关键词：新医改；商业医疗保险；措施
中图分类号：F840.684文献标识码：A
随着我国国民经济持续增长、居民收入不断提高和人们对自身健康日益关注，医疗保险正成为百姓和政府共同关心的热点话题。我国目前实行的社会医疗保险在覆盖人群、保障水平和内容等方面都非常有限，要想满足社会公众日益增长的医疗保险需求，还需大力发展我国商业医疗保险市场。然而，目前我国的商业医疗保险市场还处于发展的初级阶段，存在发展水平较低、市场比重小与产品单一等问题，随着医疗保障制度改革进一步深化和我国社会医疗保障制度的建立，国家政策必将进一步支持商业医疗保险的发展，商业医疗保险也将有广阔的发展前景。
一、我国探索商业医疗保险政策与法律演变历程
新中国成立后，我国政府十分重视人民群众的基本医疗保障工作，积极探索并建立适合我国国情的医疗保障体系，先后经历了三个阶段。第一阶段是20世纪八十年代以前，我国城镇居民所实行的公费医疗和劳保医疗两种几乎免费的医疗制度。这种制度的确能最大限度地保障每个公民的医疗健康权，但是却造成了沉重的财政负担、医疗费用上涨过快等问题。第二阶段是20世纪八十年代至2008年，这一时期国家试图逐步建立起医疗费用由国家、单位和个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。1993年党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险费由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。此后，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等有关部门反复调研，形成了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。该《意见》提出要建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该决定将我国的医疗保险体系大体分为两个部分：一是社会医疗保险；二是商业医疗保险。这是我国第一次正式从国家战略层面上提出了要大力发展商业医疗保险。2002年12月，中国保险监督管理委员会下发了《关于加快医疗保险发展的指导意见》，力图规范和推动商业医疗保险在我国的发展。第三阶段是2008年至今，新医改时代的来临。2008年10月14日，国家发改委了第三次医疗改革方案的征求意见稿。2009年1月21日国务院原则通过修改后的医改方案，同年4月6日，中共中央和国务院联合《关于深化医药卫生体制改革的意见》。新医改意见中也明确提出我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，并提出鼓励政府以购买服务的方式，积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。商业医疗保险在我国医疗保障体系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商业医疗保险迎来了前所未有的发展机遇。
二、发展商业医疗保险的基础理论
根据我国新医改的方针政策，我国未来完善的医疗保障制度体系主要应包括医疗救助制度、基本医疗保险制度、商业医疗保险制度以及个人自愿储蓄为特征的医疗储蓄计划四个方面。应该说，商业医疗保险制度处于我国医疗保障制度的第三个层次，其目标是以市场机制“解决基本医疗保障之外的需求”。
所谓商业医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险属于国家鼓励、单位和个人自愿参加的保险。商业医疗保险对投保人的范围没有严格的限制（其对象为全体公民），同时可根据不同收入投保人的需要，满足不同层次的需求，有利于促进社会医疗服务的进步，提高公民的参保意识。
商业医疗保险的主要特点是：1、社会人群通过资源整合，共同分担意外事故造成的经济损失；2、由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；3、医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节；4、商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，适应社会多层次需求。
商业医疗保险与社会医疗保险的主要区别有：
首先，两者保障主体不同。社会医疗保险以政府为主体，由政府的事业保险机构经办管理，它属于政府行为，重点保证社会公平；商业医疗保险以企业为主体，依法按商业原则经营保险业务，由公民自愿投保，由市场经办，重点体现服务与效率。
其次，两者目的不同。社会医疗保险的性质决定它不以营利为目的，而以社会效益为主要目的，政府是社会保险的实施者，对其财务盈亏负有最后责任，发生亏损时由国家财政拨款弥补，使被保险人有永久获得保险的权利；商业医疗保险以追求利润最大化为目标，保险公司是自负盈亏的经济实体，其经营的首要目的就是经济效益。
再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。
尽管商业医疗保险不同于社会医疗保险，但是社会医疗保险作为商业医疗保险的基础，商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，两者优势互补、缺一不可。社会医疗保险作为社会保险的一部分，对社会成员起到了基本医疗保障的作用，可以在一定程度上减轻社会成员的医疗费用压力，为其享有必要的基本医疗服务提供保障。商业医疗保险作为一种商业行为，虽然以获取经济利益为目的，但其具有经营范围广、覆盖面大、经营方式灵活、保障程度可以根据投保人的需要在规定范围内进行调整等优点，能为社会全体成员提供更多的选择和更高的医疗保障，对弥补社会医疗保险现阶段无法触及的社会保障领域，起到了应有的“补充作用”。
三、我国商业医疗保险现状及问题
（一）我国商业医疗保险现状。我国商业医疗保险开办时间不长，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境有待改善等问题，商业医疗保险水平还跟不上国民经济发展步伐，还远不能适应广大人民群众日益增长的健康保障需求。在保险意识、保险深度、保险密度和险种开发、保费收入、经营管理等方面与西方保险发达国家相比，还存在着较大的差距。据有关部门统计，1996年我国商业医疗保险费为13亿元，仅占医疗服务费的0.76%，占国内生产总值的0.019%，全国年人均支付医疗保险费约1元。而社会医疗覆盖面达90%以上的德国，在1996年商业医疗保险的保费收入约合人民币1，690亿元，占国内生产总值的1%，年人均支付医疗保险费折合人民币2，100元。2008年我国GDP为300，670亿元，医疗保险总收入为585.5亿元，仅占0.19%。早在2000年美国的医疗险保费收入占国内生产总值的比重就达到了13%～14%，德国、澳大利亚为8%～9%。这一现象说明商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，目前我国主要由社会医疗保险保障着人们享受医疗的权利，维护着社会的稳定。
（二）我国商业医疗保险存在的问题。笔者认为，我国商业医疗保险发展滞后主要有以下原因：一是社会医疗保险对商业医疗保险的“挤出效应”。社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险发展空间。许多地方政府部门凭借行政权力强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心；二是医疗保险的基本特征影响到自身发展。出险率高、损失幅度大，损失发生因区域和时间的不同而具有很大的差异性，费用支出存在着很大的弹性，损失的频率及幅度难以估计。这些在一定程度上致使保险公司面对医疗风险裹足不前；三是商业医疗保险中投保人的逆向选择和医疗机构的道德风险。由于我国医疗保险关系中的三方，即投保人（被保险人）、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，把握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业医疗保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。保险公司尚无全面的被保险人医疗信息库，难以对逆向选择和投保欺诈进行排除，也很难对医疗费用进行有效控制，并且在核保和理赔环节缺乏控制风险和成本的手段，造成医疗保险经营困难；四是缺乏高素质复合型人才。由于商业医疗保险业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业复合性要求很高，而目前我国大量缺乏这方面的综合性人才。
四、我国发展商业医疗保险的具体措施
（一）完善商业医疗保险相关法律法规。虽然2009年的新医改方案将商业医疗保险在我国医疗保障体系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前为止我国还缺乏针对商业医疗保险的具体法律法规。因此笔者建议：1、修订《保险法》及相关法律法规，解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司设立医院或收购医院的合法性；2、制定商业医疗保险税收优惠政策，鼓励民众购买商业医疗保险；3、对刑法第198条保险诈骗罪进行扩充司法解释，加大对保险诈骗的打击力度。
（二）探索保险公司与医疗机构合作新模式。当前阻碍商业医疗保险发展的两个重要原因：一是投保人的逆向选择；二是医疗机构的道德风险。解决这一难题的有效办法是将保险公司与医院之间建立起“利益共享、风险共担”的正向激励和双赢制约机制，鼓励保险公司入股医院和医院入股保险公司，实现相互间的参股和控股。也可通过保险公司自建医院的方式，将双方变成一个利益共同体，解决核心经营风险，实现医院和保险公司的双赢。两者之间加强合作的一个主要方面是建立医疗保险信息系统，通过与医院共享被保险人的各种医疗信息，不仅在核保时能够充分估计风险，同时是控制风险加强理赔环节管理的重要手段。
（三）加强商业医疗保险专业化人才队伍建设。商业医疗保险是一项专业技术强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术、精算、核保、理赔、医疗管理、健康管理和销售等方面的专业人才。人才队伍建设对任何一家保险公司而言都是一个长期而艰巨的问题，解决这一问题应该坚持内外并举的方针，既从外部引进人才，又要从内部培养人才，这样才能实现长效的人才利用和储备机制，这对商业医疗保险生存与发展起着至关重要的作用。
（四）开发新型医疗保险，创新医疗保险产品。由于我国各地经济发展水平不平衡，医疗保险市场也存在着地域发展差异。加上不同群体之间本身就存在着需求上的差异，要使医疗保险产品能被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群的需求情况，设计出科学合理的保险条款和费率。比如，可以借鉴国外的医疗保险经验，开发分红型健康险、收入损失保险和老年护理保险等新型医疗保险，以适应商业医疗保险市场需求。
（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司）
主要参考文献：
[1]郑子和.社会医疗保险与商业医疗保险的配给模式研究[J].宜宾学院学报，2009.4.
关键词：青岛市；城乡居民基本医疗保险制度；整合
社会保障制度对国家社会发展的影响越来越大，其发展与改革受到多方关注，党和政府着重提出要对城乡居民基本医疗社会保险制度进行整合。青岛市的医疗保险基金建立可追溯到上世纪90年代，在缴费方面分别设立社会统筹账户与个人账户，两者相互结合，采用社会化管理方式，要求企业、员工双方按照一定比例缴纳保险费用。早在2003年，青岛市便着手于新型农村合作医疗制度建立，发展至今参保人次已达四百三十万人次，统筹层次为区（市）级。2007年，城镇居民基本医疗保险制度也逐步建立，已覆盖八十余万人次，统筹层次与前者基本一致。这两项制度自建立以来，所涵盖的参保人群范围不断扩大，累计已有五百余万人次参加。政府和个人共同缴纳保险费用、重点解决住院和门诊大病问题，大幅提高了这两项制度的保障能力，从根本上解决了威胁城市与农村居民身体健康的医疗保险问题。2009年，医疗改革措施实施以来，住院费用的支付比例高于四分之三，使城市与农村参保居民因病致贫、返贫的风险大大降低。
一、实现城乡居民基本医疗社会保险制度整合的必要性
（一）完善管理体制，减少运行成本的要求
城镇居民基本医疗保险、新农合制度分别由劳动与社会保障部门、卫生部门负责管理与实施。保险费用的缴纳、保险基金的管理、费用的补偿支出等环节若要顺利完成，都需要完善统一的管理体制作为保障。各级政府的劳保部门和卫生部门各自为政，相互之间信息交流不畅通，衔接机制不成熟，使得我国基本医疗保障制度缺乏统一的管理体制，混乱的管理不仅增加了管理费用，也容易导致各个部门在工作中各行其是，难以相互协调，在一定程度上提高了制度运行的成本。[1]因此，城镇与农村医疗保障制度的整合，必须建立统一的部门主导管理，使用统一的管理机构与信息交流平台，从制度运行过程中最大限度利用各方的有利资源，实现在制度运行中各个环节的有效衔接，降低管理成本，减轻政府的资金压力，提高管理效率。
（二）破除城乡壁垒，实现社会公平的需要
目前我国的医疗保障政策针对城镇居民与农村居民这两种身份设置不同的医疗保障制度。这种差别对待的医疗保障制度，很大程度上阻碍了社会公平的实现。为了缩小城乡差距，势必要对城乡居民这种不平等的医疗保障制度进行改革。[2]基本医疗保险制度是实现再分配的一种重要途径，通过收入分配转移，可以在一定程度上补偿市场经济体制在运行过程中对特定群体造成的损失。我国发展至今，各地区在经济社会发展程度方面的差异不容忽视，社会财富在不同社会阶层中的分配情况亦存在较大差别。对于经济实力较强的阶层而言，医疗保险覆盖率更高，相关政策也比较完善；而对于更多的底层人群而言，医疗保险制度并未解除看病的后顾之忧，基本的医疗需求得不到保障，易因看病问题陷入贫困，使得社会矛盾不断激化。政府对于城乡居民采取相同的筹资补助标准，将城镇与农村的差异从制度层面消除，有利于减少由身份所带来的不公平现象，保证城乡居民平等地享有医疗保险制度的权益，推动社会公平的实现。
（三）完善医疗保险制度，规避道德风险的需要
在这两项制度的运行过程中，就医者在所规定的医疗机构所花费的费用，由医疗保险经办机构按照一定比例代为支付，对医疗卫生服务提供方缺乏强有力的道德约束机制。在患者就医看病的过程中，医生与患者了解交易信息的多少是存在差异的。通常情况下，医生在比患者掌握更多的如治疗方案、风险、费用等相关信息，从而可能依靠信息上的优势对消费者的需求进行诱导，引诱患者过度消费。医生发挥着患者和提供医疗服务的双重作用。[3]以追求自身利益最大化为动机，医生就可能发生“诱导需求”、“开大处方”等牺牲患者利益，以实现自身经济利益的最大化。整合城乡居民基本医疗保险制度是进一步完善医疗制度、规避道德风险的内在要求。
二、青岛市城乡居民基本医疗保险制度现状
（一）城镇居民基本医疗保险
1覆盖人群与缴费标准
城镇居民基本医疗保险，针对在本市辖区内未参加工作的城镇居民。根据缴费人群的不同，其对应的筹资标准有所差异，个人缴纳保险费用、政府补贴比例亦不相同。
具有本市城镇户籍的老年居民[]每人每年900元[]个人缴纳300元，财政补助600元[BHDG11]
具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员[]每人每年900元[]
个人缴纳720元，财政补助180元。参保人若是来自纳入城镇居民最低生活保障待遇或特困职工的家庭，其个人缴费部分，由财政全额补助。
2城镇居民基本医疗保险制度的原则
（1）医疗保障水平要根据当地的经济社会发展程度来确定，以保障住院和门诊大病医疗为重点，不建立个人账户。
（2）基本医疗保险费用的筹集与使用须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。在个人缴纳部分费用的基础上，当地政府对医疗保险费用给予适当补助，社会各界也可自愿捐助。
（3）医疗保险、医疗卫生、医药流通者三项制度依据当地实际情况协同实施。
3城镇居民基本医疗保险制度的主要特点
（1）在个人、家庭缴纳相关费用的基础上，除政府给予补助外，社会捐助亦成为医疗保险资金的来源之一。
（2）城镇居民依据个人意愿自主选择是否参保，参保居民获得的补偿不因住院病种不同而有所差异，一些较为严重的疾病也报销。
（3）城镇居民基本医疗保险基金悉数用于支付参保人员医疗费用，经办机构不得从中提取费用用于支出管理费用。
（二）新型农村合作医疗
合作医疗制度在中国卫生发展史上取得了辉煌成就，但由于其未能随农村经济社会的变化而与时俱进，以及其本身存在缺陷，从鼎盛走向衰落，广大农民的医疗风险要靠自身承担，因病致贫、返贫问题相当突出。[4]2010年，青岛市拟出台新农合制度的相关条例，向社会各界公开广泛征求意见与建议，筹资额度、分担比例、报销比例等问题首次得到明确。新农合制度要求个人与政府按照比例承担参保费用，参保农民每人每年缴纳不低于筹资标准百分之二十的费用，其余由政府出资。住院医疗费用需设置起付线，起付线以下的费用由个人自行承担，起付线以上的费用按比例报销，报销过后，个人承担的费用部分不足四成。参保农民在门诊定点医疗机构发生的门诊费用，报销比例不得低于百分之二十；特殊病种的门诊费用报销比例不得低于百分之三十。按照相关要求，参加新农合的人员原则上应当是户口为农业户籍的居民，改革进行过程中，可根据其家庭享受的相关政策来界定其是否属农业户籍居民。农村户籍的适龄儿童应随其家长一起参加新农合制度。在三项主要医疗保险制度之间，居民只能据实选择一项参加，但可以根据实际情况的变化进行转化。
与传统合作医疗制度相比而言，新型合作医疗制度的突出特点便是政府负担大部分医疗保险费用，突出了地方政府在资金方面的支持与引导作用。另外，在保障机制上坚持以大病统筹为重点，大大降低了参保居民因看病而陷入贫困的风险。在管理体制上，提高了保险基金的统筹层次。传统的合作医疗在统筹保险资金时一般以乡或村为单位，新农合则上升到县一级的层次。各地纷纷成立专门的医疗管理机构此项工作，增强了政府在组织、管理与监督方面的作用。
（三）城乡居民基本医疗社会保险制度的不足之处
目前，没有统一的文件对两项制度加以规定，参保与否全凭居民自愿，使得这两项制度的执行缺乏强制力，相互之间转换、整合的具体办法，也没有统一的法律法规进行规范管理。各地主要根据中央政府的医疗卫生政策进行统筹城乡医保的实践探索，或为适应本地经济社会发展，改革重点与关注点集中于当时的突出问题，这样制定出台的地方性法规与规章，长远的制度建设与改革目标并不明确，在无形中增加了制度运行成本，也不利于进一步整体推动城乡居民基本医疗保险制度的整合工作。其次，部门间对城乡医疗保险管理权限没有明确的划分。新农合与城镇居民基本医疗保险制度分别由不同的部门负责实施，两者之间缺乏有效的衔接机制，与国家加快城镇化进程的宏观背景不协调。这两种制度的区分固化了市民与农民的身份，不利于医疗资源的合理分配。如何建立统一的管理部门或由哪一个部门占据主导地位成为建立统一的城乡医疗保险制度需要亟待解决的问题。
三、关于青岛市整合城乡居民基本医疗社会保险制度的对策建议
（一）覆盖范围方面的整合
要在覆盖人群的范围方面实现整合，首先就要打破城乡之间所存在的界限，破除城镇、乡村户籍之间的壁垒，将城镇居民与农村居民纳入统一的政策范围内。改革开放初期的部分社会政策片面地适应工业化战略而忽略社会的协调发展，这些政策长期运行，使我国城乡二元制结构日益根深蒂固，一定程度上造成了城乡居民基本医疗保险制度的城乡分割局面。目前很多地区对此进行了改革，一定程度上打破了参保人在户籍界限方面的限制，允许参保人员依据其自身的实际情况自主做出选择，但在覆盖范围方面仍然存在或多或少的重叠、疏漏现象。由此可见，推进城乡居民基本医疗保险制度统筹发展的根本途径是通过改革逐步打破二元制的户籍制度。在整合制度的过程中要特别考虑农民工、残疾人、老年人和儿童等处于相对弱势地位的群体的参保问题，确保这部分人群的医疗保障权益不在制度调整过程中受到损害。[5]并通过持续增加财政补贴力度，改善他们的医疗保险待遇水平。
（二）缴费标准与待遇标准方面的整合
城镇居民与农村居民应当执行统一的缴费标准与待遇标准，在制定政策市可以考虑设立多个缴费层次，由参保者自行选择，每一缴费层次对应相应的待遇标准。在结合农民的实际收入水平以及原缴纳费用情况的基础上，根据区域经济社会发展的不平衡情况，可以采取分层的原则，制定不同的缴费档次以满足不同经济实力人群的需要。青岛市地处沿海开放地带，具有较大的发展潜力，在山东半岛蓝色经济区占有举足轻重的地位，经济发展一直保持良好态势。根据《山东统计年鉴》的数据分析可以发现，2012年，全市城乡居民收入和人均消费水平都实现了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超过三万元，较上一年增长12.5%；农民人均纯收入13990元，实现了13.1%的增长。但也比较容易看出其城乡经济发展状况并不平衡，城乡居民医疗消费水平也存在很大差异，只有通过合理的制度设计，才能消除制度并轨所产生的消极影响。
（三）管理机构方面的整合
建立统一的管理体制是实现城乡医疗保险制度整合过程中不可或缺的重要一步。明确医疗保险管理责任的归属问题即由哪个部门来主管整合后的城乡一体医疗保障制度则是需要优先重点解决的关键问题。目前，青岛市新农合管理方为青岛市卫生局，而人社局负责城镇居民基本医疗保险制度的实施。此外，卫生行政部门一方面是医疗服务提供者的管理方；另一方面又要为医疗服务机构提供财政支持。[6]身份的重叠使卫生行政部门难以有效制约医疗卫生服务机构追求自身利益而忽视患者权益的行为倾向。本文认为应由专门从事社会保障的行政机构进行管理，这更符合医疗保险职能的对口管理原则。首先，在长期工作中社会保障部门具备了丰富管理经验，锻炼出一支高水平、高效的工作队伍，对提高医疗保险管理工作效率发挥了重要作用，对促进社会保障事业更好、更快的发展提供了坚实基础。其次，更为关键的是，社会保障部门与医疗机构之间没有任何利益关系，可以更好地对医保基金使用情况进行独立监管。这样更有利于严格管理医疗机，加强对医保基金使用的监督力度。合理地调整组织框架，整合不同机构的功能，制定良好的管理体制，对城乡居民基本医疗制度整合顺利进行具有重要意义。
（四）运行机制方面的整合
统一管理办法、经办流程与计算机信息系统，设定统一的定点医疗机构与药品目录、诊疗项目、医疗器械目录。整合后的基本医疗保险制度应当遵循统一的运行机制，实现“归口管理、资源共享、一卡结算”。[7]在信息管理系统上将原有分属不同部门的信息管理系统升级改造，组织开发统一的信息系统软件，实现信息系统网络化全面管理，注重接口的标准化和系统的可扩展性，建一个科学、高效、可选择、可转移的医疗保险管理服务平台；重视和加强医保工作人员队伍建设，明确相关人员编制与经费，吸纳业务与管理能力突出的优秀人才加入医保队伍，增加稽核检查力量；在基金的管理上，医疗保险经办机构承担着“恰当管理、运营并合理支付医疗保险基金”的责任，对提供医疗卫生服务的定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性与合理性加强监管。规范化的操作规程有助于解决当前居民医疗保险在实践中暴露出的收费水平设置不统一、报销过程繁琐和缺乏流动性等问题。
[参考文献]
[1]申曙光，侯小娟.社会保障制度改革与发展研究[J].湖湘论坛，2012（4）.
[2]王庆彬，姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理，2010（2）.
[3]阮芳.基本医疗保险制度整合研究[D].上海：上海交通大学硕士学位论文，2009.10.
[4]邓大松，胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路―医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2008（7）.
[5]李珍.社会保障理论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.
[6]袁晶.基本医保会科学版，2012（2）.
分级诊疗制度被认为是破解我国“看病难、看病贵”问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措[1]。伴随着我国城市公立医院改革的深人推进，城镇化进程的加快，城市流动人口的增加以及社区卫生服务中心（以下简称“社区”）首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推开，社区已经成为我国分级诊疗制度的重要阵地。同时，社区具有靠近城市优质医疗资源的距离优势和外部环境优势，首先在城市医院和社区实行分级诊疗制度更具有可行性。因此，探讨分级诊疗制度下社区环节的困境和对策，对我国实行分级诊疗制度具有重要的现实意义。
1.社区环节的困境
l.1供方困境
1.1.1社区硬件条件资料显示:我国2014年末社区卫生服务中心（站）数量达到34238个，相比2013年只增加了273个，年增长率(0.8%)远小于三级医院(9.3%);全国医疗卫生机构床位数660.1万张，医院496.1万张（75.2%),社区卫生服务中心（站）19.6万张（3.0%)。设备设施的配备方面，2013年我国医疗机构万元以上设备数为4172173台，社区卫生服务中心（站）为144236台(3.5%)。
1.1.2诊疗负荷2014年社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次为16.1人次，社区卫生服务站为14.4人次，乡镇卫生院为9.5人次，而医院的医师日均担负诊疗人次为7.5人次⑴，社区医师诊疗负荷是医院医师诊疗负荷的2倍左右。而我国分级诊疗体系形成的初期，变化最明显的将是基层医疗机构门诊量的显着提高，因此社区医师门诊工作负荷将会继续加剧。
1.1.3社区卫生人员我国城乡每万名居民需要配备2~3名全科医师，因此我国13亿多人口则至少需要26万名全科医师数据显示2013年我国全科医师总数为145511人，我国每万人全科医师数仅为1.07人，缺口数量很大。在我国培养一名合格的全科医师至少需要8年时间，意味着全科医师短缺的现象在短时间内无法得到改善[5]。就人员质量而言，社区医师的学历和职称都偏低。2013年我国社区卫生服务中心卫生技术人员学历构成以大学本科以下为主(76.7%),其中大专占41.6%，中专占31.1%;2010年中级及以上职称的比例为29.4%,2013年中级及以上职称的比例为27.5%。人员质量呈下降趋势，可能存在人才流失或人才引进困难等问题。
1.1.4社区床位利用2014年，全国医院病床使用率为88.0%,社区病床使用率仅55.6%(2013年为57.0%),相当于社区每10张床位就有4.5张闲置。
1.2政策困境
1.2.1基本药物制度基本药物制度实施后，要求政府举办的基层医疗机构全部配备和使用基本药物，并且实行零差率销售，医保报销比例增加，有利于吸引患者到社区医疗机构就诊。但基本药物种类有限、不能满足基层用药需求，财政补偿不到位等都影响了社区医疗机构的功能发挥,不利于社区首诊制度的实施。
1.2.2医疗保险制度以医疗保险制度和医疗服务定价拉大不同等级医疗机构的诊疗费用、起付线及报销比例的差距，发挥医疗保险经济杠杆作用是国际上流行的约束双向转诊行为、促进社区首诊的方式。而我国在引导患者分流过程中没有充分发挥医疗保险的作用。医保报销比例对患者选择就医机构有较大影响，而现行的医保报销比例在各级医疗机构间区别甚微，不足以改变患者的就医行为。大医院和社区的报销比例差距过大又会有损医疗保险制度的公平性。该如何确定不同等级医疗机构诊疗费用和报销差距在我国仍存在争议。
1.2.3全国性政策我国卫生资源配置存在较大的城乡、地区差距，尤其是缺乏高水平的基层全科医师,很难像英国、德国那样出台全国性的政策去强制推行社区医师或家庭医师首诊制正因为缺乏顶层设计的指导框架，各地在试点分级诊疗的过程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、连续性以及系统性。
1.2.4人才政策社区医疗机构引进人才和留住人才的政策支持力度不够，包括人事制度、养老、医疗、绩效、待遇以及职称等一系列问题的政策解决办法依然在摸索中，导致了社区医务人员的工作积极性不高、新的人才引人困难、现有人才部分流失等现象。
1.3联动困境
1.3.1转诊一是我国转诊标准模糊。科学统一的转诊标准是社区和医院之间上下联动的关键，如英国明确制定了各类疾病的转诊指南，为全科医师转诊治疗患者提供依据。当前我国仅制定了高血压、糖尿病等少数疾病的转诊标准，更全面的转诊标准仍在探索过程中。二是双向转诊认可度不高。除了患者持怀疑态度外，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度，上下级医疗机构的医师也表现出互相不信任。同时，由于经济竞争，存在大医院不愿意放、社区医院不轻易转等现象。
1.3.2医疗联合体医疗联合体也称“医联体”，目前国内还没有统一的医联体运行模式，究竟采用何种运行方式仍存在争议。由于我国医疗机构在管理上是条块结合的，医联体运行的外在阻力较大，优化医疗资源配置的效果不明显，同时还存在配套政策支撑不具协同性、群众对于医联体缺乏理解和认同、区域卫生信息化不完善等问题。其次，医联体的开展会使部分社区医疗机构功能定位模糊，在实质上成为了大医院的门诊部，没有很好承担公共卫生服务职能。
1.3.3远程医疗当前国内开展的远程会诊主要以“一对多”的形式，表现为一家三级医院接口多家社区基层医疗机构。由于是一家三级医院牵头，社区医疗机构和患者的可选择性差。远程医疗对社区基层的硬件条件要求较高，部分社区医疗机构未能配备相应设施，影响了远程医疗的普及和功效。同时，远程医疗开展过程中的监管机制有待加强和完善。
1.3.4医疗信息系统分级诊疗制度要求不同级别医疗机构共同解决合理配置卫生资源的问题，信息流通顺畅是基础。而我国医疗机构信息化建设中存在“建而不用”的问题，各级医疗机构内部基本上都实现信息化管理，但不同医疗机构间的医疗服务信息无法共享，导致重复医疗，造成资源浪费。
1.4需方困境
1.4.1社区首诊意愿低戴金祥等才武汉市居民社区首诊意愿调査显示，“很愿意”和“比较愿意”在社区首诊的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相关研究显示，在对重庆市部分社区居民的调査中发现71.43%的居民因对社区认同度低而未选择社区首诊,究其根本是对社区就医环境及社区医师诊疗能力的不信任。
1.4.2居民健康素养低中国居民健康素养监测报告显示，2013年我国居民总体健康素养水平为9.48%，其中城市居民为13.80%，比农村居民略高，但仍处于低水平。由于健康素养较低，居民患病常无法自行判断病情大小和轻重缓急，同时又担心到社区治疗会被误诊或延误治疗，转而直接去大中型医院就诊。
1.4.3认知不足群众对于分级诊疗制度和社区卫生服务的功能认识不够，没有确立“小病进社区，大病进医院”的观念与意识，社区居民往往不走“基层首诊”和“双向转诊”渠道。提示有关部门对分级诊疗政策的宣传力度不够。
1.5配套措施困境
1.5.1医师多点执业我国2009年首次提出医师多点执业，至今多点执业仍处于观望和试探状态，未形成普遍的执业形态，多点执业的医师面临工作量大、精力不够、医疗纠纷责任难以界定及绩效分配方式不明等问题，同时多点执业可能导致医疗质量下降，带来公立医院管理上的麻烦。开展医师多点执业是为了盘活大医院优质医疗资源，是医疗资源迅速下沉到社区的重要措施。北京市试点医师多点执业的结果显示，办理多点执业的医师中，注册的第二执业地点40%为民营医院，仅仅20%为基层医疗机构，表明现行的多点执业政策引导优质医疗资源下沉动力不足。
1.5.2医疗风险控制随着分级诊疗制度的开展，社区门诊和住院病人数量将会增多，医疗风险也随之增加。而医联体、远程医疗及医师多点执业等新形式的出现，也会加大医疗风险的控制难度和复杂程度。因此，创新医疗风险控制体系显得十分重要，尤其是要充分发挥医疗责任险的作用。
1.5.3责任医师签约服务开展责任医师签约服务是建立全科医师制度的重要举措，可以提高社区首诊率，同时能更好发挥社区的公共卫生服务功能。然而在实施过程中存在着居民对签约服务认同度不高，自由就医习惯难以改变，以及与上级医院预约诊疗、双向转诊通道不够畅通等问题。
2.对策
2.1加强医师多点执业和责任医师签约服务试点工作医师多点执业、远程医疗和医疗责任险是促进优质医疗资源下沉的重要工具，将医师多点执业、远程医疗与医疗责任险相结合有序推进，可有效降低医务人员的医疗风险，为优质医疗资源下沉创造保障，可缓解社区全科医师不能快速配备的困境；责任医师与居民签约可建立医患之间的信任，把更多患者留在社区，是建立社区首诊制度的有效途径；医师多点执业和责任医师签约服务试点工作必须配备相应的人事和薪酬激励机制，鼓励大医院退休、有高级职称的医师到社区执业，达到优质医疗资源下沉的效果。
2.2放大远程医疗的功效
将远程医疗与医疗信息化平台整合，建立跨区域的医疗信息共享机制，助力分级诊疗。同时扩大远程医疗两端医疗机构的数量，引人跨区域或者跨省的竞争机制，使社区医疗机构有更多的优质医疗资源选择。另外，远程医疗的行医过程可认为是医师多点执业的另一种形式，应纳人医师多点执业管理约束机制的范畴，进行有效监管。
2.3创新社区用药新机制
在适当增加社区药品目录的同时，将药品种类与医师多点执业机制以及远程医疗相结合，允许多点执业的医师使用其原注册医疗机构的药品目录，允许社区患者经远程医疗系统诊断后使用诊断机构药品目录中的药品，这样可增加社区药品使用的种类，提高患者的用药满意度。
【关键词】商业保险社会保险合作社会保险制度
过去在我国在开展实践工作中都在强调公平与效率目标的实现，这使得现阶段开展市场化改革过程中引起民众“看病难、看病贵”等民生问题，而在新医改过程中，政府发力过猛，有存在干预过多、忽视市场因素等极端倾向。一直以来在政府的公共服务领域进行资源配置过程中如何协调公平与效率的关系都是个难以解决的问题，但是公平与效率的和谐统一尽管公平与效率问题是困扰政府在公共服务领域资源配置的一个难题，但医疗保障体系建设中仍然需要促进公平与效率的和谐统筹发展，因此需要充分重视商业保险在我国社会保障体系中的作用的发挥，实现社会意理哦啊保险与商业保险双剑合璧，推动医疗保障制度的健康可持续发展。
一、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。
一直以来，商业保险都没有真正获得与社会医疗保险进行合作的资格，参与资质的获得需要耗费大量的人力物力，并且无法与社会医疗保险之间进行真正平等的写作，缺乏平等参与权，同时对于合作中的权利、义务与责任关系并不明确，对商业保险的发展存在很多不利因素。
（二）基本t疗保障范畴界定不清晰
商业保险与社会医疗保险的合作主要是为了对医疗保障与经办服务管理的补充，但是当前却存在医疗保障对象与保障范畴界定不清晰的问题，商业保险能有有效对社会医疗保险进行补充与参与，商业保险的经营风险无形中加大，极大的挫伤了商业保险的合作积极性。
（三）专业化经营能力不足（1）参与理念存在缺陷。相当一部分商业保险将于社会医疗保险的合作视为新的商业保险产品的兜售平台，将经营创收作为主要的任务与目标，主要表现在在具体的服务过程中推销商业医疗保险产品或者借助商业医疗保险的名义推销理财产品，这与商业保险参与社会医疗保险的初衷并不相符。
（2）全过程经营管理的能力不强。现阶段商业保险与社会医疗保险合作还处于初级阶段，只参与到了部分环节，对整体的服务流程还缺乏了解，没有足够的全程管理能力与经验，难以有效开展风险管控，这在很大程度上制约了商业保险与社会医疗保险的合作深度。
（3）信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
二、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加快基本医疗保障立法进程，确保商业保险与社会医疗保险合作的法律地位
法律地位的确定是协调处理社会活动中各个主体之间存在的关系的前提，在发达国家已经实现用法律的方式来明确商业保险与社会医疗保险合作过程中存在的权利、责任与义务之间的关系的成功经验，值得我们借鉴。
（1）明确商业保险参与主体地位。借助法律的形式对商业保险参与社会医疗保险合作开展基本医疗保障业务并进行基本医疗保障基金的筹集、支付与管理等行为的主体地位进行明确，具体的对其权利与责任进行要求，这种方式能够有效解决商业保险能否参与到社会医疗保障过程中的资格问题，明确其参与主体地位。
（2）明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。商业保险与社会医疗保险合作参与基本医疗保障体系能够开展保险费收取、保障基金的管理与运营、向参保人确定定点医疗机构等活动，同时还需要履行医疗费用支付、医疗保障服务的提供、医疗保障金安全的确保等义务。通过法律的形式明确商业保险的权利与义务能够更好的发挥商业保险的优势，调动其与社会医疗保险合作的积极性。
（3）明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。还需要对政府部门与商业保险之间的关系、商业保险与定点医疗机构之间的关系，。政府与商业保险之间是监督与被监督的关系，属于行政监管层面，而商业保险与定点医疗机构之间的关系中则是契约关系，还涉及到小范围的行政管理关系，商业保险向定点医疗机构购买服务与产品，同时又对定点医疗机构的经营行为等有一定的干预管理权利。明确三者之间的关系才能够更好的开展相关业务活动，对各个主体之间的权利、义务与责任进行明确，商业保险才能够更好的与社会医疗保险进行合作，提高管理效率，降低风险。
（二）界定商业保险与社会医疗保险合作的范围与空间
商业保险与社会医疗保险所面向的保障范围与空间都存在相当大的差异，需要更具参保人的基本医疗需求在整合社会现状的基础上进行调整与界定，将商业保险在与社会医疗保险合作过程中涉及到的范围与空间进行界定。
（1）合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范畴。可以将离退休人员、中低收入群体以及短期失业群体等经济收入水平低但又具备有一定的经济能力的群体纳入到社会基本医疗保障对象中区，而对无法承担或者履行缴费义务的人群，比如长期失业人员、学生、残疾人等则可以借助政府补贴的方式使其参与到社会基本医疗保障体系中去，而对于有着高收入的工作人员或者公职人员可以在已有的基本医疗保障基础上有选择的购买商业保险，满足不同人群的多样化需求。
（2）合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。当前我国社会基本医疗保障体系的构建是建立在“低水平、宽覆盖”的原则上的，目的是为了让更多的人能够享受到基本的医疗服务，注重公平性与福利性，因此很多常性病、遗传病、老年病等有着明确的发病原因并且费用起伏小的非风险疾病也被纳入到社会保障体系中去。商业保险则不同，它更侧重于风险性疾病的保障，根据不同的投保人所表现出的疾病风险特征来阶段保险费率，能够更多样化的满足被保险人的医疗需求，可以尝试将地方病。职业病、流行病等纳入到商业保险的保障范畴中区，更好的确保商业保险的保障内容的充分性
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设商业保险要想实现与社会医疗保险的有效合作，参与到基本医疗保障体系中去，必然需要不断强化自身的专业经营能力，一般来说，可以从人才队伍与组织建设、参与意识的树立以及专业技术能力的提升三个方面开展相关工作：
（1）推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。商业保险如果要与社会医疗保险合作，涉及到的内容很系统，需要有专门的机构来处理相关事宜，因此商业保险粗腰设立专门的部门，专供与社会医疗保险合作的业务板块，负责与其进行对接与洽谈，在这个过程中不断对组织进行建设与完善，建立起专业的咨询、管理、理赔与数据管理等工作流程与管理制度，重视管理、法律、健康管理、信息技术等专业型人才的引进与培养工作，建立完成的人才培训体系，定期开展工作培训，不断提升工作人员的专业素养。
（3）树直正确的参与理念。基本医疗保障体系是一项涉及到广泛民众的福利性制度，具有一定的公益性，与百姓的生活息息相关，备受关注，而商业保险作为市场主体要想参与到其中，会涉及到社会上很多方面，其中存在复杂的法律关系以及利益关系，流程很复杂。商业保险需要充分认识到这种复杂性，始终坚持正确的参与理念，以诚信为本，积极开展更高效的管理，提供更优质的服务，肩负起应当承担的社会责任，将公共利益放在首位。
（3）强化专业技术能力建设。借助能够参与社会基本医疗保障体系的实际，商业保险需要在现有的技术体系上全面搭建与社会医疗保险能够幼小衔接在一起的服务系统与网络，完善服务流程，创新服务方式，积极开展与医疗机构的信息对接工作，全面提升自己在医保策略设计、产品_发、审核保险等涉及到全程的管理能力。商业保险还需要积极与地方政府以及社保、医疗相关部门之间的沟通与交流，建立信息共享机制，并对信息的录入有一个统一的标准，加强对数据库的安全管理，不断提升自我对数据的分析与整理能力，在数据分析的基础上有效开展健康风险的预测与监管能力，服务于产品定价。
伴随着改革开放的推进，我国医疗保障体系改革也在不断的进行，在这个过程中暴露出很多问题，而这些问题也可以归咎为政府与市场的关系处理问题。新医改提倡构建多层次保障体系实质上也是对政府与市场关系的一种新的定位，为了在尽可能的确保社会公平的基础上实现对资源配置以及办事效率的优化，这市场也是商业保险参与到社会医疗保险中的前提。
参考文献：
[1]卢祖洵.社会医疗保险学（第2版）[M].人民卫生出版社，2008.
[2]周益众，曹晓红，李力达等.德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示[J].中华医院管理杂志，2012，（5）.
（一）新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。
（二）新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。
（三）新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺（每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平）、专业技术人员缺乏（每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人）。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。
二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选
（一）新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据2009年4月新华社授权正式了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《新医改》），《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。
（二）商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面。商业保险公司的营销人员和内勤服务人员能够在短时间内熟悉新农合业务特点，通过专业宣导提高新农合参合人员对新农合的认知度和认同度，提高参合的积极性。其次，商业保险公司利用自身的精算技术优势加大医疗保障产品开发力度，通过提供多元化的医疗保障产品满足新农合参合人员的多层次的医疗需求。商业保险公司提供的多元化的健康保险产品可以丰富医疗保障内容，提高疾病风险的保障范围。再次，商业保险公司快捷科学的理赔服务可以简化新农合报销的繁琐程序，提高对不合理医疗费用支出的管理。同时也可以扩大新农合参与人就医选择，享受高质量的医疗服务，提高医疗需求的实现率。最后，商业保险公司具有强大的网络信息平台优势，各地分支机构对所有参保人的各类信息资料统一输入、统一的管理，能有效消除异地缴费、异地就医、异地转移接续的不便。
（三）国外医疗保险发展趋势为商业保险公司参与新农合提供有益借鉴当前欧洲爆发的“欧债危机”与政府过度参与社会福利经营不无关系。在此背景下，发达国家对福利政策改革体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。韩国在1989年政府主导的强制性全民健康保险，其中，商业保险公司计划覆盖了全国90%的人口，政府只为购买不起商业保险公司的穷人（约占人口的10%）提供免费健康保险。通过这种公私并举的方式，提高了全面健康保险的运营效率，降低了运营成本。以上案例说明了政府在为国民建立健康保险努力中并不需要排除社会力量和市场机制，作为政府主导的新农合也不应排除商业保险公司参与建设的机会，漠视商业保险公司参与新农合建设的巨大优势。
三、商业保险公司参与新农合建设的主要建议
（一）创新商业保险公司参与新农合建设模式，明确其经办新农合的主体地位当前商业保险公司参与新农合建设模式主要有3种：一是基金管理模式。在这种模式下商业保险公司参与程度不高，效益低，参与积极性不高。二是保险合同模式。这种模式有利于提高商业保险公司参与积极性，但是对商业保险公司如何控制医疗费用支出，降低营业风险构成挑战，商业保险公司因经营风险凸显难以扩大参与范围。三是混合模式。在这种模式下能够有效降低商业保险公司的经营风险，但是地方政府和商业保险公司公司在新农合具体事务中如何分工、协调存在困难。本文认为商业保险公司参与新农合建设其关键之处在于确立“管办分离，自主运营”模式。政府主导新农合需要逐步从大量的微观经办事务中脱离出来，回归宏观政策制订与监管以及医疗救济的角色。政府需要明确商业保险公司的经办主体地位，不断减少政府对具体经办事务的参与，把新农合经营主办权利移交给商业保险公司，走上自主运营发展的轨道。