现阶段,我国的医疗保险体系主要包括两个方面:一是社会医疗保险,二是商业医疗保险。
(一)社会医疗保险的现状
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题,而给予经济帮助的一种社会保障制度,如我国现行的公费医疗(行政机关、事业单位职工、大学生)和劳保医疗(企业职工)制度。但因其本身存在种种弊端,所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到目前为止,我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存,政府、企业、职工、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式:
1.多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”,即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金,其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户,其余部分形成医疗保险统筹基金;职工就医时先由个人帐户支付,支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段,再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”,即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分,其余部分及其他疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”,即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底,各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。
2.大病(住院、大额医疗)费用社会统筹。自80年代末期开始,我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险,开始进行大病医疗费用社会统筹试点,到1997年9月底,这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员,到1997年底,覆盖1300万人。
3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法:对职工实行“统帐结合”的方案,对外地劳务人员实施住院医疗保险,对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况,对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底,有110万企业离退休人员被覆盖进来。
5.一些初步改革的试验。多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业,仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验,其主要形式有:个人负担一定比例的医疗费用,或者实行医疗费用定额包干,节余归己,超过部分由企业补助一部分。另外,一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
(二)商业医疗保险的现状
相对于社会保险而言,商业医疗保险在我国发展得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上,虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域,开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险,但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗险种有:中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险,中国平安保险公司的重大疾病、平安康乐、住院安心和住院医疗保险,友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种。从保险的责任范围来看,中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。从中保人寿保险公司广州市分公司1997年个人寿险业务的汇总情况来看,重大疾病医疗占健康保险业务的绝大部分的份额,达到了90%以上,住院津贴只占不到10%的业务份额。
截止1997年10月,我国享有公费医疗、劳保医疗保险的人约为1.7亿,占全国人口的13%,1996年有合作医疗保险的行政村约占17%,而商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右(约占总人口的0.4%)。1996年我国卫生总费用为2100亿元(人民币,下同),用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元;1996年商业健康险保费收入约13亿元,全国人均1元,仅占医疗服务费的0.76%,占GDP的0.019%,说明目前商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小,目前在我国,仍然主要由社会医疗保险保障着人民享受医疗的权利,维护着社会的稳定。
二、我国医疗保险的发展趋势
(一)商业医疗保险的重要性日益显露
随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁,造成了现代人工作紧张,随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足,许多文明病于是乘虚而入,且治愈难度越来越大。新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级,日本在最健康国家和地区中排名第5位,我国台湾列第14位,我国大陆列第20位。报告还表明,东南亚国家的医疗健康问题备受关注,医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年人均住院费用才737.9元,到1996年已达2189.60元,年均增长31.25%.广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中,医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%,1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限,都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充,以弥补社会医疗保险保障的给付不足,扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围,满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说,医疗保障社会化是社会发展的必然趋势,商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。
(二)商业医疗保险前景广阔
1.社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例,以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定,全年自负额超过500元时,可报销全部门诊和住院费用,而本次医疗制度改革方案则规定,发生的医疗费用个人一律自负20%.随着经济的发展,医疗服务费用的提高,则个人自负的20%部分,必然会成为一种沉重的经济负担,这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。
2.1997年国务院在关于卫生改革与发展变化的决定中明确提出:“‘九五’期间,要在搞好试点、总结经验的基础上,基本建立起城镇职工社会医疗保险制度,积极发展各种形式的补充医疗保险。”党的“十五大”报告明确指出:“……采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股份合作制、出售等形式,加快放开搞活国有小型企业的步伐。”“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效……”。随着这些经济体制改革的逐渐深入,缺乏医疗保障的人群会日益增加,而随着经济的发展和人们生活水平的提高,他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合,并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。
3.商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场,如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达,尤其是美国,85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据我国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布,至2月底,台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人,投保率高达96%.其中,癌症患者最多,其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低,以保险业相对发达的广州市为例,其健康保险投保率只有10%左右。
(三)竞争将日趋激烈,保障范围更广泛
有关专家预测,到2000年我国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加,必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈,而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象,虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难,但是险种的成功开发既可体现出公司的实力,又可成功地塑造公司的自我形象,增加无形资产,同时,还可以促进其他主险业务的发展。
目前我国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险,但从长远发展的角度来看,商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上,即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面,随着经济的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加,现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别,医疗险种将不断丰富,不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。
三、我国现阶段医疗保险存在的问题及建议
(一)存在的问题
1.社会需求量大,而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的,因此,医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的,即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药,而且疗效明显,就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支,从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上,因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素,造成医疗费用开支失控,以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。
为了控制医疗费用开支,目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式,即被保险人生病后,只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组,查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同,实行医疗经费承包超支不补,节余按一定比例自留。应该说,定点医疗在减少医疗过程中的浪费,协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而,定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一,不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性,一种可以有不同费用的治疗方案,决定权在医生,保险公司很难对此进行干预,一旦形成医疗服务垄断,医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制,固然能减少浪费,但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法,使医院可以随意控制医疗标准,致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。
(正文)**镇人民政府2****年**月26日**镇开展新型农村合作医疗工作方案为认真贯彻落实《***市人民政府关于印发<***市新型农村合作医疗管理办法的通知》（*政发[2004]26号）精神，结合我镇实际，切实做好全镇新型农村合作医疗工作，特制定《***镇开展新型农村合作医疗工作方案》如下：一、开展新型农村合作医疗工作的目的和意义本次新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位参加，集体、个人、各级财政、定点医疗机构多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党和国家着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会发展，切实解决“三农”问题作出的一项重大决策，对推进农村卫生建设，降低农民患大病与重病的经济风险，促进农村经济社会发展，保持农村社会稳定具有重要的意义。二、建设新型农村合作医疗制度的工作原则建立新型农村合作医疗制度是我国在改革发展的关键时期，为保障农民健康而建立的一项新的社会保障体系，是一项艰巨而复杂的社会系统工程。在具体工作中，我们一定要结合***镇实际，严格把握政策，严格遵守工作原则。一是要坚持积极稳妥的原则，把试点工作的基础打牢，稳妥扎实的推进工作。二是要坚持从实际出发的原则。注重解决好自身的突出矛盾和特殊问题，充分发挥主观能动性，搞好试点工作。三是坚持探索创新的原则，在筹资方式上，管理模式上，保障形式上，创造出新的试点经验。三、新型农村合作医疗工作的内容和时间新型农村合作医疗实行以政府补助为主，参合人员缴费为辅的筹资方式，中央及各级政府对参合人员每年补助20元，参合人员以家庭为单位，每人每年交纳10元。按照***市的要求，各村在按户做好资金收缴和照片收取工作基础上作好登记表填报工作，然后将各项材料于12月13日前报到财政所和统计办。在完成今年新型农村合作医疗资金等相关材料收缴的基础上，从2005年1月1日起，在全镇范围内，对于参合人员开始实行门诊和住院医疗费用的报销。四、新型农村合作医疗的组织和实施
本次新型农村合作医疗工作涉及范围广、工作难度大。各行政村和社区要按照“全镇统一领导、干部分工协作、落实分级负责、全员共同参与”的原则，认真做好此新型农村合作医疗的宣传动员和组织实施工作。
为了加强对此项工作的组织和领导，镇政府决定成立山城镇新型农村合作医疗工作领导小组，负责活动的组织和实施。领导小组办公室设在卫生院，具体负责活动的组织和协调。1、各村要召集好干部开好落实会，真正吃透这次医疗试点活动的实质。要把宣传单发放到各家各户，还要利用好村部的广播和墙体宣传。各村村书记分别是第一责任人，要在做好宣传发动工作的基础上，争取全村90%的参合率，并监督各工作人员在做好资金收缴的同时开好收据，做好登记，同时清晰填写登记表。为了办理合作医疗证的需要，合作医疗办公室要求参保人员每人准备2张一寸彩照，学龄前儿童可以不用。2、财政所要搞好缴费相关知识的学习培训，搞好表格填写的培训。还要负责做好基层医疗资金的核实、登记工作，以及各项表格等基础材料的汇总。3、民政办组织好贫困户相关政策的落实，保证五保户、特困户、在乡重点优抚对象的参合资金足额到位。还要同卫生部门做好贫困户的参合资金和统计数据的衔接工作。4、镇卫生院首先要加强对医护工作者的教育培训，随时直接向患者宣传，还要通过在明显位置设立标识，丰富镇卫生院宣传板等群众易于了解的方式进行实地宣传，引导农民参与合作医疗。同时尽量方便地设立合作医疗办公室和服务咨询台。在搞好宣传工作的基础上，要做好从05年开始的合作医疗各项服务准备工作。镇政府其他各有关部门，也要按照全市的统一部署，各司其职、各负其责、通力协作、密切配合。对于工作中遇到的各种困难和问题，要及时采取措施，切实予以解决。要广泛动员和组织社会力量积极参与并认真配合做好新型农村合作医疗试点工作。附件：**镇新型农村合作医疗领导小组成员名单
****年***月***日***镇新型农村合作医疗领导小组成员名单及办公室成员名单（一）领导小组成员名单主任：***副主任：***成员：***领导小组下设办公室，负责新型农村合作医疗日常工作的组织和协调，办公室设在卫生院。（二）办公室成员名单主任：***副主任：***成员：******镇新型农村合作医疗工作咨询电话：04*
[关键词]医疗机构；安全保障义务；举证责任
[中图分类号]D922.16D923[文献标识码]A[文章编号]1671-6639（2013）04-0026-06
安全保障义务源自于德国判例上所谓的“安全交易保障义务”，在《德国民法典》上并没有明文规定，而是通过德帝国最高法院1902年“枯树案”、1903年“道路撒盐案”、1921年“兽医案”等一系列判例形成的。德帝国最高法院指出：“如果某人的物品可能造成他人损害，而该人应该对他人的利益尽到合理的注意以防止这种损害的发生时，那么他就要为这种损害的发生承担责任。”[1]后来，随着社会的不断发展，这一义务逐渐扩及到其它社会交往中。但时至今日，学界对于医疗机构是否负有安全保障义务、其具体的表现形式及举证责任分配等问题仍有争议和讨论，为此，笔者撰写此文对以上问题加以讨论。
一、医疗机构是否为安全保障义务主体
（一）安全保障义务的主体
我国学者张新宝首次提出安全保障义务理论时，仅仅将主体限定为服务场所的“经营者”。服务场所主要包括旅店、车站、商店、餐馆、茶馆、公共浴室（包括桑拿浴）、歌舞厅、邮电、通讯部门的经营场所、公园向公众开放的部分、银行、证券公司、营运中的交通工具之内部空间等等。经营者指服务场所的所有者、管理者、承包经营者等对该场所负有法定安全保障义务或者具有事实上控制力的公民、法人或其他社会组织[2]。但随着社会的不断发展，出现了许多在非经营性的其他社会活动场所遭受损害而无法获得法律上救济的情形，给审判实践带来难题。在此背景下，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第6条将安全保障义务的主体明确为“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织”。至此，安全保障义务的主体从“经营者”扩大到“其他活动的自然人、法人、其他组织”。而《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）将安全保障义务的主体继续扩大，该法第37条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。”
纵观我国理论、司法解释及法律关于安全保障义务主体规定的变化可以看出，我国安全保障义务主体的类型可以概括为三大类：其一，服务场所的经营者；其二，公共场所的管理者；其三，群众性活动的组织者。但对于医疗机构是否为安全保障义务的主体则没有明确规定。从安全保障义务主体类型化的比较法上看，有的国家直接规定了医疗机构是安全保障义务的主体，如《意大利民法典》第1786条规定：“对于旅店经营者责任的规定（安全保障义务），亦准用于私人诊所、公共演出场所、浴场、膳宿公寓、餐馆、客车卧铺车厢和类似的场所的企业主。”《埃塞俄比亚民法典》第2671条规定：“（安全保障义务）适用于医疗机构、疗养院、公共娱乐场所、洗浴企业、供膳寄宿处、餐馆、卧铺车、公共马厩及其它类似性质的企业的经营。”[3]我国《人身损害赔偿解释》及《侵权责任法》均采取了不完全列举的模式，但均没有明确提到医疗机构是否为安全保障义务的主体。那么，能否将医疗机构当然地纳入《人身损害赔偿解释》第6条中的“等经营活动场所”及《侵权责任法》第37条的“等公共场所的管理人”就需要进一步探讨。
（二）医疗机构作为安全保障义务主体的分析
确定医疗机构为安全保障义务的主体就需要考察医疗机构属于安全保障义务主体中的哪种类型。
首先，医疗机构是否为服务场所的经营者？所谓经营者是指以营利为目的从事商品生产、经营或者提供服务的自然人、法人和其他组织。在我国，医疗机构按照营业的性质可以分为公立医院和私立医院。原则上讲，公立医院的性质为事业单位，不以营利为目的，但可以“营利”，因此公立非营利性医院不是经营者。但在我国的医疗体制改革后，医疗将不再仅仅是一项福利事业，越来越多的医院尤其是私立医院其实是以营利为目的提供医疗服务。因此，从现实情况看，医院虽然不同于一般的经营者，但至少可以定义为“准经营者”。
其次，医院是否为公共场所？所谓公共场所是指公众进行工作、学习、经济、文化、社交、娱乐、体育、参观、医疗、卫生、休息、旅游和满足部分生活需求所使用的一切公用建筑物、场所及其设施的总称。根据国务院1987年的《公共场所卫生管理条例》，能依法进行卫生监督的公共场所共7类28种：①住宿与交际场所（8种）：宾馆、饭馆、旅馆、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座。②洗浴与美容场所（3种）：公共浴室、理发馆、美容院。③文化娱乐场所（5种）：影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅。④体育与游乐场所（3种）：体育场（馆）、游泳场（馆）、公园。⑤文化交流场所（4种）：展览馆、博物馆、美术馆、图书馆。⑥购物场所（2种）：商场（店）、书店。⑦就诊与交通场所（3种）：候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具（汽车、火车、飞机和轮船）。有人认为，该条例中的公共场所并没有包括医疗机构[4]。笔者不以为然，其实第七类中的就诊场所就是指医疗机构。因此，医疗机构是公共场所。
最后，医疗机构是否为群众性活动组织者？国务院2009年颁发的《大型群众性活动安全管理条例》第2条规定：“大型群众性活动，是指法人或者其他组织面向社会公众举办的每场次预计参加人数达到1000人以上的下列活动：（一）体育比赛活动；（二）演唱会、音乐会等文艺演出活动；（三）展览、展销等活动；（四）游园、灯会、庙会、花会、焰火晚会等活动；（五）人才招聘会、现场开奖的销售等活动。”此处的“大型群众性活动”的组织主体也仅是法人或者其他组织，而不包括个人。而《侵权责任法》第37条规定的仅仅是“群众性活动”，因此没有人数限制，自然人也可以成为组织者，负有安全保障义务。医疗机构如果举办现场招聘、知识讲座、药品推销、业务推介会等等，当然可以定位为群众性活动组织者，也负有安全保障义务，但此时与医疗机构本身的性质和服务环境无关。在此情况下，其与一般的群众性活动组织者并无差别。
综上，笔者认为，医疗机构可以被定位为准经营者、公共场所和群众性活动组织者，从而负有安全保障义务，是安全保障义务的主体。
二、医疗机构的安全保障义务
如前所述，医疗机构是安全保障义务的主体，那么当然可以适用安全保障义务的相关规定，似乎无单独讨论的必要。但是，相比其他的安全保障义务主体，医疗机构的安全保障义务还略有不同。笔者认为，医疗机构的安全保障义务可以分为一般安全保障义务和特殊的安全保障义务。
（一）医疗机构的一般安全保障义务
医疗机构的一般安全保障义务是指医疗机构与其他安全保障义务主体一样，达到法律、法规或者操作规定等所要求达到的注意程度，尽到诚信善良的安全保障义务。医疗机构的一般安全保障义务大致可以分为三种类型：
1.公共设施、设备的安全保障义务
医疗机构的建筑、公共设施、设备应当安全可靠，应当符合国家的强制标准，应当保证各种设备处于良好的运行状态，以保障患者和其他进入医疗机构人员的人身、财产安全。医疗机构在硬件上没有达到安全保障标准，存在缺陷或瑕疵，造成了他人损害，医疗机构应当承担责任。
我国实务中曾经出现过一个典型案例：2006年8月，高女士因病入住某医院接受治疗。10月16日，该院在高女士护理记录单上注明：该病员有自杀倾向，告之家属，已知晓，需24小时家人陪护。19日上午，高女士从所在病房内的厕所窗口坠楼身亡，当时现场无任何目击证人，无法证明病人究竟是意外坠楼还是跳楼自杀。病人家属医院，要求其承担责任。法院审理后认为，双方提供的证据均不能充分证明死因，但该医院病房厕所窗台离地面的高度低于《住宅设计规范》规定的90厘米，加之该医院尚不能证明其已采取相应的防护设施，故认定该医院在为高女士提供医疗服务时未尽合理限度内的安全保障义务，应承担50%的责任[5]。
2.服务管理的安全保障义务
服务管理方面的安全保障义务包括三个方面的内容：一是加强管理，提供安全的消费、活动环境；二是按照服务标准，防止出现损害；三是必要的提示、说明、劝告、协助义务[6]。对于医疗机构而言，应当提供给患者或其他人员以安全的就医环境。比如，严格按照国务院《公共场所卫生管理条例》及《公共场所卫生管理条例实施细则》做好卫生管理工作。医疗机构相比于其他公共场所应该有更高的行业卫生标准，因违反卫生标准造成患者或其他人员的损害，医疗机构应当承担相应的责任。另外，对于医疗机构内的不安全因素及可能出现的伤害或意外情况应当进行充分的告知、警示。值得注意的是，医疗机构仅进行了告知、警示并不代表医疗机构没有违反安全保障义务，在告知的同时，必须充分采取措施以防止危险和意外的发生。我国实务上有过这样一个案例：2011年3月16日，崔某到某医院探视病人，不料在电梯口旁因踩到污物而滑倒摔伤，经鉴定为九级伤残。其于6月6日诉诸法院，要求该医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计9万余元。法院认为，医院作为从事对外医疗活动的机构，对进入医院的人员均负有安全保障义务，如果未尽安全保障义务导致损害发生，医院就应承担赔偿责任。该医院虽然张贴了“小心滑倒”的提示，但作为公共场所，也应当保障其设施、设备不会给公众带来危害。此案中，该医院应及时将地面污物打扫干净，不能因张贴了提示而不尽安全保障义务。而崔某作为完全民事行为能力人，对自己的滑倒也应承担一定责任。因此判定该医院承担70%的责任[7]。
3.制止防范侵权行为的安全保障义务
医疗机构作为公共场所，应当防止其他侵权行为对患者、进入医疗机构的人及其内部医事人员造成损害。现今生活中，“医闹”现象频繁。当“医闹”发生时，医疗机构作为公共场所的管理者，首先应当确保患者、进入医疗机构的人及其内部医事人员的人身、财产安全，并尽到合理的安全保障义务。另外，当第三人在医疗机构中，直接对其他进入医疗机构的人实施侵权，医疗机构没有尽到合理的安全保障义务时，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充责任[8]。在判断医疗机构能够防止或者制止损害的范围时，需要结合预防和控制风险或损害的成本因素进行考量。根据成本与收益相一致的原则，医疗机构安全保障义务的实现成本与收益应当处于均衡状态[9]。
（二）医疗机构的特殊安全保障义务
所谓医疗机构的特殊安全保障义务，是指相比其他公共场所管理者、组织者而言，医疗机构仅对于患者的特殊安全保障义务。医疗机构的特殊安全保障义务通常指医疗机构在诊疗活动外，对于患者的人身、财产安全保障义务。这种义务区别于诊疗活动中的义务。诊疗活动中的义务违反构成医疗损害责任，而诊疗活动外的安全保障义务违反构成一般的侵权责任。二者的请求权基础实际上是不同的，应该以“诊疗活动”为标准，对二者作出严格的区分。
关于诊疗活动的内涵，学界主要有以下几种观点：龚赛红认为，诊疗活动指医行为，若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为[10]。朱松柏认为，医行为（诊疗活动），应当从广义的概念加以认识，包括疾病、伤害的诊断、治疗，治疗后情况之判定，以及疗养指导等具有综合性的行为内涵的法律事实[11]。就目前医院或诊所的惯性，诊疗活动包括属于诊断方面的问诊、听诊以及检查；属于治疗方面的注射、给药、敷涂外伤药物、手术、复健；属于治疗情况判定之追踪、检证等等[12]。王利明认为，诊疗活动指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动的总和[13]。
从以上观点可以看出，龚赛红采取的是狭义的诊疗活动的概念，诸如医学美容手术、变性手术等也属于诊疗活动[14]。朱松柏实际上也采取了狭义的诊疗活动概念，但其认为美容手术、医疗管理等行为都不是医疗行为，但这些行为结果上也可能伤及人的生命、健康，在此点上其与医疗行为极其相似，所以可以适用医疗损害责任[15]。而王利明与以上两位学者最大的不同在于，其将诊疗活动的内涵扩大到“为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动”。其实，杨立新的观点也与王利明的观点相同，其认为医疗损害责任的体系中还包含医疗机构的管理责任[16]，而医疗管理责任其实就包含了为诊疗服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动。在这背后彰显的其实是通过对诊疗活动内涵的扩大，来扩大医疗损害责任的适用。但有可能导致这样的后果，即发生在医疗机构内的与维护患者生命健康活动有关的一切侵权责任，均属于医疗损害责任。
笔者认为龚赛红的观点最为可取。医疗损害责任仅是因为医行为导致的侵权责任，主体仅仅限于具有专业性的医事人员，不可因为地点和行为活动的性质而扩大医疗损害责任的适用。这是因为医疗损害责任本身就是极其特殊的侵权责任，其主体、构成要件、举证责任、责任承担等都具有特殊性，因而不宜将其扩大适用。这不仅仅是从避免医疗机构形成“防御治疗”策略的角度，更是从“医患双赢”的角度考虑。为此，笔者认为，诸如医疗后勤管理、组织管理等义务的违反并不构成医疗损害责任中的义务违反，而是一般侵权责任中的义务违反，而关系到患者人身、财产权益的医疗后勤管理、组织管理等义务其实属于医疗机构的特殊安全保障义务。此种特殊的安全保障义务可以具体表述为，医疗机构人员（不限于医事人员）在诊疗活动外从事组织管理、后勤等辅助行为时，应当保障患者的人身、财产安全。
笔者所谓的辅助行为，是指不具有“专业性”的辅助诊疗活动的行为{1}，这种行为可能不直接针对患者，但却与患者的生命健康有关，如保证药品的正确储存不被感染、保证手术时设备的正常、保证运输患者时的正确方式等等。另外，拒绝诊疗、转诊其实也是医疗机构特殊安全保障义务的违反。
杨立新在论述医疗管理责任时举过这样一个例子：某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断。欲接通备用电源继续手术，但值班电工擅离职守不知去向，致使手术耽搁，致使患者因衰竭而死亡。杨立新认为，这其实是典型的医疗管理损害责任，是医疗机构的工作人员违反管理职责、擅离职守而造成患者死亡的后果。其符合《侵权责任法》第54条的规定，责任主体是医疗机构而不是工作人员，应当依照医疗管理损害责任追究医疗机构的赔偿责任。还有学者认为，患者死亡的原因既非医生的误诊，亦非医生不负责任，而是电工，作为后勤人员的电工因其行为直接导致了病人死亡的后果，电工就是这起医疗损害的直接责任主体[17]。笔者认为，两种观点均有失偏颇。电工渎职的行为不具有“医疗专业性、技术性”，不属于诊疗活动，当然不能构成医疗损害责任。在此事件中，医疗机构是因为违反了特殊的安全保障义务而构成一般侵权责任，责任主体仍为医疗机构而非电工本身，应该适用《侵权责任法》第37条的规定，医疗机构直接承担责任，而非替代责任。
国外也有许多关于医疗机构违反特殊安全保障义务的案例，如德国著名的“病人自淋浴用椅摔倒案”{2}，另外诸如病人在检查台上摔倒、运送病人方式不正确、没有根据具体情况安排病人床位等等造成病人损害也是违反特殊安全保障义务的典型。国外在讨论的时候仍然将其作为医疗损害责任进行讨论，认为这些是医事法律、医疗规范要求的义务，违反这些法定义务构成医疗损害责任{3}。但笔者认为，这些法定义务的根本来源还是医疗机构的特殊安全保障义务。
三、医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配
医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配与其归责原则密切相关。一般认为，违反安全保障义务适用的是一般过错责任原则[18]，因此，应当遵循“谁主张，谁举证”的一般举证责任分配原则，患方应当对安全保障义务人的过错、行为（作为和不作为）、损害、行为与损害之间的因果关系负担举证责任。但杨立新认为应当适用过错推定责任原则，理由有三点：其一，推定行为人已经违反了安全保障义务，那么他在主观上应当具有过错，推定其有过错是合理的。其二，违反安全保障义务是特殊侵权行为，而非一般侵权行为，故其应适用与一般侵权行为不同的归责原则。其三，适用过错推定原则有利于保护受害人的合法权益，使其在已经证明义务人违反安全保障义务之后不再承担更重的举证责任[19]。
笔者认为，对于医疗机构的安全保障义务应当限定在合理范围内，毕竟安全保障义务具有“附随性”和“法定性”，而实务中认定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，法院会综合考虑危险或损害行为的来源、预防和控制风险或损害的成本、社会一般民众的情感等等[20]，而这些因素的考虑实质上是对医疗机构的“过错”认定。另外，从平衡医疗机构利益的角度看，医疗机构违反安全保障义务的归责原则，应当适用一般的过错责任原则，但是，对于医疗机构的特殊安全保障义务而言，如果一味地遵循举证责任分配的一般原则，又会造成对于患者的不公平，因为医疗机构的特殊安全保障义务往往是由辅助行为造成的，这些辅助行为往往不会记录在病历中，只能依靠患者的陈述，而患者在治疗中可能又处于无意识状态。因此，当医疗机构特殊的安全保障义务中的“危险来源”完全由医疗机构控制时，应当利用“过错推定”或“举证责任倒置”的方法减轻患者的举证责任。
所谓“危险来源完全由医疗机构控制”，是指损害发生的组织领域是医疗机构完全能够掌握的，且医疗机构应当采取必要的安全保障措施以避免损害发生。因为不能完全期待患者对医院组织内错误发生的确切原因负举证责任，所以，应当由医疗机构负担举证责任。德国著名的“病人自淋浴用椅摔倒案”就是利用此理由而判定由医疗机构负担举证责任。我国台湾地区也曾经出现过极其相似的案件，也是直接推定了医疗机构的过错{1}。在案件中，原告主张护理人员疏忽未将床栏拉起，使得急诊病患跌落，致使颅内出血。法院认为，患者在就医期间自急诊病床跌落地面的不良事件属于急诊业务中的意外事件，医疗的管理部门应当对于从事医疗业务的场所及其设备，提供安全的环境，并拟定相关因应计划。患者卧于急诊推床时，所卧推床应当具有防护栏，医疗人员在离开病患时应当拉起防护栏，以免跌落意外的发生。虽然护理人员的离开是因为点滴难打而请求帮助，但不能因此而忽略对病患的安全维护，并将此委任于患者家属。为此，法院直接推定医疗机构具有过失。而被告虽然没有证明自己对此无过错，但证明了患者死亡是因为其他原因（右侧输尿管下段狭窄致水肾、败血症死亡），所以原告还是以败诉告终。笔者认为，法院的判决理由其实就是医疗机构特殊安全保障义务的叙述，对于举证责任分配方面，过错推定的适用相当值得肯定，因为此危险来源完全由医院控制并有义务采取措施避免。对于判决结果，因为其仍然是放在医疗损害责任构成框架下进行讨论，因此原告败诉。笔者认为，如果患者以医院违反特殊安全保障义务为请求权基础，那么致使患者跌落、颅内出血的损害，医疗机构是应当承担赔偿责任的。
我国实务认为安全保障义务违反的责任适用过错责任原则，因此统一由患方负担举证责任。笔者认为，对于医疗机构违反特殊安全保障义务构成的侵权责任应当适用“过错推定”，要求医疗机构对自己不存在过错负担举证责任，而当双方均没有直接证据，使案件事实陷入真伪不明的状态时，法官应当根据公平原则和诚实信用原则减轻患者的举证责任。
四、结语
医疗机构作为安全保障义务的主体，应当与其他安全保障义务主体一样，除了对患者及进入医疗机构的人承担一般的安全保障义务外，还应当承担对患者的特殊安全保障义务。医疗机构的特殊安全保障义务相比于一般的安全保障义务而言，有两点本质的区别：其一，适用对象；其二，安全保障义务的标准。而医疗机构的特殊安全保障义务违反构成一般的侵权责任，而非医疗损害责任，二者的请求权基础不同。对于医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配，原则上适用一般过错责任原则，由患者负担举证责任。但在医疗机构特殊安全保障义务违反中，如果“危险”完全由医疗机构负责控制和避免，那么应当适用过错推定原则或法官根据公平原则和诚实信用原则减轻患者的举证责任。
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