1资料与方法
1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。
1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2结果
质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。
3讨论
病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。
3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。
3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。
3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。
作者:于博单位:郑州市骨科医院医务科
参考文献
[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.
[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.
【关键词】病案;复印
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。它不仅在医疗，科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、交通事故及司法办案等的法律依据。长期以来，病案完成后，直接由医院保管、储存，患者不得翻阅和摘抄。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，越来越受到人们的关注，社会各方对它的需求越来越大。为了不断适应信息社会的发展，实现信息社会资源共享，同时也为了让患者拥有更多的知情权，能更好地维护自身的权益，这也是向文明社会发展的必然趋势，2000年9月1日《医疗事故处理条例》实施，条例中明确规定:患方可以复印或者复制病案的相关资料，即病案的客观部分。在这种新的形势下，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，怎样才能顺应新形势，为患者和社会各方提供优质、高效的病案复印服务，现本人就此谈一下个人在工作中的体会：
1.首先应做好复印病案的宣传工作，《条例》中将患者的病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料，客观性病历资料是客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印的，而主观性病历资料是指记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意识资料，反映医务人员对患者疾病及其诊治情况，实施医疗的主观动机，是不可复印的。医院的管理层应组织全院的医务人员学习该条例，使其对条例规定的内容了然于胸，明确复印内容，这样，医生在书写病历的过程中，会更加仔细、认真。在医院的入院处、护士站等醒目位置应设置宣传栏，让患者知道自己复印病案的目的，以及需要哪些病案内容，这样就会减少患者在病案室复印过程中对工作人员的误解，减少争执和纠纷。
2.应设置一套规范、科学的复印流程。每家医院可根据各自医院的特点设置相应的流程，该流程的设置应遵守国家法律法规的要求，并且最大化的方便患者。复印的流程、需要提交哪些证件都应设置专栏做好宣传工作，每一位工作人员都应该清楚该流程，避免出现各部门不清楚操作流程错误指引，患者或家属多跑路及跑冤枉路的情形出现，避免给患者造成各部门互相推诿，医院管理混乱的印象。
3.《医疗事故处理条例》对病历书写完成的时间及病案回收的时间均有严格的规定，病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都直接影响了复印病案的工作，所以病案人员应严格执行回收、借阅和归档制度，做到病案准确、及时归档。认真做好首页录入工作，确保病案首页信息准确，这样才能及时地检索和抽出所需病历，保证病历复印工作顺利完成。
4.目前国内的许多医院都在推行电子病案管理，但多处于初级阶段，很多医院都不过是将原来的手工完成病案变成了在电脑上完成而已，离真正意义上的电子病案还有很大差距。因为缺乏电子病案的自动纠错功能，因套用模版而出现的拷贝现象非常严重，这样患者复印病历时很有可能出现病案内容与自己病情完全不符的情形，严重影响了医务人员的形象，让患者对病案记录内容的真实性产生质疑，如果原本医患关系就紧张的话，这样矛盾就很有可能升级，甚至导致医疗纠纷的出现。鉴于上述情况，医院应成立病案质量管理部门，加大对病案的质控、监管力度，发现问题及时反馈,针对普遍性问题举办讲座,并定期开展病历竞赛活动，对新毕业医生由病案室进行规范化的病历书写培训和考试，保证病案的高质量，使病案坦然面对来复印的患者及有关部门，发挥病案的信息作用。
参考文献
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。