【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策
1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足
1.1领导普遍重视程度不够
医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。
1.2机构和人员设置不合理
病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。
1.3档案制度不健全，监管不到位
病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。
2重病历档案轻综合档案的原因分析
医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。
3加强综合档案管理工作的对策
3.1加强领导，明确职责，争取领导重视
加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。
3.2成立综合档案室，集中统一保管档案
医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。
3.3建立健全医院综合档案管理制度
健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。
3.4提升档案人员的专业素养
加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。
3.5提高综合档案利用价值，合理开发利用
档案室要提高自身的地位，需要不断开发档案信息资源。档案人员应转变观念，变被动为主动，争取领导重视，主动出击，以攻代守，多出成绩；注重档案的开发利用，发挥档案在深化医院改革、打造医院文化、提高医院效率中的巨大作用；编研结合，善于利用综合档案资源，组织编研院史、大事记、统计报表等材料提供给领导参考或上传到网上，以提高医院的知名度，提高医院社会效益[5]。综上所述，病历档案关乎医院的医疗质量安全，重视病历档案无可厚非，但医院不能放松对综合档案的管理，要摒弃重病历档案轻综合档案的片面认识。医院综合档案和病历档案要齐头并进，不能厚此薄彼，导致两者发展失衡，两个都要抓，两手都要硬，形成双轨并行模式；只有实现两者的均衡发展，才能更好地为医院档案文化建设和医院业务发展奠定坚实基础。
参考文献
[1]陈燕.把握契机找准抓手切实推进医院档案工作[J].档案与建设，2016，33（12）：84-85.
目录
第一章总则
第二章医疗事故的类别和等级
第三章医疗事故的处理程序
第四章医疗事故的鉴定
第五章医疗事故的经济补偿
第六章医疗事故的处罚
第七章附则
第一章总则
第一条为了正确处理医疗事故，保障病员及其家属和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序，特制定本规定。
第二条各级卫生行政管理部门和医疗单位要加强科学管理，加强思想政治工作和职业道德教育；医务人员要严格执行各项规章制度和医疗技术操作规程，努力提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。
病员及其家属应配合医务人员进行诊治，遵守医疗单位的各项规章制度。
第三条医疗单位对本单位发生的医疗事故，必须坚持实事求是的科学态度，及时、认真地进行调查、分析，做出正确的结论和处理。
病员、家属及其所在工作单位应协同做好医疗事故的善后处理工作。
第四条凡在本市的医疗保健、卫生预防单位和个体开业医务人员中发生的医疗事故，均适用本办法。
第二章医疗事故的类别和等级
第五条在医疗工作过程中，因医疗错误直接造成病员死亡、残废、重要组织器官损伤或严重痛苦的，属医疗事故。
医疗事故分责任事故和技术事故。责任事故系指以医务人员工作失职为主要原因的医疗事故；技术事故系指以医务人员技术错误为主要原因的医疗事故。
第六条医疗事故分为四级：
一级医疗事故系指造成病员死亡的；
二级医疗事故系指造成病员残废，导致完全丧失劳动能力、生活不能自理的；
三级医疗事故系指造成病员重要组织器官损伤，导致功能严重障碍、部分丧失劳动能力的；
四级医疗事故系指造成病员不应有的严重痛苦，但未导致功能障碍，不影响劳动能力的。
第七条在医疗工作过程中，发生下列情形不属医疗事故：
由于难以预料和防范的意外情况而造成的不良后果；
难以避免的合并症；
以病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的。
第三章医疗事故的处理程序
第八条凡发生医疗事故或可能是医疗事故的事件（以下简称事件），当事的医务人员应立即向本科室负责人报告，科室负责人应在两小时内向本单位主管部门报告；个体开业医务人员应立即向所在区、县卫生行政管理部门报告。
病员或其家属可向医疗单位或其上一级主管部门提出查处要求。
第九条医疗单位主管部门接到医疗事故或事件的报告后，除了向单位领导报告外，应立即交由本单位的医疗事故处理小组调查、处理。医疗单位的上级主管部门在接到医疗事故或事件的报告后，应督促医疗单位做好调查、处理。
个体开业医务人员发生的医疗事故或事件，由区、县卫生行政管理部门组织调查、处理。
第十条为查明事故或事件的原因。医疗单位、个体开业医务人员和死者家属可以提出尸体检验的要求。如因拒绝或拖延尸体检验而影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责。尸体检验，夏、秋季不得超过二十四小时，冬、春季不得超过四十八小时。尸体检验由市卫生行政管理部门指定的医学院病理解剖教研室进行。
死者家属应将检验后的尸体在四十八小时内移送火葬场。
第十一条病员及其家属、医疗单位或个体开业医务人员，对医疗事故的确认有争议时，可提请医疗事故鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）进行鉴定。
鉴定委员会进行医疗事故鉴定，可收取鉴定费。
第十二条病员及其家属、医疗单位、当事医务人员或个体开业医务人员，对医疗事故的处理不服，可以向医疗单位或个体开业医务人员所在地的区、县人民法院起诉。
第十三条病案是处理事故的重要依据。负责处理事故的有关人员、上级卫生行政管理部门、受理医疗事故案件的鉴定委员会、司法机关和律师、病员家属代表，可以查阅病案。其他人员不得查阅。
第十四条医疗单位在组织调查、处理医疗事故或事件的过程中，应指派专人妥善保管有关的病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、抛弃。违者，按情节轻重给予处理。
第十五条因医疗事故而增加的医疗费用，由医疗单位承担。同医疗事故无关的医疗费用，由病员或其工作单位交付。
第十六条因医疗事故致残但不需继续住院治疗的病员，或因医疗事故死亡的产妇遗留的活婴，其家属应及时办理出院手续；无依无靠、无家可归的，由当地民政部门收容安置。对无理纠缠、拒绝出院的，经劝说无效，医疗单位可以向人民法院起诉。
第十七条病员在医疗单位死亡后，尸体应立即移放停尸室。家属不得将尸体强行留置在门诊室、急诊室、观察室或病房等处。死者家属接到医疗单位的病员死亡通知后，应及时办理手续，将尸体移送火葬场。尸体在停尸室的放置时间，夏、秋季不得超过四十八小时，冬、春季不得超过七十二小时。逾期不处理的尸体，经上级卫生行政管理部门批准，在死者居住地派出所出具死亡证后，由医疗单位移送火葬场。尸体送至火葬场后的一切费用，一律由死者家属负担。
第十八条严禁任何人借口医疗事故而停尸要挟、损坏公物、殴打辱骂医务人员、聚众闹事，以及用其他方式扰乱医疗单位工作秩序。违者，由公安部门按照《治安管理处罚条例》予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第四章医疗事故的鉴定
第十九条市和区、县卫生行政管理部门以及医学院应组织建立医疗事故鉴定委员会。
鉴定委员会负责本地区、本系统的医疗事故的技术鉴定，对事故能否成立、事故的类别和等级作出判定。
鉴定委员会应由能坚持原则的主任医师、主治医师、药剂师、护师以及具有相应职称的其他卫生技术人员和卫生行政人员组成。也可以临时邀请有关的专业人员参加鉴定。
第二十条区、县的鉴定委员会组成人员，由区、县卫生行政管理部门提名，报经区、县人民政府批准。
医学院的鉴定委员会组成人员，由医学院提名，报经市人民政府教育卫生办公室批准。
市鉴定委员会组成人员，由市卫生行政管理部门提名，报经市人民政府批准。
第二十一条鉴定委员会接到鉴定申请后，应做好调查研究工作，详细分析病案和有关资料。有关医疗单位应根据鉴定委员会的要求提供有关资料和情况。
医疗事故的鉴定，应以事实为依据，进行科学分析，作出准确的鉴定结论；遇有重大分歧时，不应匆忙作出鉴定结论。
卫生行政管理部门不得否定鉴定委员会的鉴定结论。
第二十二条非鉴定委员会成员和未经鉴定委员会邀请的其他人员，不得参加鉴定。
鉴定委员会成员中，确认与当事人有利害关系的，应当回避。
第二十三条病员及其家属、医疗单位、当事医务人员或个体开业医务人员，对区、县、医学院鉴定委员会的鉴定结论不服，可以申请市鉴定委员会复议。市鉴定委员会认为必要时，可以重新鉴定；对下一级鉴定委员会的错误结论，应予以纠正。
第二十四条任何人不得干扰、破坏鉴定委员会的工作，不得对鉴定委员会成员进行威胁、利诱、辱骂、殴打。违者，依法处理。
第五章医疗事故的经济补偿
第二十五条医疗事故确定后，医疗单位应根据事故等级，参照病员的病情、经济收入和家庭负担，给予一次性经济补偿。
第二十六条一级医疗事故的补偿金由医疗单位直接支付给死者家属。死者系机关团体、企业事业单位职工的，另由所在单位按职工非因工死亡支付丧葬费和抚恤金。
二、三级医疗事故的补偿金，由医疗单位支付给病员或其家属。病员系机关团体、企业事业单位职工，以后生活有困难的，由所在单位按生活困难补助标准给予补助。
四级医疗事故的补偿金，由医疗单位支付给病员或其家属。
第二十七条病员或其家属不得借口医疗事故向医疗单位提出迁移户口、安排工作、调配房屋等要求。
第二十八条医疗事故的补偿金，医疗单位在卫生事业费中列支；农村合作医疗卫生室和接生员造成的医疗事故的补偿金，由农村集体经济组织负担；个体开业医务人员造成的医疗事故的补偿金，由该开业医务人员本人负担。
第六章医疗事故的处罚
第二十九条造成责任事故的责任者必须作出书面检查。所在单位对责任事故的责任者应根据事故等级、情节轻重、本人态度，并结合一贯表现，分别给予下列行政处分，或并处经济处罚：
一级医疗事故的处分有记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除；
二级医疗事故的处分有记过、记大过、降级、降职、撤职；
三级医疗事故的处分有记过、记大过、降级；
四级医疗事故的处分有警告、记过。
凡构成犯罪的责任者，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十条造成技术事故的责任者，应作出书面检查，吸取教训，一般可免予行政处分。但事故的后果严重或系多次发生者，也应给予必要的行政处分和经济处罚。
第三十一条发生的医疗事故，同本单位领导人员失职有直接关系的，对医疗事故的处理有拖延、阻挠、包庇或弄虚作假等行为的，要追究医疗单位领导人员或有关人员的行政以至法律责任。
第三十二条进修医务人员发生三级和三级以上医疗事故的，应停止进修。接受进修的医疗单位应将事故情况整理成书面材料，提出处理意见，转交派出单位处理。
第七章附则
第三十三条对积极采取措施有效地防止和避免医疗事故发生的医务人员，医疗单位应给予奖励。