【关键词】学历；职称；重症护理；思维能力；护理质量；护理管理
以往评估护士对重症患者的护理水平从患者床单位是否清洁、患者的基础护理和生活护理是否到位等进行静态的评估及从护士是否掌握“七知道”来了解护士对病情的掌握程度，然而患者的病情变化是动态的，当病情突然出现变化时护士是怎样判断并解决的，这需要进行动态评估才能了解。目前，重症护理记录还不能充分体现护士的临床思维能力，不能看出重症护理的动态信息。我院护理小组2004年建立了重症及死亡讨论制度，在重症及死亡讨论中采用护理叙事研究的方法，让参加重症及死亡抢救的护士讲述患者出现病情变化时的护理场景，再现护士的分析判断及处理过程，评估护士在重症护理中的思维能力，这是对重症护理质量管理方法的重要补充，也为优化护理队伍合理配置护理人员提供了一个重要的依据。
1临床资料
选取2005年1月一2006年8月我科急诊收治的糖尿病重症患者38例，男18例，女20例，年龄岁。糖尿病合并心脏病心功能Ⅳ级8例；糖尿病合并肾病尿毒症期10例；高渗性非酮症昏迷例；糖尿病酮症酸中毒15例。死亡8例，好转30例。护理人员12名，学历：全日制本科2名(均为主管护师)，夜校大专4名(主管护师2名、护师2名)，中专名(护师2名、护士4名)；平均工作年限：主管护师年，护师8年，护士4年。
2方法
由12名护理人员及参加救治的主治医师1名、住院医师1名、科主任1名成立重症及死亡讨论小组，在38例重症患者好转出院后或死亡后1周开始讨论，由参加救治的主要护理人员3—4名(其中必须有主管护师1名，护师1名，护士1名，当参加抢救的护士多时可随机增加1名护理人员)回忆患者的护理场景，主要讲述患者当时的总体状况如何，护士对患者进行怎样的整体评估与分析，发现的病情变化有哪些，当时的护理重点在哪里，对患者及家属作如何指导，向医生如何反映情况及与医生如何协商，怎样根据病情准确判断护理问题并果断处理。先进行集体讨论，确定该患者的护理标准，用于评价参加救治护士的分析与处理是否正确与全面，然后发放评分表，评分表按照提前发现病情变化、全面对患者整体分析与评估、充分把握护理重点、随时指导患者与家属、根据病情准确判断护理问题并果断处理或其他处理这项进行4级(很好、较好、一般、较差)评分，分别是分、3分、2分、1分，总分为20分，最低分为5分，由其他9名护理人员及以上3名医生对叙述救治过程的3名护理人员进行打分，去掉1个最高分和1个最低分，计算出平均分。规定18分以上为优秀，分为良好，12分以下为不合格。每个护士均被评分次(即随机护理10个不同重症患者)，统计出不同层次护理人员优秀、良好、不合格的人次，将数据输入．5软件，等级资料采用秩和检验。
3结果
3．1不同学历护理人员重症护理思维能力比较显示：不同学历护理人员重症护理思维能力差异有统计学意义，全日制本科学历护士的重症护理思维能力明显好于夜校大专学历护士和中专学历护士；夜校大专学历护士与中专学历护士重症护理思维能力差异无统计学意义。
3．2不同职称护理人员重症护理思维能力比较显示：不同职称护理人员重症护理思维能力差异有统计学意义，主管护师的重症护理思维能力明显好于护师与护士；护师与护士的重症护理思维能力差异无统计学意义。
4讨论
4．1不同学历护士重症护理思维能力分析及管理对策重症护理要求护士要有较广泛的专科护理知识，有一定的病理生理学知识，善于创新及应用逻辑思维发现问题及总结经验并不断学习[21。表1结果表明：
全日制本科学历护士重症护理思维能力明显优于夜校大专学历护士和中专学历护士。本科学历护士理论知识全面，工作细致，能够提前发现患者病情突发的先兆并能理解和积极配合医生工作，采取预防措施，减少疾病突发，此外，她们分析能力强、表达能力较好，在I临床工作中能够迅速把握不同患者的护理重点，并能有效指导患者和家属，共同促进疾病康复。夜校大专学历护士与中专学历护士重症护理思维能力差异无统计学意义，说明提高护士重症护理思维能力首先要鼓励护士提升全日制学历，增加全Et制本科护士的比例，还要在临床注意对护士进行继续教育，以增加护士多学科的医学知识和多种专科护理知识。可对护士进行集中培训，还可请本科医师讲述常见危重症的临床表现、抢救及监护，并在学习后进行书面考试。护士只有掌握了多学科疾病的临床表现，特别是各种疾病病情加重的先兆，才能早期观察病情变化。
有了理论知识作基础，如何将理论用于实践又是一个问题。长期以来护理工作以被动执行医嘱为主，养成了很多护士遇到问题过分依赖医生，不养成自己动脑思考解决问题的习惯，这对提高思维能力是一个障碍。只有护士学会遇到问题首先独立分析病情，并给予医生必要的提示，从护理角度与医生共同商量处理的办法，才能提高自身的能力。
4．2不同职称护士重症护理思维能力分析及管理对策重症护理要求护士要有较广泛的实践经验，积极稳定的情绪，操作敏捷、工作细致耐心，善于用语言和非语言交流来减轻患者及家属的依赖和焦虑心理，有顽强坚韧的意志品质从容面对紧张的局面和复杂的情况【21。表2结果表明：主管护师重症护理思维能力明显优于护师与护士。本组主管护师平均工作年限较长(15年)，在临床工作中遇到的重症病例较多，能够掌握不同重症患者的护理对策，对突然出现的病情变化能够冷静果断地处理，并且操作技术熟练，与家属沟通交流较好。护师的工作年限相对短，约有113的人重症护理思维能力处于良好阶段，她们经过一定时间的经验积累与学习，其中的优秀者重症护理思维能力会出现新的飞跃。护士临床经验和专科知识都较少，临床思维还以护理操作为主，不能全面整体评估患者，把握护理重点。如何更快地提高低职称护士的重症护理思维能力是目前需要探讨的另一个问题。国外研究表明高水平的护理不把护理视为单纯的操作，还通过患者的血液循环、灌注、营养状况、皮肤完整性等全身的物理状况来评估患者的总体情况【3】，而我国目前的护理正是以护理操作及急救技术为主，忽视了对护士临床思维能力的培养。培养临床思维能力的最好途径是医护查房和病历讨论，在其中可以学习不同患者的不同病情的处理方法、诊疗思路等，从而促进临床经验的积累。此外，临床思维能力的培养起点应定在学校教育，尤其是在护生的临床实习期间，在实习期间多开展各种个案查房，在查房中要求护生对患者的病情首先进行整体评估，然后用讨论式教学法启发学生思考患者的护理问题，培养学生分析问题、解决问题的能力，并在护理措施的实施阶段，让护生学会如何与患者及家属沟通，对患者及家属作必要的护理指导，与患者及家属配合共同促进疾病好转。超级秘书网
4．3积极推进护理的分层次上岗根据美国健康护理质量研究机构报道：1993年由于较高水平的注册护士护理患者，医院获得性肺炎、尿路感染、失去抢救机会、休克或心衰、上消化道出血、住院时间延长等危险明显减少，护理的技术越全面，患者痛苦的机会越少【41。医院不仅需要有足够数量的护士，而且需要有足够的具有一定经验、学历和技术水平的护士才能满足人民健康服务的需要【5】。不同层次护士重症护理思维能力有所不同，如何优化护理队伍整体结构，合理配置护理人员，成为护理管理中的一个重要问题。在部分医院推行的护理分级管理模式是应目前我国护理人力资源现状提出的新的发展思路与趋势，这种分层次上岗赋予了护理人才结构的新形式，有利于加快学科建设【6】。本研究对不同层次护理人员重症护理思维能力进行评估，为护理分级管理模式提供了重要的依据。
【参考文献】
【1】王磊，蒋晓莲．叙事研究一护理质性研究的新方法[J】．中华护理杂志，2006，41(4)：352—354．
【2】王志红，周兰姝．重症护理学嗍．北京：人民军医出版社2003．
【3】侯桂英．美国注册护士与非注册护士对护理质量影响的比较【J】．国外医学：护理学分册，2001，20(2)：70．
【4】MennickF，杜淑婷，张德风．缺乏高素质护士，住院患者正遭受着不应该遭受的痛苦[J】．国外医学：护理学分册，2005，’24(II)：667．
【关键词】持续质量改进；重症护理记录单；书写质量
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01
重症监护室（IntensiveCareUnit，ICU）护理记录单是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据[1]。持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系。2013年我科将CQI质量管理模式成功地应用于提高重症护理记录单书写质量方面。现报道如下。
1重症护理记录单存在的问题
记录格式错误，刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺陷发生在工龄1年以下的护士占55%，1年～3年占40%，>3年仅占5%。病情描述不恰当、护理措施无效果评价，如物理降温后继续观察体温、心率变化。烦躁病人应用镇静剂后无评估是否缓解等。出入量记录不准确，表现在小结或总结时漏加前一页的出/入量，造成出入量不准确，无法为医生诊断、治疗方案提供依据。重抄未通知责任人，一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记录与医生不符，由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致，判断上存在主观因素，出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾，如在观察病人的意识和瞳孔上，医生在病历中记录意识为嗜睡，而护士观察后记录为浅昏迷，若病人病情发生急剧变化，有引起纠纷的潜在危险[2]。
2分析原因
2.1重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容，横向排版。记录内容包括出入量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特殊用药、检查、病情评估、护士签名。虽然有阴影及英文字母区分，但仍然出现上下写错行。
2.2护理人员方面：现轮转护士为三个月，其中有90%的护士都由病房轮转至监护室，新护士对监护室环境的陌生，对重症护理记录单不知该如何记录，并对于记录的频率、评估内容模糊。新护士人数加轮转护士人数占总人数的50%。低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情，观察病情不仔细；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。
3制订实施质量改进方案
3.1培训是提高护士书写病历质量的重要手段在入课室的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训，熟悉病区环境。学习《护理病历书写规范》、《护理病历检查奖罚制度》等制度。每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点，责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。
3.2加强重症护理记录单质量管理科室设立质控小组，加强护理记录质量监控，建立护理记录书写三级监控制度[3]即责任护士每班检查，责任组长每日检查，护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控，及时修正记录缺陷。
3.3加强法律意识2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实施举证倒置，9月1日实施《条例》以来，医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。在美国，无论医务人员还是法律人员对“没有记录就等于没有做”的意识很强。如果护士将不真实或没有实施的内容记录在案，一旦被发现，就会取消护士执业资格[4]。因此护士应在工作中增强证据意识，重视证据管理；并要增强法律意识，具备高度的工作责任心。严谨的护理记录不仅是为了病人，同时也为保护自己预置了1份保险。
3.4合理分配对新进人员、轮转、进修人员实施1：1的整体护理。让新进人员有更多的时间思考如何书写重症护理记录单，记录全面、及时。对病情危重、病情变化迅速的患者实施一对一的护理，启动ONCALL班。
3.5提高护士业务水平和综合素质ICU病人需要记录的内容很多，护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时，医护记录必须相符，客观真实，内容连贯，重点突出，做到“做我所写的，写我所做的”。应用医学术语，措词恰当，避免不恰当的语句或错字，以防留下纠纷隐患，导致护理纠纷的发生[5]。
3.6加强医护之间的沟通医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。护士主动、及时报告病情，医生及时准确定出针对每个患者的治疗方案，护士长参加查房，做好医护关系的协调。
4结果
2013年第三季度我科将CQI应用于提高重症护理记录单书写质量，与第二季度未实施CQI前相比，重症护理记录单书写质量有了明显的提高，见表1。
5小结
实践证明，通过不断的持续质量改进，可以进一步提高护理质量。ICU护理记录单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理部可根据目前ICU记录中存在的问题邀请法律顾问有的放矢进行讲解和分析，切实增强医务人员法制观念和自我保护意识，以确保ICU记录书写质量，进一步提升护理管理质量。总之，遵循护理质量持续改进原则，有助于实现护理质量的优效管理。
参考文献
[1]李新华，李宅军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J].国外医学护理学分册，2000，19（6）：249-252.
[2]冯玉珍.护理记录书写中存在的问题及对策[J].现代临床护理，2009，8（8）：80-81.
[3]古今颖.护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[J].护理学杂志，2006，21（10）：79-80.
【关键词】重症护理；质量分析；重症控制
重症护理质量是衡量一个医院护理质量整体水平的重要环节，是护理管理的关键之一。近几年随着医学科学的发展，专科技术水平在不断提高，但重症护理质量仍有下降趋势，这与护士整体素质水平和服务质量有明显关系，同时科学化管理缺乏也是不容忽视的原因。
1.调查资料及方法
240例重症均是我院2014年每月护理质量检查中内、外、妇、儿4大科系特护、I级护理的病人。质检材料来自院级质控组检查考评记录。质控组的检查内容包括环境、患者情况、基础护理、责任护士服务质量、护理计划、护理记录。重症护理质量检查内容的22项中，其中有1项不符合护理工作质量管理标准规范的要求的，即作为不合格项目。每例重症病人护理中的合格项目达90%以上的，评为合格，合格项目为80%以上为基本合格，79%以下为不合格。
2.结果与分析
240例重症护理质量单项合格率95%以上有15项，85%以上有4项，85%以下有3项；240例重症护理质量合格率为72.9%，基本合格率21.9%，不合格率5.2%。
3.重症护理总体质量控制
3.1坚持层层负责制：从调查结果来看，我院重症护理质量较好。多年来，由于护理部坚持抓重症的护理质量，坚持层层负责制，加强院级护理质控组对重症管理的力度，做到每月抽症2次，每天夜间抽查1次。护理部制定重症报告、检查制度，要求病区护士长每天早交班时检症护理质量，并向科护士长报告，科护士长再次检症护理质量后报告护理部。护理部每天派专人根据重症报告单，深入病房检查考评重症护理质量，分别评定合格、基本合格、不合格等，并有考评记录，每月将考评结果总结、反馈给各科室，并作为护理工作奖励、最佳护理单位评比条件之一。由于采取了一整套控制重症护理质量的措施，因此240例重症总体护理质量的基本合格率控制在94.8%，无并发症发生。
3.2实行整体护理：我院实施责任制护理，并逐步普及到全院各病区。由责任护士制定重症病人的护理计划，并按护理计划中的护理诊断，制定出相应的护理措施。责任护士每天向辅助护士及夜班护士依照护理计划内容进行床前交班，并及时准确地记录重症病人病情。护士长、护理部检症护理质量时，均以护理计划中提出的护理措施是否落实为重点，使得各项重症护理措施都能落实在病人身上，从而提高了重症整体护理质量。由于责任护士非常了解病人的病情发展及治疗过程，因此在护理和抢救重症病人中能积极主动地配合医生，夜班护士也能及时发现病情变化，为医生及时准确地诊断和抢救治疗重症病人争取了时间。
4.重症护理环节质量控制存在的问题
4.1生活护理不到位：从调查结果来看，重症护理质量单项合格率最低的为五包服务（包送水、送饭、送药、送大小便器、服务到床头），其次为三短六洁（三短指胡须、头发、指甲短；六洁指口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床铺洁净）。这些均是重症病人最需要的基础服务，它不仅是防止并发症发生的有效措施，而且是重症护理重要环节之一。但是，目前护士往往依靠家属，一些基础护理工作让家属完成。再加上社会上对护理工作的偏见，使得一些护士不愿做基础护理和生活护理工作。
4.2责任护士职责不到位：本次调查的护理诊断准确合格率较低，这说明责任护士提出的护理诊断与重症病人的病情之间有差距。由于责任护士深入病房了解病情不够，专科理论水平较低，因此，不能结合重症病人病情变化，提出正确护理计划。而且，由于责任护士在重症护理记录中缺乏独立分析和判断病情的能力，往往记录简单的生活护理情况较多，忽略一些专科疾病变化的观察与记录，使护理记录缺乏准确性。
5.讨论
通过对240例重症护理质量分析，可以看出我院重症护理质量较高，但也存在着薄弱环节，同时各科之间存在着差异。因此，护理部结合重症护理质量中存在的问题，制定了以下对策：坚持有效控制手段，护理部进行宏观
控制，护士长进行微观管理，执行层层负责制；严格执行从护士长、科护士长到护理部的重症检查报告制度；按照重症护理质量标准，实行三级质量检查，及时反馈检查结果，并制定相应改进方法；提高全院护士整体素质水平，树立全心全意为病人服务的思想。院里建立患者评议卡制度，每月统计、公布评议结果，以加强护士工作责任心，督促护士落实重症护理措施；提高护士业务水平，加强三基训练和考核，以提高护理计划的准确性和护理记录书写水平；护理部根据各科重症护理质量存在的差异，与科护士长共同制定措施，提高各科重症护理质量；护理部把重症护理质量与各科护理质量承包和奖金挂钩；树立管理威信，做到奖惩分明，将工作质量作为评价护理人员功绩的依据。坚持开展最佳病房评比活动，以抓重症护理质量为重点，全面提高护理质量；遵循系统工程的原理，抓住重症质量的薄弱环节，及时准确地做好控制、反馈和评价工作，充分发挥系统的整体功能，使护理管理PDCA循环始终保持在科学的调控状态。
【参考文献】
[1]赵若华.加强急危重症护理防范护理纠纷[J].中医药管理杂志.2006（06）
[2]董雅光，赵彤霞，王彦琦.重症护理[J].国外医学.护理学分册.2005（10）
[3]杜慧平.建立监护协作网络系统提高重症护理水平[J].河南外科学杂志.2005（01）
[4]郑玲，王春英.影响重症护理质量相关因素的分析与对策[J].护士进修杂志.1999（09）