【摘要】
为提高出院病历回收率，应用PDCA循环法建立长效管理机制。通过健全病案管理规章制度、完善病历回收质量控制体系和开展规范化培训，出院病历回收率显著提高，从整改前的78?16%提高至整改后的95?14%。在处理阶段，应注重经济奖惩与通报批评并重，并做到定期反馈与沟通。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。
【关键词】PDCA循环法病历回收应用
【Abstract】ToimprovetheArchivingRateofMedicalRecords,weappliedthePDCAcirculationmethodtoestablishalong-termmanagementmechanism.Thecomponentsofthemethodincludedestablishingtherulesandregulationsofmedicalrecordsmanagement,improvingthequalitycontrolsystemofthearchivingofmedicalrecordsandcarryingoutstandardizedtraining.Thearchivingrateofmedicalrecordsincreasedfrom78?16%to95?14%throughtheimprovementinahospital.Intheactionstage,weshouldpayattentiontonotonlypunishineconomic,butalsocriticizeinpublic.Andweshouldfeedbackandcommunicatewiththedoctorregularly.Ithadprovedthat,thePDCAcirculationmethodwasascientificmethodinimprovingthearchivingmanagementofmedicalrecords.?
【Keywords】PDCAcirculationmethod,Medicalrecords,Archiving,Application?
【Author′saddress】TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,GuangzhouCity,GuangdongProvince510080PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061
病历回收管理作为病案管理工作的第一步，也是其最基础的环节管理??［1］?。其工作情况的好坏，直接影响到统计报表的及时性、准确性和可靠性??［2］?。病历回收管理一直是各家医院病案管理工作中的老大难问题。通过介绍某院为提高出院病历回收率，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。?
1计划（Plan）阶段?
1.1存在问题?
某院是华南地区规模较大的三级甲等综合性医院，病历回收管理一直是其病案管理中的难点问题。该院病历回收工作仍然延续传统的手工回收流程，即由病案回收人员前往病区依照病房护士手写“病区工作日志”回收当日应收出院病历。在2011年10月之前，出院病历回收不及时情况严重，2011年第3季度3日回收率仅为78?16%，严重低于《三级综合医院评审标准实施细则》相关条款B级标准所要求的3日回收率??［3］?。?
1.2分析原因?
1.2.1各级医护人员对病历管理意识不强只重视住院诊疗和技术操作过程，而轻视病历书写和检验报告资料的整理归档等事务性工作的意识普遍存在??［4］?。部分医务人员甚至不了解病历回收管理中有关时限性方面的要求。?
1.2.2临床工作过于繁忙目前，全国各家医院都在缩短平均住院日，提高医院效益方面进行持续改进??［5］?。平均住院日降下来的同时，病床周转率也相应提高。而各级医护人员忙着应对大量的医教研工作，就缺乏足够的时间书写和整理病历。?
1.2.3惩罚措施执行力不够医院建立健全了病案回收归档制度，其中也有对病历迟收情况的处罚规定，包括扣当月质控分和全院通报等措施。但是，该制度一直没有得到很好地贯彻执行。?
1.2.4其他病理报告等检查报告单回归延迟等情况也影响了病历的及时回收。?
1.3制定目标?
根据《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，通过限期整改，在保证病历书写质量的同时，病历回收工作能够顺利开展。全院病历3日回收率稳定增长，始终高于90%。?
2执行（Do）阶段?
2.1健全病案管理规章制度?
充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》，对三级医师负责制、病历回收相关责任人、时限性要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。院办将上述3项规定以红头文件的形式下发至各个科室，并且要求各科室组织医护人员认真贯彻学习。此外，完善了《病案管理科工作职责》，明确了病案回收人员的工作职责。?
2.2完善病历回收质量控制体系?
为了更好地贯彻落实病案管理规章制度，该院持续完善了住院病历回收质量控制体系。首先，落实三级医师负责制。主治医师必须在患者入院24小时内敦促住院医师完成相应的病历书写工作。上级医师应及时检查下级医师的病历书写情况。质控医师应充分发挥自身作用，在病历回收前把好最后一关。其次，病案回收人员根据“病区工作日志”，及时敦促科主任与医护人员按时完成病历书写与整理工作。对没有及时回收的病历，当场下发格式统一的“催回收病历通知书”。最后，质控科、医务科等职能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查运行病历的书写情况，并将当中发现的问题及时以书面的形式反馈给各相关科室，要求其限期整改。?
2.3开展规范化培训?
与人事和教学等职能科室合作，将病案管理相关知识培训纳入新职工、研究生、进修生和实习生入科前培训项目，并且作为常规工作定期开展。培训前，向全部学员发放《病历书写与管理知识要点学习宣传册》并且做好登记工作，做到人手一册。培训完后，进行病案管理知识小测验，考核合格方能正式进入相应科室工作。在医院评审准备阶段，医院评审办公室组织了相关知识竞赛和专题讲座，并且全院发放《医院评审应知应会要点》，组织各级医护人员认真学习相关知识，其中包括病案回收相关管理规定。通过上述培训，医护人员对病案的重要性认识有所提高。?
3检查（Check）阶段?
采取各病区自查和职能科室督查相结合的形式。一方面，病区定期或不定期开展自查工作，将本科室病历书写及回收过程中存在的问题充分暴露出来，以便后续开展专项整改活动。另一方面，职能科室下病区抽查运行病历书写情况，将其中发现的问题以书面形式反馈给相关科室整改。病案管理科设计了病历回收信息管理系统，定期统计各病区出院病历回收情况及检查报告单迟交情况。每季度将出院病历回收缺陷汇总上报给医院质量管理委员会。?
4处理（Action）阶段?
此阶段将检查阶段发现的问题，及时采取相应的措施予以整改。此阶段关系到持续改进能否成功，因此至关重要。在处理过程中应注意以下两点。?
4.1经济奖惩与通报批评并重?
《住院病历质量管理奖惩规定》对病历回收管理缺陷处理标准做出明确规定，不仅包括对病历回收不达标相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有将排名靠后的科室在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病历书写和回收管理工作，进而有效改善病历回收迟缓的现状。?
4.2定期反馈与沟通?
病案管理科每月将病历回收情况进行统计排名，并向全院各临床科室和管理部门通报，要求不达标的科室按要求提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理科，以便管理部门持续跟踪整改效果。针对连续两次排名不达标或整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。实践证明，通过此种形式的交流，部分科室的回收情况短期内显著改善。?
〖BT5+*3〗5结束语?
经过连续几个月的专项整改活动，其病历回收现状得到显著地改善。全院出院病历3日回收率从2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并连续几个季度稳定在95%以上。通过总结发现，出院病历回收率提高的同时，检查检验报告单迟交现象有所抬头。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病历回收工作不断提高和持续改进。?
〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗参考文献?
钟旋，刘骏峰，刘海燕，等.大型综合医院提高病历回归率的策略［J］.中国病案，2012，13(10)：4-5.?
［2］张菊芬，杜静，高健，等.大型综合医院出院病历回收的持续改进［J］.中国病案，2013，14(6)：10-11.?
［3］卫生部.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［S］.2011.?
【关键词】病案信息化；创建平台；安全隐患
随着我国科技的不断发展，医院病案管理也逐步趋向于现代化、电子化、信息化及数字化。因此我们要了解及掌握信息化的特征及存在的风险，来保证病历信息的完整性、严密性、可靠性及安全性。1病案管理特点
1.1信息技术支持着病案信息的综合与储存医院病案管理信息化的不断发展，HIS、LIS、PACS等系统也不断运用到病案管理中来，而且以电子化与数字化的临床信息也不断运用到临床中。信息技术的运用不仅能够提高临床治疗的工作效率与质量，而且病案信息也不断需要进一步整合与集成。在八九十年代，病案储存的主要方法是手工放置，因此相对来说，就会遗失一些病历资料，需要更大的存储空间，增加成本。随着科学技术的不断发展，大部分病案可以通过电子与数字形式存储到电子计算机中，这样就使储存变得简单、方便。所以，信息技术支持着病案信息的综合与储存，病案信息变为以电子化、信息化、数字化及媒体化等的方式，使病案的利用与传输更加方便、快捷与可靠，因此信息化在病案管理中也得到广泛应用。
1.2互联网技术为病案的管理利用创建了较好的平台随着科学技术信息化的不断发展，医院也开始对病案管理信息建设加以重视。我国档案管理法律法规不断增加信息资源的开发，也为人们查找档案提供了方便，让人们有权利利用档案资料。人们对档案的知晓意识及维权意识不断增强，需要打开病案管理的封闭状态。病人及家属不仅需要有诊断、处方与配药的信息记录，还需要医院为其提供咨询以达到全方面的了解。所以，病案的信息化与社会化使临床资料不断完备，使卫生管理部门更有效地进行管理，从而提高医疗服务的水平。
1.3较大的数据库及数据挖掘技术为病案信息管理的开发提供了保证病案应具备标准、规范、信息化的资源，这才能够保证病案资源信息的有效利用。病案资料的不断开发，就需要较大的数据库及较强的数据挖掘技术，建立多层病案管理信息的资料中心库，利用较强的决策树、聚类分析、回归分析等数据挖掘方法提高病案信息的管理水平，这样才能保证较完善的病案资料，来满足大众对病案资料的知晓需要。2病案信息化管理存在的风险及所需的预防措施
2.1病案信息化管理过程中有人为造成的风险及所应采取的针对性的措施
2.1.1泄密风险病案信息的真实性为临床治疗及科研教学提供可靠地基础资料，保证了病人能够享有报销权利，也是有关司法机关解决医疗纠纷的主要凭证。因为病案资料中会详细、客观、完整的记录病人的疾病情况，以及治疗措施与护理措施，有些记录内容可能会包含病人隐私。所以，临床治疗过程中一定要有保护病人隐私不受侵犯的意识，使病案信息化可靠发展。因此我们要防止病案信息被非法的存储与取出，避免病案信息在网络上别盗取与篡改。通过对数据进行加密，将病案信息内容变为没有任何意义的密文，避免其他人员查看与篡改病案资料的原始数据，保证病案资料的完整与安全。
2.1.2完整性受损的风险病案的信息化为临床医疗与科研教学提供了较为可靠的数据资源，也是评估医院临床治疗水平、管理水平及服务质量的主要依据。保证病案信息的完整性是病案管理过程中的基本工作。加强医务人员对管理病案信息的完整意识，提高工作人员维护信息资料完整性的意识，减少病案资料缺损的风险性。
2.1.3可抵赖性风险病历记录的真实性能够保证医务工作者及病人的自身权益不受侵犯。所以，临床治疗过程中，医务工作者对病历资料的记录与修改具有不可抵赖性。为确保病案资料的完整性，我们需要通过数字签名等有效手段不断进行完善，为不可抵赖性提高有效的途径。
应重视患者的知情同意权与履行医务人员的告知义务，让患者参与诊治过程。告知患者病情、当前的治疗措施、治疗方案以及费用、医疗风险、可能发生的并发症以及不良结局等，让患方心中有数。告知出院后的注意事项，如饮食的建议、活动量的建议、出院后用药的建议、复诊和随访的时间地点、出现病情变化的应对措施等。应随时洞察患者及家属的想法，保护患者的正当权益。
防范医疗纠纷，沟通是关键。沟通要诚实，要关心体贴患者。重视沟通技巧，实事求是，不该说的不要乱说，不能乱打保票、甚至“包医百病”。
依法执业，依法行医，按章办事
学习相关卫生管理法律法规，部门规章，诊疗护理规范、常规，提高依法执业意识。医疗事故最基本的防范措施，
就是严格执行规章制度和技术操作常规。
防范中应注意以下几点：①严格查对制度：要求医护人员把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素养。②执行检诊制度：误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。严格执行检诊制度会使误诊、漏诊率大大减低。
加强学习，重视危重病情观察识别
“三基”、“三严”是为医之道，治院之本。详细的病史询问，细致的体格检查，结合相关辅助检查，得出正确的诊断。诊断的准确性是防范医疗纠纷的重要措施，病情变化发现不及时或对病情程度估计不充分，延误诊断，必然导致治疗及预防措施偏差，从而发生医疗纠纷医疗事故。
重视危重指征的观察，有利于对患者病情及预后的评估，应贯穿于整个诊治过程。精神症状与意识障碍，包括嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷及精神异常。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而轻度意识障碍及精神症状往往被忽视。凡器质性疾病引起的神经精神症状，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。老年人轻度意识障碍，如嗜睡，应想到严重感染、中枢缺血缺氧、脑血管病、肺性脑病、肝性脑病的可能，应留观住院。呼吸异常，包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促与呼吸节律异常。呼吸＞30次/分，提示低氧血症存在。“呼吸急促，呼吸窘迫的患者要死”为警语，以提示对呼吸急促的重视。最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现为吸气性呼吸困难、三凹征、失音。端坐呼吸常见于急性左心衰、哮喘、气胸、张力性气胸可在短时间内死亡。肺炎出现呼吸困难，提示重症肺炎；急腹症患者如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎。烦躁不安与不止：烦躁不安应理解为一种精神状态改变，不止是病痛超过其耐受能力，应寻找病因，不要轻易便用镇静剂，如突然安静，往往是临终表现。抽搐：危重急症，如不能控制，几乎死亡，有抽搐征兆，应尽早对症治疗及病因处理。腹胀：腹胀是不令人重视的症状，通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭的表现，即肠麻痹，是多脏器功能衰竭的一部分，应早期识别和处理；后者是腹腔积液，移动性浊音阳性，常见于坏死性胰腺炎、宫外孕、腹膜炎等。其他如紫绀、肢端青紫，意味着严重缺氧，死亡率很高。
关键词：创伤和损伤护理记录书写
护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。现就我科2008年10月-2010年10月创伤患者360例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。
一、资料与方法
2008年10月-2010年10月我科创伤患者的出院护理记录360份，其中死亡病历9份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》，对360例创伤患者出院护理记录进行终末质量评价。
二、结果
360份病历中，有缺陷病历32份，合格率92%，缺陷病历占8%，其中18份重点不突出，9份不完整、不准确，3份前后记录不一致，2份医护记录不一致。
三、护理记录中存在的缺陷
（一）护理记录不完整、不准确有3份
护理记录在12h小结或24h出入总量时，入量或出量统计错误;4份病历有胃管无胃液量的统计，有血浆引流管或胸腔闭式引流而无量、颜色、性质及水柱波动情况的描述;2份护理记录描述护送患者外出检查，之后就没有记录患者什么时间回病房，有无阳性结果等。
（二）前后记录、医护记录不一致有2份
护理记录入院评估时描述受压皮肤完好，几天后又描述肩背部和底尾部外伤所致的擦伤已结痂;1份护理记录入院评估时描述全身皮肤多处擦伤，第2天记录皮肤完好;1份病历护理记录患者因车祸伤入院，而医生记录患者因跌倒入院;1份死亡病历护士和医生记录的时间相差5min。
（三）护理记录重点不突
出如肢体血管损伤术后无末梢循环是否良好和肢体活动情况的描述，腹部闭合性损伤行非手术治疗没有腹部体征和患者主诉记录等，而只记录输液、监测生命体征、吸氧等。
四、改进措施
（1）加强护士的法制教育，使他们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，提高护理人员的认识，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使大家认识到病历中书写的每一句话都具有法律效力。
（2）加强护理记录和专科知识的培训学习，科室利用周三讲评、晨间提问、每月的业务学习和护理查房，对基础理论、专科知识和《病历书写规范》进行培训学习，发现病历书写中存在的缺陷，及时进行讨论，并提出整改措施，以提高护理书写质量。
（3）加强责任心教育，对重点人物进行重点帮助，对个别护士记录质量较差者，进行个别指导，指出护理书写中存在的不足之处，并给予修改，以提高书写质量，明确职责。
（4）根据专科特点，组织科室护理骨干一起讨论具体的书写内容与方法，按病例种类，编写出实用的、能体现专科特点的护理病历书写模式，存入电脑，方便护理人员使用，并根据实际情况不断改进;强调在书写中尽量记录客观资料，如记录“患者因腹部外伤入院……”，而不写“患者因车祸伤导致腹部外伤入院……”，记录与医生保持一致，如患者抢救或死亡时间记录要一致等。
五、讨论
随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。
参考文献：
[1]刘淑芳，李淑芳，糜君桃.新生儿科护理记录中存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志，2008，12（12）:36.
[2]胡红林，刘梦，任珍，等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J].护理管理杂志，2008，8（5）:51.
【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。
1提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2健全病历质量管理组织机构
我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3完善各项病历管理制度
2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1自我检控
要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2科室检拄
由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3院级检控
由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4病案室的终末检控
病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1制定病案书写规范
我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
6.1时间程序
重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。
6.2行为程序考核19个点位
6.2.1医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。
6.2.2病程记录部分14个位点首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。
7抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
8结果
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。