关键词：医疗档案管理；信息化；问题；解决措施
1基本概念
医疗档案有广义和狭义之分，狭义的医疗档案指病历档案，具体是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像、切片报告等文件的总和，是经医务人员、档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案资料。广义的医疗档案的概念则相对宽泛，除了病历档案外，它还包括医疗设备档案、健康档案、医疗科研档案、医疗保险档案、医疗成果档案和医疗事故技术鉴定档案等。
医疗档案管理是指对病历档案、医疗设备档案、健康档案等进行收集、整理、保管、鉴定、统计和提供利用的活动，具体包括档案收集、档案整理、档案价值鉴定、档案保管、档案编目和档案检索、档案统计、档案编辑和研究（见档案文献编纂）、档案提供利用等工作。医疗档案管理信息化则是在档案管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化的进程。
2基层医疗档案管理的现状与存在的问题
1.档案存储设施简陋，缺乏现代化管理条件。目前，众多基层医疗单位存储各类档案的手段仍然是以纸媒保存为主，影像类资料：如照片、录像带等数量极少。我们知道，纸媒存储存在很大的问题，由于材质原因，纸媒类资料如果存储时间过长，再加上存放空间的温！湿度控制不好，非常容易腐蚀、变质继而损坏。另外，随着长期的积累，纸媒类资料会越积越多，造成存储难的问题，同时增加调阅及保管的困难。各基层医疗单位由于财力、人力的限制，很难改善档案管理的条件，因此造成了档案存储设施简陋的现状。随着计算机技术在省市级大医院的广泛应用，电子病历应用而生，电子病例使信息与载体相对分离，信息存储量大，且存储简易，方便调阅，成为新型有效的档案存储及管理手段。然而在基层医院，缺乏现代化管理的必备条件——财力和专业人才，因而在短期内，基层医疗单位的档案管理工作很难改变这种落后的现状。
2.缺乏完善的档案管理制度和标准的管理准则。任何管理工作都存在一定的准则，基层医院的档案工作也不例外。严格的标准，现代化的管理制度是档案管理工作有序进行的保障，档案管理的标准可分为横向和纵向两类：（1）横向的档案文本在标注、编排、分类等整理工作中应实现标准化。档案的整理包括分类规则，组卷的方式和格式、档案著录和标引规则、档案文献编纂规则等。这些内容必须标准化、统一化，绝不能多标准、多形式。我们的基层档案管理人员大多是兼职或非专业人员，在进行这些工作时，难免有随意为之的成分，从而使档案管理工作无标准可循。（2）纵向的数据必须保持一致档案管理中的数据必须在不同层面保持一致，形成科室与科室、医院与医院、医院与政府管理机构间的左右一致、上下一致的管理体系。目前，很多基层医院存在着各科室间的医疗档案、文书档案等各类档案相容性不强，标准不统一的问题，因此，我们亟待建立起档案信息在纵向的统一标准，使得档案数据在不同层面保持一致，提高档案的准确性和利用率。
3.档案管理工作落后，档案利用率不高。病例是反映病患疾病诊断、治疗信息及过程的依据。病患的现实医疗活动不可能只限于一家医院，他们的流动性决定了同一个人的医疗信息会出现多个断层。这是由于各家医院档案管理工作的落后，不能实现病患信息的信息化，从而造成各家医疗机构的诊断结果不能互认，产生了病患重复、无用的检查。这样不但增加了病患的医疗成本，也降低了档案的利用率，浪费了医疗资源。
3基层医疗档案管理的对策
近几年随着信息化、数字化进程不断向前推进，我国在医疗档案管理方面建立了一些标准：一是医疗档案信息共享标准，即传输交换标准；二是医疗档案信息本身的标准，即数据收集、存储及处理标准。医疗档案管理信息化过程中的标准仅仅起到制度约束作用，在具体实践中要从以下几个方面解决目前医疗档案管理信息化过程中存在的问题，
1.加强合作，建立医疗档案信息分享制度。各医疗机构及其管理部门互相独立，各自建立自己的信息系统，一方面导致重复建设增加成本，另一方面不同系统之间难以进行医疗档案信息的共享。医疗机构以及医疗管理部门应该加强合作，在统一标准下建立整理性较强的信息系统，使得不同机构、部门建立的医疗档案信息能够快速、有效的共享。
2.充分利用信息化设备。信息化设备的充分利用依赖于两个条件：一方面医疗机构及其管理部门要打破传统观念，除了应用医疗档案管理信息化设备的数据输入和查询功能，更要充分利用信息化设备的数据统计分析功能；另一方面要提高设备操作人员的素质，对操作人员进行相关培训。
3.培养专业技术人才，加大信息化投入。重视医院内部现有人才，尤其是提高现有资源利用率，就是充分利用医疗系统内部懂得信息技术的人员。目前医院新聘人员大多毕业于医学院校，较为熟悉医学知识和整个医院的管理流程，加强对这些人才的技术培训使其早日成为医疗档案信息共享建设的中坚力量。目前我国高校在医疗档案信息化管理方面的课程设置十分有限，也是导致人才紧缺的重要原因之一。尽管有些高校已经开始有了医学信息学专业并设置了课程，但课程设置只是简单的将医学知识和计算机知识叠加，难以满足当前的现实需求，同时国内高校现有的相关教材也较少。目前有中南大学主编的《医学文献检索》，中国医科大学主编的《医学文献资源建设》，南通大学主编的《医学信息检索教程》等教材。由此得出我们当前培养专业性人才要从设立更加专业的课程开始，国家及医疗机构应加大对信息技术的投资，如软件、硬件、人才等，我国可以借鉴美国等发达国家的做法，一方面加大信息化建设的资金投入力度，另一方面要在IT人员编制、网络信息化技术等配套方面加大投入。
关键词：全面质量管理；病案质量管理；质量监控
病案是以文字形式记录患者疾病的症状、体征和医师诊断、治疗、护理的医护文书，它不仅在医疗、科研、教学、医院管理和医疗统计等方面具有重要意义，而且在健康保险、伤残鉴定、医疗过失责任的追究等民、刑事诉讼中也具有重要的法律效力。全面提高病案质量是规避风险，避免不必要的医疗纠纷，保障医院的合法权益，更好的体现医疗质量，完善医院管理，提升医院形象的重要举措。
一、全面质量管理理论
全面质量管理是质量管理发展的最新阶段，是为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足顾客要求的条件下，进行市场研究、设计、制造和售后服务，把组织内各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系，概括起来就是指全员参与、全过程控制、全组织重视并落实的管理活动。（1）全员参与的质量管理。产品质量是组织内各方面、各部门全部工作的综合反映，任何一个人的工作质量都会不同程度直接或间接地影响产品质量，质量人人有责。（2）全过程控制的质量管理。质量产生、形成和实现的整个过程由多个相互联系、相互影响的环节所组成的，整个过程的每个环节相互影响又相互联系，都对最终质量的形成有或轻或重的影响，为了保证和提高质量，必须树立以预防为主，不断改进的思想，把影响质量的所有环节和因素都控制起来。（3）全组织重视的质量管理。组织各管理层次都应该承担并明确各自的质量管理活动内容，充分发挥各部门的质量职能，形成“以质量为中心、领导重视、组织落实、体系完善”的质量管理体系。上层管理者侧重质量决策，制定质量方针、质量目标、质量政策和质量计划，协助各部门、各环节、各类人员的质量管理活动，中层管理者侧重贯彻落实上层管理者的质量决策，并对基层管理工作进行具体的管理，基层管理者则要求每个职工要严格地按标准进行，并结合本职工作，开展合理化建议和质量管理小组活动。
二、病案的全面质量管理
我们可以把为病人提供诊疗服务的医院看作是为社会输出健康人的企业，则它也有一个质量链，医院的主要客户是病号，产品是出院的健康人。而作为疾病诊断、治疗过程的载体、病人病情演变和转归过程的真实记录的病案，则是质量链中重要的一个环节。病案从开始形成到入库、归档、调阅是一个涉及多部门、多层次人员参与的一个连续流动的过程，借鉴全面质量管理的思路，强化全体人员的质量意识和责任意识，对影响病案质量的全过程和各种因素进行全面、系统的管理，以达到病案质量管理的经常化、标准化、科学化。
1.病案质量的“全员管理”。病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等，主要从参与病案信息形成的医疗、医技、护理人员和病案信息管理人员加强病案教育和培训，重点培养病案质量意识和责任意识，自觉履行职责。一方面，组织医务人员学习《医疗护理文书书写规范》，树立全员病案标准意识，使病案书写达到规范化和标准化。同时，组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》，从法律角度认识病案，在病案的书写过程中注入法律观念；增强责任意识。另一方面，加强对病案信息科员工素质的强化定位和培训，实行责任管理，促使各级人员加强工作责任心，确保病案质量。最终形成人人重视质量、人人创造质量、人人享受质量的一个科学的、完整的病案质量保证体系。
2.病案质量的“全过程管理”。从病人初诊开始，至病人入院、诊疗、出院以及各种原始病案资料的建立、收集、整理、归档、供应以及病案的保存与销毁，形成了病案管理的全过程。只有作为上一个环节供应者，为下一个环节的使用者提供高质量的产品和服务，才能保证病案信息科室用高质量的产品来为病案使用者提供满意的服务。树立并不断强化病案形成全过程的质量管理意识，对病案的内容、填写标准、排列顺序及贮存、保管、使用等病案形成过程中每一个环节及环节之间的“接口”的质量进行全程的管理，将质量控制方式从传统的终末质控转移到环节质控上来，变“事后把关”为“事中把关”，力争把病案中的差错及缺陷消灭在萌芽中。
3.病案质量的“全医院管理”。成立以业务院长领导的病案管理委员会，围绕质量管理目标，构建质量管理体系，制订质量控制措施，推行病案的全面质量管理；成立以病案信息科主任为组长的质量管理工作小组，负责贯彻落实质量方针，制定病案质量管理制度如电子病历质量管理与奖惩规定、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等，定期组织病案质量控制专家对病案的检查评比，划分病案质量等级，组织病案质量展览，开展病案质量教育和培训，提高病案管理的群体质量意识；成立以相关科室主任为组长的科室质控小组，实行目标管理责任制，定期开展QC小组活动，进行病案质量的自查、分析、评价、改进。最终形成以医务科为中心，病案信息科为纽带，各相关临床科室为基点的病案质量监控长效机制，持续改进．循环反复，为病案质量管理的良性循环提供可靠保障。
作者:蔡金伟单位:河南省南阳医学高等专科学校网络中心
参考文献：
[1]洪生伟.质量管理（第六版）[M].中国质检出版社,2012(5).
（一）坚持公益性管理体制
现有公立医疗卫生机构27所，其中县级医疗卫生单位6所，乡镇卫生院21所（其中中心卫生院7所，一般卫生院14所，2004年，21所乡镇卫生院已全部上划县卫生局统一管理），共有卫生专业技术人员921人，拥有副高以上技术职称人员49人，编制床位1594张，实际开放1380张；有民营医院2家，核准床位70张；有村（居）委会卫生所（室）539所，从业乡村医生719人，每个行政村至少有1名取得执业资格的乡村医生。2011年县级医疗机构业务总收入1.6亿元，21所乡镇卫生院业务总收入1670万元。不存在承包、租赁、改制等影响公益性的现象。
1、逐步改变服务模式，全面实施公共卫生服务均等化。
强化组织实施。重点实施建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等九项国家基本公共卫生服务项目。截止2012年6月底，免费为3.57万名65岁以上老年人进行健康体检，为4.33万名6岁以下婴幼儿做生长发育检查，为9700名孕产妇开展孕前孕后保健。建立农村居民健康档案32.10万份,按总农村人口数40.8万计算，健康档案建档率达到78.67%。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。加强慢性病防治，进行规范化管理。高血压管理病例4.15万人，糖尿病管理病例1.637万人，重型精神病患者建档0.566万人。加强健康教育，向社会普及健康知识,提高群众健康素养。发放健康宣传资料50万余份，发放健康教育手册10万份，内容涵盖疾病预防、健康保健、预防接种、生活常识等积极推广和应用中医药预防保健方法和技术等。
实施重大疾病医疗救治。一是继续实施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程长效机制，为全县所有具备手术适应症的白内障和唇腭裂患者免费手术治疗，自2009年5月19日“光明·微笑”工程正式启动实施以来，截止2012年6月底，我县累计为2494名白内障患者（2012年1-6月，共完成125例白日障患者复明手术，占全年任务数的107.76%）、95名唇腭裂患者实施了免费手术治疗。二是积极开展儿童“两病”免费救治工作，截止今年6月底共筛查和初诊先天性心脏病疑似患儿141名，白血病患儿8名。57名先心病患儿、8名白血病患儿赴省定点医院进行治疗（2012年1-6月，共有33名先心病患儿、2名白血病患儿赴省定点医院进行治疗，分别占全年任务数的143.48%、200%）。三是在全县范围内为符合救治条件的尿毒症患者实施免费血透救治。截止2012年6月底，共筛查出尿毒症患者51名，其中43名患者享受免费血透救治。
2、摸清底数，扎实做好基层债务化解工作。
按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，坚持“谁举债谁负责、先清理后化解、先承诺后补助”的原则，本着实事求是、尊重历史、客观公正的态度，我县力争抓住这次难得的机遇，用两年时间全面清理化解我县乡镇卫生院长期债务。一是摸清家底。我县已先期按照有关要求，对乡镇卫生院历年来由于基础设施建设和医疗设备购置形成的债务进行了逐项、逐笔清理排查，待省实施方案出台后，全面配合有关部门对长期债务进行审定及锁定。二是逐步化解。配合有关部门将审核锁定债务从乡镇卫生院整体剥离，由县政府特设债务专户，统一接纳、登记、管理，按时间节点完成全部债务化解。三是完善制度。科学制定发展规划，落实卫生投入责任，足额安排发展建设的补助资金，不留经费缺口，严格制止新债。严格项目审批制度，计划未批准、资金未落实的项目一律不实施；已批准实施的项目，不扩大建设规模、不提高建设标准、不增加基层负担。
3、抓住关键，卫生服务体系建设进一步强化
2012年，按照省发改委批复的投资计划，县精神病院建设项目总投资1200万元，其中中央预算内投资900万元，规模为8111平方米，为确保项目顺利实施、地方资金及时足额到位，县政府成立项目领导小组，完成了项目招投标等前期准备工作，即日可以开工建设；县卫生监督所业务用房建设项目，规划建设面积1600平方米，总投资275万元，其中中央资金210万元。目前还在开展前期准备工作，待县城规划修编调整落实建设用地后可开工建设。
（二）坚持多渠道补偿机制
实施基本药物制度后，我县对政府举办的乡镇卫生院人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。其中：基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。
1、科学制定发展规划，统筹安排补助资金。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由县政府根据卫生发展建设规划，分年度实施。足额安排基层医疗卫生机构设备、房屋更新等补助资金。规划中兼顾中医科、中药房规范化建设，为基层发挥中医药的简、便、验、廉优势创造必要条件。
2、落实项目配套资金，顺利推进项目实施。县财政按照人均2元的标准落实基本公共卫生服务配套经费，基本药物零差率销售按照省、县8:2的比例配套，建立稳定的基本公共卫生服务经费和基本药物制度保障机制。卫生部门会同财政部门建立健全绩效考核机制，对基层医疗卫生机构服务数量和质量等进行绩效考核，将基本公共卫生服务经费及时足额拨付到基层医疗卫生机构。
3、综合核定收支差额，基本工资全额保障。县财政对乡镇卫生院的补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法综合核定。即，在核定乡镇卫生院工作任务的基础上，核定其经常性收入、经常性支出，对其经常性收入不足弥补经常性支出的差额部分，由财政安排补助。在核定乡镇卫生院经常性收支时，充分考虑实行基本药物零差率销售、实施绩效工资等合理的收支增减因素，按编制、按任务，通过绩效考核，进行多渠道补偿。
4、提取医疗风险基金，建立风险防范机制。根据财政部、卫生部颁布的《基层医疗卫生机构财务制度》相关规定，我县对乡镇卫生院按医疗收入的2%提取医疗风险基金，用于乡镇卫生院购买医疗责任保险和医疗纠纷赔偿。
5、完善管理制度建设，及时拨付项目资金。根据《省卫生事业专项资金管理暂行办法》的规定，制定了相应的项目资金具体使用办法，由有关业务部门实施后报相关考核验收材料到财务部门，财务部门按照方案要求的项目进度，按照规定的程序，及时下拨项目资金，建立了较为完善的资金内部控制制度。
6、增加基药报销比例，提高群众受益水平。2010年，根据上级文件精神，将基本药物全部纳入新农合报销范围，参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例提高10%，在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例在此基础上再提高5%，最高报销比例不超过95%。基层医疗机构执行一般诊疗费收费标准，一般诊疗费已纳入新农合报销范围，执行新农合支付比例。
7、推行医保付费方式改革，提高医疗技术水平含量。推行医保付费方式改革将进一步提高医疗机构对医疗费用的约束和费用结构的调整。在有效控制医疗费用不合理增长的同时，也使医务人员的劳动价值得到体现。2012年7月份，我县被省卫生厅批准为第二批推行医保付费方式改革试点县。我县高度重视，启动召开了动员大会，目前，正在研究制定实施方案。
（三）坚持竞争性用人机制
根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省发展改革委、省财政厅、省编办五部门《关于印发〈推进基层医疗卫生机构人事制度改革的指导意见〉的通知》（赣人社字[2011]215号）文件精神，并结合我县工作实际，制定了《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》，对各项指标进行细化，改革工作正在平稳、有序推进。
1、科学核定人员编制。全县参与基层医疗卫生机构人事制度改革的单位21个，核定编制数505名（含精神病院70名），全县乡镇卫生院编制最多的藤田镇中心卫生院85名，最少的乡镇卫生院编制也有8名，按市编办核定的乡镇卫生院总数435名已全部落实到基层卫生院。
2、科学设置岗位，实行全员聘用。我县按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别对基层医疗卫生机构进行岗位设置。在合理确定编制人数的基础上，实行“定编定岗不定人”，对聘用人员实行合同管理。并根据相关规定，凡2001年以来新聘用人员必须与用人单位签定聘用合同，实行五年一聘。对医学院校新聘人员五年内没取得执业资格人员一律解聘。
3、公开选聘基层医疗卫生机构负责人。2009年以来，我县公开选聘了14名乡镇卫生院院长，今年我们将再次依据公开、公开、竞争的原则，在全县范围内，通过竞争上岗的形式，择优选聘基层医疗卫生机构负责人。目前正会同有关部门制定实施方案，力争年内所有的基层医疗卫生机构负责人都进行公开选聘。
4、建立基层医疗卫生机构人员补充机制。一是完成了县直医疗卫生单位借用乡镇卫生院卫生专业技术人员的选调考试工作，目前正在办理有关调动手续。二是对长期在编不在岗人员进行详细的摸底，制定了对长期离岗占编人员告知书，进行书面告知，并按照有关法律法规和程序对16名长期在编不在岗人员进行了清退。三是在理顺借用人员、清退离岗人员前提下，对空编单位进行人员补充。急需、缺编卫生专业技术人员一律按照政策规定向社会公开招聘。医疗、公共卫生人员应具备卫生专业本科以上学历，紧缺的专业也应具备专科以上学历，优先招聘全科医师、公共卫生专业人员、中医药人员等卫生专业技术人员。三年共招聘卫技人员179名。四是组织开展全科医师培训，转变基层服务模式。自2009年开始，根据省、市卫生行政部门的要求，我县先后派出33名临床类别执业医师、1名中医类别执业医师参加了省卫生厅举办的全科医师培训班，参训学员涵盖了全县所有乡镇卫生院。
（四）坚持激励性的分配机制
1、明确职责分工，组织领导到位。一是为加强公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施工作的领导，成立了由县政府牵头，卫生、财政、人事等部门组成的“公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资工作领导小组”，具体负责绩效工资的日常管理和监督工作。明确相关部门职责，有序、有效推进绩效工资的实施。二是县卫生局会同人保局、财政局在每年年初制定公共卫生与基层医疗卫生事业单位综合绩效考核实施办法，明确考核内容及评价标准。卫生局成立了绩效工资考核领导小组，基层医疗卫生事业单位根据县卫生局制定的实施办法，结合单位实际，制定职工奖励性绩效工资分配和考核方案，上报县卫生局审核、备案。
2、坚持公开公正，民主实施到位。公共卫生与基层医疗卫生事业单位在制定绩效工资分配方案时，遵循公开、公平、民主的原则，在广泛征求职工意见的基础上，确定基础性与奖励性绩效工资比例，可根据单位实际情况适当调整比例。
3、建立激励机制，考核监督到位。县卫生局研究制定了《县基层医疗卫生机构综合绩效考核实施办法（试行）》，坚持定期考核与不定期督查相结合，考核结果与财政补助、工作人员收入挂钩。同时出台了《县2011年公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工绩效考核指导意见》，主要是从工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风进行考核，公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工月考核结果，作为上月绩效工资分配的主要依据，年度考核结果作为职称（务）晋升、分配、奖励以及聘用、续聘和辞退的主要依据。考核方案明确了绩效考核与社会效益考核挂钩，注重综合考核评价原则，奖优罚劣，全方位监督。
4、统筹资金来源，财政补助到位。全县公共卫生机构在职人员和离退休人员的绩效工资财政全额保障；乡镇卫生院绩效工资总额为600.6万元，其中财政保障经费为323.4万元，占53.85%，不足部分通过单位经常性业务收入和财政经常性补助收入给予全额保障，建立并完善了绩效工资多渠道补偿机制。
5、掌握时间节点，绩效发放到位。掌握绩效起始节点、发放节点和资金到位节点，确保公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资发放到位。同时，县政府正在研究制定基层卫生院“年终结余利润的50%用于发展事业，50%用于奖励性绩效工资发放”的实施方案。
（五）坚持规范性的药品采购机制
为保障群众基本用药，减轻群众医药费用负担，扎实有序地组织实施国家基本药物制度，促进我县基本药物网上集中采购配送工作顺利进行。2009年12月24日，我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度试点工作，实行药品零差率销售。2010年，在全县其他6所中心卫生院启动实施了国家基本药物制度。2011年元月份，全县14所一般卫生院全面实施国家基本药物制度。为确保工作顺利实施，县人民政府成立了由常务副县长任组长，分管副县长、县财政局局长任副组长，卫生、发改、监察等部门主要领导为成员的领导小组，县卫生局印发了实施基药工作方案，下发了“关于加强基本药物集中采购工作管理的通知”，建立了在全市卫生系统推广的“建立健全医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作长效机制”。具体做法如下：
1、清查摸底，为集中采购盘点家底。根据实施方案要求，组织开展了对基层医疗卫生机构的清查摸底工作。一是摸清库存药品数额；二是摸清常用品种及规格；三是摸清常用药品使用数量；四是摸清原有采购渠道及供货商；五是摸清采购价格；六是摸清供货时间及退货程序。
2、培训宣传，为集中采购提供动力。针对基层卫生院现状，加大了宣传培训力度。一是宣传相关政策；二是加强思想教育，提高认识；三是开展三级培训，主管部门参加市级培训，机构负责人培训基药采购方针和审核、验收、付款等程序，药房人员培训网上采购操作实例及基药采购政策规定。
3、检查监督，保集中采购科学合理。一是政府领导高度重视，多次下基层开展调查，解决运行过程中存在的问题；二是主管部门将督查列入日常工作范围。采取季度常规督查、年度综合检查，日常突击检查相结合的方式，加大监督管理力度；三是会同财政、发改、监察等部门开展督查。
4、通报点评，保集中采购持续发展。建立采购通报制度，对采购数量、品种、占比等进行统计、排位，定期通报；多次召开协调会议，收集基层医疗机构对方案实施的意见、看法，存在的问题和难题，能解决的及时解决，不能解决的向上级反映；同时利用会议进行逐个点评。各乡镇卫生院自实施基本药物网上集中招标采购工作以来，取得了明显效果。截止2011年12月底，全县21所乡镇卫生院网上采购药品总金额497.8621万元。其中基本药物442.3226万元，占采购药品总金额的88.84%。（上级要求是大于70%）。
（六）逐步推行乡村基本药物制度全覆盖
1、乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。自2009年12月24日我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度以来，乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。我县乡镇卫生院门诊人均药品费用为24.27元/人次，同比下降36.13%，住院病人均次费用476.29元，其中药品费用353.35元，同比分别下降24.63%、25.31%，门诊病人数增加7.81%，住院病人数增加6.27%，广大农民群众获得了更多医改带来的实惠。
2、开展村卫生室实施国家基本药物制度试点。一是召开了启动动员会议。县委、县政府领导高度重视这项民生工程，2012年2月16日，我县召开了由县医改办成员单位负责人、各乡镇政府分管领导、各乡镇卫生院负责人、县直医疗卫生单位负责人、乡村医生代表、局机关工作人员参加的“加强乡村医生队伍建设暨村卫生室实施国家基本药物制度”启动动员大会。县政府分管副县长到会并作了重要讲话。二是制定工作方案。会议结束后，县政府制定下发了《县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》，明确了工作任务、工作方向、实施步骤、实施时段等。同时，为保障乡村医生实施基药后，其个人收入不下降，县新农合管委会制定下发了《县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》，将乡镇卫生院、实施基药并实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室确定为门诊统筹定点医疗机构，将一般诊疗费[乡镇卫生院10元、村卫生室6元。包括现有门诊挂号费、门诊检查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下注射、静脉输液、小儿头皮静脉输液）以及药事服务成本]、医技检查费、列入门诊统筹补偿范围。三是采取先试点，后推广的工作模式开展。2012年3月份，县卫生局对全县217个行政村的所有卫生室进行了调查摸底，根据调查摸底结果和乡村医生的工作积极性，确定了藤田镇杏塘村卫生室、沿陂镇水东村卫生室等67个村卫生室为我县实施基药的试点村卫生室。
3、加快基层医疗卫生机构信息化建设和管理水平。投资278万元（其中中央补助179.6万元），对接省里统一规划设计开发一体化的业务系统，实现与新农合信息系统实现互联互通。以乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）用户为主要服务对象，提供基本医疗、公共卫生、药品管理和绩效考核等基层业务应用，提高基层规范化服务水平方便城乡居民获得均等化的公共卫生服务，规范化、科学化的医疗保健服务，以及安全、有效、方便、价廉的药品和实时结报医药费用服务，有效落实医改措施、监测医改效果，提高管理水平及医疗卫生服务质量和效率、降低医药费用，促进实现人人享有基本医疗卫生服务目标具有重要意义。
同时，加强村卫生室绩效考核和管理。县卫生局每年均组织1-2次乡村医生在岗培训；乡镇卫生院每月组织召开一次乡村医生会议，每月派人到村卫生室指导，年底组织考核，考核结果作为乡村医生公共卫生补助和奖惩的依据，极大的提高了乡村医生工作积极性。
二、存在的不足
三年来，我县医改工作虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足，主要表现在以下几方面：
1、卫生局机关人员编制不足，县农医局所需专业人员严重不足。
2、健康档案等资料管理难度大，实际操作不便。目前，我县的档案均为手工纸质档案，65岁以上老年人健康档案和慢病档案暂由村级卫生室管理，方便日常的随访管理，在集中体检、复查迎检考核时再统一交到卫生院填写、补充和完善。如果集中放在卫生院，不便于日常随访。孕产妇、0-36个月儿童和预防接种档案则统一放在卫生院管理。
3、服务对象配合不到位。例如体检的问题，虽然多次通知通告，仍有不少对象不来参加，特别是城区的退休人员（许多单位每年会组织到县级医院体检），农村的部分60岁以上老人还常年在外务工；而60岁以下的高血压和2型糖尿病患者很难配合进行跟踪随访，特别是城区各单位的在职职工，即使有病也是直接到县级医院找专家，不会到社区或卫生院（所）登记建档和随诊。
4、乡镇卫生院职工绩效考核奖励方案还有待完善，分配机制不灵活，职工积极性有待进一步提高；乡镇卫生院人事制度改革还有待进一步深入。
5、村卫生室实施国家基本药物制度方面还存在一体化管理阻力大、乡村医生积极性不高、乡村医生补偿比例偏低、部分村乡村医生年龄偏大和服务能力偏低等问题。
6、卫生人才结构和素质等方面还不尽合理，特别是卫生管理人才缺乏。卫生管理人员普遍未系统学习过现代医院管理知识，多数管理干部来源于技术骨干或学科带头人，缺乏系统的管理知识的培训，不能满足卫生事业发展需要。
7、卫生医疗机构中高层次人才严重匮乏，中初级人才的素质和专业技术能力有待进一步提高，需要进一步优化人才结构，从经费、政策和工作环境方面重点加大专业技术人才的引进、培养力度，重点要加强乡镇卫生院专业技术人员医疗技术水平，提高服务能力。
三、下一步工作打算
1、继续扎实抓好新农合工作，不断提高住院病人的实际补偿比，让参合农民得到更多的实惠。
2、进一步细化措施，创新方法抓好基本公共卫生服务逐步均等化各项工作，强化督导与考核。
3、认真做好乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核，充分调动乡村两级的工作积极性。