摘要公立医院采取科学的绩效管理方式，有助于激发知识性医务人员的积极性和创造性，增强其市场竞争能力。其中绩效考核是公立医院管理的重要组成部分，绩效考核在基础管理、薪酬管理、培训开发、促进沟通等方面都有着重大作用。本文强调了绩效考核在公立医院管理中的重要作用，同时分析指出了在实施绩效考核过程中所存在的一些问题，并提出了一些解决办法及加强绩效管理地相关策略。
关键词公立医院激励管理绩效考核问题及策略
随着公立医院对医疗质量、医疗安全和服务质量的重视程度越来越高，以及对公立医院管理制度的全面改革，绩效管理已经成为提高公立医院管理水平的重要手段，而绩效考核是绩效管理模型发挥效用的关键。所谓绩效考核是指医院在既定的工作目标下，运用特定的标准和指标，对医务人员过去的工作行为以及取得的工作业绩进行评估，并运用评估的结果对员工将来的工作行为和工作业绩产生正面引导的过程和方法。无论公立医院处于何种发展阶段，绩效管理能有效促进医院及医院人员个人绩效的提升，还能促进医院管理流程和业务流程的优化，从而对于提升医院的竞争力具有巨大的推动作用，并且绩效管理对于处于成熟期公立医院而言尤为重要，医院管理中没有有效的绩效管理，医院的管理水平就得不到提高，从而就会阻碍公立医院的发展前景，由此可见绩效管理是公立医院管理的重要组成部分，是医院管理中不可或缺的。
一、绩效考核体系及管理中所存在的问题
公立医院绩效管理是一个完整的系统工程，其目的是通过设计一套切实可行的绩效考核体系来评估医务人员的工作业绩及效果，从而为员工的薪酬提供依据。但在实施绩效管理的过程中，还存在着许多亟待解决的问题。
1.缺乏完整的绩效考核体系
由于公立医院是属于公立性质，一些医院领导者在工作中缺乏应有的责任心，在医院管理者缺乏绩效管理意识，缺乏一套完整的绩效管理体系，极大地阻碍了绩效管理在公立医院管理中的应用。并且现在大部分公立医院的绩效管理还在沿用传统考核制度，不同工作人员使用同一考核标准进行绩效考核的，因这种绩效考核方法具有笼统性，难以真正反正出各工作人员的工作业绩及效果，从而使得绩效考核流于形式，由于绩效管理体系缺乏完整性，导致绩效管理作用难以发挥。
2.绩效管理与战略目标脱节
绩效管理的根本目标是通过不断提高医院和医务人员个人的工作业绩及效果来实现医院的总体战略目标，而绩效计划是根据提高工作人员绩效目标和实现医院总体战略目标制定的。然而大部分医院却没有明确区分战略目标、绩效目标和绩效计划，工作人员对其缺乏充分的认识和了解，导致工作人员无法得知医院的发展战略，不能明确自己的工作方向，导致绩效管理与战略目标脱节现象的发生。
3.缺乏有效的沟通和反馈机制
绩效计划是根据医院总体战略目标而制定的，其所制定绩效计划的实施需要医院管理者及医务人员共同参与的过程，并且绩效考核还涉及每个工作人员的切身利益，因此医务人员有权利得知了解其绩效计划，以便共同实现其总体战略目标。但大部分公立医院在绩效计划的制定过程中缺乏工作人员的参与，按医院管理层意思去制定，缺乏与下级工作人员的沟通。再者管理者没有意识到绩效管理在医院管理中的重要性，对绩效考核结果不进行过多分析评价和及时反馈，没有显现出绩效管理的真正作用导致工作人员的绩效难以有其本质性的提升，阻碍了医院总体战略目标的实现。
二、加强绩效管理的相关策略
绩效管理是提升工作人员的绩效和实现医院总体战略目标的重要手段，对其公立医院管理有着重要作用。对于如何加强绩效管理，提出了以下几个方面的对策。
1.明确医院绩效管理职责
医院绩效管理是现代医院管理的重要内容,是系统地对一个医院或员工所具有的价值进行评价,并给予奖励,以促进系统自身价值的实现。全力推进绩效管理工作，将绩效管理与公立医院各管理有机结合，最终达到提高医院绩效目标的目的。
2.树立科学绩效观
绩效管理作为提升工作人员绩效和实现医院总体战略目标的一种手段，在医院管理中起着越来越重要的作用。在绩效管理中，应摒弃一些陈旧的管理观念，努力开发建立一些符合现代医院情况的绩效管理计划，树立科学发展观，从而建立科学的绩效管理体系。
3.建立绩效管理的反馈机制
绩效反馈是绩效管理的重要环节，有效的反馈不仅能使医院管理层及时掌握工作人员的绩效水平和了解实现总体战略目标的进展情况，还能让工作人员认清自身的工作业绩及效果，了解其在工作过程中的不足。医院通过对绩效考核结果的研究分析，及时采取切实可行的解决措施，用以提高工作人员的绩效水平，共同实现医院总体战略目标。
4.建立完整的绩效考核体系
要想建立完整的绩效考核体系首先需满足以下条件：明确部分和科室的职能及职责，确定各部门职位，完善全院所有职位分析，制定出职位说明书。这是制定绩效计划和目标的基础。绩效考核体系是一整套评估体系，在绩效考核体系中，各工作环节是紧密联系、环环相扣的，应重视每个环节的工作。而绩效计划和持续的沟通是绩效考核的基础，在绩效考核过程中，只有制定优化绩效方案和保证沟通工作的不断进行，才能发挥绩效考核的真正作用，使得医院与工作人员能得到共同发展，从而促进医院管理工作的正常进行，提高其管理水平。
三、结束语
公立医院绩效管理作为一种科学的管理体系，必将在现代医院管理中发挥着重要作用，各医院应对其多加重视，通过建立科学的绩效考核体系，促进工作人员绩效的提升，增强医院的管理水平，最终实现医院的总体战略目标。
参考文献：
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[2]唐维新,易利华.现代医院绩效与薪酬管理.北京:人民卫生出版社.2006(3).
关键词：公立医院；绩效分配模式；思考
中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1001-828X（2014）09-00-01
引言
在我国，传统的公立医院绩效分配模式为收支结余分配模式，医生的奖金往往与收入相关。这种分配模式有很多弊端，不能有效提高员工工作积极性。本文首先分析我国公立医院绩效分配模式的几点缺陷，再在此基础上提出完善绩效分配模式的设想。
一、目前我国公立医院绩效分配模式的弊端分析
（一）效率低下
由前文可知，传统的公立医院绩效分配模式为收支结余分配法。即科室奖金等于（收入―成本）*提成比例+/-单项或综合考核金额。工作总量/工作时间=工作效率，鉴于医疗行业的特殊性，工作总量与收支结余没有必然联系，21世纪是信息时代，一切讲究效率优先，绩效分配也不例外，采用这种分配模式会导致不同部门、不同病种之间的不平衡。难以反映实际工作量和服务质量。
（二）按劳分配不合理
收支结余受资本投入、技术、病种、人员、工作量等诸多因素影响，受分配者不占有生产资料，因此其付出的劳动不能以收支结余来评价。由于绩效分配的关注点是科室的收入和成本，当对临床不同科室给予相同的分配系数时，不同项目差别就仅仅体现在收费价格上，无法全面考虑医疗项目的服务成本和资源投入情况。这种问题如果长期得不到改善，会在一定程度上阻碍医疗技术的发展。
（三）没有体现公平公正的原则
公立医院虽然是非盈利性单位，但也要追求相对稳定的经济效益。医疗收费价格是政府定价，但医疗服务价格背离实际的情况不在少数。主要是目前我国公立医院管理不够完善，既要打破平均主义，又要防止员工收入差距过大，但因为两方面平衡掌握不到位，致使公立医院过分追求经济效益，忽视绩效分配模式的公平性，医疗费用增长过快，甚至出现“看病难”、医患关系紧张的情况。除此之外，不同科室二次分配不合理，间接弱化了质量考核。
（四）控制成本效果不佳
我国公立医院在成本控制方面分为固定成本和可变成本，可变成本即随着工作量的变化而变化，可以人为控制。而设备老化、房屋折旧、人员工资等固定成本却不可控制，但它们却往往包含在绩效分配模式影响因素中，意义不大却可能导致绩效分配不合理，科室之间不协调。
二、完善我国公立医院绩效分配模式的设想
（一）设立分配模式类别，综合治理
公立医院部门众多，按所有部门工作性质不同，将公立医院绩效分配模式分为四大类别。
1.医生绩效
医生工作总量、技术难度、风险系统各不相同，绩效分配模式相对复杂，因此其绩效分配模式设计原则务必简洁明了。假使医生绩效核算公式为：医生绩效=（医生工作量*绩效费-可控成本）*质量考核分数；医生绩效费=单价*绩效费率。该公式通过比较医生在医疗服务中投入的不同资源的成本高低来计算每次服务的相对值，同时结合服务量和服务费用总预算，可将所有医疗项目的成本核算出来。此公式的设计原则主要为：药品材料完全排除；项目必须为医生亲自操作；分配比例随着技术、风险的升高而提高等。
2.护士绩效
护士绩效可以不完全于医生绩效，可以按照医生绩效的一部分比例确定护士绩效总额，护士绩效再进行二次分配，根据接收病人总数和输液次数来计算工分。由此护士绩效可采用如下设想公式：（护士绩效总额/总分值*科分值+上年度可控成本-本年度可控成本）*质量考核分数。
3.医技绩效和行政后勤绩效
医技绩效根据检查项目收费和成本确定绩效费，比较容易制定和执行。而行政后勤绩效制度是在前三种绩效模式的基础上设定出来的。其可按如下公式执行分配：[（医生、护士、医技绩效平均数）*比率+上年度可控成本-本年度可控成本]*质量考核分数。这种方法理论上可行性很高，但仍然存在一些不足。比如无法决定医疗成本项目的核算和物价收费，对质量考核指标的合理性无法准确控制。
（二）调动员工积极性，加强宣传
为了体现按劳分配的原则，首先需从绩效目标和绩效规划方面入手，做到量体裁衣符合公立医院的实际情况。再与员工进行密切沟通交流，以便做到公立医院绩效分配体系更具人性化。与此同时，宣传工作适当加大力度，21世纪是互联网普及的时代，公立医院可以将医院绩效分配制度信息公布于医院官网，定期更新，以便使员工及时了解绩效评价目标与规划。除了互联网，报刊、电视、广播均可作为宣传我国公立医院绩效分配制度的渠道。
（三）建立科学可行的绩效评价体系
只有绩效分配模式科学可行，员工才会积极参与到改革中来。医院可以开展这方面的知识讲座，增长员工学时和热情。另一方面，绩效分配体系的改革成果应能够迅速深入运用到医院的管理与日常工作中去，这样才能与时俱进，顺应时代的潮流。此外，公立医院的社会效益也至关重要，它是医院经济效益的保障。包括医疗质量、科研成果及医疗效率，即常说的软实力。医院提升软实力的同时，也提高了公立医院在医疗领域中的竞争力。
三、结语
综上所述，要完善我国公立医院绩效分配模式，就必须建立明确的绩效分配模式类别并充分考虑其科学性和可行性。除此之外，构建坚实的群众基础可以进一步通过公开透明的量化指标来提高医院的绩效管理水平，虽然上述设想在短期内不能得以完全实践，但是相信在不久的将来，我国公立医院绩效分配模式将会得到真正的完善。
参考文献：
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【关键词】法人治理公立医院；总会计师制度；迫切性；必要性；作用
一、法人治理公立医院的特性及建立总会计师的政策需求
1.公立医院法人治理是推进卫生事业单位改革需要建立的也是新医改下的产物，其是以财政补偿、编制创新、岗位设置、用人自主、监督评议为重点的外部保障机制与以运行管理、绩效考核、收入分配为重点的内部管理机制相结合的公立医院核心。
2.法人治理公立医院就其目的是构建起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院，同时提升医疗质量和服务水平，努力解决“看病难、看病贵”的问题。
3.《中华人民共和国会计法》特别规定：国有的和国有资产占控股地位或者主导地位的大、中型企业必须设置总会计师。《总会计师条例》规定：全民所有制大、中型企业设置总会计师；事业单位和业务主管部门根据需要，经批准可以设置总会计师。
因此，积极推动在法人治理公立医院建立总会计师制度既是医院改革与发展地需要，也是提高医院经济管理水平的需要，同时又是医院持续、健康发展和贯彻执行《会计法》的需要。
二、建立总会计师制度的迫切性
随着国家对医院改革措施的逐步实施，医院如何合理地配置医院资源，降低医疗成本，提高资金使用效果等方面还存在一系列问题，无论是承担的任务，还是面临的环境和形势，都迫切要求在医院设立总会计师制度，形成完善的经济管理体系，提升医院的市场竞争力。
1.一般财务管理人员不能为医院的经济决策提供科学、可行的参考意见：从医院的实际情况来看，院级领导大多数是医学骨干，他们身兼数职，既要从事业务管理，又要开展院务管理，而且在经济管理方面相对缺乏经济管理理论和具体经验。在新医疗卫生改革环境下，医院的融资、资金安排和运营及精细化管理方面相对薄弱。虽然院下设有财务科，由科长负责全院财务工作，但财务科主要是从事财务核算、预（决）算工作，无权参与医院基本建设、科研规划、医院融资及医疗设备及器材采购等各重大事项的决策和协调，不能发挥财务主管应有的作用。
2.医院经济活动日趋广泛繁杂，财务会计工作难度不断加大：现今人民群众对就医要求越来越高，能否提供优质服务，让病人能够在众多医疗机构中选择自己是医院发展的关键。医院经济活动越来越繁杂，在经济核算、资金组织安排、医保结算等方面比大中型企业还复杂，这些均反映了医院财务会计工作量在不断增加。因此，如何合理地整合医疗资源，合理组织收入，降低成本，增强医院竞争实力，满足辖区人民群众的医疗需求凸显出来。
3.医院的发展的基础是经费：从医院收入构成来看，经费来源主要有财政拨款（基本和项目），医院的事业收入和其他收入。但财政拨款在医院总收入中所占的比例就新都区第二人民医院来说仅占17%左右，80%以上的经费要靠医院开展医疗业务服务来取得。因此如何开源节流，增收节支，提高资金使用效率就尤其重要。
实施法人治理医院如果能够建立总会计师制度，将能较好地解决这些问题。新都区第二人民医院于2012年开始实施法人治理试点，构建了以理事会为核心的理事会、管理层和监事会法人治理组织构架，并经医院理事会决议通过于2014年实施总会计师制度，设立总计师1名，组织建立总会计师制度和职责，开展相应工作。
三、法人治理医院建立总会计师制度的必要性
建立医院总会计师制度是构建法人治理医院经济管理体制的需要，也是实现医院三重一大的保证。
1.建立医院总会计师制度是法人治理医院改革的需要：医院既是事业单位，又具有企业管理性质，现今医疗行业的竞争非常激烈，医疗机构呈多元化发展。目前公立医院均实施了药品零差率制度，以药养医的格局被打破，医院的赢利点减少了，建立总会计师制度可以充分发挥总会计师专才理财，在医院运营管理、医院精细化管理等方面进行科学的财务分析，并以财务管理创新性作为发展方向，以更好地推进成本费用预测、分析、计划、控制和考核，开辟财源，预防浪费，以适应医院深化改革的需要。
2.法人治理医院内部管理控制需要建立总会计师制度：医院内部控制管理的原则，就是要实行不相容职务分管制。建立总会计师制度，实施总会计师责任制后，医院不再设置与总会计师职权相关的副职，总会计师与行政后勤副院长等共同向院长负责，从而达到相互联系，又相互制约，加强了医院的内部监督管理。
四、法人治理医院总会计师的作用
关键词：财政部门财务报告分析
一、撰写原则
公立医院遵循《医院财务制度》《医院会计制度》，其财会制度较之其他行政事业单位有着明显的差别，也同时必须符合权责发生制政府综合财务报告制度改革初衷。为此，公立医院应立足于《政府财务报告编制办法（试行）》的要求，结合自身特点，正确、全面、直观地进行分析，为主管部门以及最终财政部门汇总财务报告分析奠定坚实的基础。
二、撰写内容
（一）公立医院基本情况
1.公立t院总体概况
包括公立医院全称、明确为当地卫生和计划生育委员会下属的事业单位、具体的统一社会信用代码事业单位法人证书、法定代表人姓名、公立医院地址、开办资金等信息；办院宗旨和业务范围；医院等级、业务特点、业务专长、占地面积、建筑面积、核定床位数、实际开放床位数、医院内部管理模式、在编职工人数、高级职称卫技人员数、上年度年门诊量、出院病人人次等基本信息。
2.年度预算执行情况
通过计算预算收入执行率、预算支出执行率，对比分析预算执行率情况，寻找并记录原因，提出改进意见及建议，促使及时采取措施。
3.绩效考核执行情况
根据上年度年初公布的公立医院综合改革绩效考核指标通知要求，分别核算门（急）诊患者平均费用增长率、住院患者平均费用增长率、药占比、抗菌药物占比、基本药物使用比、规范收费达标率、医保可报比例、先诊疗后付费使用率、床边结账服务覆盖率、百元医疗收入消耗卫生材料、百元固定资产医疗收入、管理费用占业务支出比例、净资产增长率、人均收支结余等指标，对照年初预定标准，分析存在差异的原因，并提出合理的意见建议。
（二）公立医院财务状况
（1）撰写出截至上年12月底，该公立医院资产、负债和净资产余额，比年初增长额度及百分比。具体描述流动资产、非流动资产、流动负债、非流动负债、事业基金、专用基金、待冲基金等项目的情况。
（2）分析该公立医院上一年度资产、负债和净资产增减的主要集中项目。
（3）资产提供的公共服务能力状况及原因分析，这应是财务报告分析重点撰写的内容，主要是分析提供的社会服务能力的变化及原因。
（4）资产运营情况分析，通过对比分析总资产周转率、应收账款周转天数、存货周转率等指标的值，提出针对性的改进意见与建议，提高国有资产利用效率。
（5）风险管理指标分析，通过对比分析资产负债率、流动比率等指标的值，提出针对性的改进意见与建议，以便于采取积极措施化解债务。
（6）发展能力情况分析，分别核算对比总资产增长率、净资产增长率、固定资产净值率的余额以及比年初增长额度及百分比。
（三）公立医院运行情况
1.收入情况
撰写出报告年度该院医疗收入总额、同比增减额度及百分比；分别解析门诊收入、住院收入总额、同比增减额度及百分比；剖析医疗收入结构，分类对比分析药品性收入、检查性收入、劳务性收入和其他性收入增减情况、特殊增减项目原因分析及建议；重点剖析财政基本补助收入、财政项目补助收入、科教项目收入的总额、同比增减额度及百分比、构成项目等，提出存在的问题及改进建议；重点关注公立医院出租房出租申报、招标、租金上缴及返回的执行情况。
2.成本情况
撰写出报告年度该院医疗成本总额、同比增减额度及百分比；剖析医疗业务成本、管理费用七大医疗成本总额、构成、增减原因，特殊增减项目原因分析及建议，重点剖析“三公经费”控制过程及结果，归纳公立医院该年度成本增长的主要因素，提出控制的意见与建议；重点剖析财政项目补助支出、科教项目支出的总额、同比增减额度及百分比、资金使用去向等，提出存在的问题及改进建议。
3.计算并对比分析反映公立医院收支管理情况的指标
包括每门诊人次收入、每住院人次收入、每门诊人次支出、每住院人次支出、门诊收入成本率、住院收入成本率、百元收入药品卫生材料消耗、人员经费支出比率、公用经费支出比率、管理费用率、药品卫生材料支出率、药品收入占医疗收入比重等，全面反映公立医院该年度收支情况及原因，以便于进一步挖掘公立医院内部管理的漏洞与潜力，提升管理效益。
4.结余情况
撰写出报告年度该院结余及剔除财政补助收入后的结余总额、同比增减额度及百分比；计算业务收支结余率，以总体把握公立医院当年结余情况。
（四）公立医院财务管理
（1）全面反映该院报告年度预算数、预算执行情况，执行差异率超过10%的项目原因分析，提出下一步改进措施。
（2）真实描述当前该院内控管理情况，主要有组织架构搭建情况、内控手册编制情况、基础性评价自评得分及扣分原因、组织职工学习情况、风险自评简要结果、改进措施及建议等。
（3）相对全面地描述资产管理情况，包括报告年度资产清查、申请报废、目前待报废资产等情况，对于政府投资项目在建工程，详细描述工程形象进度、已投资金额、计划结决算进度、目前存在的主要困难及问题、改进措施及建议等。
（4）详细阐述采购计划可行性绩效评价结果及采购计划执行后绩效评价结果。
（5）阐述公立医院现有财务人员结构情况，包括年龄结构情况、职称学历情况、培养继续教育情况、人才引进情况等，提出当前面临的主要问题及改进建议。
（五）政府部门分析指标
运用固定公式计算、对比分析资产负债率、收入费用率、现金比例、流动比率、固定资产成新率、公共基础设施成新率等共性指标，为横向对比分析提供依据。
三、撰写体会
（一）服务共性
政府财务报告涉及各级行政事业单位和社会团体，统一归集是重中之重，也是财务报告制度改革的最基本要求。为此，公立医院应切实遵循相关编制要求，服从主流单位要求，服务于共性需求，尤其是在科目归属、往来应收应付冲销等细节上注重衔接、披露与剖析。
（二）体现个性
由于公立医院财会制度的独特性，在财务分析的过程中，既应满足于总体分析需要，更要进一步分析公立医院的特性情况，以便于各级主管部门全面、深入地了解数据差异的原因。
（三）内容全面
公立医院在撰写政府部门财务报告分析时，应按照一定的顺序，逐步梳理财务报告的所有数据信息，并结合其内外部环境，全面反映公立医院的财务状况、运行情况等信息。
（四）剖析深入
由于外国各学者乃至国内大多数学者所采用的方法与引用资料的口径等尚不统一,从而导致对我国逃税规模测算的结果差距较大。因此,采用国际公认的测算方法和国家公布的统计数据对我国的逃税规模进行测算是取得比较可信结果的重要前提。
本文对我国逃税规模进行了重新测算,测算分成两个部分,一是对地下经济导致的逃税规模进行测算,主要采用现金比率法;二是对地上经济存在的逃税规模进行测算,主要是将其分成国内非农部门的逃税、关税逃税以及个人所得税逃税三个方面,通过对这三方面进行加总得出地上经济逃税规模。地上经济逃税规模和地下经济逃税规模的总和即为我国逃税的总体规模。
1.地下经济导致的逃税规模的测算
摘要:通过对温州市公立医院和民营医院经济运营现状的抽样调查,从现行政策范围内,对当前制约民营医院发展的税费问题展开讨论,并对完善税费政策,鼓励民营医院的进一步发展提出了建议。
国务院八部委出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(简称《意见》)明确提出:卫生改革的根本目标是要打破公立医院的一统天下,在各个环节建立起公平、有序、适度的市场竞争机制,发挥医疗机构本身主动利用政策和市场合理配置资源,少花钱、多办事,用比较低廉的费用,使人民群众得到比较优质的服务。但是,纵观《意见》出台4年来的现状,卫生改革不尽如人意,突出反映在:公立医院改制举步维艰;民营医院发展困难重重,公立医院一统天下的格局基本未被打破,有悖卫生改革的初衷。
造成目前状况的因素虽然较多,但主要是政府对营利性医院现行的税费政策成了阻碍深化卫生改革的瓶颈。据此,温州市卫生经济学会开展了专题研究。现将结果报告如下:
一、资料和方法
在截止2002年12月31日温州市登记在册的三级公立医院和各类民营医院中,随机抽取5所公立医院和7所民营医院为样本单位,分别占全市县级以上公立医院总数的10.9%和民营医院总数的35%.其中公立综合医院3所,占样本总数的25%;民营综合医院3所,占样本总数的25%;公立专科医院2所,占样本总数的16.7%;民营专科医院4所,占样本总数的33%.以问卷调查和实地访谈相结合的方式,采集样本单位2002年度业务运行状况和相关财务数据,根据现行税收政策规定的税种和税率,预测样本单位的税费负担及其实际承担能力,分析现行税收政策对营利性医院生存和发展造成的影响。
二、结果分析
1.基本情况
温州市95%的民营医院均创建于20世纪90年代,在实行医院分类管理中,均被定为营利性医院。由于多系个人或合伙投资,因此,普遍起点低,规模小,虽经近10年的艰苦创业,但目前在服务功能、技术力量、设备条件等综合实力方面,与公立医院相比均存在明显差距。
(1)职工人数。调查显示,目前温州市公立综合医院的职工人数平均为802人,相当民营综合医院69人的11.6倍;公立专科医院的职工人数平均为388人,相当民营专科医院94人的4.1倍。特别是被调查的5所公立医院均已建立由学科带头人、高级技术骨干、中级技术骨干和基本技术队伍组成,结构合理、比例恰当的人才梯队;而7所民营医院中级以上技术骨干的总和,尚不足一所公立医院拥有的技术人才。
(2)病床规模。调查显示,公立综合医院的病床规模平均为436张,相当于民营综合医院平均49床的8.9倍,公立专科医院的病床规模平均为287张,相当于民营专科医院平均122张的2.4倍;特别是5所公立医院普遍建立了由市级重点学科、市级重点专科、院级特色专科和基础学科组成的分支学科体系,服务功能齐全,具有对各类社会群体提供全方位服务的能力。而7所民营医院普遍未形成比较完整的学科体系,服务范围局限性较大。
(3)净资产总额。调查显示,公立综合医院的净资产总额平均为16268.2万元,相当于民营综合医院平均445.7万元的36.5倍;公立专科医院的净资产总额平均为5328.1万元,相当于民营专科医院平均1121.1万元的4.8倍。
2.业务工作
2002年度,被调查的3所公立综合医院平均入院病人为12043人次,出院病人为11984人次,门急诊量为323332人次,分别是被调查的3所民营综合医院的729人次、705人次和38905人次的16.5倍、17倍和8.3倍。2所公立专科医院平均入院病人为3609人次,出院病人为3571人次,门急诊量为172007人次,分别是被调查的4所民营专科医院1540人次、1514人次和19987人次的2.3倍、2.4倍和8.6倍。由此可见,目前医疗市场上公立医院一统天下的局面基本尚未改变。
3.收费标准比较
“收费价格放开”是医院分类管理政策给予营利性医院的唯一比较明确的优惠措施。但是调查显示,由于社会公众已习惯于将医院视作“社会福利性公益事业”,包括政府有关职能部门的观念也仍未转变,营利性医院实行“价格放开”不仅难脱“乱收费”的嫌疑,而且无疑是主动脱离市场的“自杀”行为。因此,目前被定为营利性的民营医院,不仅尚无一家敢于实行“价格放开”,而且为了与公立医院争夺市场,绝大部分采用降低收费标准来吸引患者。其中每门诊人次费、住院病人床日费用、出院者人均住院费及高血压脑梗塞等单病种费用,民营医院都低于公立医院。
4.公立医院不包括财政补贴)
调查显示,目前医院的经济状况公立医院明显好于民营医院,综合医院又好于专科医院。
目前,公立医院凭借长期经营中形成的优势和规模效应,在社会医疗消费总量中,仍占有90%以上的份额,而民营医院多数仍处于“小打小闹”的状况。2002年度3所公立综合医院的最高业务收入达到1.7亿元以上,平均达到1.3亿多元,3所民营综合医院最高业务收入仅600余万元,平均不足500万元,公立综合医院的年业务收入超过民营综合医院26.8倍。2所公立专科医院与4所民营专科医院相比,两者也相差3.51倍。
在医院经济支出方面,尽管民营医院普遍采取精简机构、精简人员等积极措施,努力降低运营成本,但年支出占年收入的比例仍高于公立医院,最根本的原因是:(1)已经实行的职工平均月工资超960元需缴纳33%的企业所得税,约占民营医院总收入的2.51%~7.71%,平均为4.75%;(2)规避医疗风险的“医疗责任保险”费用和医疗广告费,约占民营医院年收入的6%~10%;(3)民营医院担负的各类社会公益义务的支出约占年收入的1%以上,其中康宁医院的年支出达56.12万元,占年收入的3.76%.公立医院的公益支出已从财政补贴中得到补偿,民营医院却至今得不到应有的补偿。
在医院税前结余方面,公立综合医院超过民营医院近44倍,公立专科医院超过民营专科医院36倍以上。
5.医院税费负担预测
由于目前国家相关税法中尚无有关医疗机构税费的专项规定,营利性医院免税期满后,税务部门将比照服务性企业向营利性医院征税。由此,营利性医院将面对营业税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、超960元工资部分的企业所得税、房产税、城镇土地使用税、车船使用税、印花税和企业所得税等10多项税费负担。本次调研仅对其中6项主要税费进行了预测,包括营业税(业务收入的5%)、城市维护建设税(营业税的7%)、教育费附加(营业税的4%)、水利水电建设基金(总收入的1‰)、地方养老基金(总收入的5‰)、工资超960元的33%企业所得税。结果显示,6项税费已占营利性医院总收入的10.11%,而民营综合医院的年结余只占总收入的14%,民营专科医院的年结余仅占总收入的1.32%,两者平均为7.66%,税收比例远远超过了结余的比例。
6.医院税费负担能力分析
调查显示,目前公立医院每年虽有一定的收支结余,但只够用于发展业务、增置设备;民营医院尚未摆脱“生存问题”,如发生巨额税费,则至少有70%以上的医院无法生存(见表4)。
三、讨论和建议
1.调查发现,目前政府对营利性医院实施的税收政策,存在诸多无法可依、与理不通、与情不符的问题,需要进行深入研究和商榷。主要反映在以下方面:
(1)由于营利性医院是新事物,国家现行税法和相关法律均无医院纳税的规定,同时,迄今为止最高政府机构———国务院也未颁布营利性医院如何纳税的具体行政法规。因此,目前税务部门决定参照服务性企业征收营利性医院各项税收,无法律依据,不符合法律程序。
(2)营利性医院与非营利性医院的划分,不尽符合我国目前的国情。当前我国尚处在社会主义初级阶段,人民群众对医疗消费的经济承受能力还较差,因病致贫、因病返贫的现象普遍存在,尚无条件实行医疗价格的放开,无论何类医院都还较难摆脱“政府实施一定社会公共福利”的义务,也就无法实现真正意义上的营利。此外,在社会主义初级阶段,政府由于财力的制约,卫生投入虽逐年增加,但尚无包办卫生事业的能力。公立医院为了维持自身的生存和发展,积极利用自身的资源和优势,努力追求经济利益的最大化。本次调查的结果显示,公立医院的年人均收益比民营医院高出5.57万元(39.8%),如以收支结余作标准,真正营利的是公立医院。因此,笔者认为目前温州市的民营医院只是实行了企业化管理,民营医院与公立医院只存在经营性和非经营性之分,不存在营利性与非营利性的区别。
(3)现行税收政策的应纳税费超越营利性医院的实际承担能力。调查显示,目前温州市公立医院税前收支结余占收入的比例为16.8%,民营医院为7.7%,但是,仅以现行税收政策规定的六项主要税费测算,其中公立医院应纳税费占收入的比例为12.4%,民营医院为10.1%.据此,如各项税费全面发生,现存民营医院将因巨额亏损而无法生存,同时也使公立医院对改制望而却步。
(4)现行税费政策的税种设置不尽合理,未能体现医疗单位的特殊性和实际情况。例如,现行税收政策规定,营利性医院职工工资(含奖金等)超960元(浙江省标准)上限的部分,比照服务性企业先由医院按33%税率缴纳企业所得税,再由个人缴纳个人所得税,仅此一项就占了民营医院税费的39.8%.医疗单位是知识密集型的高科技、高风险产业,对从业人员的素质有着较高的要求,职工队伍中各类技术人员占75%以上,与以普通员工为主体、从事简单劳动的服务性企业有着本质的区别。现行税收政策不加区分地采用简单的“比照”方法,造成的结果是民营医院被迫降低工资标准(目前民营医院的平均工资比公立医院低40.27%),致使人才引不进、留不住,技术水平和医疗质量无法提高。
此外,民营医院在依法缴纳了职工养老金后,还需重复缴纳地方养老基金;卫生和教育同为社会“公益性事业”,民营医院却需向教育事业缴纳“教育费附加”等等。
2.党的十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》(简称《决定》),从我国经济发展的战略高度,进一步明确了民营经济在社会主义市场经济体系中的战略地位,并强调了要“清理和修订限制非公有制经济发展的法律法规和政策,消除体制”,同时,还规定了“非公有制企业在投融资、税收、土地使用和对外贸易等方面,与其他企业享受同等待遇”等优惠政策。但是,对营利性医院实施的现行税收政策,严重制约了民营医院的健康发展,不符合《决定》的精神。据此,应尽快制订科学合理、符合实际情况、操作性强的营利性医院税收政策。
(1)要把营利性医院与服务性企业区分开来,营利性医院应当与公立医院一样,同属“政府实行一定福利政策的社会公益事业”,服从卫生行业管理,承担社会公共卫生义务。
(2)在人民群众对医疗消费的经济承受能力尚有较大局限的社会主义初级阶段,卫生改革的根本目标就是要以较低廉的价格,为人民群众提供比较优质的服务,不宜正面鼓励医疗单位以“营利”为目的,同时也不利于消除群众的误解。为此,建议将“营利性”医院改为“经营性”医院,凡定为经营性的医院均应根据新订的税收政策照章纳税,非经营性的医院免缴税收。
(3)作为知识密集型的高科技、高风险产业,医院从创办到形成一定的服务能力,必须要有较长的原始资本积累过程,特别是在软件建设方面更需较长的周期,因此,新制订的税收政策应适当放宽新办营利性医院的“免税期限”,建议从现行的3年放宽至5年。
(4)新制订的税收政策,应当充分考虑营利性医院的实际税负能力,使营利性医院在承担纳税义务后,不仅具有继续再生产的能力,而且使投资者也能取得合理合法的回报。据此,建议将税负总量控制在占收入的5%左右。
(5)为了有效控制税负总量,必须适度精简税项、降低税率。目前,营利性医院与非营利性医院的根本差别突出反映在经济收益的分配上,非营利性医院的盈余只能用于医院的发展,营利性医院的盈余允许投资者从中取得合理的回报。据此,建议新的税收政策应当重点强化“所得税”的征收,放宽其他税种,取消超工资标准部分的企业所得税,为营利性医院开展合理的人才竞争创造平等的条件;取消地方养老基金、教育费附加等不甚合理的税种,减轻税收负担;允许营利性医院承担社会公益义务的支出抵扣应纳税款,以体现政府购买服务的政策。
(6)为了保障现有营利性医院的生存和发展,建议在新的税收政策出台前,暂停现行政策的执行,或者延长营利性医院的免税期限。