一、公立医院改革前薪酬管理体系存在的问题
（一）领导对薪酬管理重视不足
医院部分领导对薪酬管理者的能力水平不能做出充分的考量与调整，这直接导致薪酬管理优化的滞后。在其决策层，一些领导的年龄较大，思想开放程度不够，他们并不认为薪酬管理者的水平对薪酬管理价值的影响很大，个别人甚至存在任人唯亲、任人惟近的问题。另一方面，从医院的薪酬管理实际来看，薪酬管理重视程度不足，致使薪酬管理行为缺乏动态支持。在某一个职位的职能范围发生变更后，并没有动态评估该职能职位的指标性评价，致使薪酬调整成为一句空话，薪酬管理难以形成动态性跟踪与发展。
（二）薪酬激励机制不成熟
医院在当前建立的薪酬管理制度中，基本是以绩效为导向，以工作年限、工作经验等为隐性指标，激励效果显然不足。在医院工作中，薪酬体系的完善建立，是对员工或团队价值的直接体现。虽然医院在薪酬管理方面不断成熟化，但是绩效考评与市场的链接度、与员工的流动性结合显然不够。在市场发生变化、员工发生流失或新聘等情况时，薪酬管理不能紧跟着进行调查、分析、调整，这使得薪酬激励仅停留在传统阶段，无法紧随政策、紧跟形势，适应新常态，适应新问题。
（三）薪酬体系缺乏公平性
缺乏内部流动机制，城乡医院薪酬福利待遇差距较大。乡镇医院的客户群体大多集中在农村和城乡结合部，农村地区的经济环境差异较大，因此，职工付出了同样的劳动，所得的报酬差异较大，有些条件好的地区付出的劳动较少，但所得报酬较多；有些经济环境较差的农村地区，劳动强度很高，但所获经济报酬却很少。造成了内部的不公平，薪酬区域上的两极分化影响了员工工作的积极性。
二、公立医院改革后薪酬管理体系优化设计
（一）薪酬体系设计的原则
薪酬体系的设计遵循两大基本原则：一是竞争性：二是公平性。本文的薪酬体系优化是针对上文提出的问题进行的，特别是如何构建一套既充满公平性，又充满竞争性的薪酬体系。薪酬体系的设计要体现出公平性、要构建合理的薪酬结构、要设定好绩效考核标准。
（二）薪酬激励体系设计的基本思路
公立医院改后后，应该更加重视薪酬福利及绩效管理，为此，本文主要从这两方面进行体系优化。
1.薪酬福利管理体系
薪酬总额划分为基本工资、岗位工资、绩效工资、奖金四个部分，并按照平行导向的理念进行薪酬管理，即依据生活导向确定基本工资，依据管理导向确定岗位工资，依据业绩导向确定绩效工资，依据荣誉导向确定机动奖金额度。根据岗位性质不同，对不同岗位划分不同的薪酬比例结构。
2.绩效管理体系
成立专门的绩效考核机构
绩效考核委员会，负责对全辖员工的考核与评价，绩效管理体系还应包括绩效沟通与反馈、考核结果的确认与申诉等环节，做到了绩效考核的公平公正，调动了广大员工工作的积极性。
（三）薪酬激励体系优化方法
1.加强领导对薪酬管理的关注
要想提升领导重视度，薪酬管理者必须将薪酬管理制度革新的价值与看点陈述清楚。在领导的首肯下，积极争取在员工中形成广泛认同。要从资金支持上下功夫，争取多重渠道对薪酬管理体制进行推介、宣传，将企业领导的重视度提上去，医院的发展才更加有动力。此外，在薪酬管理体系中，建议提出让领导挂帅，分属分担某一个部门的薪酬管理工作。在工作中找问题，从问题中提经验，领导的参与，将让薪酬管理更加游刃有余，符合实际。
2.优化动态薪酬激励机制
医院在薪酬体系的建立中，秉持了激励为本的原则，通过对薪酬类别的具体化分类，对应建立考评指标。当然，在薪酬体系中，绩效鼓励的比重太小，影响了薪酬的鼓励性价值发挥。故而，要健全薪酬体系中的激励机制，首先要提升绩效性工资的比重。在原有比例值基础上整体上调10%，作为绩效管理部分。这不仅可以增强绩效考核的驱动力，更能提升员工工作意愿，形成良好的工作积极氛围。其次，要适应新形势、新常态、新问题，不断适应性地调整动态薪酬体系，改善不合时宜的内容，扩大考评面向着利于企业发展的方向。动态化薪酬激励机制的建立，将使得薪酬管理行为更加科学化、理性化、人性化。
关键词：成本核算绩效管理绩效考核绩效分配
一、绩效改革背景
我院从上世纪90年代末开始的以收入为主导的成本核算奖金分配模式，在一定程度上起到了激励作用，但也暴露出很多弊端和问题：第一，科室提成比例各异，难以反映不同科室医护实际工作量和服务质量。第二，因收费价格的局限性无法体现不同医疗服务项目在技术和风险上的差异。第三，医院缺乏科学化的绩效管理工具引导，未建立起相关考核体系。第四，科室内部分配存在“吃大锅饭”现象，未能拉开档次。第五，奖金核算粗放化，成本控制效果不明显。
随着国家深化医药卫生体制改革、三级医院评审标准以及我院自身发展的要求，绩效改革势在必行。2013年底医院引进美国哈佛RBRVS（Resource-basedrelativevaluescale，以资源为基础的相对价值比率）评估系统。其主要内容是把医师的工作量、开业成本和所受专业培训的机会成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，客观的计算出医师的劳务报酬。为了公正评价医务人员劳务报酬，RBRVS被国内多家医院引用，成为绩效改革，提升医院管理手段的有效评估工具。
二、指导思想与实施步骤
1.指导思想
按照国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神，从优化医院人力资源配置、提高医疗服务质量、加强成本管理、减轻患者负担目的出发，确立多劳多得、优劳优得，兼顾公平、差距合理，坚持向临床一线及关键岗位倾斜，同时兼顾平稳过渡的原则。
2.实施步骤
第一，科室调研访谈。全面掌握科室目前开展的医疗服务项目、内部流程、工作量、人员结构、岗位以及设备利用情况等。第二，确定绩效总量。对医院近三年的经济数据进行统计分析，根据医院发展的战略目标，确立绩效总量。第三，建立绩效类别，确立绩效级差。按全院岗位分设为医师、医技、护士、机关后勤四大类，将各系列绩效级差设计为医>技>护>机关>后勤。第四，设立各类别工作量的KPI评估标准，建立相对应的考评体系。第五，划分核算单元，建立核算单元成本控制制度。第六，建立新绩效管理考核分配方案。进行新旧方案对比分析、数据测算。第七，新绩效分配方案正式试运行。及时对实施过程中出现的问题修正、跟踪并予以解决。
三、具体做法
1.绩效制度中科室承担成本项目的范围及比例
明确西药费、中药费、材料费（含血费），不纳入绩效方案中核算，鼓励开展医疗服务项目，控制药品比例和材料收支平衡。
将核算单元成本分为两大类：可控成本及耗材类。低值耗材收支核算与绩效核算结合，可以避免材料漏收和浪费，降低医院成本。
2.医师绩效奖金计算
绩效奖金=医师工作量×绩效费率-科室可控成本
3.医技科室工作量绩效计算
（科室收入-耗材成本）×绩效费率+工作指标（KPI）×件数单价-科室人员工资
4.护理人员工作量绩效计算
护理费+护理治疗费+标准护理时数单价×（床日数+入院人数×3+出院人数×3）-科室可控成本
四、绩效考核与分配
我院成立绩效办公室，专门负责统筹全院绩效管理的实施工作。根据岗位特点，制定工作量、效率、药品管理、患者满意度、指令性任务等指标评分标准，由相关职能科室定期对核算病区进行质量管理考核，考核结果直接与科室绩效挂钩。各核算单元实行“院科二级分配制度”，其分配原则：
第一，公平、公开、公正原则。各科室成立“绩效奖金分配小组”，由科主任或医疗组长、护士长及职工代表2-3人组成，科室二次分配方案必须由科内讨论通过，报医院备案后方可执行。
第二，体现多劳多得、优劳优得的原则。根据内部岗位特点、技术水准、风险程度、责任大小、工作质量与数量、服务态度、劳动纪律、经济效益等因素，合理拉开差距。
第三，门诊挂号、手术分配到人，病房分配到组，主刀医生比例必须高于助手原则。这种做法既体现多劳多得，又兼顾团队合作。
第四，专职门诊医师绩效不得高于同级别住院部医师绩效奖金的原则。
第五，同工同酬原则。
五、绩效改革成效
经过一年的绩效改革，我院将RBRVS理论评估系统应用于医院绩效和成本控制管理的实践研究。其作法彻底改变了原来以收减支结余提奖为主导的科室核算分配模式，运行一年，已初见成效：
第一，观念改变，大家节约意识、成本控制理念增强。
第二，医疗服务质量明显提高，以“病人为中心”的理念进一步提升，病人满意度增加，病人满意度由2014年的90.78%上升到2015年的95.41%，从而医患纠纷减少。
第三，通过绩效手段优化医院内部管理流程，充分提高医院服务质量及效率，提高医院各层面业务能力及管理水平。
第四，医院业务收入稳步增长，各项工作量指标明显转好，并有效控制医疗成本。与去年同期对比，业务收入增长16.94%；门急诊人次累计增长3.63%；出院人数增长9.35%；平均住院天数下降0.2天；手术台数增长12.7%，三、四级手术所占比例上升；不计价低值易耗成本不随收入上升反而下降近16.9%。
第五，充分调动广大医护人员的工作积极性与创造性，鼓励高精尖医疗项目、推进新技术的开展。通过量化工作量的考核，实现个人劳动价值，稳定职工队伍。
科学有效的绩效管理，能激发全体职工的潜力。我院的绩效改革省内率先，并取得了较好的成效。通过绩效试点，形成有参照、可调节、公平合理的薪酬体系，对实现医院长远战略性目标，走精细化管理之路，全面提升医院核心竞争力，我院做法值得省内外兄弟医院借鉴与参考。
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