作者：王东晓朱曼郭代红裴斐王伟兰郭代红单位：总医院药品保障中心
系统、科学的药学问诊，可使药师全面了解病人的病史、诊断、用药史、既往药物过敏及药物不良事件处置情况，与患者建立和谐、相互信任的药—患感情与信息交流平台，及时了解和掌握患者对药物的认知程度、用药依从性，从而进行合理的药物治疗并合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，预防、发现和纠正药物不良反应的发生。制定临床药师药学问诊标准流程，使药学问诊模式化我院5名专职临床药师基于病区实践工作，带领8名临床药师培训学员通过病区问诊及模拟药学问诊训练，及时讨论、交流药学问诊的常规流程和内容，总结经验及不足，制定临床药师药学问诊标准操作流程（图略），规范了药学问诊模式。对药学问诊标准操作标准流程解析如下。药学问诊前的准备药师在问诊前应首先查阅病历，了解患者的病史、诊断、病情，明确疾病的诊断、临床表现、辅助检查、治疗原则等相关临床知识；重点关注患者既往及目前的药物使用情况，熟练掌握其目前所用药物的药理作用、用法用量，不良反应等，对一些新药或不常用药物的信息可通过查阅工具书及文献资料做到心中有数。此外，在查阅病历了解患者疾病、药物使用情况等专业信息的同时，还应关注和评估患者的文化教育背景、目前的疾病严重状况等，结合其病史和现用药情况，针对不同的患者选择不同的问诊对象（如患者病情允许、神志清醒，可直接询问患者；危重患者则应询问其家属）、准备个体化的问诊提纲，做到有的放矢。自我介绍带着充分的问诊前准备，来到患者床旁，药师首先应进行自我介绍。恰当的自我介绍是进行良好沟通的关键，有助于患者了解药师的职责、问诊意图，较好地配合问诊。药学问诊的主要内容药学问诊的主要内容是药学问诊标准操作流程图的核心内容，应包含患者整个诊疗过程中的所有疾病及药物相关信息。针对刚入院患者、诊治过程中的患者和治疗结束拟出院患者应有不同的问诊侧重内容。刚入院患者：该类患者药师首次接触，对其信息的采集要从零开始，应详细询问患者的一般资料（包括姓名、年龄、民族、职业等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，在问诊中重点关注其既往用药史、药物食物过敏史、药物不良反应的处置史等，初步判断患者对疾病和药物的认知程度、性格特质、用药依从性等。诊治过程中的患者：该类患者的个人基本信息、疾病诊断、主要治疗药物等药师已全面掌握，此时应重点询问患者使用治疗药物后其症状、体征的改善情况，是否有新发症状，从而合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，协助医生优化药物治疗方案，及时预防、发现、纠正药物不良反应的发生。治疗结束拟出院患者：药师对该类患者的住院治疗已进行了全程药学监护，此时应在综合分析其药学监护重点、治疗药物特点的基础上，再次询问患者对自身疾病、服用药物的知晓情况，评估其用药依从性，从而制定并进行针对性强的个体化用药教育。应特别注意，临床药师的药学问诊应贯穿于患者的整个诊疗过程中，在问诊中随时根据所搜集到的药学信息给予患者适时的用药教育，必要时为患者提供全面、详实的用药教育材料。
药学问诊的注意事项按问诊标准操作流程规范问诊时，为保障药学问诊的顺利进行，达到药学问诊的目的，在问诊过程中还应注意下列细节。注重仪表，有礼有节仪表关系到沟通者的感知、第一印象、接受程度。药师应注意着装整洁，佩带胸卡。进门时轻轻敲门；询问时采取前倾姿势，面带笑容，眼神注视患者、使用礼貌性语言；态度认真和蔼、语言柔和；问诊结束时礼貌告别并表示感谢。系统提问，重点询问药物使用情况问诊是通过系统询问获取患者疾病资料的收集过程，药师在问诊时应按主要线索系统提问，着重留意药物相关信息，切忌随意发问。聆听与回应药师在问诊时应耐心听取患者的陈述，必要时保持沉默，尽可能让患者充分描述和强调他认为重要的情况和感受，同时适当引导，对患者正确的做法或认识给予适当的微笑、赞许或鼓励性话语，赢得其对药师的信任。避免使用医学术语不同文化背景的患者对各种医学和药学词汇的理解有较大差异，药师问诊时应避免使用医学、药学术语，尽量选用通俗易懂、口语化的语言来描述专业现象，减少沟通障碍。尊重患者隐私药师对患者所陈述的关于个人隐私的内容应严格保密。对于癌症、癔病或其他危重疾病患者的实际病情应谨慎对待，切忌随意透露给患者本人，应本着以病人利益为重的原则注意遵守必要的保密制度。规避医患矛盾、正确答复药师就患者对疾病及诊断所产生的疑问要谨慎回答，避免因药师的不恰当评价导致不必要的医患矛盾。在治疗药物方面，如患者提出的问题药师不懂或不清楚，应诚恳地向患者说明并承诺会在查阅相关工具书及文献资料后为其提供科学、合理的答复。认真记录在问诊时应作好记录，并在问诊后及时归纳整理、进行必要的分析，及时就药物治疗问题客观地与医生沟通，共同保障患者的用药安全。
临床药学的迅猛发展打破了医药分家的局面，明确了药师深入临床、直接参与患者用药的发展方向，体现了以病人为服务对象，解决临床安全合理用药的宗旨。问诊是临床上采集病史的简称和认识疾病的开始，它不仅是临床医师的一项重要基本功能，也应成为临床药师必备的一项基本技能。与医学问诊不同，药学问诊旨在为合理用药服务。我院结合自身临床药师工作实践，在药学问诊模式探索中进一步明确了药学问诊的目的，制定了药学问诊标准操作流程。该问诊操作流程基本涵盖了药学问诊所必需的患者疾病及用药信息，规范了药学问诊操作，使药学问诊条理化、专业化、程序化，操作性强，可为临床药师提供一种规范化的标准问诊模式。临床药师应充分利用自己的专业特长，熟练掌握药学问诊的标准流程，结合适当的问诊技巧，将规范化的药学问诊渗透于患者的整个诊疗过程中，并在临床实践中不断检验和完善问诊流程，保障合理用药。
【关键词】门诊药房；药品调剂差错；原因；对策
医院门诊药房是医院为患者服务的重要窗口。门诊药房是患者在整个门诊就诊流程中的最后一个环节，也是非常关键的一个环节[1]。医师的医嘱是否能够得到准确的执行，患者是否能够在取药时得到安全优质的服务，不仅关系到医疗质量的好坏，对医患关系、医院的形象及声誉也有很大的影响。准确而迅速的调配和发放药品，提高患者用药的安全性，直接反映了医院药学人员的专业水平和自身素质。然而在实际工作中，由于种种原因会出现药品调剂差错的现象，从而给患者和医院都带来了较坏的影响[2]。鉴于此，作者将本院门诊药房2011年1月～2014年1月登记的调剂差错进行分类分析，总结经验教训，并提出相应的防范措施，以确保患者用药安全，现将结果报告如下。
1资料与方法
将2011年1月～2014年1月本院门诊药房出门差错登记本上所登记记录的96例差错案例进行统计分析，包括差错形成经过、差错原因分析等。将各种原因引起的差错归类总结，最后提出相应的防范措施，对于提高门诊药房工作人员调配药品的准确率和患者用药的安全性有了很大的帮助。
2结果
门诊调剂差错原因分析，见表1。
表1门诊调剂差错原因分析（n，%）
差错原因例数百分比
一品多规药品调剂错误3637.50
药品剂型不同导致错误2020.83
药品名称相似导致错误1717.70
收费单据与处方不符导致错误1111.46
药品数量发放错误66.25
发药时核对患者错误33.13
其他33.13
3门诊药房调剂差错原因分析
3.1一品多规药品调剂错此项调剂差错发生的最多，36例，占本院门诊药房调剂差错的37.5%。患者病情、年龄不同，医师为患者所开具的即使是同一种药品，也可能会存在规格不同的情况出现。例如：阿托伐他汀钙片有20mg和10mg两种规格，患者的病情不同，所需使用的药品规格也不同；注射用头孢西丁，有0.5g和1.0g两种规格，老年患者和儿科患者多使用小剂量包装的药品，而成人患者则会使用较大剂量包装的药品。这种一品多规的药品有很多，当药师在调剂药品时，稍有疏忽就会出现药品规格错误，导致患者产生用药安全方面的隐患或者在经济上产生不必要的损失。
3.2药品剂型不同导致错误这项原因也是门诊调剂差错的主要原因之一，调剂差错错误率是20.83%。不同患者所使用的药品剂型往往也不相同。例如，口服头孢克肟有胶囊剂，片剂和颗粒剂三种剂型，成人患者多使用胶囊剂和片剂，儿科患者则多使用颗粒剂。硝苯地平片有控释片、缓释片和普通片剂三种剂型，这是为了不同病情患者的不同需要而设计的。审核处方时如果不仔细加以区别，就会在调剂药品时出现差错。
3.3药品名称相似导致错误由药品名称相似而产生的调剂差错也占有很大一部分比例，例如注射用血塞通和注射用血栓通，两种药品只有一字之差，但价格和规格上却有较大差别，如果出现调剂错误，不仅会给患者带来经济上不必要的损失，还会导致用药安全上的隐患。
3.4收费单据与处方不符导致错误在药品发放时按照电脑发药，或者只核对患者收费单据上的药品名称，而不去核对医师开具的处方；一旦收费处工作人员的工作产生纰漏，就会跟随导致药品调剂错误的发生。此类错误占11.46%。
3.5药品数量发放错误调配药品时不注意审核处方药品数量，造成多发或者少发，给医院或者患者带来经济上的损失，此类错误占6.25%。
3.6发药时核对患者错误本院是一所综合性的三级甲等医院，门诊就诊患者较多。在门诊药房窗口发药时，多会出现患者重名，或者患者听不清楚工作人员的呼叫随意应答取药的情况，虽然此种差错出现的机率并不多，占3.13%，但是带给患者的危害性却非常大，必须严格注意。
3.7其他医生开具处方错误，临床诊断与用药不符，审方和调配发药时未能及时发现，依照错误处方调配后发放给患者；药房的工作量大、易产生疲劳，调剂发放药品时精神不集中，没有认真审核而发错药品。
4门诊药房药品调剂差错对策
4.1加强管理，严格遵守操作规程加强管理，制定严格的规章制度，定期组织药房全体人员学习并落实到工作中去，使整个门诊药房的工作人员都能充分认识到发生差错的后果及危害性。要求药师高度重视调配发放药品的每个环节，严格遵守调配药品的操作规程，做到“四查十对”，即查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性及核对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断[3]。避免由于疏漏而产生的种种不必要的错误。
4.2加强药学人员业务知识培训定期对药学人员进行药学专业知识培训，熟练掌握本院新药和常用药的功能主治、剂型规格、摆放位置等信息，提高调配药品的准确度和速度。加强医药学知识的学习，提高对临床诊断与用药相符性的判断力。
4.3加强与门诊医师沟通，建立药品差错报告制度敦促医师加强药品相关知识的学习，提高医师开具处方的规范性。对于不太清楚的药品剂型和用量可向药房咨询后再开具处方。建立不合格处方登记制度，对处方不合格的相应医师进行通报批评和处罚。
参考文献
[1]李婧，逯爱梅.门诊药房药品差错原因及应对策略.齐鲁药事，2009，28（11）：669-670.
[2]胡守伟.医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施.中国当代医药，2009，16（22）：107.
【关键词】门诊中药饮片处方；处方点评；用药分析
【中图分类号】R925【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0129-02
我院是一所中西医结合的三级甲等医院，中医药在我院临床治疗疾病（尤其是皮肤科、内科、肿瘤科）中起到了重要的作用。中药处方作为中医诊疗行为的医疗文书，具有法律性、技术性和经济性等意义，中药处方的评价工作日益成为临床中药学研究的主要内容。为促进中药饮片处方点评质量、提高合理用药水平，现对我院门诊中药饮片处方进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1资料来源随机抽取我院2014年7月至2015年6月门诊中药饮片处方每月各14d，每天100张，共计16800张，占以上时段我院门诊中药饮片处方总数的9.34%。参照《医院处方点评管理规范（试行）》中规定的门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张的规定，处方样本具有一定的代表性。
1.2方法与依据依据2010版《中国药典》一部标准及《处方管理办法》进行点评。按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，逐项填写处方点评表，对不规范处方、不适宜处方进行分类、整理、统计，并综合分析。
2结果
抽取的16800张处方中，不合理处方数为3238张，占总处方的19.27%，因有些单张处方中出现2种不合理情况，所以，不合理频度数大于处方张数，为3260处，占总处方的19.40%。不合理处方分类统计结果见表1。
表1不合理处方分类统计
3讨论
3.1不规范处方
3.1.1电子处方医师未签名电子处方开具打印后，有的医师可能因为繁忙忘记签名，此种情况在药房审核处一般可以发现，并进行了事前干预让医师补签，所以事后抽查的处方中医师未签名的只发现1例，占所查处方的0.01%，
3.1.2无证型诊断如电子处方证型诊断处只标明内科其他病，没有具体的证型诊断。医师应根据患者病情认真填写诊断。
3.1.3用药医嘱交代不规范如处方用法应为足浴外用，但医师用法交代为“温服、外用”，交代不清；又如煅瓦楞子脚注应为“先煎”，但医师脚注为“另泡兑”，煅瓦楞子质地坚硬，有效成分短时间内难以煎出，用水泡则更难使有效成分溶出。这些不规范的用药交代也许是因为医师疏忽引起的，但是用药交代关系到患者煎药的疗效，所以医师应认真对待，使用药交代清楚、准确。
3.1.4删改处未冠签所发现2例为医师开具处方本应为外用，却在电脑里打成煎服，医师发现打错遂直接在处方上划掉“煎服”改为“外用”，但并未在删改处再签名。
3.2不适宜处方
3.2.1脚注遗漏药典中规定有特殊煎法的药未脚注，如煅瓦楞子未注明先煎、薄荷未注明后下、阿胶未注明烊化等。在我院门诊中药饮片不合理处方中脚注遗漏的情况最普遍，占不合理处方的66.01%，占所查处方的12.81%。脚注不清楚直接关系中药煎煮的方法，结果轻则会降低疗效，重则会增加药物的毒性。
3.2.2配伍不合理主要表现在违反“十八反、十九畏”的规定，如处方中海藻与甘草同用，附片与姜半夏、法半夏或浙贝母同用，肉桂与赤石脂同用等。对于这种情况，医师如果是根据患者病情、确实需要“反药、畏药”并用，则应在该药旁再签名以示负责。但表1中的103例配伍不合理处方属于事后点评，医师均未双签字。
3.2.3重复用药指在同一张处方中功效完全相同的两味或多味药同时运用，如红芪与黄芪、灵芝与树舌、树舌与赤芝及松针孔菌同用。红芪与黄芪同为甘、温，归肺、脾经，两者在药效和主治方面，基本相同，可以互相替代，如果处方中同时运用这两味药则可能会出现超剂量的情况，增加安全用药的风险。灵芝、树舌、赤芝和松针孔菌同用的情况也是一样的。
3.2.4用量不适宜主要是指超剂量用药，某些常用中药超大剂量给药比较普遍。有资料表明，中药的不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[1]，尤其是毒性饮片的超剂量用药更应慎重。如处方点评中发现制川乌、制草乌各用12g/付，而两种饮片药典规定量均为1.5～3g/付，虽然制川乌、制草乌经过炮制后毒性大大减低，但若滥用或药量过大，依然会发生毒副作用，严重的甚至会引起死亡；又如制何首乌在点评时发现有处方用量为20g/付，而药典规定量为6～12g/付，有研究表明制何首乌长期或大量服用有肝毒性[2]。所以对于中药饮片的超剂量用药一定要慎重，如确需超剂量使用，则应由医师在处方上双签字以示负责。
3.2.5诊断与开药不符如医师诊断为尿频及外科其他病，但方中并没有治疗尿频的饮片并大量应用蝉花，蝉花功能镇惊定悸、明目散翳用于惊痫、心悸，在此方中并不对症。因此医师应在保证患者用药安全、有效的基础上认真填写诊断并酌情开药。
4对策
4.1减少不规范处方不规范处方频度数共56处，占不合理处方频度数的1.72%，占总处方数的0.33%，说明采用电子处方后，不规范处方其实是很少的。从3.1项下的分析可以看出，不规范处方的发生多是由于医师的疏忽，所以在处方干预反馈时可以向医师说明不签名或用法交代错误等情况带来的后果，引起医师的重视，以减少此类错误的发生。
4.2加强事前干预对存在配伍禁忌和超剂量用药的处方加强事前干预，可以防患于未然，保障患者的安全用药。要达到这一点，就需要提高药师的专业水平，尤其是审方药师。另外，还可以通过“防呆法”，利用医院的HIS系统，对配伍禁忌和药品用量做出标示，达到提醒药师、防止遗忘的效果。
4.3加强与医师的沟通安全合理用药需要加强药师与医师之间的沟通，通过定期的处方点评反馈，不断促进合理用药，保障患者的用药安全。
综上所述，我院门诊中药饮片处方存在处方不规范和不适宜两大类情况，其中“脚注遗漏”和“用药不适宜”所占比例最大。中药饮片的合理使用关系到患者的安危，除规范医师处方外，药师也要加强自身专业水平，提高事前干预的力度，并通过处方反馈加强与医师的沟通，共同努力，为患者的用药安全提供保障，促进合理用药。参考文献
[1]刘翠红，王玉芝，芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志，2012，41（5）：455-457.