【摘要】目前公立医院在岗位设置及岗位薪酬方面都存在"一聘定终身"现象。国务院继2009年颁布新医改方案后，其提出的多项措施使公立医院面临新的利益调整。这意味着公立医院要做出相应的变革来适应我国医疗事业发展。新医改的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性，文章通过分析目前新医改下公立医院岗位管理存在的问题，提出相应的岗位管理对策。
【关键词】公立医院；新医改；岗位管理；
随着社会发展和人民生活水平的不断改善，人们的健康意识逐渐提高，同时对医疗卫生服务的要求也更高。"看病难"、"看病贵"的问题也越来越突出。这种问题一方面体现社会问题的"医疗不公平"。这种不公平得不到及时有效的解决，将会影响社会稳定和团结[1]。公立医院改革是这次新医改政策的核心内容。国务院2009年4月7日又公布《医院卫生体制改革近期重点实施方案》，其提出"推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性"[2]。因此，岗位管理成为公立医院改革的重点。由于不同职称人员经常做相同的工作，混淆岗位和职称内涵。这使得岗位管理改革始终难以突破。我们通过分析新医改下岗位管理面临的问题，运用新的岗位管理理念和方法，制定相应的岗位管理措施，适应我国医疗卫生事业的改革发展。
一、公立医院岗位管理存在的问题
1.岗位设置问题。
岗位设置过程发生在定岗的过程中。岗位是为解决某项问题或完成某项任务而设立的工作职位。其设置应综合考虑医院业务目标及个人需求，确立岗位责任及义务。同时与其他岗位的关系也应作出相应的规定。岗位设置的主要目的是将医院任务和职责分配给医务人员。公立医院岗位设置问题主要表现在：设置不科学、职责不明确及任务不平均等。
2.缺乏科学的岗位评估。
科学的岗位评估是岗位设置的基础。同时也是整个岗位管理系统得以建立的立脚点和出发点。目前国内在这方面缺乏权威的评估手段和方法，还没有形成一套评估系统。公立医院岗位价值评估存在问题主要表现在：⑴待遇与贡献价值不对等。由于目前公立医院多数是事业制岗位设置。此岗位待遇无法真实反映其实际价值。例如医院上层管理人员待遇甚至比科主任还低，可以看出医院没有一个科学的岗位价值评价。⑵岗位系数与价值不对称。有些医院主要是对岗位的某些指标进行评价，得出粗略的岗位系数。由于其评价方法不科学导致其实际应用效果差。只有科学全面的评价体系真正体现岗位实际价值[3]。⑶关于岗位评价的理论和实践方法比较少。岗位评估应把视角放在岗位本身上，对每位医务人员进行针对性强的考评，这样有利于提升医院整体质量及服务水平。若没有岗位评价及激励制度，医院岗位管理很难有效开展。
3.岗位薪酬问题。
公立医院岗位工薪酬分配存在以下问题：⑴差异过小。高学历技术好的医务人员与普通医务人员的薪酬差异很小，价值分配与实际能力不对等。这样会引起优秀医务人员的不满，甚至跳槽，造成优秀医务人员的流失。⑵差距过大。主要是指临床医务人员与医院管理人员工资相差过大。这样会引起管理人员的不满。
二、新医改下公立医院岗位管理对策
1.岗位设置对策。
岗位设置应遵守以下原则：（1）因事设岗原则。设置岗位要时刻以医院现实、医院发展为出发点。满足医院内部需要，保证医院内部正常运转。按照职责划定岗位，不能依人设岗。（2）整合原则。医院应该将各岗位明确分工，保证各职能部门正常配合和运行，同时医院又能够有效的整合各职能部门，使各岗位相互协调及配合，使医院工作能够高效运行。（3）岗位最少原则。综合考虑医院岗位设置数目，尽可能降低人力成本、缩短岗位之间连接度，防止岗位过多，分工不明确引起的办事效率低、资源浪费大的情况。提高医院战斗力和市场竞争力。
2.岗位评估对策。
使用岗位工作难易度、重要性及所需技能三方面来评价岗位价值[4]。并对每个方面进行扩展。通过工作复杂程度及环境变化程度来评价岗位工作难易度；通过工作失误和决策责任等方面来衡量岗位工作重要性；从专业、管理、沟通及协调技能方面来确定岗位所需技能；对每一个影响因素赋予权重。权重越大，影响程度越大。
3.岗位薪酬对策。
新医改下公立医院薪酬系统不仅包括基本工资和绩效工资，还包括保险福利和利润共享。医务人员工作性质不同应该有不同的薪酬结构。如临床医生与管理人员应该有不同工资标准。通过对公立医院资源的重新规划和整合，制定符合员工利益和医疗发展的薪酬制度。也就是绩效工资制。绩效工资制是对于员工完成业务目标所给予的回报和奖励的形式，工资的数额随医院盈利状况和任职者及其工作业绩而浮动发放[5]。其原则是工资与职责和效果相对称。
4.大胆实践可行的方案。
公立医院高效运作的前提是按需设岗，精简高效。设置岗位的关键在于结合政策，形成具有操作性方案。应当鼓励医院结合实际情况大胆实践，完善医院岗位管理的相关制度。同时加强相互交流，积累经验，不断改进和完善。还要鼓励医院大胆创新，搞活用人政策。整合医院资源，制定科学可行的岗位设置方案，推进医院健康发展。
5.形成良好社会和医院环境。
医院外，要健全公立医院推进岗位管理外部保障体系。通过加大财政收入、改革医院福利，形成与其相配套的制度。医院内，要加大宣传力度，营造良好的改革氛围。让医务人员都能深入了解医院岗位管理的指导思想和目的。同时充分听取各方面意见，增强岗位管理工作的透明度[6]。保障医务人员知情权及参与权，充分调动职工支持并参与改革的主动性。
因此，科学有效的岗位管理，不仅可以增加医院内部团结力和凝聚力，还可以激发员工积极性和创造力。促使医院步入健康发展轨道，保障新医改的顺利进行。
参考文献
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关键词：成本核算绩效管理绩效考核绩效分配
一、绩效改革背景
我院从上世纪90年代末开始的以收入为主导的成本核算奖金分配模式，在一定程度上起到了激励作用，但也暴露出很多弊端和问题：第一，科室提成比例各异，难以反映不同科室医护实际工作量和服务质量。第二，因收费价格的局限性无法体现不同医疗服务项目在技术和风险上的差异。第三，医院缺乏科学化的绩效管理工具引导，未建立起相关考核体系。第四，科室内部分配存在“吃大锅饭”现象，未能拉开档次。第五，奖金核算粗放化，成本控制效果不明显。
随着国家深化医药卫生体制改革、三级医院评审标准以及我院自身发展的要求，绩效改革势在必行。2013年底医院引进美国哈佛RBRVS（Resource-basedrelativevaluescale，以资源为基础的相对价值比率）评估系统。其主要内容是把医师的工作量、开业成本和所受专业培训的机会成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，客观的计算出医师的劳务报酬。为了公正评价医务人员劳务报酬，RBRVS被国内多家医院引用，成为绩效改革，提升医院管理手段的有效评估工具。
二、指导思想与实施步骤
1.指导思想
按照国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神，从优化医院人力资源配置、提高医疗服务质量、加强成本管理、减轻患者负担目的出发，确立多劳多得、优劳优得，兼顾公平、差距合理，坚持向临床一线及关键岗位倾斜，同时兼顾平稳过渡的原则。
2.实施步骤
第一，科室调研访谈。全面掌握科室目前开展的医疗服务项目、内部流程、工作量、人员结构、岗位以及设备利用情况等。第二，确定绩效总量。对医院近三年的经济数据进行统计分析，根据医院发展的战略目标，确立绩效总量。第三，建立绩效类别，确立绩效级差。按全院岗位分设为医师、医技、护士、机关后勤四大类，将各系列绩效级差设计为医>技>护>机关>后勤。第四，设立各类别工作量的KPI评估标准，建立相对应的考评体系。第五，划分核算单元，建立核算单元成本控制制度。第六，建立新绩效管理考核分配方案。进行新旧方案对比分析、数据测算。第七，新绩效分配方案正式试运行。及时对实施过程中出现的问题修正、跟踪并予以解决。
三、具体做法
1.绩效制度中科室承担成本项目的范围及比例
明确西药费、中药费、材料费（含血费），不纳入绩效方案中核算，鼓励开展医疗服务项目，控制药品比例和材料收支平衡。
将核算单元成本分为两大类：可控成本及耗材类。低值耗材收支核算与绩效核算结合，可以避免材料漏收和浪费，降低医院成本。
2.医师绩效奖金计算
绩效奖金=医师工作量×绩效费率-科室可控成本
3.医技科室工作量绩效计算
（科室收入-耗材成本）×绩效费率+工作指标（KPI）×件数单价-科室人员工资
4.护理人员工作量绩效计算
护理费+护理治疗费+标准护理时数单价×（床日数+入院人数×3+出院人数×3）-科室可控成本
四、绩效考核与分配
我院成立绩效办公室，专门负责统筹全院绩效管理的实施工作。根据岗位特点，制定工作量、效率、药品管理、患者满意度、指令性任务等指标评分标准，由相关职能科室定期对核算病区进行质量管理考核，考核结果直接与科室绩效挂钩。各核算单元实行“院科二级分配制度”，其分配原则：
第一，公平、公开、公正原则。各科室成立“绩效奖金分配小组”，由科主任或医疗组长、护士长及职工代表2-3人组成，科室二次分配方案必须由科内讨论通过，报医院备案后方可执行。
第二，体现多劳多得、优劳优得的原则。根据内部岗位特点、技术水准、风险程度、责任大小、工作质量与数量、服务态度、劳动纪律、经济效益等因素，合理拉开差距。
第三，门诊挂号、手术分配到人，病房分配到组，主刀医生比例必须高于助手原则。这种做法既体现多劳多得，又兼顾团队合作。
第四，专职门诊医师绩效不得高于同级别住院部医师绩效奖金的原则。
第五，同工同酬原则。
五、绩效改革成效
经过一年的绩效改革，我院将RBRVS理论评估系统应用于医院绩效和成本控制管理的实践研究。其作法彻底改变了原来以收减支结余提奖为主导的科室核算分配模式，运行一年，已初见成效：
第一，观念改变，大家节约意识、成本控制理念增强。
第二，医疗服务质量明显提高，以“病人为中心”的理念进一步提升，病人满意度增加，病人满意度由2014年的90.78%上升到2015年的95.41%，从而医患纠纷减少。
第三，通过绩效手段优化医院内部管理流程，充分提高医院服务质量及效率，提高医院各层面业务能力及管理水平。
第四，医院业务收入稳步增长，各项工作量指标明显转好，并有效控制医疗成本。与去年同期对比，业务收入增长16.94%；门急诊人次累计增长3.63%；出院人数增长9.35%；平均住院天数下降0.2天；手术台数增长12.7%，三、四级手术所占比例上升；不计价低值易耗成本不随收入上升反而下降近16.9%。
第五，充分调动广大医护人员的工作积极性与创造性，鼓励高精尖医疗项目、推进新技术的开展。通过量化工作量的考核，实现个人劳动价值，稳定职工队伍。
科学有效的绩效管理，能激发全体职工的潜力。我院的绩效改革省内率先，并取得了较好的成效。通过绩效试点，形成有参照、可调节、公平合理的薪酬体系，对实现医院长远战略性目标，走精细化管理之路，全面提升医院核心竞争力，我院做法值得省内外兄弟医院借鉴与参考。
参考文献
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摘要：薪酬管理是医院人力资源管理的重要内容及关键因素，科学合理的薪酬体系是医院实施激励的重要手段，事业单位岗位绩效工资制度的建立和实施在调动和激励员工工作积极性、创造性方面具有重要意义。本文从医院薪酬管理角度对岗位绩效工资制度实施中存在的一系列问题进行分析，提出建议和措施。
关键词：医院绩效工资薪酬管理
薪酬是企业对员工所做贡献及付出给予的相应回报，是员工自身价值的体现。医院薪酬管理是医院人力资源管理的重要内容及关键因素，科学、合理的薪酬体系作为医院实施激励的重要手段，能有效调动员工工作积极性，激励其创造性，能有效吸引外部人才、留住内部人才，增强医院凝聚力，提升医院管理水平，促进医院发展可持续发展。
1.医院现行薪酬制度
1.1政策依据
2006年，依据人事部、财政部印发的《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》，事业单位工资制度改革在全国范围内全面展开。工资制度改革的基本内容是建立岗位绩效工资制度，明确岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资。新工资制度的实施旨在建立适应事业单位聘用制改革和岗位管理要求，以岗定薪、岗变薪变，与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的收入分配激励机制。
1.2医院岗位绩效工资制度的实施
按照事业单位工资制度改革的相关文件精神，我院现行薪酬制度是把工作人员档案工资中的岗位工资、薪级工资、护士提高10%部分、护龄津贴作为基本工资发放，把绩效工资和其他津贴补贴一并纳入效益工资发放范畴。基本工资作为员工基础生活保障按月及时发放，效益工资分配则在成本核算的基础上实行院科二级分配，对业务科室按照“收入-支出”×提成比例=科室效益工资及奖金总额的核算办法，科室员工的二次分配由科室依据日常绩效考核发放。行政后勤人员效益工资参照全院业务科室效益工资平均水平确定发放比例。
岗位绩效工资制度的核心是以岗位责任为重心，突出绩效考核，把员工收入与其岗位责任、实际业绩挂钩。岗位绩效工资制度的实施应当贯彻按劳分配与按生产要素分配相结合的原则，遵循按劳分配、效率优先、兼顾公平、优劳优酬的原则，体现向优秀人才和关键岗位的倾斜，最大限度的发挥其激励作用。多数医院虽基本建立了基于岗位绩效工资制度的薪酬体系，但大多仅仅停留在概念和理论层面，尚有诸多环节亟待完善，急需建立适合岗位绩效工资制度的绩效考核体系。
2.医院实施岗位绩效工资制度的影响因素
建立符合事业单位特点的岗位绩效工资制度需要有相应的配套机制做保障，目前，多种因素制约并影响着医院岗位绩效工资制度的全面实施。
2.1岗位设置管理与按需设岗的矛盾
岗位绩效工资制度必须以规范的岗位设置为基础，岗位设置管理不到位，就无法实现“以岗定薪，岗变薪变”。1989年市编制部门核定我院人员编制为714人，20余年未重新核定。2010年8月开展岗位设置管理工作时实有在岗工作人员1069人，其中在编在册正式人员801人，其他均为编外聘用人员。根据国家、省、市有关事业单位岗位设置管理的文件规定，岗位设置管理的实施范围为医院在编在册的正式工作人员，未经人事部门履行正式聘用手续的编外聘用人员，不在岗位设置管理范围，且岗位设置总量不能超过在编在册正式人员数，因而导致岗位设置管理工作与医院实际应有人员配置不匹配。
此外，按照岗位设置管理工作规定，工作人员原则上不得同时在两类岗位上任职，但医院管理岗位由专业技术人员兼职的现象在各级各类医院普遍存在。加之事业单位管理岗位工资标准低于相应专业技术岗位，多数具有专业技术职称的管理人员仍执行专业技术岗位工资。同时，为了岗位设置管理的平稳推进，首次岗位聘用要求确保工作人员按照现聘职务或岗位进入相应等级岗位。事实上，医院管理岗位与专业技术岗位混岗问题并没有通过岗位设置管理得到有效解决，岗位设置管理的局限性与实施岗位绩效工资制度本身存在矛盾。
2.2事业单位绩效工资改革进程缓慢
2006年事业单位工资改革转变了过去的职务等级工资制为岗位绩效工资制，事业单位工作人员现档案工资结构中的绩效工资来源于原职务等级工资制中津贴的一部分，绩效工资金额在现有工资构成中所占比例极小，无法通过绩效工资拉开员工收入差距，起不到足够的激励作用。2009年10月1日起，公共卫生与基层医疗卫生单位绩效工资改革先行一步，但其他事业单位绩效工资改革进程缓慢，至今未全面推开，一定程度上影响了岗位绩效工资制度的实施。
2.3绩效考核机制不健全
医院岗位绩效工资制度的实施应以科学发展观为指导，建立体现岗位风险、技术水平、工作实绩的绩效工资分配和考核机制，而医院性质的特殊性和岗位构成的复杂性决定了医院实施绩效考核的难度。目前，医院对业务科室的绩效考核往往仅注重经济指标的考核，忽视了对医疗质量、服务满意度、医德医风、社会效益等方面的考核，无法体现医院各类岗位的不同风险、不同技术含量。没有完整、规范的绩效考核机制做保障，使绩效考核流于形式，却促使了不合理的医疗收费。此外，行政后勤岗位更是绩效考核的死角，干多干少一个样。
2.4绩效工资分配缺乏有效的监督机制
绩效工资分配应体现出公开、公平、公正，要求科室实行精细化管理。目前，多数医院在绩效工资分配上实行院科二级核算，即在总量控制的前提下由科室对员工进行二次分配。多数科室未成立相应的绩效分配和考核小组，科室与科室之间的绩效考核标准缺乏可比性，绩效工资分配的方法和程序不能做到公开、透明，医院又缺少必要的监管措施，势必会造成员工对绩效工资分配的质疑，甚至影响科室团队的和谐，无法实现绩效工资制度本身的有效激励作用。
2.5医院信息化建设程度
绩效工资分配的主要要素是绩效考核，而绩效考核的重点在于对员工工作效率和贡献的考核。随着信息技术的不断发展,现代计算机在医院得到广泛的应用，计算机信息系统在一定程度上解决了员工工作效率和贡献难以量化的难题，能为绩效考核提供具体参考依据。因此，医院信息化建设程度直接影响到绩效考核的实施，影响到岗位绩效工资制度的实施。
3.关于实施岗位绩效工资制度的建议和措施
实施岗位绩效工资制度的出发点和着眼点在于建立激励到位、约束有力、科学合理的薪酬分配机制。岗位绩效工资制度的实施需要有相应的政策、制度、措施做保障。
3.1科学合理的岗位设置管理是实施岗位绩效工资制度的基础
医院人员编制是岗位设置管理的依据，人员编制也直接影响到政府给予医院经费补贴是否到位。就我院而言，作为三级医院，1989年核定的人员编制远远无法保证医疗、护理及其他各项工作的正常运转。为了适应人们不断增长的医疗服务需求，各级医院的规模都在不断扩大，受人员编制限制及事业单位公开招聘机制不健全等因素制约，医院在编内人员无法满足实际工作需要的情况下，大量聘用编外人员现象越来越多，实乃医院解决人力资源短缺的无奈之举，应引起编制管理部门的足够重视。
科学合理的岗位设置，应根据医院实际承担的职能、任务、规模重新核定人员编制，使人员编制能够适应、满足医院的实际需求；应建立常态化的事业单位公开招聘机制，理顺医院各类急需人才的入口。通过核编和公开招聘解决现实存在的编外人员正式聘用问题，有效平衡编内编外人员的岗位设置管理，降低医院人力资源管理的难度，为岗位绩效工资制度的实施奠定基础。
3.2合理调整事业单位工作人员薪资水平和薪酬结构是实施岗位绩效工资制度的前提
事业单位工作人员工资结构中的岗位工资，主要体现不同岗位的职责和要求，不同知识、技术、责任、风险的岗位，岗位工资标准不同。事业单位岗位分三大类，即专业技术岗位、管理岗位、工勤技能岗位。专业技术岗位设13个等级、管理岗位设10个等级、工勤技能岗位设5个等级，各岗位各等级均执行不同的岗位工资标准。自2006年事业单位工资制度改革至今，事业单位工作人员岗位工资标准未再作过调整，现有薪资水平体现不出医疗行业的高风险、高技术、高压力，虽然各类岗位工资拉开了一定档次，但缺乏外部公平性和竞争力，使医疗卫生行业薪资水平远低于金融、电力等其他行业，医务工作者自身价值得不到体现，不能有效调动、激发工作人员积极性和创造力。对内而言，事业单位管理岗位与专业技术岗位工资标准的差异，是管理人员仍保留专业技术岗位工资的决定因素，也是管理岗位后继乏人的主要原因。
合理调整、确定事业单位工作人员薪资水平，加快推进事业单位绩效工资改革，调整绩效工资在工资结构中所占比例，才能充分发挥岗位绩效工资制度的激励作用，为医院岗位绩效工资制度的实施提供强有力的政策支持和依据。
3.3建立科学合理的绩效考核体系是实施岗位绩效工资制度的保障
首先，完善的绩效考核体系要求每位员工与工作岗位都能有机结合，每一类岗位都应有相应的绩效考核标准。不同岗位绩效考核内容及指标的制定应在进行工作分析和岗位评价的基础上确定，结合各科室、各岗位的职责、任务、性质特点、技术含量、风险程度，重工作量、重工作效率、重技术含量、重风险，弱化经济效益指标考核，力争绩效考核体系公正、公平、客观、实事求是，实行量化考核，便于操作。业务科室绩效考核应围绕医疗质量和优质服务确定考核指标，行政后勤岗位的绩效考核应围绕为临床一线及全体员工提供主动服务确定考核指标，各有侧重。
其次，绩效考核是一项系统而复杂的工程，需要职能科室之间、职能科室与业务科室之间的密切协作，全方位的绩效考核需要在院内建立不同层级的绩效考核及监督机构，制定相应考核标准，确保绩效考核工作实施。针对多数医院在绩效工资分配方面的院科二级分配，医院应成立由相关职能部门组成的院级绩效考核及监督机构，制定医院对科室绩效考核标准，负责对科室进行绩效考核。各科室也应成立由科室负责人及普通员工组成的绩效考核及监督小组，制定科室对内部员工的绩效考核标准，负责对科室所属员工进行绩效考核和绩效工资分配。
同时，各职能部门还应在职责范围内，对科室二次分配进行跟踪，加强监管，确保绩效考核与绩效工资分配有效结合。
第三，医院的信息化建设应服务于岗位绩效工资制度的实施。医院信息管理系统的研发应在现有基础上考虑复杂的绩效考核需求，以高效便捷的信息系统为绩效考核提供及时、准确的量化考核指标，降低人工核算成本，提高绩效考核工作效率。
4.结语
岗位绩效工资制度的建立和实施是医院薪酬制度的深化，以科学合理的岗位设置为基础，以完善的绩效考核体系做保障，势必会推进岗位绩效工资制度的实施。
参考文献：