关键词：妇产科;临床教学;影响因素;对策
【中图分类号】R-05【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0320-02
该文章结合对妇产科实习医生的临床实践教学经验，总结出影响临床带教的常见因素主要源于实习医生的医患沟通失败、妇产科临床教学的特殊性以及医学临床教学管理体制不健全[1]等，并针对影响妇产科临床教学存在问题制定了相应对策,总结如下。
1培养医患沟通能力在妇产科临床教学中的重要性
临床实习是医学实践教学的主要形式，是从学生走向社会的必经阶段。实习阶段临床带教老师的责任重大，不仅要巩固实习医生的医学基础理论知识、临床思维能力、临床实践技能等，而且还要注重培养学生建立良好的医患沟通模式，提高学生的医患沟通能力。随着人们生活水平的提高，患者对医疗服务质量要求也不断提高；随着医院服务模式转变为“以人为本”的原则之后，医患关系也随之紧张起来，医疗纠纷逐渐增加。妇产科作为一门高风险学科，时常涉及到病人的隐私，由于教学本身对患者的心理和生理都有一定影响,若教学过程中没有用适当的方法及语言交流,很可能会产生医患矛盾，甚至牵涉进医疗法律纠纷中,这将严重挫伤学生学习妇产科的积极性,给临床带教造成困难［2］，因此临床带教中应注重培养学生的沟通能力和良好的职业素质［3］，同时建立医患之间情感交融、心灵互动、诚信亲情的沟通机制［4］，这是改善医患关系的一条主要途径，使医学理论与医学临床实践完美结合。几年来,妇产科临床带教老师通过跟实习医生无数次思想交流，从中了解到妇产科临床带教中存在以下各种导致实习生医患沟通失败的原因以及给临床带教造成的影响。
1.1来自患方沟通失败因素对临床教学的影响：随着社会的进步和医学科学技术的迅速发展，医患关系的性质发生了明显的变化，患者的维权意识越来越高，对医疗服务的要求也越来越高；有些患者把手中的一纸挂号单看成是跟医院的“生死合同”，把医务人员看作是酒店的服务生，对医务人员的热情服务不屑一顾，把医生的详细询问病史看作是“多管闲事”，有的患者以沉默来表示自己的不耐烦和抗议，这类型的患者认为医生给其提供优质服务是应该的，更加认为自己毫无义务为医院的临床教学提供服务，故对实习医生(尤其对男实习医生)采取了冷漠的态度，拒绝跟实习医生沟通，更有甚者干脆找医院领导提出抗议，认为医院把其当教学“实验品”，侵犯了其隐私权和自尊，为此要求医院赔偿其精神损失甚至把医院告上法庭，在这种情况下，严重影响学生在妇产科实习的积极性,并且对妇产科临床实习产生恐惧心理和抑郁情绪,沉重的心理压力不仅影响实习医生的心理健康，还会导致学生对自身价值产生怀疑［5］，给妇产科临床教学带来很大的困难。
1.2临床医生方沟通失败因素对临床教学的影响：随着患者维权意识的提高，医生的自保意识也随之加强，造成部分临床医生害怕出现医疗纠纷，除了做好自己的份内工作之外，对患者存在的种种疑问回避或推脱，担心“言多必失”和“做多错多”,故不愿意给患者过多的解释和思想交流，种种问题的存在都会给临床带教造成不良影响。有些临床医生在问诊或手术前谈话时只管满足医疗需求，不会全面估计患者的心理需要，比如医生跟患者术前谈话时语言生硬而简单：麻醉意外、脏器损伤、术中大出血、休克、DIC、伤口感染、裂开甚至死在手术台上等等，应该交代的确实都已经交代了，但是应该解释的、消除顾虑的、树立信心以及患者与医生配合的方面却谈得很少，这样的谈话方式，病人与家属又怎能接受你将要施行的手术呢？著名的小儿外科专家张金哲院士说过：“术前谈话与其说是说服患者接受手术，不如说是请病人审核你的决定是否符合逻辑”。不善于跟患者沟通的临床医生自然会影响到临床教学工作，临床带教老师是学生接触专业实践的启蒙者［6］，只有优秀的带教老师才会培养出优秀的学生。
1.3实习医生方沟通失败因素对临床教学的影响：临床实习医生对“妇产科医生”这一职业缺乏充分的了解和认识，对妇产科这个特殊专业可能存在的困难没有足够的心理准备，在情绪紧张而害羞的女患者面前常常显得束手无策,询问病史时往往顺序颠倒、主次不分，未能把握方向和重点，常因遗漏重要病史而影响了临床疾病诊断。尤其是男实习医生跟患者沟通时总是显得恐惧和慌乱无序,顾此失彼。几年来,通过跟妇产科实习医生的思想交流，发现导致实习医生与患者沟通失败的主要原因,一方面是学生对妇产科专业知识掌握不足、学习热情不高;二方面是学生缺乏医患沟通技巧以及人际交往的能力。
1.4来自妇产科临床教学的特殊性对临床教学的影响：妇产科临床教学在病史的采集中常常会涉及患者较多的隐私，无论是妇科还是产科检查，一般都要求患者脱裤子，加上妇科窥阴器检查或双合诊检查也会不同程度地给患者带来身体不适感，一般情况下患者都不愿意让实习生做检查，尤其是见到男实习医生，患者更是“望而生畏”。临床教学中也会碰到患者丈夫因男实习医生给妻子做检查而在医院大吵大闹，投诉临床医生不尊重患者隐私，以上种种特殊因素同样会给妇产科临床教学带来很大的困难。
2妇产科临床教学中医患沟通失败的解决方法
1妇产科临床护理的高危因素
1.1体液感染
妇产科临床护理工作人员在进行临床护理工作中，由于工作任务繁重，缺乏自我保护意识，往往会被患者的体液感染。例如，患者的血液、宫颈分泌物、泪液、唾液、羊水、阴道分泌物以及患者的乳汁等溅到妇产科临床护理工作人员的身体上，导致护理工作人员遭受患者体液中病原体的侵害。
1.2病原体感染
妇产科护理工作人员被病原体感染的因素有性传播疾病，妇产科护理工作人员在临床护理工作中很可能被患有性传播疾病的患者传染，虽然性传播疾病的传播方式主要是通过传播，但是通过间接接触病原体也会感染上性传播疾病。无意间被污染的医疗器械误伤或者接触到患有性传播疾病患者的被服等很可能就会感染上性传播疾病的病原体，严重影响到临床护理工作人员的身体健康。
2临床护理工作人员易被感染的工作环节
妇产科临床护理工作人员的工作主要包括助产、人工流产和引产等主要工作程序。同时还包括术前准备工作，例如：留置尿管、后穹隆穿刺、阴道灌洗、妇科双合诊、对手术用物的准备、备皮、将污染的医疗器械清洗去污、清洗负压吸引器吸管以及被污染的已用物品等。除此之外，妇产科临床护理工作人员还有做好术后清理工作，例如：对手术患者的会阴伤口进行认真的护理，给刚刚出生的婴儿清洗沐浴等。临床护理工作人员在进行妇产科临床护理工作中很可能会在某个的工作环节中接触到带有生物病原体的医用物品或者医疗器械，最终导致临床护理工作人员被感染。由此可见，妇产科临床护理工作人员在工作中通常是处在高度暴露的工作环境中，不可避免地接触到患者的血液、唾液和被污染的被服、医用器具和用过的医疗废弃物，很大程度上会被感染。
3妇产科临床护理工作中的自我防护措施
3.1提高临床护理工作人员的自我保护意识
妇产科临床护理工作人员为了更好地保护自己，保证自己身体健康，避免在临床护理工作中接被污染的医用物品和医疗器具时遭受生物病原体的侵袭，妇产科临床护理工作人员应该提高自我保护意识[1]。因此，临床护理工作人员应该认真按照妇产科临床护理工作程序开展工作，积极地参与医院的教育培训，加强学习预防感染的科普知识等。这些措施对于提高妇产科临床护理工作人员的自我防护意识具有积极的意义。
3.2按照医院规范操作流程完善防护措施
为了更好地保护妇产科临床护理工作人员在妇产科临床护理工作中免受感染，临床护理工作人员应该按照医院制定的操作规程开展妇产科临床护理工作，完善防护措施。例如妇产科临床护理在接触患者的宫颈分泌物、羊水、血液以及唾液等体液时，应该戴上手套避免遭受感染；严格要求临床护理工作人员在妇产科临床护理工作中按照操作规程开展工作，能够有效地避免临床护理工作人员在工作中回套针帽和乱扔针头，使临床护理工作人员认真地清理医用废物；临床护理工作人员也要自觉地采取预防措施，在接触患者和带有生物病原体的污染物后应该及时地洗手；在接触患者前临床护理工作人员应该穿好隔离服，避免在与患者直接接触过程中受到感染；临床护理工作人员在接产时应该戴好防护眼镜，穿好防水衣和防水鞋[2]。
3.3养成良好的卫生习惯
妇产科临床护理工作人员在临床护理工作中应该养成良好的卫生习惯。例如，临床护理工作人员应该按照医院规定及时更换隔离服和防水鞋，经常剪指甲，避免指甲过长，在工作中携带生物病原体，还有将穿过的衣服和鞋子进行消毒和清洗，在完成临床护理工作后及时洗手，及时更换衣服，避免将生物病原体带出医院。因此，养成良好的卫生意识能够有效地预防感染性疾病，对于提高临床护理工作人员的自我保护意识具有重要作用[3]。
3.4临床护理工作人员自我防护的其他措施
妇产科临床护理工作人员自我防护措施还有很多方法。例如临床护理工作人员在完成妇产科临床护理工作后用紫外线消毒；使用消毒剂和清洗剂将帽子、口罩、防护眼镜、隔离服和防水鞋进行认真的消毒和清洗，避免这些物品携带上生物病原体；临床护理工作人员在清洗医疗器械的过程中应该有效地控制水流，可以防止污水溅到临床护理工作人员的身上，预防临床护理工作人员将生物病原体带出工作区域；对患者使用过的产床和检查台进行认真的消毒和清洗，防止带有感染性质的病原体遗留在产床和检查台上[4]；临床护理工作人员在工作中如果不慎被针刺伤和医疗器具误伤，临床护理工作人员应该及时挤出受伤处的血液，并且用肥皂及时对伤口进行清洗和消毒。这些措施对于临床护理工作人员有效地进行自我防护具有积极的意义。
1男生在妇产科实习中存在的问题
1.1社会背景方面
受传统观念的影响，女性病人一般不愿意找男性妇产科医生诊治，更不愿意配合男实习生的诊疗。2000年8月卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》中提出，病人可以自由选择医生。这使男生在妇产科实习中病史采集及体格检查难、动手操作少、积极性低的现象更趋普遍，越来越多的男生在妇产科实习只是“走过场”，致使其在妇产科的实习质量明显下降，根本不能按照教学大纲圆满地完成实习任务。
1.2带教教师方面
在妇产科临床实习教学工作中，因女生的学习积极性和主动性大多高于男生，且部分教师认为女生今后从事妇产科的可能性更大，因此对男生的临床教学重视不够；加上医疗工作本身很辛苦，临床带教需花费很多时间与精力，而所得报酬甚少，尤其近年来病人的维权意识越来越强，妇产科医患隐私纠纷愈演愈烈[1]，临床教师更不愿意带男生实施妇产科基本操作，门诊教师甚至认为带教男生会影响门诊量，不愿努力向病人宣传带教工作的意义、动员病人配合教学，致使男生失去了实习的条件。
1.3患者方面
首先，病人的特殊性。妇产科是个特殊科室，接诊对象是清一色的女性病人，检查及操作常常涉及病人隐私，受传统观念影响，病人往往不能接受有男实习生在场或由男性对其进行检查，多数拒绝男实习生的观摩和操作，甚至要求男实习生离开才肯接受检查。造成男实习生实习积极性受挫，不愿再次争取实践机会。其次，病人法律意识的增强。当今社会是法制社会，一些患者行使自拒绝学生询问病史、观摩手术和操作，尤其是体格检查，带教教师为避免医疗纠纷，只有不让男实习生参与相应的医疗教学活动。
1.4男实习生方面
从历年临床教学的经验来看，所有的男实习生在妇产科实习期间均遭遇过被病人拒绝，学习积极性普遍受挫；部分男实习生在诊疗中因涉及隐私部位、害怕病人不接受而顾虑重重，遭到拒绝后又觉得尴尬、愤怒，特别是部分男实习生实习期间没有认真复习相关理论知识，面对病人没有自信心；还有少部分男实习生担心自己在妇产科实习中表现积极会被人取笑等，这些都影响甚至打击了男实习生在妇产科实习阶段的积极性和主动性。
2对策
2.1增强临床带教教师的带教意识
2009年1月实施的《医学教育临床实践管理暂行规定》第十一条中明确指出：临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关病人配合临床实践活动。妇产科临床带教教师应改变带教过程中忽视男实习生的教学态度，对不愿合作的病人，应加强沟通，耐心解释教学的重要性和必要性，消除病人对男实习生的戒备，同时鼓励男实习生在病人面前要充满自信、从容镇定，树立良好的医生形象，赢得病人的理解与配合。
2.2提高男实习生对妇产科实习重要性的认识
从我国未来的社会医疗发展需要来看，医学教育的主体并不是培养专科医生而是培养全科医生，且每名医生的专业都可能与其他学科交叉。人体是一个整体，妇产科只是整体的一部分，不管今后进入哪个科室，均可能接触女性病人，有许多疾病需要与妇产科疾病进行鉴别。在某些基层医院，医生需要面对内科、外科、妇科、儿科等多科疾病的病人，外科医生可能同时也是妇产科医生。通过妇产科实习阶段的训练，能给以后的工作带来方便；同时能帮助男实习生消除害羞心理，不断提高自身素质，积极、主动取得病人的合作，完成实习任务。