【关键词】精细化；管理；病案；满意
【Abstract】Objective：Toinvestigatetheeffectofapplicationoffinemanagementmodeinhospitalarchivesmanagement.Method：MedicalrecordinaccordancewiththestandardsfromJanuary2012toOctober2014wereselectedastheresearchobject，theconventionalmanagementmodewasusedto5000casesofmedicalrecordinformationfromJanuary2012toDecember2012，andfinemanagementmodewasusedtomedicalrecordsfromJanuary2013toOctober2014.Themedicalrecordhomepagequalityqualifiedrate，theproportionofmedicalrecordmissingpagemissingitems，examinationqualifiedrateofincidenceofmedicaldisputesbetweenmedicalstaffandmedicalrecordmanagementfunctionswerecomparedbeforeandafterusingthefinemanagement.Result：Afterthemedicalrecordofhospitalmanagementrefinement，theincidenceofmedicalrecordsproportionwithmissingpagesmissingandthemedicaldisputesignificantlyreduces，thefunctionalexaminationpassrateofmedicalrecordmanager，medicalrecordqualityqualifiedrateandpatientsatisfactionweresignificantlyenhanced，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P
【Keywords】Refine；Management；Medicaldispute；Satisfaction
First-author’saddress：GaozhouPeople’sHospital，Gaozhou525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是医院管理的一个重要组成部分，病案详细记录着患者的病情和在医院治疗过程中所采取的各种措施和方法[1]。以往医院对病案的管理只是简单的存放，没有做到细致化，导致问题不断出现。随着医院信息化建设的提高和新医改方案的不断深入，精细化的管理模式已逐渐纳入到医院病案管理当中，本院将2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，取得了显著的效果，具体方案介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2012年1月-2014年10月符合纳入条件的病案资料为研究对象，其中2012年1-12月的5000例病案资料采用常规化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，排除一切可能影响调查结果的因素，常规管理模式和精细化管理模式的病案资料无明显区别，可以进行比较（P>0.05）。在这段时间内的病案管理工作均由本院病案科的管理人员进行操作，病案科的工作人员为15人。同时对再次期间的所有患者及医务人员发放满意度问卷进行调查，调查问卷由本科自行研制，所有问卷均按时回收，有效率100%。
1.2病案管理方法精细化的管理模式主要包括以下几个内容。
1.2.1病案首页质量的精细化患者入院要进行实名制办理，提供有效身份证明，急诊患者可先就诊，然后再1天内补交有效身份证明。在首页要将患者的基本信息填写完整，包括，户口地址、现住址，工作单位等，首页关于患者的基本信息要以有效身份证明为准。在病案首页增加疾病分类代码一项，临床医生严格按照标准填写病历，确定疾病的主要诊断和次要诊断、手术操作内容和名称确定后，由专门的病案编码人员进行编码。
1.2.2病案管理工作细化和量化病案回收要有专门的工作人员负责，病案室收到病案后要有专人进行记录，详细的记下病案的起始页码，检查化验单的数量；将责任落实到个人，哪个环节出了问题就哪个人负责，病房将病案交给病案室的时候，病房的负责人员和病案的回收人员都要签字。医院要建立电子病案管理系统，将每个患者的病案信息录入电脑，将病案的管理信息化，以防日后出现问题时可以进行及时的查询。
1.2.3病案管理要按统一的流程进行病案管理从回收、整理、装订、编码到后期的电脑录入要形成一套完整合理的体系，避免病案的缺页缺项，每个环节由个流程病案管理人员管理负责。
1.2.4病案管理要标准化和人性化医院的病案管理要严格按照ISO病案管理标准进行，病历的复印和借阅严格按照规定执行，再结合每个医院的实际情况做适当的调整。在病案管理工作中时刻要考虑患者的实际情况，医护人员要对复印病历的具体内容、时间地点和复印时需要准备的证件详细告知患者，避免耽误患者的时间和精力。
1.3评价指标比较采用精细化管理前后病案首页质量合格率、病案缺页缺项比例、医患纠纷发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学处理数据采用统计学软件SPSS18.0进行分析，计数资料比较采用字2检验，以P
2结果
2.1精细化管理前后病案管理的实际效果2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显升高、病案缺失率比精细化管理前明显降低，医疗纠纷发生率为0，差异有统计学意义（P
2.2精细化管理前后病案管理者职能考核情况2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率明显提高，差异有统计学意义（P
2.3精细化管理前后的患者满意度情况2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，患者和医务人员满意度明显提高，差异均有统计学意义（字2=6.2647，P=0.0348），见表3。
3讨论
病历是记录患者病情和治疗情况的可靠依据，病案管理作为医院管理中的一部分，具有非常重要的作用，关系到医院的稳定发展和医患关系的和谐[2]。病案资料除了对患者在住院期间的病情变化和治疗情况提供查询依据外，还能为医务人员提供宝贵的教学和研究资料，它的应用范围非常广泛，涉及到医保、伤残鉴定和保险理赔的领域[3]。因此，如何对临床病案施行正确有效的管理对医院的稳定发展非常重要。目前医院的病案管理存在诸多问题，归其原因，主要为以下几个方面：（1）病案管理没有统一的执行标准：通常医院的病案管理流程较为分散，没有制定一套严格的规章制度，病案管理人员的责任性较差，只是按照医院的规定敷衍了事，没有意思到管理病案的重要性，没有严格按照ISO病案管理标准进行，导致出现错误时手忙脚乱，不知如何处理[4-5]。（2）病案管理的各个环节缺乏严谨性：病案管理过程中的每个环节都是紧密联系的，如果其中某个环节发生了问题，那么整个流程就会受到影响，甚至发生严重的错误[6]。大部分医院的病案室在接收病历时病房负责人和病案接收人均要签字，但每份病历有多少页，化验单的种类和数量往往不进行统计，这样的话如果以后出现什么问题就无法查找，病房负责人和病历接收人就会互相推卸责任，引起患者不满，导致医疗纠纷的发生[7-8]。（3）病案管理没有做到精细化：病案首页基本信息不够详细，患者入院时没有提供有效的身份证件，导致在首页的身份证号、户口地址、现住址等不能进行核实。多数医护人员并没有对患者详细告知复印病历的具体流程，使患者因为缺少某些证件来回奔走，浪费了患者的时间和精力，这会导致医患纠纷进一步加深，鉴于以上出现的问题得出，加强精细化的管理非常重要[9-10]。
精细化的管理是对管理流程进行优化，基本的方法是细化、量化、流程化和标准化，医院通过精细化的管理，可以减少不必要的医疗成本，使资本发挥最大的优势，降低损耗[11-12]。病案管理有了细化、量化、流程化和标准化才能将工作进行到位，保证病案的安全和医院工作的顺利进行。对于病案管理中出现的问题，可以采取一些有效的措施，如对病案管理的整个工作流程进行监控，病案的交接环节用电脑进行登记；定期进行盘点；设置病案差错安全预警，如果发生差错，病案示踪系统就会给予警报，避免错误的发生[13-14]。
病案管理人员在工作中还要互相监督和自查，设立监督小组，仔细核对每天的工作任务，对录入电脑的病案资料要反复核对，防止电脑资料与实际病案资料不符；当发现其他人在工作中出现问题时，要当面及时指出，不要耽误解决问题的最佳时间。认真细致的制作工作报表，由监督小组的人员定期核对工作报表，发现问题及时解决，最好抽取一定数量的病历资料进行核查，管理人员共同商量解决问题的对策，使管理工作顺利进行[15-16]。
本组实验中，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显提高、病案缺页缺项比例明显降低，医疗纠纷发生率为0；2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率和患者及医务人员满意度明显提高。通过本组调查可以发现，精细化管理对医院病案管理具有不可替代的作用。
总之，医院病案管理中运用精细化的管理模式，能提高医院的病案管理水平，降低医疗纠纷发生率，提高病案管理者的专业能力，患者满意度也相应提高，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。
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【关键词】病案管理；防范措施；医疗纠纷
DiscussionofProneLinkstoMedicalDisputesintheMedicalRecordManagementandPreventiveMeasures/HUGui-xing.//MedicalInnovationofChina，2014，11（01）：127-128
【Abstract】Objective：Toinvestigateandanalyzethemedicalrecordmanagementinmedicaldisputelinkandpreventivemeasures.Method：Strengthenthecontrolofmedicalrecordqualityandthemanagementofthemedicalrecordlink.Result：Incidenceofmedicaldisputesin2012was2.55%（51/2000），itwassignificantlylowerthanthe7.50%in2011（150/2000），thenumberoflegalknowledgein2012was1458cases，itwasmorethan560casesin2011，thesatisfactionrateofpatientswas94.75%（1895/2000），itwassignificantlyhigherthanthe60.0%in2011（1200/2000），thedifferenceshadstatisticalsignificance（P
【Keywords】Medicalrecordmanagement；Preventivemeasures；Medicaldisputes
First-author’saddress：TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510120，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060
随着社会的不断发展和进步，信息技术也在飞速发展，卫生信息化程度在逐渐提高，在很多医院都实现电子病案系统来采集病案资料[1]。但是，目前电子病案还不具备相关的法律效力，因此，很多医院实行纸质病案和电子病案同行的双轨制病案管理。在对纸质病案进行保管时，同时对电子病案进行收集和管理[2]。然而，在这样双轨制的管理下，增加了工作人员的工作难度和强度，同时也给医院医疗安全带来很大的隐患。此外，随着我国法律的不断完善以及人们维权意识不断增强，导致医疗纠纷事件不断增加。对于如何减少和控制医疗纠纷事件的发生，本院从病案管理方面进行着手，目前取得了一定的成效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析总结2011-2012年本院病案管理的相关资料，此次研究对象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年龄21～60岁，平均（36.0±2.5）岁。
1.2调查方式通过查阅资料的方式对每年出现的医疗纠纷事件进行登记，同时分析发生的原因。狭义的医疗纠纷就是指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的医疗康复服务或者病案记录过程中，出现了不良后果或者病案信息错误，由此产生异议而引发的争议。
1.3预防措施方法
1.3.1增强医务人员法律意识加强对医院工作人员的安全教育和法律法规的学习，可以通过讲座和视频以及黑板报等方式进行宣传[3]。可以通过定期进行讲座，开展法律知识竞赛活动，增强大家的法律知识。定期地进行安全教育活动开展，将一些典型的医疗纠纷案例进行深入分析和讲解，同时让大家认真总结和查找相关的原因，进而意识到病案管理的薄弱点，有效地预防和避免医疗纠纷的发生。
1.3.2狠抓病案历书写质量在医院里，病案的质量是医院医疗质量和管理水平等的综合表现。因此，要及时、准确、科学规范地记录好每一份病案，对预防和减少医疗纠纷具有非常重要的意义。
1.3.2.1完善相关规章制度医院要建立相关的病案书写规范，出台相关的规章制度，对病案进行严格管理，实行奖罚制度[4]。
1.3.2.2建立健全相关组织成立病案质量管理小组，由各科室的一把手任组长，下设成员。对医院的病案进行不定期地检查和管理，对存在的不足进行指出，同时对各科室的病案质量进行评比，提出相关的整改措施，实行严格的奖罚制度。
1.3.2.3提高医务人员业务素质水平加强对医务人员的技能和业务知识培训，提高其病历书写能力，强化业务人员的责任意识，将病案书写纳入到年终考核中[5]。
1.3.3突出病案环节质量管理
1.3.3.1升级电子病案书写系统将医院的旧电子病案书写系统进行及时的升级和更新，同时增加时效提醒功能[6]。对各个环节都设置相关的时限，同时设置超时提醒功能。实行病案修改权限，只有上级医师能够修改下一级医师病案的权限。实行电子签名制度，对不同文件之间的复制和粘贴实行屏蔽，避免和防止出现不同病案之间出现任意复制的情况。
1.3.3.2实施网上监控病案质量管理小组对病案实行网上监控和抽查，对发现的问题要及时进行修改和报告[7]。同时定期进行评比和公布，与科室的考核直接挂钩。
1.3.3.3严格病案归档前把关当病案到达病案室之后，病案管理人员要对各项检查进行仔细检查，同时对缺项和病案首页缺陷及时地退回到相关的科室，将相关的问题对科室和个人进行反馈并纠正。
1.4统计学处理采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以P
2结果
2.1病案管理结果比较2011年医疗纠纷事件为150件，医疗纠纷发生率为7.50%（150/2000），2012年医疗纠纷事件为51件，医疗纠纷发生率为2.55%（51/2000），由此可见2012年的医疗纠纷发生率明显低于2011年，比较差异有统计学意义（P
2.2工作人员的法律知识熟悉和患者的满意度情况比较2012年法律知识掌握人数1458例明显多于2011年的560例，患者的满意度94.75%（1895/2000）明显高于2011年的60.0%（1200/2000），比较差异均有统计学意义（P
3讨论
在医院中，护理病案是完整病案的一个非常重要的组成部分，同时也是医疗行为过程和医疗质量的表现，也是一项非常重要的法律依据[8]。目前，很多医院只注重病案的质量，而没有对护理病案进行重视，进而导致医疗纠纷事件不断发生，并且呈现增加的趋势。
为了减少和控制医疗纠纷事件的发生，医院目前采取了一系列的预防措施，加强对护理人员的职业道德培训，增强护理人员的责任意识，加强护理人员岗前培训和基础护理教育。提高护理人员的病案书写能力，强化其对病案重要性的认识，有效地避免护患纠纷的发生[9]，主要措施包括如下。
3.1化解医疗纠纷及处理法律案件随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
3.2提高医院全方位管理档次医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
3.3对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训病案首页是一项非常重要的组成部分，其中的相关信息也是法律的重要依据[10]。但是，在很多医院进行病案录入的过程中，仍然存在对患者的名字和出年年月等信息录入错误的问题。同时出现填错血型和药物过敏空白或错误以及输血品种、出院诊断、科室主任没有签名等情况。在病历书写规范中，明确规定要客观、准确、真实、及时、完整地进行病案书写。因此，这些都是导致直接发生医疗纠纷的关键因素，同时与法律紧密相连，需要引起相关领导的重视。为此，要对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训，强化录入人员的责任意识，控制病案首页录入的质量。
3.4专门重点管理对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、死亡病例、危重抢救病例、引用新技术等病案进行专门管理，设立专门档案，对其进行重点管理。同时对其的相关原因进行分析和总结，为医院领导决策提供方向，进而减少和控制医疗纠纷的发生[11]。
目前，大多数医院还采用纸质病案和电子病案共存的双轨制病案管理办法。所以，在两种病案共存时，需要将二者的内容保持一致。在对纸质档案进行归档之前，病案管理人员要对病案信息的完整性进行检查，同时进行及时地整理和归档以及上架等处理，要做好防虫、防失窃和火灾等工作。在对电子档案进行管理时，要防止病毒的侵蚀，做好备份工作。
总之，在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下，要增强医院的法律意识，同时加强对病案的管理，能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。
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1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月－5月于我院内分泌科门诊就诊的糖尿病患者。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；②年龄≥18岁；③门诊随访时间≥6个月。排除标准：①合并严重心、脑、肾等病变；②需要住院治疗者；③有精神异常者；④妊娠糖尿病。共纳入患者73例，其中男41例，女32例；年龄15～78岁，平均（54.36±13.34）岁；病程0.5～27年。有糖尿病家族史10例，有慢性并发症23例，胰岛素治疗8例。不良生活习惯中吸烟14例，饮酒5例。文化程度：小学及以下14例；初中20例；高中及以上39例。
1.2研究工具
1.2.1处方设计在充分了解、评估糖尿病患者的病情、心理状态、健康需求后，由糖尿病教育护士参照2009版《糖尿病教育护理指南》、2010版《中国2型糖尿病防治指南》和临床医生的意见编写，最后经专家修改而成。1.2.2处方内容本处方的内容包括：①个体化饮食指导方案：糖尿病饮食遵循低盐低脂、定时定量、种多质优、均衡营养的总原则。个体化饮食指导方案是根据患者的标准体重、劳动强度级别计算出每日总热量，并分别算出谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类各类食物每日摄入量；并注明各类食物交换、选择技巧。②个体化运动指导方案：根据糖尿病患者的血糖、血压、年龄、体型、心肺功能、病程、并发症、关节活动功能、有无其他疾病等情况制定个体化运动指导方案。运动方案由最低强度、低强度、中等强度、高强度有氧运动方式构成。运动方案的制定遵循量力而行、循序渐进、持之以恒的原则；要求患者每周至少150min的运动时间；并注明运动的步骤、运动效果的评估、运动的注意事项、不宜运动的情况。③个体化药物指导方案：根据药物作用机理分为口服药物和胰岛素两大类。其中口服药包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍，并标注各类药物的商品名、剂量、服用方法、不良反应及简单处理方法。胰岛素则注明胰岛素的种类、商品名、注射剂量、注射时间、部位轮换、胰岛素保存。④个体化糖尿病控制目标方案：将糖尿病控制目标划分为良好、一般、较差3个等级。控制目标包括血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、体质量指数（BMI）、血脂、微量蛋白尿。⑤个体化血糖监测方案：血糖监测是最基本的评价糖尿病控制水平的手段。根据患者的年龄、病情将血糖控制目标划分成未达标和已达标两种级别，其中的方案包括生活方式治疗监测方案、口服药治疗监测方案、基础胰岛素治疗监测方案、预混胰岛素治疗监测方案、强化治疗监测方案。⑥个体化糖尿病风险因子监测指导方案：糖尿病相关风险因子的出现和进展将影响糖尿病慢性并发症的发生与发展，应根据患者病情拟定年度风险因子筛查方案。筛查项目包括体质量、血压、血脂、肝肾功能、微量蛋白尿、HbA1c、踝肱指数、肌电图、心电图、胸部X线片、神经及眼底检查等。⑦复诊计划：据患者的发病时间长短、使用的药物、血糖、心理状态，在2周、1个月、3个月、6个月时进行随访。⑧门诊相关信息：内分泌科专家门诊、糖尿病教育咨询门诊、糖尿病足门诊换药的时间、地点，门诊糖尿病患者健康教育讲座时间、地点和联系电话。1.2.3处方应用个体化糖尿病教育处方由专职糖尿病教育护士制定、发放。处方主要用于门诊糖尿病患者、空腹血糖受损、糖耐量减低、糖调节受损、糖尿病合并肥胖者等。糖尿病教育护士通过评估就诊时糖尿病患者的血糖、血压、BMI、血脂、病情、相关检查结果、年龄、心理状态，制定个体化教育处方，灵活安排复诊时间。复诊时，教育护士根据患者治疗的要求和效果修订处方内容。1.2.4Morisky用药依从性量表为糖尿病患者用药依从性常用的量表，包括4个问题：①是否有忘记用药的经历；②是否有时不注意用药；③当自觉症状改善时，是否曾停药；④用药后症状加重时，是否停药；回答“是”得1分，回答“否”得0分。
1.3研究方法
门诊糖尿病患者在使用教育处方前测量HbA1c、填写Morisky用药依从性量表；经过医生调整药物后，由糖尿病教育护士根据患者病情、年龄、病程、治疗方案等制定强化期教育处方，并进行一对一讲解。使用处方后第1个月，每2周进行复诊，教育护士观察患者饮食、运动、用药、血糖情况，修订教育处方并讲解、及时转诊医生调整药物方案等；2个月后每月复诊1次，调整教育处方及治疗用药、进行宣教，一共进行6个月。6个月后再次测量患者的HbA1c，并要求患者填写依从性量表。进行前后对比。
1.4评价标准
参照2012年《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病HbA1c达标值[3]，以HbA1c＜7%为达标；≥7%为未达标。Morisky用药依从性量表总分0分为依从性高；1～2分为依从性中等；3～4分为依从性低。
1.5统计学方法
将数据录入SPSS13.0软件，HbA1c使用均数±标准差表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料使用例数和百分率表示，干预前后HbA1c达标率的比较采用配对χ2检验，依从性的比较采用Wil-coxon符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
（请按配对资料的表格展示数据，并采用符号秩和检验比较干预前后依从性）门诊糖尿病患者在使用个体化糖尿病教育处方6个月后，患者的HbA1c由干预前的（8.10±1.86）%下降至（6.55±1.26）%，差异有统计学意义（t=6.666，P＜0.001）；HbA1c达标率以及用药依从性均优于干预前，差异均有统计学意义（χ2=41.000，P＜0.001。
3讨论