不同新农合经办模式报销结算程序和投诉反应性，一是在信息网络建成之前，政府经办模式是病人先向医院结清，再到新农合窗口领取报销额，专管员手工录入信息，录入时间长。商业保险公司经办模式有如下几种情况:①溧阳、泰兴等是采取上述政府经办方式;②江阴市则是患者付完钱后，将必要的信息送到窗口，专管人员录入，输送到保险公司，公司发出结报指令后，专管员再给患者结报;③城阳的方式是患者要结报出院，医院会预先通知保险公司，公司派人到医院审核完后，则可结报出院;④常州市武进区的方式是，医院专管员主要负责给保险公司收集审核材料，通知保险公司来审核，保险公司会把通过审核的补偿款给医院专管员，让其替保险公司把补偿款发放给患者;参保者也可以拿着相关材料直接到保险公司办理。二是网络建成后，政府和保险公司经办模式的患者只需支付自付部分，均实行即时结报。
对于外地就医结报政府经办模式是市外定点医疗机构发生的住院医疗费用在当地医院新农合专管员窗口结报;保险公司经办模式是需到合管会委托的保险公司结算，但江阴可在34个医院新农合专管员窗口随时结报(其专管员属于保险公司工作人员)。对意外伤害理赔部分结报政府经办模式由当地医院新农合专管员对意外伤害进行审核、审批;保险公司经办模式是由保险公司专办人员需对保险责任的调查，对调查结果的认可后进行结报。居民投诉的反应性政府经办模式由合管办直接接受投诉，而保险公司经办模式是由合管办和保险公司均有接受投诉的专管人员。如溧阳市合管办主任说:“我们有两部接受投诉电话，一个在合管办，一个在人保公司，两个地方都可以接受投诉。
政府经办模式的结报或投诉流程，其新农合专管员是属于医院人员，但归属合管办管理，如图1A;商业保险公司经办模式的结报或投诉流程第一种类型，其由新农合专管员(属于合管办监督和保险公司管理)审核，在呈递到保险公司每月集中审核，如溧阳、泰兴，如图1B;商业保险公司经办模式的结报或投诉流程第二种类型，其有医院新农合专管员或工作人员发送结报信息到保险公司业务中心或保险公司业务人员直接来医院审核后批准结报出院，如城阳、常州武进区和江阴，如图1C。政府和商业保险公司经办模式的不同之处在于，由于多了保险公司一个环节，医院的新农合专管员分别属于合管办或商业公司，从而有不同报销和审核流程。同样在投诉方面，政府和保险公司经办模式的不同之处在于也在于多了保险公司一方，但保险公司并没有解决投诉问题的权利，还是要把相关投诉问题反映给合管办和合管委。如城阳保险公司接到患者投诉或问题后向合管办反映，合管办在根据问题建议医院等整改。不同经办模式对医疗机构行为的监控机制政府经办模式是合管办人员和新农合专管员的监管，而新农合专管员起到辅助作用，如崂山以及商业保险公司经办模式中城阳(保险公司主要业务是理赔)也是采用此方式，如图2A。其具体方式为:通过新农合电子审核、监察、审计系统监管，与医院事先签订约束协议，定期对医院进行现场督导，同时合管办也会对新农合专管员监督。
保险公司经办模式:第一种主要由合管办、保险公司和新农合专管员监督，合管委并没有把监管业务全部委托给保险公司，保险公司只是起到辅助监督的作用，上述做法主要是溧阳和泰兴，如图2B。其具体方式为:合管办采取卫生局与院长签订目标责任制，合管办与医院签合同，每周对医院监查，每天从网上核查;商业保险公司根据数据异动情况进行彻查、抽调专管员每半年检查或不定期对医院进行突击核查;新农合专管员定期抽取一定比例案例的相互交叉会审。第二种主要是合管委和医院签订服务协议，并且合管委委托保险公司监督医院执行服务协议，合管办则监督保险公司执行情况，在执行过程中，保险公司和医院有异议的，由合管办协调，重大问题上报合管委解决。从2012年开始，对医院处罚不是卫生行政部门决定的，由保险公司决定，由政府明确委托保险公司，卫生局负责监管，保险公司负责经办的方式，此做法主要是江阴，如图3C。其具体方式主要采取驻院专管员－新农合业务管理中心(保险公司)－市合管办三级联动稽查机制和制定住院、门诊总额控制指标等控制费用机制。
政府和保险公司经办模式的不同之处主要在于保险公司在监管中的角色。政府经办中没有保险公司参与;保险公司经办第一种类型中合管办没有把监管业务全部委托给保险公司，保险公司只是起到辅助监督作用;保险公司经办第二种类型合管委把监管业务完全委托给保险公司，虽说合管办也有监督医院和保险公司的职责与权限，但保险公司实际上承担起了主要监督职责，如江阴市的一级和二级稽查实际是由公司执行(其专管员属于保险公司工作人员)，而且从2012年开始，对医院处罚由保险公司决定。其次就是监管采取的具体方式大同小异。不同经办模式的基金拨付过程与管理政府经办模式是基金管理流程为筹集资金直接进入财政专项账户，由财政部门管理，由合管办审核后直接向医院拨付，如图3A。保险公司经办模式有两种类型:第一种类型基金管理流程分为两个阶段:第一阶段(实行新农合专项账户前)，新农合筹资资金全部进入公司账户上，由公司向医院支付，不经过合管办，政府对其进行监管，如图3B;第二阶段(实行新农合专项账户后)，根据上个月用掉的额度，公司向合管办申请，合管办从财政局申请，财政局将钱拨付到公司账户，公司再拨付医院;其具体拨付的办法为按照花费多少拨多少，按照每半年、一个月或两个月为周期拨付医院，如溧阳、江阴、城阳、武进，如图3C。
第二种类型是新农合筹集资金一开始进入财政局新农合专项账户，由合管办每月汇总一次，财政局将资金拨付合管办，合管办下拨给公司，公司再支付给医院，如泰兴，如图3C。此外泰兴还实行备用金管理制度，市财政每年元月份预拨一定的备用金，然后每两个月根据各定点医疗机构合作医疗费用补偿情况，经审核后按实拨付到各定点医疗机构，次年元月份结清上年度各定点医疗机构合作医疗补偿款，重新核定备用金限额。政府和保险公司经办模式的不同之处，主要在于新农合资金是否进入保险公司账户以及拨付过程的繁简程度。政府经办新农合基金由财政局管理和合管办支付，而保险公司经办模式的新农合基金直接进入保险公司账户或设立新农合专项后才转为财政局管理，新农合基金的支付由保险公司执行，并且资金是需经过一层一层申请，再一层一层的往下拨付给医院，并且中间经过保险公司账户。#p#分页标题#e#
关键词:办公自动化;医院管理
中图分类号:TP311文献标识码:A文章编号:1009-3044(2009)22-pppp-0c
改革开放30年来,中国经济得到迅速发展,人民生活水平显著提高,人们对自身健康日益关注,对医院服务要求不断提高乃至苛刻。为缓解“看病难、看病贵”等医患矛盾,充分利用有限的公共医疗资源,医院内部管理水平的提升和服务功能的强化势在必行。
另一方面,近几年,医疗行业在信息化方面正在逐步走向成熟,并形成了一定的规模。医院要想取得更大的发展,就必须最大可能地运用电子信息网络技术,提高医疗管理的技术水平,推行办公自动化,才能够创造更好的经济与社会效益,在激烈的市场竞争中立于不败之地。
诞生于1959年的嘉兴市中医院是一所集医疗、科研、教学、预防为一体、中、西医各临床科室门类齐全、具有鲜明中医特色和中西医结合医疗优势的综合性三级乙等中医院。
应用办公自动化(OfficeAutomation,简称OA)系统之前,医院常被一些问题困扰:
1)日程行政审批程序繁琐,跑东跑西工作易干扰;
2)人工操作难免疏忽与意外,造成遗失、延误、缺席等;
3)制度制定后不易迅速执行,员工熟知、遵守缓慢;
4)制度调整更加困难重重,反馈意见征集、统计慢;
5)人事组织异动,“适应期”较长;
6)难以掌控工作进度,更无法分析流程合理度;
7)纸张表单难以查询,调查问卷统计麻烦;
8)制度执行人为影响大,效率、质量低下。
为了较好解决以上问题,更好体现“以病人为中心”的服务宗旨,医院领导决定推进医院办公自动化系统建设。量身定做中医院管理模式,并将浙江省医德医风考核集成在系统中加以实现,应用一段时间来,已取得了预期成效:知识共享、协同办公、网上审批、管理规范化、领导执行力提升,办公效率提高,医院整体对外竞争力上升。
1系统概述
OA于50年代在美国等西方国家首先兴起,到70年代后期形成新学科。80年代到90年代,OA系统开始在世界各国得到较快的发展。
回顾我国OA发展历程,大致可分为六代:
第一代OA:70年代末,以实现个人事务处理为目的,硬件配置阶段;
第二代OA:自80年代中期,以数据处理自动化为标志,数据处理自动化阶段;
第三代OA:C/S架构下的工作流自动化阶段,只是有限的工作流程自动化系统,难以实现随时随地的办公、移动的办公,因而难以实现企业资源的延展,企业资源最大程度的利用。
第四代OA:90年代中期,随着互联网(Internet)的兴起,实现了移动办公,进入无障碍工作流自动化阶段,但受到企业传统的文化环境、管理模式和业务流程的束缚,协同工作的模式难以建立,工作流程自动化的效益也难以全部实现。
第五代OA:90年代末期,随着协同管理思想(Collaboration)的兴起,Workflow(办公流程自动化)及KM(知识管理)相结合的OA系统诞生。可谓协同工作型办公自动化(KM1代);其缺点在于太关注办公事务本身与企业目前的利益,缺乏长期的发展战略。
第六代OA:协同发展型办公自动化(KM2代)。已经超越了传统办公的狭义范畴,它是一种领先的企业管理思想。KM2代的优势在于,其注重知识的收集、积累与继承,最终目标是要实现企业及员工的协同发展,而不是关注办公事务本身与企业本身的短期利益。只有实现企业的发展,员工的发展才有空间;只有实现员工的发展,企业的发展才有潜力。而知识管理正是实现两者协同发展的桥梁。
简而言之,OA是将现代化办公和计算机网络功能结合起来的一种新型的办公方式,是当前新技术革命中一个非常活跃和具有很强生命力的技术应用领域,是信息化社会的产物。通过网络,组织机构内部的人员可跨越时间、地点协同工作;通过交换式网络应用,使信息的传递更加快捷和方便,从而极大的扩展了办公手段,实现了办公的高效率。
嘉兴中医院应用的OA系统,基于第六代OA为基础,具有各种应用的高度集成,以知识管理、目标管理、业务管理为核心应用,将企业各个业务、各个部门的全部应用集成在一个平台上,更富有人性化管理的特点,兼顾用户多样性和个性化的要求,开放性更高、更容易集成其它业务级的应用产品,更加统一、标准,没有信息孤岛,没有应用孤岛,没有资源孤岛。
2功能介绍
嘉兴市中医院OA建设的基本目标是通过计算机网络实现虚拟的协同工作平台,对办公事务和公文进行全面、完善的协同管理;建立用户的内部及与外部信息互访平台,提高信息交流的效率和共享程度,使各协作机构、各部门间的信息交流更为稳定、快捷、安全、可靠,方便地实现集中式管理,跨越不同的工作时间和不同的工作地点的时空限制。
系统采用微软.NET技术开发,基于B/S架构设计,数据库采用Oracle9i,用户端IE浏览器上网操作即可,方便易用。
OA系统主要功能如下:
1)工作流程管理模块
对于医院来说,绝大部分日常工作属于流程式活动,如申请审批、公文办理、请假报销等。在此可以根据处理内容的不同,流程结构可随意按需发生变化。通过工作流应用,能保持单位工作流程的清晰、规范、高效,最大程度提升工作效率。
(1)收文管理:可自定义收文流程,进行收文登记、拟办、批示、传阅、转发、办理结果登记、归档等操作,支持对纸质文件扫描录入,提供流程监控、跟踪、催办和查询。
(2)发文管理:可自定义发文流程、文件类型、文件模板。可进行发文拟稿、部门审稿、部门之间会签、秘书核稿、单位领导签发、办公室制文、分发、归档,能够做到审批痕迹保留、套红、全文手写批注、电子印章功能。
(3)请示管理:可自定义请示流程、请示类型、请示模板。
2)知识管理中心模块
(1)档案管理:遵循国家档案法、组卷标准、目录规范等标准,公文文件在审批处理结束后可归档到指定位置,档案管理员可对已归档文件再进行统一管理,生成卷内目录、专题目录、责任目录等,其他用户可以对档案进行检索、借阅。通过自定义的审批流程结束后,系统可以自动归档,有选择的共享给医院的其他员工。
(2)知识中心:知识管理为单位内的各种电子文件提供了集中、统一、安全的管理功能。主要功能包括知识、知识审批、知识查询、数据维护。员工可以在任何时候、任何地点方便、快捷地使用在工作中需要用到的各种文件以及技术资料,减少了以往繁琐的文件保存及查找工作;同时提供方便灵活的权限设定方法,可按文件夹、文件设定访问权限,确保文件信息的安全。
3)行政事务模块
主要是为医院提供对日常事务的信息登记与管理,包括通知管理、公告栏、人力资源、车辆管理、图书管理、考勤管理、会议管理等模块。
一、组织机构风险控制
按照盟社保局对社会保险经办风险管理检查评估工作要求，确保我局经办风险管理检查评估工作扎实开展，我局建立了由局长任组长，分管局长任副组长的经办风险管理检查评估工作领导小组，领导小组高度重视社会保险经办风险管理工作，定期、不定期与相关股室人员召开专门会议研究，保障经办风险控制管理工作高效有序开展。我局稽核审计股，负责全局风险管理工作。科学制定岗位设置，经办与审核、业务与稽核、会计与出纳等不兼容岗位相互分离，确保控制管理工作的质量和效果。
二、业务运行风险控制
(一)基金财务运行情况
1、我单位基金财务股有5名财务人员（2名出纳、3名会计），符合应配备专职人员标准人数、符合基础工作规范要求。
2、各项基金业务经办过程都有财务会计、出纳操作规程，按照会计制度记账、核算，有明细的主管、记账、复核、出纳等岗位责任制，岗位之间没有兼任现象。
3、经查看基金收支户开户和各险种账目后发现，我单位基金财务股，基金收支都按规定实行了“收支两条线”和财政专户管理制度，各项基金都按规定存入银行，按险种分别建账、分别核算的。
4、经查看财务档案后发现，我单位财务原始凭证、记账凭证都合法有效，更正会计记录都有依据，对收支业务实行了分级授权，都有审核、复核和审批手续。
5、我单位财务股每月结账时严格坚持着与银行、财政、国库对账工作，每月都在编制银行存款余额对账表进行核对从而保证了银行存款余额与会计出纳帐表一致、账账一致、帐表一致、账实一致。
6、银行票据购买和保管以及领用填开都由出纳负责会计监督按规定登记办理的。
7、我单位财务一直在严格执行着空白凭证的保管与使用分离、资金收支的审批与具体业务办理分离，会计处理与业务经办、信息数据处理分离。
8、经检查情况看，我局银行预留财务专用章、人名章、票据、电子秘钥都由专人分别保管的，印章使用情况符合规定的用途、范围，审批手续完备。
9、我局社保基金除城乡居民医疗保险个人缴纳收入外，其他险种都由地方税务局统一征收，已停用财政登记领用的手写式专用收据。
（二）城镇职工养老保险运行情况
1、完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策，结合实际，明确了参保登记、缴费申报及缴费基数核定、账户管理办法和工作制度，确保具体业务操作之间都形成了内在的制约关系。
2、对单位职工、城镇个体工商户和灵活就业人员等不同群体参加基本养老保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定，尤其是针对涉及补缴养老保险费人员的审核审批作了更为严格具体的要求。
3、在职参保人员流动就业时，能按规定及时为其办理转移基本养老保险关系手续。包括在统筹范围内流动时，转移的个人帐户档案符合要求；跨统筹范围流动就业时，能按有关规定转移个人帐户基金。同时做好业务档案管理工作，对业务档案资料按规定归档保管。
（三）城乡居民养老保险运行情况
1、各苏木镇设有分管社保的领导，保障所具体承办业务，各嘎查村负责人辅助配合，各嘎查村经办人严格按照制度执行，对参保登记、待遇领取进行严格的审查手续，参保人员待遇领取人员的领取资格进行严格审核，由各嘎查村经办人员进行初审，旗社保局进行复审，有效防止了参保人员和待遇领取人员违规参保和冒领、骗取现象的发生。
2、个人缴费档次、征缴计划制定、参保缴费人员社会保险费补缴手续与材料、对参保人员缴纳的保费，由各嘎查村经办人员统一收齐出具收据，填报城乡居民社会养老保险申报表，社保局经办人审核核定后，各嘎查村经办人前往地税进行交表和交款，地税出具各个参保人员的正式发票。
3、参保人员个人账户建立、计算利息、个人缴费与政府对个人缴费补贴记入个人账户。
（四）城镇职工医疗保险运行情况
1、参加职工医疗保险的机关事业单位、企业单位职工或灵活就业人员异地就医发生的费用按照“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”标准录入电脑系统核算后，分管领导审核后由基本医疗保险统筹基金予以支付。医疗费用初审核算、复审核签字、出纳支付、财务股复审实行分开操作，互相监督制约，操作流程符合业务操作规章制度。2017年9月份开展跨省异地就医即时结算业务以来部分患者已经在异地直接结算成功。
2、参保人员在盟内发生的医疗费用的，持有社会保障卡在就医医院直接结算。
3、我局业务人员按月做好报销费用支付台账，业务留存的资料按年度建立业务档案归档保管。
(五)城乡居民医疗保险运行情况
1、按照医疗保险政策相关规定，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。
2、城乡居民医疗保险个人缴费业务，目前使用锡林郭勒盟城乡居民医保市级统筹系统征缴，使用建设银行POS机刷卡收费，不收取现金，系统机打正蓝旗城乡居民基本医疗保险缴费专用收据一式三份（交款人、财务、业务各一份），并要求建设银行每日按时提供单位客户专用回单的POS机收费总额进行对账，从而保证基金安全到账，准确无误。
3、医保信息系统是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，对医疗保险网络信息系统管理和操作人员的权限进行了具体规范，确保专人负责具体业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。
（六）工伤生育保险运行情况
1、工伤保险业务严格执行《工伤保险条例》、《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》、《内蒙古自治区建筑施工企业参加工伤保险条例实施办法》及【锡人社办字[2015]263号】文件要求，依法依规经办初审、复审、审批流程；生育保险业务按照【锡署办发[2015]86号】文件政策执行。
2、工伤生育保险均已实现盟级统筹，每月根据核定初审待遇向盟局申请拨款，并根据支出情况定期向盟局报送支出明细表及统计月报表和季报表，建立征缴台账、待遇支出台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密原则。
（七）申报登记及个人账户管理运行情况
1、用人单位申请办理社会养老保险登记时,依据内劳社办字（2010）71号文件严格执行，明确各项业务环节的操作流程。严格按流程办理各项业务。
2、定期与参保单位和个人核对个人账户信息；按规定计算利息，并发个人账户对账单。根据参加基本养老保险人员的缴费核定情况和基金管理部门传达的到账信息，为参保人员建立基本养老保险个人账户数据库，并进行日常管理、维护。
3、参保人员在职死亡的，严格按照内人社发（2012）346号和内人社办发（2016）283号文件规定执行。在职死亡退保和支取丧葬费的审核审批程序需经办人、审核人、审批人、分管领导、主管领导等人员的签字后有效。
4、及时建立业务档案，严格执行经办过程中涉及的相关资料的留存，归档和保管，极大保护了参保人员的切身利益。
（八）待遇支付情况
1、业务经办人员每月根据上月待遇支付记录及新增退休人员待遇、一次性待遇、遗属生活困难补助费和待遇调整等相关信息，生成（基本养老金社会化发放支付表）和当月基金养老金支付计划，报基金财务股审核，主管领导签字后将发放数据告知银行等社会化发放机构。
2、行政事业单位离退休、职工和城乡居民待遇发放严格按照填报人、业务负责人、财务发放人员进行，经主管领导签字后进行发放，待遇发放汇总表一式三份（主管领导一份、财务一份、业务一份）。
3、申报办理一次性待遇的人员由业务部门审核后，并计算待遇，经股室负责人、分管领导确认后生效。
4、办理领取遗属费生活困难补助费的人员，有关证明、资料进行审核后，符合供养条件的，经股室负责人、分管领导签后确认生效。
（九）稽核审计运行情况
1、合理设置岗位，明确责任分工，建立内部制衡机制，我单位稽核股配备3名业务人员（1名股长、2名业务员）业务经办建立岗位制约机制，业务经办人员严格实行授权管理。
2、加强内部稽核，确保各项规范和流程得到贯彻落实。社会保险基数依据锡社险字〔2017〕50号执行，以文件形式通知各单位报送2017社会保险电子版和纸质表格和电子版。严格按照文件要求社会保险缴费基数在上年度在岗职工平均工资60%至300%的范围内核定。依法依规按照各项社会保险业务国家标准和行业标准，核定业务数据。根据社会保险政策法规，对照《文件汇编》，稽核完毕后，向单位领导汇报、分析稽核发现的问题，并提出改进意见，向被稽核部门反馈稽核情况，促进社会保险管理水平的不断提高。
3、完成完成了对全旗行政、事业、企业、个体工商户缴费基数核定工作。对经过各单位经办人确认的征集单和各单位进行备份。自8月起，每月核定情况以邮件形式上报给盟稽核股。以确保监督体制。各项业务建立台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密的原则。
三、信息系统风险控制
各股室配备计算机技术人员负责自治区社会保险信息系统的管理和维护工作，确保信息系统安全运行。按照自治区社会保险信息系统建设的标准，规范业务系统和数据库，按照信息系统操作流程执行各项操作。规范业务操作人员、系统维护人员的职责和权限，制定网络和计算机病毒防护措施，业务系统与外部互联网进行完全隔离，有关资料及时备份，建立数据远程备份机制，对涉密信息在网上传输进行加密处理。
四、存在问题
内部控制要求科学合理设置岗位、不相容岗位分离；要求部分岗位专职、不得兼任和包办风险控制岗位的工作；要求岗位与岗位之间要形成必要的相互制约关系，这是社会保险发展的必然要求。也就是说，社保经办机构需要足够的人员编制，能够合理地设置岗位，配置人员，才能满足内部控制基本的条件。而目前我局工作人员短缺又是客观存在的现实。
五、整改措施
（一）统一思想认识，树立风险防范理念。要进一步统一思想，让干部职工充分认识加强内控机制建设对防范风险、强化源头治理、推进惩防体系建设的重要意义，树立“防风险、抓管理、促规范、上水平”的工作理念，强调认真履行职责，把对权力运行的监督制约融入业务管理工作中，把监督贯穿于社会保险管理工作的过程中，把法纪教育作为预防教育的基础内容，坚持用科学的理论来武装人，用文化的力量培育人。