【关键词】护士；血液透析中心；医院；职业暴露；安全管理
【中图分类号】R192.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0863-02
扩理人员的职业暴露问题越来越受到医务界的广泛重视。Tarantola[1]认为，护士血液及体液暴露发生率为52%，血液透析中心护士经常接触血液、体液及锐器，职业暴露的风险也更大，加之血液透析专业的高风险性，易遭受更大的心理压力，使其成为医疗队伍中的职业暴露高危人群[2]。我院血液透析中心增加设立专门接收尿毒症合并有血液传播性疾病（其中包括乙肝、丙肝、梅毒和HIV/AIDS）患者的区域，配置固定的护士，2007年-2010年年均血液透析量达9670人次，2010年3月，我们对血液透析中心20名护士的职业暴露及防护情况进行调查，对调查中发现的造成护士职业暴露的细节问题进行风险评估，并采取了相应的管理对策，收到了一定的效果，现报告如下。
1职业暴露风险因素分析
1.1职业暴露认知方面存在的问题
对20名护士的调查发现，有24%的护士没有参加过有关职业暴露知识培训，51%的护士不知道标准预防的概念，55%的护士不能完整地说出发生职业暴露后正确的处理流程。12%的护士在操作结束脱掉手套后不常规洗手。血液透析操作时戴护目镜的仅占30%，处理用过的血液透析耗材时戴护目镜的不足20%，由于对护士职业暴露知识的培训不够，造成了护士在工作中概念不清，防护不到位，对血液透析操作过程中可能出现的血液污染重视不够，对皮肤完整性保护缺乏认知，这些都成为护士职业暴露的风险因素。
1.2发生职业暴露的原因
调查显示，20名护士1年中发生过锐器伤13例次；发生过皮肤、黏膜被患者血液、体液接触暴露12例次。发生皮肤黏膜暴露主要是建立临时血管通路时出血、内瘘穿刺溅血、内瘘穿刺点局部渗血、冲洗血管通路内的残血、血路破损等易使血透护士的眼睛和破损的皮肤受到血液污染；发生锐器伤的主要原因为：①掰安瓿8例次，占62%；②处理用过的针头6例次，占46%；③使用注射器、动静脉内瘘穿刺针时针刺伤5例次，占38%；④透析过程中出现意外或透析后护士将拔出的针头放置欠妥，慌忙中发生针刺伤3例次，占23%。护士平均每工作日洗手次数为13.4次，洗手次数大于每班20次者5名，占25%，均表现为手部皮肤粗糙、干燥，用热水洗手或接触酒精时有刺痛感。50%的护士认为不使用防护用具的原因是不方便取用。发生职业暴露的原因主要是缺乏防护措施、操作不规范和对防护用物的使用缺乏使用规范和管理等。
2管理对策及效果
2.1管理对策
2.1.1加强培训，提高认识，健全制度
加强血透护士职业安全教育。制定合理的防护措施，提高血透护士的防护意识，对血透中心的在岗护士进行周期性的培训。其内容主要有《消毒技术规范》、《医院感染规范》、《医用垃圾分类》，将医院感染管理委员会制定的《医务人员职业暴露防护及处理预案》下发给每一个护士，定期组织学习。我们除对新上岗护士和护生进行岗前培训外，还对在岗护士每年进行1-2次培训，对“标准预防”的概念、方法、发生的职业暴露后的处理流程进行讲解，对HIV/AIDS职业暴露重点强化对“窗口期”的认识，使护士充分认识到实施标准预防的重要性。运用典型案例对职业暴露预防及处理措施的每个环节采取互动式教学，使护士真正掌握并正确运用所学的知识，把标准预防的概念真正转变为护士日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上提高护士职业防护行为的依从性。同时建立安全防护管理制度，如何防护、发生暴露后如何上报、如何采取补救措施、何时需要专家评估等均有章可循。通过培训，护士充分认识到了职业暴露预防的重要性，对职业暴露的情形能做出科学、客观的评价，一旦发生职业暴露能从容应付。
我科曾发生1名护士由于不知道患者是AIDS患者，在给其更换输液器的过程中没有采取预防措施，患者静脉血污染其手部皮肤，当她得知该患者为AIDS患者后，情绪非常紧张，但没有按正规程序上报，而是四处询问，得到的答复差异很大，这使其更加不知所措，情绪几乎失控。经专家评估，认为其虽然发生暴露，但手部皮肤完好无损，暴露后采取了局部肥皂彻底清洗并用聚维酮碘消毒，故不需要服用预防药物。然而由于其对AIDS的恐惧和对暴露知识的不了解，执意要口服预防药物，且精神抑郁无法正常工作，最后辞职离开了工作岗位。这个案例告诉我们采取标准预防的必要性。有研究[5]表明，HIV职业暴露后采取正确的预防干预措施能降低81%的HIV感染，可见，发生职业暴露后采取正确的预防补救措施，是保障护理人员职业安全的有效方法。
家庭暴力，作为一抹极不和谐的色彩，存在于当今社会，严重危害着广大妇女儿童的身心健康，并成为干扰和谐社会进步的不稳定因素，随时潜伏在幸福人群的左右。它严重地践踏了法律，侵害了妇女儿童的基本权益，成了社会治安综合治理不可小视的问题，也成了妇联组织接待信访的重点。作为基层妇联组织，不仅要深刻剖析家庭暴力产生的原因，更要积极探索如何发挥妇联组织职能作用，使预防和制止家庭暴力工作更有成效，把家庭暴力对受害者特别是妇女儿童的影响降到最低限度，从而使社会更加和谐、进步。
一、基层妇联组织开展预防和制止家庭暴力工作的优势
基层妇联组织开展预防和制止家庭暴力，保障公民尤其是妇女儿童合法权益工作时具有一定优势，主要体现在以下三个方面：
1、职能优势。中华全国妇女联合会的基本职能是：代表和维护妇女权益，促进男女平等。基层妇联组织一直承担着针对妇女群众的法治宣传教育，受理有关妇女权益的投诉，协调有关部门解决个性侵权案件，建立妇女法律帮助机构，直接为妇女群众提供法律服务等职能，理应成为受到家庭暴力侵害妇女的“娘家人”和“庇护者”。
2、网络优势。就我区而言，基层妇联有着健全的三级妇女组织网络，即：区妇联、街道妇联（直属单位妇委会）和社区妇联（市场妇代会）。在预防和制止家庭暴力工作中，妇联组织充分发挥了三级信访网络的教育阵地、服务窗口、矛盾化解、信息沟通和个案维权的作用，为家庭暴力受害者提供教育、咨询、指导等各种服务。
3、协调优势。预防和制止家庭暴力是一项系统工程，需要公安、司法、政法、民政等部门各司其职、通力协作，需要医疗、鉴定、法律援助、心理治疗、庇护等社会服务机构积极参与、鼎力相助。牵头协调这些部门和机构成了基层妇联组织当仁不让的职能。
二、基层妇联组织开展预防和制止家庭暴力工作的实践
近年来，崇安区妇联认真贯彻落实国家七部委联合出台的《关于预防和制止家庭暴力的若干意见》，以强化服务、依法维权为主线，多措并举开展预防和制止家庭暴力工作，切实维护了妇女儿童合法权益，促进了家庭安定、社会稳定。
1、坚持预防和制止家庭暴力工作与加强法律宣传相结合。增强全社会反家庭暴力意识，是做好预防和制止家庭暴力工作的重要基础。一是充分利用广播、电视、报纸等宣传媒介，广泛宣传预防和制止家庭暴力理念和知识，报道典型案例。二是积极协调公、检、法、司有关部门联合开展“三八”妇女维权周、法律宣传咨询服务日等活动，面向社会，大力宣传男女平等基本国策，宣传《妇女权益保障法》、《婚姻法》、《未成年人保护法》等法律法规。三是通过举办男女平等基本国策报告会、共宣国策知识竞赛、法律知识进家庭等活动，对广大妇女进行男女平等基本国策、婚姻家庭观和“四自”精神教育，鼓励遭受家庭暴力的妇女勇敢拿起法律武器，依法维护自身合法权益。
2、坚持预防和制止家庭暴力工作与整合社会资源相结合。近年来，区妇联与公安、司法、政法等部门的合作越来越紧密，预防和制止家庭暴力的成效不断显现。一是在建立三级妇女法律服务网络的基础上，组建区维护妇女儿童权益协调小组，成立区妇女儿童法律援助站，在街道和社区妇联分别建立家庭暴力投诉站和家庭暴力投诉点，为有效开展预防和制止家庭暴力工作奠定组织基础。二是与区法院联合成立维护妇女儿童权益合议庭，1名妇联维权干部被聘为人民法院陪审员；与区司法局法律援助中心联手，无偿为遭受家庭暴力贫困妇女诉讼，维护其合法权益；与公安分局联建家庭暴力110报警机制，使受暴妇女儿童及时得到救助；与区法院、公安分局联合下发《严格依法处理涉及家庭暴力婚姻案件，切实维护受害人合法权益的若干意见》，从取证到审理为受害妇女提供有效的法律保护。
3、坚持预防和制止家庭暴力工作与强化源头参与相结合。以推进五好文明家庭建设为重点，以加强妇女培训，提高妇女素质为途径，从源头上预防和制止家庭暴力的发生。一是开展“和谐家庭”、“绿色家庭”、“学习型家庭”、“平安?廉洁型家庭”创建活动，教育引导广大家庭成员讲文明，讲诚信，讲团结，树新风。二是举办社区邻里节活动，表彰“金乡邻”、“感动母亲”、“孝亲敬老之星”等各类典型，倡扬尊老爱幼、夫妻恩爱、家庭和睦。三是整合各类资源，开展下岗妇女、流动妇女就业和法律培训，帮助她们自立，提升自身素质和就业创业能力，成为和谐社会的建设者。
三、基层妇联组织开展预防和制止家庭暴力工作的思考
（一）问题与困惑
尽管区妇联在开展预防和制止家庭暴力工作时采取了一些措施，取得了一些成效，但在实际工作中仍然遇到不少问题与困惑。
1、源头预防措施还不够完善。针对产生家庭暴力的原因，如男尊女卑传统观念影响，草率婚姻引发家庭矛盾，婚外情导致家庭暴力、经济问题、社会问题等等，基层妇联组织虽然近年来注意加强了有关反对家庭暴力方面的宣传活动，但缺乏强制性参与措施，一些准婚姻期的青年男女群体、流动人口群体参与量不多，覆盖面不广。此外，社会上仍然存在“夫妻床头吵架床尾和”、“清官难断家务事”的现象，不少受害妇女法律知识缺乏，法律意识淡薄，自我维权能力较低，特别是当她们受到暴力侵袭后，并不想以离婚来远离家庭暴力。
2、婚姻指导咨询网络还不够畅通。据了解，在欧美等发达国家每500人就拥有一名婚姻家庭指导师，而在中国婚姻家庭指导师的职业才刚刚兴起。由于心理咨询师、婚姻指导师的溃乏，在妇联家庭暴力维权中存在法律援助代替婚姻指导的现象。如在接触“酒后精神病”即酗酒后的家暴案件中，施暴者存在明显心理疾病，需要进行心理咨询和婚姻指导，却苦于婚姻咨询网络不健全、收费高等原因，迫不得已将其转交给一些法律援助部门，希望其病态能通过法律援助渠道得到一定的缓解，而事实收效甚微。此外，现实中各级妇联干部在家庭暴力维权时，经常要临时代替婚姻指导师和心理咨询师的角色，但由于妇联维权干部在配备上偏重法律素质，婚姻指导和心理咨询等能力急待整体提高。
3、司法制裁体系还不够健全。现阶段，我们对家庭暴力的处罚依据主要是《治安管理处罚法》，但这部法律对家庭暴力的量刑主要参照的是《刑法》相关内容，只有在达到轻伤害以上的程度时，才能采用拘留或以上的处罚。但是，由于家庭暴力的伤害程度普遍达不到轻伤害，这样就使对于一般性的家庭暴力处罚停留在说服教育上，对于“冷暴力”（即精神虐待）更是无所适从，不足以发挥震慑作用。这使妇联组织在家暴案件维权过程中经常陷入——一方当事人强烈要求法律制裁、一方公安机关因量刑不够无法受理的两难境地，个别不理解的当事人还对妇联组织及公安机关的维权提出质疑。
4、跟踪服务成效还不够明显。由于家庭暴力案件存在反复性、长期性，基层妇联组织在家庭暴力维权时应进行阶段性指导，定期回访。但是，现阶段妇联维权只限于当事人的上门求访，一事一受理，一次一办，只有当次记录，事后如何、当事人的婚姻发展状况如何却不得而知，只要当事人不再访，妇联的家暴维权活动即刻终止。这些都不利于妇联组织研究探讨预防和制止家庭暴力现象，不能为受害者提供及时有效、全方位的援助，使家庭暴力在隐蔽性状态下长时期存在。
（二）对策与建议
反对家庭暴力是一项长期、复杂的社会工程。预防暴力发生、制裁施暴者、向受害人提供各种形式的援助和保护，是反对家庭暴力的三个重要环节，缺一不可。这有待于全社会的共同努力和参与，更需要基层妇联组织进一步发挥职能作用，下大力预防和制止家庭暴力。
1、加大宣传培训力度，源头预防家庭暴力。对于中国社会来说，要预防和制止家庭暴力现象，最关键的问题是转变社会对家庭暴力的基本看法。基层妇联组织要通过广泛的、多渠道的教育、宣传和培训，让全社会知晓家庭暴力并不是个人和家庭间的私事，而是一种严重侵犯人权、违反社会道德的犯罪行为。一是加强伦理道德教育。要通过创建“五好文明家庭”、“平安家庭”等活动，开展多形式、多途径宣传教育，使之家喻户晓、深入人心。通过社会媒介和舆论监督对残害妇女儿童的家庭暴力行为予以曝光和谴责，对欲施暴者起到警戒作用，提高全社会对家庭暴力行为危害性的认识，达到预防和制止家庭暴力行为的目的。二是加强普法知识宣传。要联合有关部门利用“三八”、“11.25”、“12.4”重大节庆日对广大群众进行法制宣传，通过开展法律进农村、进机关、进学校、进企业、进社区、进家庭活动，以举办培训、知识竞赛、演讲比赛等形式为载体，向广大群众宣传法律法规和家庭暴力有关知识，帮助妇女运用法律武器维护自身权益，勇于与暴力行为作斗争。三是加强各级各类培训。与公、检、法、司等部门联合对执法人员进行社会性别意识培训，提高维护妇女权益的意识。加强对家庭暴力案件中的施暴者的培训，只要有家庭暴力案件发生，就要强制施暴者到指定地点进行一定时间的法律知识培训，使其认识到自己错误。开展妇女素质培训，鼓励女性特别是贫困妇女、流动妇女通过各种渠道，增强文化素养，掌握就业技能，提高家庭、社会地位。
2、加大部门合作力度，法律震慑家庭暴力。执法部门的干预是制止家庭暴力的最有效途径。基层妇联组织要善于取得公、检、法、司等部门的支持和配合，积极构筑预防和制止家庭暴力的社会工作机制。一是构建有效的反家庭暴力预警机制。结合“零家庭暴力社区”的创建，建立以楼长牵头的社区信息员队伍，及时“侦察”有家庭暴力隐患或倾向的家庭，进行全程跟踪调解，预防矛盾激化，防患于未然。二是推动相关政策的指导和完善。针对妇女权益受侵特别是妇女遭受家庭暴力、妇女劳动权益保障、弱势妇女群体救助帮扶等问题，联合劳动、工会、公安、司法、民政等部门进行专项调研，提出相关措施和建议并协调有关部门加以落实。充分利用妇联平台参政议政，参与推动地方性反家庭暴力法规政策的制定完善，为制止家庭暴力提供制度保证。三是进一步加大反家庭暴力的执法力度。公安机关应当将家庭暴力报警纳入110受理范围，把社区民警干预家庭暴力工作列入警务工作考核内容。人民检察院对公安机关办理的涉及家庭暴力公诉案件，应及时批捕。人民法院应及时审理因家庭暴力引发的各类民事和刑事案件，并在法定期限内审结。司法鉴定机构对家庭暴力受害人请求进行家庭暴力伤情鉴定的，应当及时受理，并依法出具鉴定结论。总之，通过法律手段，加强对妇女儿童人身权益的保护，严厉惩罚施暴者，严厉打击此类违法犯罪行为，形成有效威慑作用。
3、加大援助保护力度，携手制止家庭暴力。援助和保护受害者是反对家庭暴力的重要措施。基层妇联组织要通过多渠道、多途径为家庭暴力受害者提供各类援助和保护。一是提供经济救助。建立妇女儿童救助专项资金，对遭受家庭暴力侵害后因财产损失、医疗费用，在经济上陷于贫困的受害妇女儿童给予适当的经济援助，使受害者体会到社会的温暖、人间的真情。二是提供人身安全保障。设立家庭暴力庇护中心，为遭受家庭暴力侵害的妇女儿童提供临时的吃住服务、简单的医疗处置和心理损伤康复治疗，使受害者避免因家庭暴力的特殊性，始终处于施暴者的威胁之下。三是提供法律援助。建立法律援助中心妇联工作联络部，及时联络法律志愿者为遭受家庭暴力侵害的妇女儿童提供法律援助，使其合法权益得到保障。四是提供婚姻咨询指导服务。建立家庭生活咨询指导站，进一步加快心理咨询、婚姻指导网络建设，加强心理咨询师、婚姻指导师志愿者队伍建设，指导解决广大妇女婚姻家庭心理和法律问题。
【关键词】医护人员；职业暴露；防护
1分析
2012年全年上报职业暴露82例，暴露源可识别66例（80%），不可识别16例（20%），暴露源不可识别占有相当比例；人群分布以护士为主，占82%，医生、检验师和工人占18%；见图一：
从图一可以看出职业暴露人群中护士占多数。这与对职业暴露的危害性认识不足，对工作中接触的各种传染源防护意识不到位有关。故建议护理部应加强职业安全的培训，建立职业安全教育的长效机制，增强自我保护意识，降低职业危害[2]。
82例职业暴露中，97%是针刺伤，黏膜暴露2%，皮肤（破损）暴露1%；见图二：
针刺伤锐器种类中，前三位是输液针头（41%）、注射针头（27%）及诺和针头刺伤（13%）；见图三：
职业暴露发生地点以病房（71%）为主，其余占29%；见图四：
职业暴露发生环节前三位分别是处理针头（41%）、操作过程中（23%）和回套针头（12%）。见表一：
82例职业暴露，20%暴露源无法追溯；可追溯的暴露源中，未检测占41%；检测暴露源中血源性疾病阳性占38%。见图五：
2012年监测结果显示，护士为职业暴露的高危人群，暴露源不可识别占有相当比例，暴露方式以针刺伤占绝大多数，值得重视的是，针刺伤锐器种类中，诺和针头刺伤占13%，是由于为了给患者节约费用，违反一次性用品使用原则，同一患者重复使用诺和针头，回套针帽时刺伤。已经责令整改，规范诺和针头的使用。职业暴露的发生地点以病房为主，检验科工人清洗试管和玻片时没有做好防护造成刺伤。职业暴露的环节提示医务人员操作手法不规范，锐器处理不当。可追溯的暴露源中，未检测占41%，主要由于费用问题或患者拒绝抽血。
2制定措施
2.1加强对医务人员职业暴露培训。特别对新上岗人员、重点科室医护人员、实习生和工人的培训，让医务人员正确认识职业暴露的危害，培训内容针对不同工种特点而定。改变医务人员对职业暴露的轻视，认为暴露的概率极低而存在侥幸心理，对防护概念模糊，实际操作中主动防护措施的不到位。
2.2严格执行各项操作规程，严禁任何形式的违规操作，督促工作人员必须持严谨的工作态度，规范的操作习惯，要改变一些不良的操作习惯：徒手处理针头、双手回套针帽、操作时一心两用，不用心等易导致职业暴露的不规范操作行为，在操作中要严格遵守操作规程，正确处理医疗废弃物，在工作中要细心、沉稳，避免暴露危害的发生。
2.3加强锐器废物管理。及时将使用后的针头等锐器物丢弃到锐器盒，禁止直接接触医疗垃圾，避免重新整理医疗废物时损伤。
2.4加强清洁工的管理。如检验科、手术室等高危部门岗位人员要相对固定，避免经常更换。上岗前必须进行严格培训，包括工作流程、个人防护及注意事项等，考核合格后方可上岗，工作中发现问题及时给予指导。
2.5要求乙肝表面抗原阴性的医护人员接种乙肝疫苗，主动免疫接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的防护措施。
2.6每位医务人员要有职业暴露的意识和观念，加强医务人员的职业安全意识教育，在日常操作中无论何时接触的都应认为病人的体液均具有传染性，要提高防范意识，只有在认识上、观念上重视，才会采用有效的防范措施[1]。
3职业暴露后的紧急处理
3.1皮肤黏膜完整的，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤5到10分钟，用生理盐水冲洗粘膜（眼睛溅入液体，立即用生理盐水冲洗，必须迅速，避免揉擦眼睛，连续冲洗至少10分钟）。
3.2如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，挤压方向应从近心端向远心端，再用肥皂水和流动水进行冲洗5到10分钟；禁止进行伤口的局部挤压，这样会导致污染物倒吸入体内，受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口。
3.3立刻报告科室护士长、护理部及院感科。医院感染管理科对暴露情况进行登记，定期追踪和随访，注意保护暴露者的隐私[3]。
3.4医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，在紧急实施局部处理的同时，应立即报告科室负责人和医院感染控制科，医院感染控制科对艾滋病病毒职业暴露情况进行调查，并报告医务科、主管院长和花都区疾病控制中心。
总之，严格规范的操作规程和良好的职业暴露意识是医务人员职业暴露强有力的防范措施。全院医务人员应积极配合，我们每一位医务人员都应该充分认识潜在危险，在主观认识上做好安全防护，客观上注重防护措施，纠正导致职业暴露的高危行为，学习发生职业暴露后的处理措施，从而有效保护自己和他人的健康，避免和降低职业暴露的发生，提高职业安全的目的。
参考文献
[1]刘霞；医务人员艾滋病职业暴露的预防与控制[J]；全科护理；2009年07期