【关键词】病案；新模式；信息化
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01
随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。
1、传统病案与电子病案的差异
电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。
2、综合运用病案实体与数字化病案
电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。
但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。
3、安全利用局域网与病案数字化
通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。
4、加强病案社会化服务与信息化管理
传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。
[关键词]医院；数字化病案；数据分析；作用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.638文章编号：1004-7484（2014）-03-1700-02
医院信息系统可以说是为其各个部门提供患者诊断与治疗信息的处理、存储、提取、收集以及数据交换不可或缺的平台[1]。近些年来，随着计算机技术、通讯技术和网络技术的迅速发展和不断融合，医院信息化管理通过宽带网络逐渐的由HIS网络化系统应用将数字化医学信息系统、数字化医学影像系统和数字化医疗设备系统等临床作业过程逐渐的纳入网络中，基本上将作业的无胶片化及无纸化实现。住院患者病案不管是纸质病案还是电子病案，均是医院管理信息数据及医疗护理信息数据，同时还是其它有关信息数据不容忽视的一大来源[2]，而数字化病案目前已经在医院管理、健康体检、社区医疗保障、心理咨询、保险、医疗等方面得以普及，充分的彰显了其优势及实际效果，应用前景非常广阔。
1数字化病案管理的重要意义
众所周知，病案是患者在医院就诊中十分重要的原始记录，主要包括的是病程记录、病案首页、护理记录、检验及检查结果、手术记录以及医嘱等。病案是综合体现医疗质量与医院管理的一个途径，其服务于医疗、保险、法律、咨询、科研和教学等诸多领域，尤其是随着一系列相关条例与法律法规的颁布实施，作为医疗案件诉讼的法律文书，病案在原则上需要保存三十年。医院必须提供病例复印服务向就诊者、公检法机关和保险公司，病案管理由此被提升至特有的一个高度，而数字化病案因极大的顺应了时代的发展趋势，被广泛的应用到了各个医院中，而且其时代特色得以显现。
数字化病案将有效的解决了医院病案管理中所存在的纸质病案丢失不可挽回、容易破损以及存放占用空间大等问题，在很大程度上弥补病案资料异地调阅困难和资料功效性差的缺憾，大幅度的提升工作效率，加快查找病案的速度[3]。随着近年来计算机技术在医院病案管理中普及，病案管理的中心已经开始逐步从医疗统计、病案编目转变为病案利用与服务功能的提高上。数字化病案管理系统是医院病案资料在利用与保存、数据共享、信息安全等方面的有效且实用的管理，对于医院为社会服务以及医院自身的发展均有着非常重要的意义。
2数字化病案数据分析的作用
2.1有助于医院医疗技术水平的提高医院具备吸引力与否，不仅需要具备相对较大的规模以及知名的医疗专家，而且还需要具备优秀的病案[4]，数字化病案数据分析则能够充分的展现出医疗人员的医疗卫生技术水平，因数据信息的信息化程度高，可以在同一时期将医院教授和医院医师的主要工作量客观的予以反映，可以大大的提高医院的服务水平、质量水平、医疗技术水平。与此同时，还能够切实的反映出同一时期医院的社会效益、经济效益。所以，数字化病案数据分析与传统的病案数据分析相比，能够更加全面、准确和系统的反映医师在劳力、精力、知识和技术等诸多软指标方面的业绩。
2.2有助于各科室的排名及考核分析数字化病案信息资料可以提供所需的依据为医院科室考核的一系列指标，其重要作用体现在以下几方面[5]：①基础护理：危重患者级别的护理质量；②医疗技术服务质量：合理使用抗生素、合理的诊疗方案、控制院内感染、三级医生查房、术前讨论、手术工作量以及控制死亡、危重、疑难等；③各类资源利用情况：设备使用率、设备完好率、医疗科室工作量、病室工作日以及床位使用率等；④病案等级，病案书写质量；⑤医疗质量效率指标：平均住院日、七日确诊率、诊断符合率、治愈好转率等信息均来自于数字化病案数据分析，并且均是通过数据化病案分析直接得出，能够将医院医疗质量的目标反映出来[6]。
3结束语
总而言之，数字化病案数据分析的重要性可谓是不言而喻的，所以，各级医院应当提起应有的重视，并且尽快的应用到医院管理工作中，以便于提高医院统计数据的准确度、可信度及信息化程度，为医院科学管理的实现奠定坚实的基础。
参考文献
[1]李杨.病案数字化的管理与应用[J].哈尔滨医药，2013（3）：45-46.
[2]高萌.数字化病案管理措施分析[J].健康必读（下旬刊），2013（7）：12-13.
[3]DAVEGARETS，MIKEDAVIS.ElectronicMedicalRecordsvs.ElectronicHealthRecords：Yes，ThereIsaDifference.AHIMSSAnalyticsWhitePaper，2006.
[4]张爱真.数字化病案资源的信息利用[J].中外医学研究，2012（6）：24-25.
1．1建立系统流程本系统包括五个功能模块:用户管理、疾病类别管理、病案添加、查询及统计模块。用户管理模块中，系统管理员可以根据工作需要，赋予使用者不同的使用权限及数据库的后台操作。疾病类别管理按现行眼科学疾病类别建立分类表，基本涵盖现行眼科疾病分类条目，在此模块中，用户可根据最新研究成果，对各级类别进行修改、删除、添加的操作。病案管理模块中实现病案资料的录入、修改及删除操作;查询模块可进行随机查询及组合查洵。统计模块可对数据库进行统计，以满足临床科、教、研的需求。1．2建立数据库表回顾第451医院1998年1月－2011年12月眼科病患共4163份病案资料，根据临床需要，结合我院医疗设备条件，创建各数据库表，包括管理员信息表、患者个人资料表、疾病类别表和病案资料表。1．2．1字段设计管理员信息表用于记录与管理员相关各项数据信息及系统配置管理权限信息，主要包括如下字段:管理员账号，管理员密码，权限授予者账号，权限授予者密码，系统配置管理权限等。患者个人资料表用于记录患者的各种基本信息，其主要字段如下:患者ID号、住院号、姓名、性别、年龄、患眼眼别、地址、联系电话、邮编、住院天数、住院费用、职业、交费类别、是否手术、手术同期、手术者、主管医生等信息，其中病人ID号具有唯一标识性，故选择病人ID作为该表的主键。疾病类别表用于记录疾病的详细信息，将眼科疾病分为三个层级，一级结构按病变位置分类包括眼表病变、眼内病变、视路病变、眼外肌病变四项。二级结构是一级分类的具体疾病，如眼内病变包括了青光眼、白内障、玻璃体出血、玻璃体猪囊虫病、化脓性葡萄膜炎、眼内异物等疾病;三级结构则是对二级分类中的某一疾病的具体分型。病案资料表用于记录患者的详细病案资料信息，主要字段为:主述及现病史，专科检查，眼科常规检查，全身部位检查，眼科仪器检查，眼科影像学检查，图片库，药物/手术治疗等。该表字段类型包括文本、数据、日期、是/否、OLE(ObjectLinkingandEmbedding)对象及超链接6种。对于该部分涉及到的影像图库、患者外观图片库、手术照片及视频资料库、标本照片库等多媒体数据，通过对各种多媒体数据的特性进行归纳、细化、筛选，形成对多媒体特性的字段描述，在此基础上设计完成各个图像数据库或视频数据库的字段设计，使多媒体的内容查询功能得以实现。1．2．2创建数据库表新建Access数据库，打开数据库;在数据库设计窗口单击左侧“表”选项，双击右侧显示的“输入数据创建表”;直接向表中输入数据来确定各字段的数据类型和大小;设置主键，保存设计。之后可通过“设计视图”对字段名称、数据类型、说明等进行修改。1．2．3建立数据库界面在数据库表的基础上应用VisualC作为开发工具开发了数据库的操作界面［3］，建立界面友好的用户管理模块、病例管理模块、疾病类别管理模块、查询模块及统计模块等窗体。1．3系统主要功能实现1．3．1病案录入用户进行病案录入时，点击添加病案选项时，出现主述及现病史、专科检查、眼科常规检查、全身部位检查、眼科仪器检查、眼科影像学检查、图片库药物/手术治疗等9个选项。点击每一个选项时，将出现表单形式的资料输入表。采用下拉列表及鼠标点击的方式进行录入。1．3．2查询该系统可在界面上进行存储、查询、修改、删除等操作。对于数字、字符型等数据，查询时直接显示查询结果。对于图片、视频信息，可按多媒体特性的字段信息检索，查询结果返回这些文件的存储路径，点击高级查询界面的“播放”按钮，可以调用音频、视频播放器(如MediaPlayer)或者ACDsee软件进行播放或浏览。本系统定制了多种查询的方式，可以通过单一条件或者联合条件对纪录进行查询。1．3．3统计将相关数据导入到Excel软件中，利用Excel软件具有的强大数据计算、图形绘制等功能进行结果数据的分析。Excel软件是一个ActiveX自动化程序，在实际开发过程中，我们利用了Excel的ActiveX自动化(Automation)实现了开发目的。
2结果
2．1本系统基于MicrosoftAccess数据库，开发工具为VisualC，在WindowsXP操作系统中编译通过，可在WindowsXP/Windows7环境中使用。2．2系统的特点及功能2．2．1录入资料准确、全面、快速，存储和编辑实现简单本系统提供了传统数据库管理系统无法解决的多媒体数据存储问题，人机界面友好，在关系、关联形式、动态数据交换及与其他应用程序紧密集成等方面均有很强的优越性。建库前根据眼科学疾病特点精心设计每个字段，使其充分反映并全面涵盖眼科学疾病的病案特点;数据操作速度快，易于录入、编辑和扩充，便于输出。2．2．2检索查询功能根据输入相关字段及多媒体信息，可迅速、准确找出符合查询条件的相关病案资料。提供了非结构化数据查询功能，实现对单个图像的检索与浏览功能，并能完成对某一类型疾病多媒体数据的集合查询。2．2．3统计分析功能Access数据库本身的统计功能较为简单，但其与Excel2000可实现数据转换，可方便地进行复杂的统计分析。2．3系统的应用本系统整理收集了眼科学各类疾病临床资料，为临床诊疗和研究提供大量的实际素材，其强大的多媒体检索功能，使用者可根据需要采取多种查询方式，直接获得自己所需要的临床资料，从图片、影像中提炼对诊断具有决策意义的信息，发现有价值的规律，提高自己的诊疗与研究水平;大量数据的信息化管理与统计分析功能，既可对数据库内全部病例综合分析，也可以选取具有某一共同特征的病例进行分析，大大降低了调研成本。学生或者低年资的医师还可以根据学习需要及自身的特点，亦可自主地利用该数据库多样化的学习资源来进行学习和研究。此外，医院管理人员也可通过该系统对患者的诊疗情况进行分析，对医院实现信息化管理具有较好的应用价值。
3讨论