医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
1病案质量监控
部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。
2病案信息利用
从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。
3讨论
3.1建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。
3.3抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。
3.4制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。
3.5及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。
关键词：PDCA循环法；病案首页；质量；应用
病案首页是患者住院信息的高度浓缩，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源[1]。目前开展的三级综合医院评审对首页数据质量要求非常高。其中有一个维度的评审即统计学指标评价，主要是根据各医院上报的首页数据进行统计学分析。并且有1条核心条款明确规定首页内容完整、准确[2]。然而，目前的首页数据存在缺项、漏项、数据准确性不高等问题，特别是某些重点指标填写非常糟糕。本文旨在通过介绍我院为提高病案首页重点指标填写质量，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。
1计划（Plan）阶段
1.1存在问题2012年10月起，我院全面启用新版住院病案首页。根据三级综合医院评审的相关要求，对2014年第3季度首页重点指标进行抽查，主要抽取准确率较低、临床疑问较多、管理部门较关注的指标，包括病例分型、手术级别、术后非计划重返手术和出院31天再住院计划等。结果显示疑难危重病（CD率）仅占5.7%，同一手术对应的手术级别不同，常见/重大手术级别错误率高达32%，是否非计划再次手术错选或漏选"是"达320人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"达700人次。
1.2分析原因
1.2.1未建立专项的首页质控制度由于缺乏专项的首页质控制度，临床医护人员认为首页质量的好坏和他们自己没有很大的关系。缺乏相应的奖罚措施，首页质量的持续改进工作不能得到很好地推进。
1.2.2各级医护人员思想上不够重视未能充分认识到病案首页资料的重要性，病案首页通常由低年资医师或者进修医师书写，由于其技术水平有限，工作经验不足，而上级医师又缺乏严格的审查，导致数据准确性较差。
1.2.3宣传培训不到位首页启用初期，虽然在全院范围内开展了数次相关培训。但是，临床医护人员对于培训敷衍了事，参加的热情并不高。培训完后，医护人员对相关重点指标的理解还是不够准确，培训没有达到应有的效果。
1.2.4电子首页质控功能不够完善电子首页是和新版首页同步启用的。启用初期，电子首页质控功能不够完善，缺项、漏项甚至逻辑关系有问题的电子首页都能够提交保存，导致首页质量显著降低。
1.3制定目标根据《三级综合医院评审标准实施细则》和区域医疗中心评价标准的相关要求，通过限期整改，保证首页重点指标填写准确性显著提高，其中CD率提高至50%。
2执行（Do）阶段
2.1健全首页质控评价体系将首页质控纳入医疗质量评价体系，每季度在院例会通报首页质控情况。充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》等规章制度，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。
2.2开展多种形式首页培训编写了《首页重点指标填写指引》下发各个临床科室，对病例分型等重点指标的定义及填写要求予以明确说明，并以案例的形式具体分析，引导临床医师正确填写。此外，在研究生、博士生、新职工和进修生入科前，开展首页相关培训，培训完进行相应考核，考核通过才能予以入科。
2.3持续改进电子首页功能增加电子首页完整性检查和逻辑判断功能。在首页填写过程中，每个重点指标有相应填写提示，提交保存时，做相应完整性检查和逻辑判断。如果相关指标不达标，则不予保存。例如，手术级别3级或4级，则相应的病例分型应为C或D型。
3检查（Check）阶段
健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高病案首页质量。除日常终末质控环节检查首页各项内容的完整性外，每月还重点检查部分重点指标的准确性，如病例分型、手术级别、术后非计划重返手术室和是否有31d内再住院计划等。发现问题及时反馈，每月上报给质控科，并且每季度在院例会上通报结果。
4处理（Action）阶段
4.1经济奖惩与通报批评并重《住院病历质量管理奖惩规定》对住院病历书写质量的处理标准做出明确规定，不仅包括对相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病案首页书写工作，进而有效改善病案首页质量。
4.2定期反馈与沟通每月将重点指标予以抽查，并将统计结果上报质控科，在院例会上通报。要求病案首页填写非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理部门，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。
5结语
经过连续几个月的专项整改活动，病案首页重点指标填写质量得到明显提升。其中病例分型CD率从5.7%提高至50.5%。常见/重大手术级别错误率从整改前的32%降至20%。是否非计划再次手术错选或漏选"是"从320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"从700人次降至245人次。
通过总结发现，病案首页重点指标填写质量提高的同时，主要诊断的选择、手术NNIS等指标填写质量有所下降。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病案首页质量持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病案首页质量不断提高和持续改进。
参考文献：
[摘要]为体现中西医结合治疗率的统计内涵，考核中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为的符合率，通过《中西医结合单病种质量评价表》对再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、肝癌介入术、类风湿性关节炎、干燥综合征、糖尿病性周围神经病等6个中西医结合单病种、共135份病案进行分析、考核，进而评价中西医结合单病种的医疗质量。
[关键词]中西医结合；单病种；评价
[中图分类号]R197.3[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（c）-149-03
在中西医结合医院医疗质量控制体系中，中西医结合治疗率如同中医治疗率一样，其统计的真正意义在于真实反映临床诊疗过程中中医、西医两种手段的干预时效；或者说是中医、西医各自优势在诊疗中的体现[1]。通过考核中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为的符合率来体现中西医结合治疗率的统计内涵，进一步评价科室医疗质量。作为单病种质量控制的切入点，中西医结合评价指标制定的科学性、完整性、可控性则成为检验控制体系能否合理运用的关键问题。我院从上世纪90年代末着手进行单病种质量管理工作，当时根据三级甲等中西医结合医院的建设标准，制订了覆盖全院各科的94个单病种诊疗常规。通过十年的建设，在管理过程中，不断总结、筛选，力求在中西医结合方向上探索一条单病种规范管理的新路[2]。2005年以来，我院结合全国重点中西医结合医院建设要求，在全院医疗质量控制体系的总体框架内，制订了《中西医结合单病种质量评价表》，并利用该表对重点专科中较成熟的6个中西医结合单病种质量进行了初步评价。
1对象与方法
通过《中西医结合单病种质量评价表》（表1、2），按照诊断符合、病例纳入、病史书写、治疗流程、患者评估、预后评估等6大项、17小项内容对单病种诊疗质量进行综合评价。近9个月来，纳入体现住院治疗特色的中西医结合单病种6项（再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、肝癌介入术、类风湿性关节炎、干燥综合征、糖尿病性周围神经病），回收有效病例的《中西医结合单病种质量评价表》135份，并按照病种进行汇总分析。
2结果
6个单病种的病案质量分析（表3）平均得分为94.92分，均符合甲级病案要求。其中治疗方案与辨证不符是失分的最主要原因，反映了中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为之间的不统一性。
3讨论
目前中西医结合单病种管理的主要问题是管理内容不全面、监管力度不够、缺乏有效的评价指标[3-4]。通过本次统计分析，笔者认识到中西医结合单病种的疗效评价，应当建立在病史诊断正确率、疗效判定标准制订的先进性、疗效判定标准执行的规范性等基础上，而与之相对应的实验室安全、临床用药安全、（治疗）设备安全、血液制品安全、手术安全、麻醉安全、院内感染控制、患者评估、预后评估（随访）等监测要素，则是控制流程中的重要环节。这必须以忠实、完整、规范的病历记录为流程控制监测的基准，以各项标准、制度的执行力度为流程控制监测的要素，使医疗流程真正在可控的范围内。
监测过程中，质控人员将病历书写规范标准、中医质量控制标准、临床用药规范、医技质控标准、临床用血规范、手术安全控制、护理质控标准、院内感染质控标准、麻醉质控标准、出入院诊断符合率等项目列入评价表中，这些评价标准均来源于卫生行政部门的法规文件以及公认的行业标准，可以较为全面地反映单病种诊疗规范的执行情况、较为客观地反映单病种诊疗规范的疗效价值。通过评价表的初步应用，从单病种诊疗规范的制定以及病史记录两方面进行考核，从中发现问题并予以针对性的改进。
比如在诊疗规范的制订上，有的方案分型分期不够细，而实际临床病种证型较多，超出了单病种的控制范围；有的重要实验室检查在诊疗规范中未能纳入，无法在病史中体现临床意义；有的方案诊疗流程过于简单，未能突出本学科中医特色或中西医结合技术在整个医疗过程中的应用点或时间窗等。这说明规范的制订应当注重诊断标准的权威性、辨证分型的客观性、诊疗方案的科学性，使规范的实施有据可依，并能积极体现本学科本专业的优势与更新，避免造成同临床实践之间的脱节。
同时，对于一个较为成熟的中西医结合单病种诊疗规范，如果没有临床的不断验证、总结与提高，也就不可能具有生命力。在检查中，病史记录出现的问题比较突出，主要表现在病史的记录与诊疗规范的对应性较差。如在诊疗规范中有分期，但在病史中体现不出分期；个别现病史中记录症状与专科检查对应诊疗规范中的诊断标准有差距；部分病史中的辨证分型、治疗原则与诊疗规范不相符。这些现象的产生除患者个体差异及并发症以外，更多的问题是实施于患者的诊疗方案未能严格按照规范执行，或是病史记录的不完整，使许多宝贵的单病种临床资料得不到保存，直接影响到对诊疗规范与疗效的验证与提高。
由于我院的医疗优势在于非手术病种，因此在中西医结合单病种评价表中，血液制品安全、手术安全、麻醉安全的体现度不够；在用药的安全与规范方面，临床药师的参与面不广，无法真正为临床一线提供用药指导；单病种费用控制的可变因素仍较多，而这个指标在现实医保严控的环境下意义十分重大；而在医疗缺陷管理中，也应当逐步将单病种规范作为评价内容之一。
事实上，中西医结合单病种诊疗规范的制订与实施，可以反映医院质量管理的诸多方面，也是质量持续改进的重要项目。我院的医疗质量控制体系正是建立在单病种管理的基石上，通过单病种评价表的初步应用，找出差距与改进方向，真正发挥中西医结合单病种管理的作用。
[参考文献]
[1]贾杨.建立中西医结合医院科室医疗质量评价体系的研究[J].中国卫生质量管理,2006,13(5):13-15.
[2]阮龙德.中西医结合单病种质量管理探索[J].中国医院管理,2000,20(8):61.
[3]邹伟.完善中西医结合单病种的质量管理[J].中医药管理杂志,2008,16(9):702-703.