1深圳市宝安区社区卫生服务的全科服务模式
1．12002年深圳市宝安区开展的社区卫生服务2002年深圳市宝安区有92个站开展了计划免疫预防接种工作，接种对象32358人；有88个站开展了妇幼两个系统管理工作；已经建成较为完善的社区教育健康网络，共有健康教育宣传栏159个，每季度出版1期，共举办教育健康讲座526次，听课居民32463人次，印发健康教育资料20多万份，发放健康教育处方28万多张；自1999年起率先开展糖尿病、高血压筛查共50011人；系统管理的慢性病人4275人；开展居民体检215852人，已建社区居民健康档案40839户，共计119032人，其中暂住人口871918人；60岁以上老人建档13622人，其殊老人4796人；建档系统管理的慢性病人4275人；孕产妇系统管理5402人，0～3岁儿童系统管理12118人；残疾人专案管理714人；2002年全区社康诊疗129?郾5万人次(不包括医院周围站数字)，约占全区总诊疗人次的25％左右；2001年9月开始，与计生部门共同开展“计卫联手、育医结合”试点工作，2003年7月对首批4个点授予“计划生育优质服务点”牌匾，正式开展计生技术服务试点工作；全区100个社康站同时与残联合作举办的“残疾人社区康复站”，开展残疾人康复工作。
1．2全科服务模式仅就以上社区卫生服务工作内容来看，宝安区的社区卫生服务覆盖了疾病预防、常见病和多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和特殊人群保健等内容，基本实现政府提倡的“六位一体”的服务模式，与国外的全科医学服务模式相比(1)，同样体现了以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的照顾。这种具有宝安特色的社区卫生服务模式，我们称之为全科模式。
2全科服务模式特点分析
深圳市宝安区的全科服务模式具有实现最佳卫生保健、实现最佳医疗服务、实现卫生服务公平和效率的显著特点(2)。
2．1实现最佳卫生保健(1)提供经济有效的公共卫生与个人服务。深圳市宝安区的社区卫生服务网络基本上能够保证绝大多数居民获得基本的、并且证明是经济有效的个人化服务，使现有的卫生经费能在现阶段获得最大的价值，满足居民的需要。(2)财政政策促进健康。目前，保安区各级政府、卫生局、医院已尽可能地采取行之有效的各种财政政策，用于奖励改善个人和社区居民健康的服务系统和服务提供者，提倡加强成本效益管理，鼓励将为个人卫生服务的公共和私人部分投资用于预防、急性病的有效治疗以及旨在维持高生命质量的慢性病的管理，并强调社区卫生服务的优质性、连续性、协调以及服务的可及性、可接受性、消费者的满意度等。(3)强调基层服务。在宝安区开展的社区服务内容中，基本上都是基层服务，包括保证实现基层服务的措施如提供足够的基础设施、建立健康档案、提供足够的医护人员等。(4)适当利用二级和三级医疗服务。在宝安区社区卫生服务中建立了双向转诊制度，社区个人需要专科性的医疗服务，一般由社区医生首诊后，由社区医生与当事人或其家属共同协商，在双方对所需的专科服务质量、可能的结果、可能发生的费用有所了解以后，由病人决定是否有必要看专科医生。
2．2实现最佳医疗服务(1)医疗服务更适应个人和社区。宝安区社区卫生服务提倡以人为中心，以健康为导向，以社区为基础，医疗服务与公共卫生体系紧密结合，促进个人和社区健康。实现这一目标主要依靠社区卫生服务人员特别是社区医生。他们既是医疗服务的提供者、决策者、与个人和社区的交流者，又是管理者和社区卫生保健团队的成员。正是宝安区各级管理者的重视，加强对社区卫生人员的管理与培训，使他们提供的服务更适应于个人与社区的需要。(2)争取每个居民都有他们熟悉的家庭医生(或保健服务提供者)，并为医生熟悉。深圳市宝安区通过契约式的服务、合作医疗、上门服务、健康咨询、建立健康档案、预约等多种形式，争取社区居民都有自己熟悉的家庭医生，社区医生通过各种服务形式熟悉社区居民，了解他们的生活状况、家庭和社区，这样，居民的大部分健康问题可以由社区医生负责处理，使医生、护士等社区团队人员与社区居民形成一种长期持久的信任关系。(3)对社区医疗保健人员进行培训，优质医疗服务。20世纪90年代后期以来，宝安区在人才培训方面做了大量的工作，如市卫生局举办了全科医学岗前培训学习班12期，共550人次参加；经卫生部同意，同中山医科大学合作，1999年举办两年制全科医学专业证书班，学员56人，现已毕业；举办了各种培训班，如计划免疫、妇幼保健、慢性病管理、老年保健、社康站长、信息管理、电脑操作培训班等14期1180人次；举办各类专题讲座12次1260人次；并经常外出学习交流。
2．3实现公平社会主义市场经济体制的建立，使宝安区经济和社会生活出现勃勃生机。但随着这一体制的发展和完善，它与生俱来的内在自然性矛盾，也就是它的两重性，也在政治、经济、社会、医疗、卫生、生活等方面凸现出来，其中卫生服务的不公平性问题也日益突出。深圳市宝安区自1996年5月开始试点，1997年全面普及社区卫生服务，使社区内居民卫生资源的拥有量、卫生服务的可及性、可获得性大大提高，实现了全区范围内基本卫生服务的相对公平。
2．4实现效率仅仅就经济效益而言(1999年)，宝安社区卫生服务就有4个明显的特点：第一是固定资产投入少，如医院人均投入10?郾24万元，社康站投入2?郾06万元；第二是政府年投入经费少，如医院每年人均职工补助经费1?郾78万元，社康站补助0?郾37万元；第三是社康站服务收费低，医院次均门诊收费76?郾52元，社康站收费47?郾50元；第四是社康站职工人均盈利水平高，达到每年每人1615?郾6元，医院平均每一职工亏损6454元。实现了社区卫生服务的经济效益，宝安区开展社区卫生服务更为重视社会效益，如为社区内所有居民建立健康档案，开展健康教育和健康促进，进行健康检查等活动，增进了居民的健康意识和水平。
3实施全科服务模式存在的主要问题
3．1社区卫生服务人员素质不能满足全科服务需要根据宝安区公明医院社康中心工作人员资料统计，几乎所有的医生都不是全科医学出身，所学专业非全科医学，少于10％的护士接受过社区护理学教育和训练。从人员总体情况来看，深圳市宝安区社区卫生服务人员素质不能满足全科服务需要。
3．2社区卫生服务的筹资机制不健全从宝安区开展的社区卫生服务内容看，除了疾病诊断与治疗，其他的服务如社区内健康促进，老年保健，妇幼保健，慢病防治，卫生预防基本上是无偿服务，没有经济收入，一般又需要2～3人开展此方面的工作，所以，社区卫生服务的经费负担过重，急需健全社区卫生服务筹资机制。
3．3社会医疗机构和医疗市场还需要整顿在社区卫生服务站附近，无牌无证私人诊所较多，严重影响了正常的医疗秩序和社康站的医疗工作。
3．4社区卫生服务的内容尚需要进一步调整(3)目前，宝安区社区卫生服务实施的“六大功能”在服务项目方面有一些重叠和交叉，应该在过去运作的基础上加以总结、分析、归类，重新组合，切实使社区全科服务落到实处，并保证服务质量。在以上服务项目调整的基础上，重新设计新的社区卫生服务评价指标体系，每年对社区服务站开展评估。
3．5病人与社区医生的关系尚需要加强目前，在开展社区卫生服务过程中，由于以上等原因，社区健康服务的提供并未取得绝大多数居民的充分信任，在现阶段如何在社区健康工作人员和社区居民之间建立一种健康依赖关系是需要进一步探索和研究的。
4全科服务模式发展建议
4．1在需求分析的基础上，提供切合实际的社区卫生服务项目从管理角度来看，社区卫生服务站应针对居民的需求开展服务。要寻求切合实际的社区卫生服务项目，需要开展以社区为基础的和以卫生服务为基础的居民需求调查，并将以上调查的需求资料与国家和社区资料进行比较平衡，从而提出适宜的卫生服务标准，进一步完善社区卫生服务筹资机制(4，5)。社区卫生服务筹资一要依靠政府给予政策和经济方面的支持，如将社区卫生服务纳入职工医疗保险报销范围，大力发展合作医疗，将合作医疗与社区卫生服务发展结合起来；二是要加强对社区居民的筹资力度，探索包括契约式在内的多种社区卫生服务筹资方法，为进一步完善社区卫生服务筹资机制，特别是社区卫生服务项目中公共产品和准公共产品的筹资机制。
4．2选用训练有素的社区医生，提高现有社区医生的素质国外全科医学的实践表明，一位训练有素的家庭医生可以适当地处理大多数人的大部分日常健康问题，作为首诊医生，有利于控制不必要的、过早的专科服务利用，使病人获得适宜的医疗保健服务。在宝安区现阶段，适宜的手段是提高现有医生的素质，加强培训和在职教育，并加强对社区医生的有效管理，特别是建立好的激励机制，有利于现有人员素质的快速提高。
4．3积极宣传，加强居民与社区卫生服务中心的合作，激励所有的居民选择自己的家庭医生在社区卫生服务实践中，密切社康站工作人员与居民的关系非常重要，应该鼓励所有的居民都选择自己的家庭医生，并加强合作。起码每一个居民都应该知道其所居社区保健医生的姓名、联系方式。医生也应该知道居民的姓名和联系方式。不论是居民本人，还是医生，从职业的需要出发，这种合作都需要财政刺激或契约要求来加以强化。
问题与分析
认识不到位，服务理念亟需转变，服务提供与需求不完全匹配目前功能社区卫生服务的开展还存在一些阻力，如功能单位的重视与配合不够，功能社区人群缺乏积极性，卫生部门提供服务主动性较差;在服务提供方面，具体内容还缺乏足够的针对性，服务提供不够深入细致，未能有效契合功能社区人群的需求。功能社区卫生服务作为社区卫生服务的拓展和延伸，对于改善功能社区人群卫生服务的可及性，满足其健康需求具有重要意义，对于功能单位、卫生行政部门、相关卫生服务机构来说，充分认识和理解此点是推进功能社区卫生服务开展的重要前提。虽然“功能社区”相关理念在理论学术界早已提出，但这一理念的作用和意义尚未引起卫生决策者的充分关注，也未能引起服务提供者与功能社区人群的足够重视，对功能社区卫生服务的需求开发和引导力度不足，宣传动员不够到位，这是导致目前功能社区卫生服务相对滞后的重要原因。持续、稳定的财政投入机制欠缺，补偿模式需进一步改革与完善由于目前功能社区卫生服务尚处于探索阶段，对于未纳入社区卫生服务体系的功能单位卫生服务提供机构(部门)来说，其资金筹集主要是由政府或功能单位的重视程度与财力决定，缺乏稳定的投入机制。虽然每位居民包括功能社区成员其基本公共卫生服务和基本医疗服务均能享受到政府投入以及基本医疗保障制度的覆盖，但是在补偿模式方面，这种投入和保障均是基于生活社区的地域居住关系、以地域为纽带构建的，相应经费不是“费随人走”或者“费随事走”，而是“定点到系统内机构”。由于在制度设计上未能充分体现“以人为中心”，从而导致了功能社区人群在服务利用与费用补偿之间出现脱节，阻碍了基本卫生服务对功能社区人群的有效覆盖。管理体制亟待理顺，分工协作机制亟需建立和完善功能单位卫生服务提供机构(部门)如医务室、门诊部或保健科为功能社区人群提供了大量的基本医疗保健服务，在整个基层卫生服务体系中占有相当的比例。但是，长期以来，由于区域卫生规划未能得到很好地实施，全行业和属地化管理未能得到有效落实，这些机构或部门独立于卫生系统管理之外，与城市中其他卫生服务提供机构缺乏有机的联系与协作。因此，如何加强系统设计，进一步理顺管理体制，明确功能单位医务室、门诊部或保健科的功能定位和属性，制定相应的服务规范和流程，构建医务室、社区卫生服务机构与上级医院之间分工明确的、上下协作的良好互动关系，是政府和卫生系统面临的挑战。社区医务人员工作负荷较重，有效激励机制尚未建立随着医改的逐步深入和基层卫生体系的逐步健全，群众对健康的期待、对卫生服务的需求以及对健康管理质量要求也将越来越高。从当前各个城市开展功能社区卫生服务工作来看，社区卫生服务功能正在得到拓展和延伸，服务也逐步得到规范，但是社区医务人员的工作量增加明显，由于相应的人员、资金不能跟进，同时缺乏有效的激励机制，快速拓展服务范围，增加服务内容对于卫生技术人员总量本就不足、工作负荷较重的社区卫生服务机构来说无疑是雪上加霜，这也是导致一些功能社区卫生服务机构不敢再扩大服务范围，如北京交大只局限在两个院系进行试点。这样客观上不仅会影响社区卫生的整体发展，同时会严重影响社区工作人员的积极性。卫生信息化建设滞后，严重影响健康服务利用的便捷性虽然上海市闸北区实现生活社区“一居一医”、学校“一校一医”、商业楼宇“一楼(宇)一医”的社区人群的全覆盖，并利用信息化平台进行有效的管理，走在全国的前列，但是对于全国绝大部分地区来说，社区卫生信息化发展还相当滞后，医务室、社区卫生服务机构、公共卫生机构、医院以及医保部门之间信息系统不能实现有效对接，健康信息资源不能共享，因此对于建立方便、可及、全程、连续的功能社区卫生服务就缺乏了技术和信息上的支撑，导致卫生信息系统未能在人群健康管理中发挥其应有的作用。
政策建议
一、真抓实干，锐意进取，各项卫生工作取得了新进展
（一）传染病防控工作取得明显成效。今年重大疾病防控任务十分繁重，我们坚持抓早、抓主动，及时部署安排防控工作，甲型h1n1流感、麻疹、手足口病等疫情得到有效控制，没有出现重症和死亡病例。
（二）卫生基础设施建设得到加强。全区继续加大资金投入，强化卫生基础设施建设，不断改善群众就医环境。泰前社区卫生服务中心、省庄镇卫生院扩大内需扩建工程已全面完成；中医二院改扩建工程规划已获批准；社区卫生服务站改貌建设15个，其中新建10个，扩建5个；村卫生所改貌建设27个，其中新建17个，改扩建10个。
（三）城市社区卫生服务质量和水平有新提升。在全区开展了政府购买社区公共卫生服务项目及机构设置招投标工作，有57处社区卫生服务站取得了提供社区公共服务资格，向社会公开招标设置社区卫生服务站9个。积极开展“星级”社区卫生服务站、村卫生所创建活动。截止目前，全区设置社区卫生服务站66个，实现了社区卫生服务人口全覆盖，其中有20个社区卫生服务站创建为“五星级站”，其它站都达到了“二星级站”以上标准。圆满完成省卫生厅在我区开展的社区卫生服务管理软件试点工作，在全省率先建立了电子健康档案，并实现了全区社区卫生信息管理互联互通。卫生职能进社区活动扎实有效，大医院专家进社区活动形成长效机制，社区卫生助理员制度得到巩固。全面开展社区居民健康查体及入户健康调查活动，进一步健全了家庭健康档案，目前，已为17.6万家庭53.2万居民建立了健康档案。社区居民卫生服务受益率和覆盖率进一步提高。
（四）妇幼保健工作成效显著。大力开展妇幼保健进社区活动，实现城区围产保健服务，完善儿童系统管理，加强流动人口的妇幼保健服务，建立以现居住地为主的妇幼保健管理模式。加强新生儿疾病筛查、听力筛查及《出生医学证明》办证和管理工作。认真履行计划生育职责，积极推行婚前保健、孕前及孕期保健、婴幼儿保健三期保健，各项妇幼卫生工作成效显著。全区共查治妇女病46510人，产妇系统管理5423人，高危妊娠专案管理275人，住院分娩率100％，母乳喂养率97.01％，无孕产妇死亡。出生5566人，0－6岁儿童系统管理59037人，体弱儿管理265人，5岁以下儿童死亡率6.47‰，婴儿死亡率5.03‰。无孕产妇死亡病例。
（五）新型农村合作医疗制度进一步完善。实行了新农合全市“一证通”制度，不断完善新农合微机网络管理，定点医院与区、市新农合办公室实行微机专网连接，达到了村、镇（街道）、区、市级医疗机构与管理机构四级联网运作管理，住院参合病人信息市区共享。2010年，参合率达到了99.8%。截止10月底，全区共计报销医药费1025.65万元，其中报销门诊医药费300.25万元，受益40.8万人次，报销住院医药费725.42万元，补偿6279人次。报销万元以上的35人。免费为参合农民健康查体10.7万人。
（六）卫生监督工作扎实推进。以迎接全运会、泰城城市环境综合治理为契机，进一步加大了监督执法的力度。与相关部门配合，先后开展了“春节”、“五一”、“十一运”及中高考期间食品卫生专项检查和医疗机构专项检查等一系列监督执法活动，2月14日，全省卫生监督工作会议在我市召开，来自全省各地市卫生监督机构的200余名与会代表参观了我区卫生监督力量下沉的现场。
（七）中医药工作取得新突破。大力推广中医药适宜技术，推进中医药特色服务进农村、进社区、进家庭工作，在去年创建全省中医药特色社区卫生服务示范区的基础上，今年将创建全国中医药特色社区卫生服务示范区工作列为全区卫生工作的重点，对照标准，狠抓各项指标的落实，切实取得了以创建促工作，以工作保创建的效果。已被国家中医药管理局正式命名为“全国中医药特色社区卫生服务示范区”。
（八）行业作风建设进一步加强。各单位以深化“两好一满意”活动为总抓手，着力加强医疗机构内涵建设，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，开展便民、利民、惠民医疗卫生服务，得到了全社会的广泛认可和赞誉。卫生宣传、安全生产、稳定等工作都取得了优异成绩。
二、客观分析和把握当前卫生改革与发展面临的形势
当前，医药卫生体制改革刚刚开始，各级党委、政府对卫生事业高度重视，财政支持力度不断加大，区委、区政府将各项卫生工作列入重要议事日程。今年以来，张志华书记、宋洪银区长多次对卫生工作作出重要批示。各处镇也积极落实扶持卫生事业发展的政策措施，卫生事业既面临难得的机遇，也面临新的挑战。我们必须清醒地看到面临的严峻形势：一是重大传染病防控形势依然严峻，防控任务十分艰巨；二是重点专科建设还需进一步加强，“名医、名科、名院”建设力度不够大，医疗专家少，特色优势不明显；三是医疗服务质量、监督执法、公共卫生服务等方面还存在一些问题，基层医疗卫生机构服务能力依然薄弱，与群众的期望值，与上级党委、政府的要求还有一定差距。
三、超前谋划，及早部署，争取明年工作的主动权
2010年是改革年，是推动医药卫生体制改革的攻坚年。全区卫生工作总的指导思想和要求是：以党的十七大和十七届四中全会精神为指针，全面落实科学发展观，认真贯彻落实国家、省、市有关卫生工作方针政策，按照“12345”的工作思路，即：紧紧围绕一个目标（服务好、质量高，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务），实施“两大工程”（卫生基础设施改貌工程、卫生行业形象提升工程），完善“三个体系”（公共卫生服务体系、城市社区卫生服务体系、医疗服务保障体系），创建“四项机制”（工作一线机制、内部科学管理机制、督查工作机制、目标考核机制），切实做好五项重点工作（社区卫生、农村卫生、妇幼卫生、疾病控制与卫生监督、中医药），努力提高医疗服务质量，强化医德医风建设，推进卫生事业全面、协调、可持续发展。
（一）突出抓好卫生基础设施改貌建设。把涉及广大人民群众切身利益的卫生民生工程作为大事、实事项目，摆上十分突出的位置来抓。实行卫生基础设施改貌建设目标管理，加强督导，明确责任，分级负责，落实任务，完善全区城市社区卫生服务体系和农村卫生服务体系建设。年内开工建设中医二院改扩建工程，完成财源社区卫生服务中心新建。以重点项目建设、农村卫生所的改貌建设为契机，强力推进全区卫生基础设施的改造建设和设备更新，为群众创造安全、舒适的就医环境。
（二）规范城市社区卫生服务建设与管理。巩固全国中医药特色社区卫生服务示范区创建成果，积极开展“社区卫生服务规范管理年活动”，以规范服务、强化管理为重点，在电子健康档案互联互通基础上，实现社区卫生信息共享，对重点管理人群动态管理。进一步加大社区卫生服务机构基础设施建设、人才队伍建设、服务能力建设和制度建设。城市社区卫生服务人口覆盖率达到100%。继续开展“星级”社区卫生服务站创建活动，年内“五星级社区卫生服务站”达到30个。开展社区居民免费健康查体，60岁以上老年人查体率达到95%。建立健全内部财务收支管理制度，在5个街道办事处开展社区卫生服务机构财务一体化管理。大力开展“专家进社区”、“卫生职能进社区”及“中医药进社区”活动。
（三）完善新型农村合作医疗制度。进一步完善合作医疗服务制度和管理规范，加强资金使用的监督管理；推行统一药品价格制度和单病种限价收费规定，完善“新农合一证通”和“即时结算报销”制度，方便群众报销；加强定点医疗机构管理，规范医疗、用药和收费，提高服务水平，不断提高群众对新型农村合作医疗的满意度。进一步规范和完善新农合四级联网微机管理，全面提高管理水平。新型农村合作医疗行政村覆盖率100%，农业人口覆盖率达100%。
（四）提升疾病防控与卫生监督工作水平。完善疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民群众健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测；继续抓好麻疹、手足口病、甲型h1n1流感、结核病、病毒性肝炎等传染病防控工作，落实国家扩大免疫规划。抓好预防接种门诊规范建设和疫情信息网络体系建设，提高预警预测能力，有效控制疫病的流行和传播。按照市里部署，做好与食品药品管理部门的机构改革，做好与安监部门职业卫生监管职能的调整与衔接，完善基层监督执法体系。
（五）大力加强农村卫生工作。加快建立完善区、处镇、村农村三级医疗卫生服务管理体系建设，健全规范处镇卫生机构管理和运行机制，全面推进处镇卫生机构和村卫生室规范化、标准化建设。加快基层人才培养，实施“卫生强基工程”，加强多种形式互惠合作，完善对口支援长效机制。大力开展“星级”卫生所创建活动，年内“五星级卫生所”达到15个。继续开展基层药品统一采购供应，集中采购供应达100%。完善镇（处）村卫生机构一体化管理工作，进一步提高农村卫生服务整体水平。
（六）创新妇幼卫生工作模式。全面实施婚前保健、孕前及孕期保健和婴幼儿保健（三期保健）的综合系统管理模式，提高孕产妇和儿童保健覆盖率，进一步降低出生缺陷发生率和孕产妇、婴幼儿死亡率，提高妇女儿童保健水平。