发展，这是医改的焦点[1]。国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。2017年7月广州市定点医疗机构部分病种实行按病种付费，2018年1月广州市定点医疗机构全面推行按病种分值付费。按病种分值结算是以大数据技术拓展病种分组分析方法，利用全量数据客观还原临床病种变化，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值[2]。按病种分值付费比以往的支付方式更细分，医院的应对策略各有不同，导致的结果也差异性较大[3]。广州某三级医院由于2019年绩效考核采用医疗项目点值模式(RBRVS),通过项目积累、技术点数的提高来增加收入，刺激多做项目多收入，不利于遏制过度检查和过度医疗等不规范医疗服务行为[4]。由于按病种分值付费管理过程中没有与之相配套的奖惩方案，导致该医院2019年亏损严峻。该院2023年1月出台了医保奖惩办法，2023年3月份开始对全院病区培训累计64场。本文通过对该院2019年1月—2023年12月的广州医保按病种分值付费的住院患者培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等进行分析，探索DIP付费下医院医保管理者如何做好医院病种成本管理。
1对象与方法
1.1研究对象
选择广州某医院2019年1月—2023年3月(培训前)和2023年4月—12月(培训后)2个时间段的广州医保出院患者的医保报表费用信息为研究对象，对患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、材料费、药费、手术费、综合服务费、麻醉费、其他费用等进行分析。共纳入培训前患者43714例，培训后患者20349例进行分析。
1.2统计学方法
对于服从正态分布的定量资料采用均值±标准差进行描述，两组间均值的比较采用t检验；对于不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数进行描述，两组间的比较采用Wilcoxon秩和检验。对于定性资料采用频数和频率进行描述，组间的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用spss26.0进行分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.1培训前后广州医保住院患者的基本情况
对培训前和培训后广州医保住院患者的基本情况进行分析，纳入培训前患者43714(68.2%)例，培训后患者20349(31.8%)例；培训前男性患者21206(48.5%)人，培训后男性患者9932(48.8%)人，培训前后患者的性别差异无统计学差异(P=0.483);培训前患者的平均年龄为(58.5±18.3)岁，培训后患者的平均年龄为(58.3±17.7)岁，培训前后患者的年龄差异无统计学差异(P=0.193),表明培训前和培训后患者的基本情况具有可比性。
2.2培训前后各项指标比较分析
培训前后广州医保住院患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中培训后的住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的均值均较培训前均降低，培训后次均医保结余费用较培训前增加3108.8元。结果表明实施按医保奖惩办法后，通过培训有效降低了住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费，增加医保结余。培训前后材料费、手术费、麻醉费和其他费用的分布差异无统计学意义(P0.05),见表1。
表1培训前后各项指标比较分析
3讨论
按病种分值付费从一定程度上平衡了医、保、患等利益相关方关系，使得医疗服务公益性、公平性更有保障[5]。取消药品和耗材加成后，药品和耗材在医院内的仓储、物流、损耗、人力成本等将成为医院的直接运行负担[6]。在三医联动的背景下，医院需要顺势而为，充分认识到按病种分值付费对医院管理的运营影响，找准方向，优化医院病种结构，提高医疗的含金量。
3.1按病种分值付费的定义
广州市的病种分值付费又称大数据下的DRGs,是根据近三年广州市医疗保险住院患者的诊断、治疗和费用数据，不同疾病分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组赋予相应分值，分值多少表示不同病种间治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。同时广州还实行权重加权的办法优化分值，如6岁(含)以下儿童在原分值基础上增加5.3%;CMI≥1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1,依次多加成1个百分点，最高加成10个百分点等等。作为预付制的医保支付方式之一，按病种分值结算模糊了分值与费用之间的关系，有利于医院加强自我管控和过程管理，以促进住院医疗费趋向合理[7]。
3.2病种分值付费与平均定额付费的差异
按病种分值付费不同于以往的按平均定额付费，按病种分值付费的医疗费用指的是医疗总费用，也就是通过HIS系统开具的所有医疗费用。而按平均定额付费指的是基本医疗费，是指剔除自费费用、乙类先自费费用、超支付标准费用后的医疗费用。
3.3病种分值的确定
从按病种分值付费的支付政策来看，按病种分值付费与病案的第一诊断(ICD-10)、手术操作码(ICD-9-CM-3)、医疗总费用等密切相关。由于按病种分值付费涉及1.1万个病种组合，组间差异性相对较小，因此容易被医生熟悉和掌握。在具体的实施过程中，医生的第一诊断一定要符合病案编码的主诊断原则，即选择本次住院对患者健康危害最大或消耗医疗资源最多或住院时间最长的疾病诊断。在填报的过程中不要遗漏手术操作码。由于年末清算的时候也考虑老年患者比例、儿童患者比例在全市的平均水平情况，因此，病种分值也于患者的年龄相关。而这些信息均来源于病案首页，因此，病案首页填报的准确率直接影响医院的病种分值情况。在上传病案首页的时候一旦出现漏报或错报等情况，将会给医院带来经济损失。
3.4医生行为的改变
医保管理部门在计算病种分值时，设计了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在计算偏差病例分值的时候不但要考虑病种分值，还要考虑上年度同级别医疗机构该病种的次均医疗费(区域标杆)。这样既能让患者得到充分的治疗，保证医疗安全，又能对医疗行为进行约束，医生不得不自觉调整收入结构，减少诱导需求，降低病种成本[8]。医生的诊疗行为从以前的以增加收入为中心改变为以控制成本为中心。医生只有选择适宜的诊疗技术，开展常见病和多发病的规范治疗，约束“大检查、滥检查”、降低药品和材料消耗，才能在保证医疗质量的同时，降低住院费用，增加医保结余[9]。
3.5管理出效益
西方发达国家的研究表明，在结构、人员不变的情况下，改变管理可以提高50%的效益。从按病种分值培训前后的平均住院费用和医保结余费用差异性可以看出，通过病种分值的培训，让临床医生了解病种分值的内涵，掌握病种成本，可以从源头上抑制医疗费用的不合理增长，有效地控制病种成本。从而在降低住院费用的同时为医院创造经济效益。
4对策
4.1构建院内病种分值库
工欲善其事必先利其器，为了将病种分值工作做细做实，须构建院内病种分值库[10]。按病种分值付费关键的三个要素是分值、费率(一分值多少钱)和该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费。在具体实施过程中，医保局提供给医疗机构的只有病种分值，医院医保管理部门可以根据上年度的费率和基准病种，结合医院管理工作的要求提前预估费率，将医保局提供的分值转变为医生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的计算公式中，该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费用的多少决定了偏差病例的具体分值，医院医保管理部门可以根据偏差病例的分值推算出该病种上年度的次均医疗费，也可以通过同级别医疗机构的信息共享得到该病种上年度的次均医疗费，并设置50%～200%的费用区间，使临床医生在掌握病种分值内涵的同时掌握控费范围，使病种分值的管理有据可依。
4.2制度保障
无规矩不成方圆，制度是管理工作的基础也是最重要的依据[11]。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行，进一步控制医疗费用的增长幅度，解决人们“看病难”“看病贵”的问题[12]。按病种分值付费的本质是引导医院做好“三合理一合规”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。做到不该用的药不用、不该做的检查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好医生手中的笔，必须要有制度约束。医疗机构要在吃透按病种分值付费结算政策和清算政策的基础上，结合医院工作实际，制定医保奖惩办法。将事后监督变为事前提醒，事中干涉，事后监督。
4.3加强培训和引导
按病种分值付费的顺利落地需要临床医生的积极参与。在实施的过程中，要让临床医生清楚为什么要实施按病种分值付费，按病种分值付费实施的过程中要重点关注那些病种，如何做好病种分值的管理等。按病种分值付费涉及1.1万条以上的病种组合，临床医生不可能也没有必要全部掌握所有的病种分值。在培训的过程中，为便于科室理解和掌握，要重视大数据的挖掘和使用，利用管理学工具，将二八法则、波士顿矩阵、专科专病等融入到宣讲中。让每个科室重点关注2～8个病种，了解自己专科的优势病种、重点关注病种、劣势病种、潜力病种等，使宣传不再是枯燥的政策宣讲，而是具有可操作性的实操指引。
4.4做好病种分值的闭环管理
按病种分值付费是依据病案首页的主诊断和手术操作码付费。有研究表明，医师填写的病历首页与编码员最终归档的病历，在出院主要诊断、手术操作方面完全一致的只有61.1%,其中出院主要诊断完全一致的占63.8%,手术操作完全一致的占69.6%[13]。在按病种分值付费的流程中，医院医保管理者经常强调医生的主诊断和手术操作码要写的准，病案室要编的对。但是由于很多医院的电子病历系统和病案系统是相对独立的两个信息系统，存在信息孤岛，病案室的最终编码不能及时反馈给医生，导致信息不对称，增加管理成本，不利于病种分值付费的持续有效管理。建议做好临床医生和病案编码员的及时沟通，做好病种分值的闭环管理。
4.5及时跟踪反馈
利用管理学上的PDCA,培训后，对有疑问的科室，由医保和病案管理人员加入临床科室病种分值讨论群，及时沟通消除疑虑。对培训效果不好的科室该院先收集科室意见后再进行针对性培训。为了增加科主任的参与度，病种分值结果排名及时在OA公布，让科主任清楚知道自己科室在全院病种分值中排名，激发科主任的主观能动性。对培训后超费仍然靠前的科室，以专科专病为切入点，通过同一疾病不同治疗组之间的医疗资源消耗差异来触动临床医生[14]。
4.6职能部室MDT
国家医疗保障局成立后，职责上拥有医疗服务价的定价权、药品耗材的招标采购权、付费权、监督权等。“大医保”概念下，医保管理部门对医院的管理也从终末管理变成过程管理。医院的病种分值管理也由最初的单一部门管理，发展为现在的全院参与，多部门统筹协调。医保办公室关注病种分值的政策，读懂政策后提出医院的应对措施；医务部关注医疗精细化管理和病案管理；财务部关注与医保政策挂钩的绩效管理；设备管理科关注试剂和耗材的招标谈判和管理；药学部关注合理用药；网络中心在保证病案首页准确上传的同时关注与医保政策相配套的智能监控系统等。只有职能部室各司其职，才能推动医院走得更远。
按病种分值付费对抑制医疗费用过快增长及医保基金的安全可持续运行起到了重要作用[15]。按病种分值付费是医保支付方式改革的产物，虽然分值表中存在着一些不合理的地方，如区域标杆和病种分值倒挂，病种组数不能涵盖所有病种等，但是相信在医保管理部门和医院的不断磨合下，在医保人的贯彻落实下，病种分值表能更好地做好医保患之间的桥梁，促进医保事业的可持续健康发展[16]。
参考文献
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关键词：病案首页；医疗信息；质量控制；制定规范
我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道，但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等，还未见制定质量控制标准和规范的研究报道，若衡量的标准不统一，各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况，导致运行管理的指标无可比性[1]。病案首页包含患者基本信息、医疗信息、费用信息三个部分，基本信息和费用信息为客观信息，而医疗信息主观性较强，容易发生混乱和错误，需要医务人员充分综合分析患者住院的情况，理解并表达规范的诊断、手术和操作名称并为其选择主次顺序，所以本研究将医疗信息的填写作为对象研究。
病案首页的医疗信息中主要包含主要诊断、手术、操作和其他诊断、手术和操作，医疗机构综合病案首页信息可以显示医院的医疗服务能力和技术水平通过一些指标如：出院总人数、低风险死亡率、疾病诊断相关组数（DRGs）、难度系数（cmi值）、权重、平均时间消耗指数和平均费用消耗指数等指标，还可反映医院科室及病种的服务能力和治疗水平。目前尚缺乏病案首页医疗信息质量控制的标准，影响了各家医院上报信息的质量，很难反映出各家医院管理和运行水平的真实性。2014年1～3月对云南省34家二、三级医院的780份病案进行了调查，发现病案首页缺陷占65.6%[2]，主要以诊疗信息缺陷为主。基于上述研究的基础我们进一步对八家二、三级医院一定数量病案缺陷的调查及对比分析。
1资料与方法
1.1一般资料根据相关规范对临床医师和编码员进行培训，由云南省卫计委DRGs应用推广领导小组委托，通过举办学习班，将制定的规范对课题涉及的四家医院和全省各医院医疗人员及编码员进行培训，在科室、病案科及医院质量管理委员会3个层面进行病案首页的质控。另外四家医院作为对照组。
1.2方法通过随机抽样公式筛选出抽查病案，公式为：样本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z为统计量，置信度为95%，Z=1.96；E为误差值，E=0.05；P=0.95。计算得出，样本量约为73[3]；抽取的样本量1～5月份二、三级医院为200例，随后每两个月抽查的病历为100例和80例。随机抽查作为研究对象的四家二级综合医院手术、介入治疗、输血各50例，住院超30d和死亡各20例；随机抽查作为研究对象的四家三级综合医院2014年1～5月份出院病历病案首页中医疗信息项目中的手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。其中两家二级综合医院和两家三级综合医院的出院病历首页医疗信息作为实验组，另外四家医院作为对照组。上述这些出院病历疾病较为复杂并伴随多种疾病症状及体征，往往有多个诊断，多次手术和操作，其检查结果更具有代表性。随后随机抽查2014年7～12份两家结果培训且持续质控的二级医院手术、输血各50例，介入治疗、住院超30d和死亡各20例；随机抽查2014年7～12份两家三级医院手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。
1.3统计学方法采用SPSS20.0对数据进行χ2检验P
2结果
通过对八家医院出院病案首页中手术、输血、介入治疗、住院超30d及死亡等医疗信息填写内容进行分析，现对采用单盲法随机抽查云南省4家二级综合医院病案首页医疗信息项目，对各家医院检查结果运用在P
3讨论
经过前期对34家医院病案首页填写缺陷的调查、总结和分析，根据病案首页要求填写的相关医疗信息没有填写规范和标准、对填写的目的和意义不清、传统习惯，有的还因为得到靠前的医院排名而调整主要诊断和其他诊断位置等造成的错编、漏编、低编及高编等问题，通过对主要诊断、手术和操作及其他诊断、手术、操作的定义内涵来制定了填写规范。以4家三级医院和4家二级医院作为研究对象，通过填写的培训和医院的三级质控管理，并分别将2014年度6月份的培训和质量控制管理前后不同月份病案首页进行质量检查，发现缺陷率从75%左右下降至5%，有显著性差异。本研究发现，通过对病案首页填写制定规范、编码员及临床医师的培训、首页质量PDCA循环管理[4]，病案首页医疗信息填写过程中的缺陷率显著降低，且随着培训次数的增加并持续对临床医师及编码员反馈质控后的医疗信息，第二次时干预有显著效果且缺陷率趋于零，而对照组差异无统计学意义，无论二、三级综合医院对该方法均适用。故本研究中采用的病案首页医疗信息规范有望可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据。
制定医疗信息填写规范是一项复杂的工程，我们需充分理解卫生行政管理部门推广这一工作的目的和意义，再通过病案首页相关信息特别是主观性较强的诊疗信息来对各级各类医院进行监管；其次医疗保险只有通过这一真实的数据，才能进行公平的费用预付；并且医院也将其作为自身管理和提高的可靠依据。
制定规范的填写标准指导临床医师填写首先要是采取开办病案首页质控医师培训班，医院和科室针对临床医师和编码员进行培训等多种形式的培训，让他们理解规范填写病案首页的目的、意义，并充分掌握填写的规范和要求，提高填写质量。其次实行科室、病案和医院三级质控，科室质控医师负责出科病案首页质量进行第一次检查，对新进人员进行补充培训，病案科病案质量控制及编码人员对病案首页进行第二次质控，最后医院质量管理委员会质量控制专家再次抽查，以保证病案首页填写质量质合格。
参考文献：
[1]张俊全.病案首页填写缺陷分析及对策[A]//中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：3.
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