[关键词]新形势医院病案管理规范化
中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01
1.前言
医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。
2.目前医院病案管理存在的问题
（1）有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高
对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。
（2）有些医院还不能实现病案管理电子化
由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
3.新形势下如何实现医院病案管理规范化
（1）加强病历质量控制和归档管理
为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
（3）实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。
（4）明确责任、建立健全病案管理制度
医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。
参考文献：
[1]卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志，2010，（01）：134-137.
【关键词】运行病历;质量监控;终末病案质量
Analysistheeffectonqualityofterminalmedicalrecordsbyperformingqualitysupervisionforrunningmedicalrecords
CHENLing,WANGLi-li,QUXiu-juan,etal.ThefifthaffiliatedhospitalofSun-yatSenuniversity,Zhuhai,519000,China
【Abstract】ObjectiveQualitysupervisionforrunningmedicalrecordshasbeenperformedinourhospitalsince2006.Toanalysistheeffectofqualitysupervisiononqualityimprovementofterminalmedicalrecordsbycomparingthequalityindexofterminalmedicalrecordsinthe3yearsbefore2006withthatinthe3yearsafter2006.MethodsPickedoutmedicalrecordsrandomly.SpecialistsweredividedintodeferentgroupstogiveamarkfordeferentpartsofthemedicalrecordsrespectivelyaccordingtothecriterionforclinicalrecordevaluationofSunYat-senUniversity.Calculatedqualificationrate,rateofterminalmedicalrecordsinthefirstrank,retrievalrateanddefectrateofmedicalrecords,allthedatewereanalyzedwithSPSS13.0.ResultsTheaveragerateofterminalmedicalrecordsinthefirstrankofallclinicaldepartments,defectrateandretrievalrateofmedicalrecordsinthe3yearsbefore2006weresignificantlydeferentfromthoseinthe3yearsafter2006.Rateofterminalmedicalrecordsinthefirstrankandretrievalrateofmedicalrecordsincreasedeveryyearform2006to2008,coincidentwiththeincreasingqualificationrateofcomponentmedicalrecordsinthesameperiod.ConclusionPerformanceofqualitysupervisionforrunningmedicalrecordswashelpfultoqualityimprovementofterminalmedicalrecords.
【Keywords】Runningmedicalrecord;Qualitysupervision;Qualityofterminalmedicalrecord
作者单位:519000珠海,中山大学附属第五医院
卫生部在医院管理年方案中提出:“健全医院规章制度和人员岗位责任制,严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历的管理,要重点加强运行病历的实时监控与管理”。目前医疗环境变化巨大,患者对医疗服务质量的要求越来越高,加之病历涉及诸多的社会因素如医疗保险、纠纷处理、交通事故鉴定等,病历复印的频度及数量骤然增加,对病案的要求也相应提高。因此,医院各级人员转变病历质量监控观念,变终末监控为事前、事中监控,质控医师深入科室以及科室内部加强对运行病历的环节质量控制,才能有效提高病历的总体质量[1,2]。
我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,本文通过对2006年实施运行病历质量监控前后各三年,即将2003~2005年的终末病案质量与2006~2008年的终末病案质量进行比较分析,同时将2006~2008年运行病历环节质量与同期终末病案质量进行比较分析,结用使用统计学分析,评价实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。
1资料与方法
1.1资料来源我院某20个科室2006年前后各三年,即2003~2005年与2006~2008年的终末病案质量评价指标,包括甲级病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)[3],数据来源于医院医疗统计信息报表及病案质量管理报表;2006~2008年期间根据《中山大学住院运行病历评价标准》对住院运行病历质量进行评分,抽取以上20个科室的检查结果,以合格率(%)表示。
1.2方法终末病案质量评价指标采用SPSS13.0统计分析软件,各组间实施运行病历质量监控前后采用随机化配对设计资料均数的t检验。住院病历环节质量评分结果(合格率)与同期终末病案质量评价指标进行图表对比分析。
2结果及分析
2.1结果
表1
2006~2008年与2003~2005年平均甲级
病案率(%)比较
科室
平均甲级病案率(%)
2003~20052006~2008
差值
科室191.2596.665.41
科室288.7896.788
科室3100.00100.000
科室494.0895.551.47
科室595.6798.783.11
科室698.1197.66-0.45
科室782.3097.7715.47
科室887.9998.2310.24
科室993.0798.725.65
科室1092.3393.000.67
科室1190.4399.879.44
科室1289.9996.556.56
科室1386.5690.784.22
科室14100.00100.000
科室1590.6795.664.99
科室1697.3095.99-1.31
科室17100.0099.87-0.13
科室1896.8897.000.12
科室1992.3194.442.13
科室2085.6090.875.27
注:采用SPSS13.0随机化配对设计资料均数t检验,t=4.132,P=0.01,P
表2
2006~2008年与2003~2005年平均病案缺陷率(%)比较
科室
病案缺陷率(%)
2003~20052006~2008
差值
科室143.6433.04-10.6
科室216.0015.02-0.98
科室314.298.76-5.53
科室454.3137.88-16.43
科室525.3224.33-0.99
科室624.5326.782.25
科室717.5417.23-0.31
科室838.0029.16-8.84
科室926.1522.35-3.8
科室1012.505.33-7.17
科室1142.3520.98-21.37
科室1220.5918.77-1.82
科室1337.5038.701.2
科室1418.9210.22-8.7
科室1541.7631.56-10.2
科室1651.3550.00-1.35
科室1746.8437.89-8.95
科室1853.1333.10-20.03
科室1949.2349.00-0.23
科室2070.7756.20-14.57
注:采用SPSS13.0随机化配对设计资料均数t检验,t=4.394,P=0.00,P
表3
2006~2008年与2003~2005年平均病案回收率(%)比较
科室
病案回收率(%)
2003~20052006~2008
差值
科室178.4895.5017.02
科室290.6592.652.00
科室3100.0099.78-0.22
科室484.8589.734.88
科室584.0794.049.97
科室6100.00100.000.00
科室7100.0099.87-0.13
科室883.3389.786.45
科室982.8092.009.20
科室10100.00100.000.00
科室1175.2190.9115.70
科室1297.94100.002.06
科室1395.5694.09-1.47
科室14100.0099.98-0.02
科室1581.2587.986.73
科室1692.4597.675.22
科室1795.5895.780.20
科室1891.3090.70-0.60
科室19100.00100.000.00
科室2083.7899.0015.22
注:采用SPSS13.0随机化配对设计资料均数t检验,t=3.458,P=0.03,P
2.1.1在实施运行病历质量监控后,甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率较实施运行病历监控前差异比较有统计学意义(P
2.1.22006~2008年终末病案甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,与同期住院病历环节质量(合格率)递增趋势一致。
表4
2003~2008年环节病历质量与
终末病案质量比较
科室
环节病历终末病案
合格率(%)甲级病案率(%)病案回收率(%)病案缺陷率(%)
2003年-90.5176.0147.02
2004年-91.3274.3345.56
2005年-91.0374.8945.66
2006年87.2598.2183.1238.52
2007年90.2299.4184.0642.40
2008年95.5799.7691.6835.30
2.2分析住院病历环节质量监控的特点是实时性,及时发现问题,及时纠正。加强住院病历环节质量的监控,及时发现病历缺陷,把缺陷消灭在病历形成的过程中,因此从根本上提高了环节病历质量,同时也相应地提高了终末病案的质量。将2006~2008年终末病案质量与2003~2005年终末病案质量对比,明显改善的问题包括各项记录完成的及时性,知情同意书的签署,首页填写的规范性,病程记录的真实性等。
3讨论
经过对比分析,通过加强住院病历环节质量的监控,确实能够有效地提高终末病案的质量。但是除此之外,在思想上提高对病案质量的重视程度,强化病案质量意识;重视病案终末质量控制的信息反馈,避免同类错误的反复出现;加强病历书写的培训,特别是针对新毕业医师、研究生的岗前培训;提高科室质控医师在提高病案质量方面的积极作用;建立缺陷管理制度及处罚制度等措施。终末病案质量的提升应该从医院、科室和个人三个方面同时加强管理,才能从根本上,更加有效地发挥作用。
总之,病案记录必须是即使、有效、真实、全面、严谨的,质量是其核心,提高病案质量是提高整体医疗质量的灵魂,所以,抓好病案质量,需要全体医务人员的共同努力和支持。
参考文献
[1]姚峥,周莲娥,李小莹,王力红.住院病历质量实时监控的探讨.中华医院管理杂志,2006,22:172-173.
在院领导的大力支持下，在主管领导的直接领导下，质控科工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了今年的工作。现将工作情况总结如下：
一、工作目标完成情况
（一）、科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室1-10月份共完成了8734份病历的收集整理装订编码，归档上架工作。科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。共复印病历2110份；公安、医务、医保、临床药学、审计科共调阅病案722份。为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，要求各临床科室严格按规定执行，出院病案返回及时性问题显著改善，出院病案按时返回病案室是病案统计工作的前提和基础，出院病案返回不及时将直接影响病案统计工作，影响医保、临床药学、审计科等职能科室调阅病案、影响患者复印病案、影响统计数据上报等项工作。病案返回及时性问题虽然有了很大改善，但与书写规范要求还有距离。另外，个别科室出院病案是按时返回了病案室，但病案书写质量下降，极个别的病案没有打印完成就返回病案室，如缺少住院记录、病程记录、出院记录等。
（二）、病历质量管理
病历质量是医疗质量的重要内容，质控医师严格按照《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《黑龙江省病历书写规范》，对运行及终末病历进行了质量控制，重点检查了死亡病历，疑难、危重病历，输血病历，心脏介入手术病历等。终末病案质量有所提高，病案质控人员严格把关，努力促进病案书写质量，质控人员认真学习并掌握《病历书写规范》相关要求，认真阅读每份病案，对于叫不准的虚心请教，对病案存在的缺陷和问题，及时与医生、科主任沟通，对于需要返修完善的病案，督促其及时来病案室完善病案。统计显示：病案甲级率达到95％以上。
（三）、提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平，同时严格按制度实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、复印等环节，严格按照制度执行，尤其是病历借阅方面。对患者复印病历，严格执行制度的同时，灵活掌握原则，做好医院为患者医疗环节的终末服务，使患者满意。
（四）、医疗统计
负责全院的医疗统计工作，统计人员认真做好综合性统计工作，负责编报上级规定的报表。主要的工作：如医院工作定期报表，住院病人疾病定期报表，医技科室工作量的阳性率，门诊、住院病人的动态表，统计指标等，为院领导及各科室提供各项医疗、科研信息服务。每个月向国家卫生网上报医疗相关统计数据。
疫情期间还负责“龙江健康码”和“行程大数据”二维码的打印，粘贴使用和管理，同时还负责发热门诊上报的发热患者信息，并整理推送给各个局直、农场相关联络点的负责人及上级指挥部，每天早晚给职能科室上报每天门诊人次和住院人数，配合感控科调取工作需要的相关的数据，向九三卫生局上报相关内容的周报和月报，在国家卫生统计信息网络直报网上重新维护了本院在岗的500多名人员信息。向国家医疗质量管理与控制信息网上报今年医院单病种质量管理与控制数据。
（五）、图书馆理
图书馆员按时开馆，负责报刊、杂志的收集、管理、分类、编目，分类上架，及时向全院职工提供医学图书文献资料。完成了图书馆的搬迁工作。
二、科室工作
严格要求，加强管理，培养科室团队精神：科室负责人以身作则，认真执行各项制度，岗位职责明确，不断完善工作流程。在科室人员紧张的情况下，大家都能积极主动、相互协助，克服困难，认真地完成各项工作。组织科室人员进行年度考核工作；安排科室人员在新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间在卡口的值守工作；组织科室人员学习职代会内容；在新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间经常到联系科室门急诊，检验科督导工作。按照医院党委的要求，组织科室人员认真学习了党委下发的“行业作风建设”活动学习内容，科室人员一致表示认真执行医院党委的要求，坚决抵制不良风气，做好本职工作。下发修改病历中书写不规范的通知40余次，督促医生及时修改病历。参加了医疗质量管理委员会会议，反馈质控工作中存在的问题。接待公安、司法、商业保险人员调阅、复印运行及终末病历。下发病历书写相关内容，要求科室组织学习掌握。在电子病历系统内添加新型冠状病毒肺炎诊断及疾病编码。向传染科下发了新型冠状病毒肺炎患者病历处理方案。每月向医院质量管理系统上传病案首页数据。每月自查住院病案首页数据质量。统计，分析，测算科室门诊量，床位使用率，出院人次，出院后72小时病历回收率及病案甲级率，手术及四级手术例数，胃肠镜，放疗例数等，填报科室目标考核责任状所需数据。参加了疫情期间高速卡口乘车人员新冠肺炎筛查工作。参加了医院组织的新冠肺炎诊疗方案及防控方案的培训工作，参加了医院组织的新冠肺炎相关知识测试。整理电子病历程序中重复诊断问题，将重复的诊断删除。
三、三级公立医院绩效考核工作
向临床科室反馈我院病案首页数据上传存在的问题，并提出整改措施。向全国公立医院绩效考核病案首页数据采集平台上传我院ICD编码与国家临床版2.0疾病诊断、肿瘤形态学编码及国家临床版3.0手术操作编码映射表，共计14924条。根据修改后的疾病编码，向全国公立医院绩效考核病案首页数据采集平台上传我院2023年1-10月份病案首页数据。参加省公立医院绩效考核暨住院病案首页数据质控视频培训会。到嫩江卫健局参加公立医院绩效考核工作视频会议及全省公立医院绩效考核工作推进视频会议。参加了在长沙召开的29届全国病案学术会议，了解了三级公立医院绩效考核病案首页填写存在的问题及医保结算清单等相关内容。
四、目前病案书写普遍存在的问题有：
（一）、病案首页
1、漏项现象较多，2、出院诊断不全。3、血型填写错误。
（二）、住院记录：1、描述错误，部位左右颠倒。2住院记录临床确定诊断不全或缺临床确定诊断。
（三）、病程记录不详细，病人检查发现异常没有补充诊断。
（四）、病历书写过程中缺页、缺项较多，如无出院记录，缺体格检查等。
（五）、同音错字现象较多，打印后检查不仔细。
对出现的以上问题，每月及时向科室反馈，及时整改，同时按照《九三中心医院病历质量管理考核办法》对科室及个人给予相应的处罚。
2023年工作思路
一、不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们临床工作的重点，提高医疗质量是我们未来的第一目标，重点抓好病案质量，要进一步完善院、科二级质量控制网络，要加强医疗文书书写的规范，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控，提高病历内涵质量。
二、各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。