关键词：歌唱发声吸气呼气
歌唱呼吸是声乐艺术中的基本问题之一，不论中外，一向都被放在重要地位。我国传统和西欧声乐教学理论中，分别有“外练筋骨皮，内练一口气”及“谁懂得如何呼吸、吐字，谁就懂得歌唱”（帕契埃罗蒂），“歌唱不过是气息的出出进进”（马尔凯西）的说法。因此，对于歌唱呼吸的生理特点，我们必须有清楚的认识和了解。歌唱发声与人身的呼吸器官、振动器官和共鸣器官有直接的关系。在歌唱发声活动中，这三部分器官全部受到人的中枢神经，特别是其中高级部分大脑皮质的控管和支配，这是一个极其复杂的运动过程，也是这些器官之所以能协同作用发出美妙声音的原因。
一、人类呼吸系统的器官与功能
1.鼻腔
鼻腔属于人的上呼吸道部分，它是空气进入人体的门户，鼻腔对外来的空气有过滤、除尘、加温、加湿的功能。
2.咽腔
咽腔位于鼻腔的后下部，也是口腔的后部，对于呼吸，它起着通道的作用。作为共鸣器官，它对嗓音音质有着重大的影响。
3.气管
气管是一根长而圆形的管子，由16-20个一节一节的软骨环和一些肌肉、筋膜构成。它的上端与环状软骨的下部相连，也可以说它就起于环状软骨的下方，下端分叉形成左右两支气管。支气管再下去又反复分支，并分别伸入肺组织中，最后的末梢称为细支气管，它转为肺泡的入口，入口的周边有许多肺泡围绕着，是构成肺的组织。气管对于呼吸的功能主要是空气经过的通道。
4.肺
肺是由软组织构成的像海绵似的东西，分左右两侧，左侧的肺有两叶，右侧的肺有三叶。肺里面有许多小空泡叫肺泡（在气管一段已述及），肺泡是肺的结构单位，有人估计，人肺的肺泡总共约有7亿5千万到15亿个。气体的交换就是在它们里面进行的。如果把肺泡的凹处全部展平连接起来，它们的总面积约有70平方米到140平方米，因而就保证了气体在肺中顺利、充分地交换。
肺的顶部称肺尖，肺的下部称肺底。肺底向内凹进，膈就位于它的下面。肺的作用有点像风笛的气囊、手风琴的风箱，空气进入时扩张，压缩其扩张状态时空气被呼出。此外，肺还是供给全身氧气、排除二氧化碳到体外的枢纽。
5.胸廓
胸廓是我们身体胸部的轮廓，其内腔叫胸腔，肺即位于其内，胸廓由两侧12对即24根肋骨加上胸骨和脊柱的胸椎段构成。肋骨近似半圆，上面的7条连到胸骨上；自上而下的第8、9、10条不直接延及胸骨，称“假肋”或“腹肋”；第11、12条完全不能延及到胸骨，故称“浮肋”。胸廓的外形像个鸟笼状的圆筒，上口较小下口较大。它的作用是保护肺和帮助肺活动。胸廓的扩大和缩小，使肺随之扩张和压缩，呼吸动作随之发生。胸廓本身不能活动，它的扩大与缩小，须由呼吸肌肉的收缩来实现。
6.呼吸肌
呼吸肌是呼吸功能的动力，依照呼吸发生的动作，分为呼气肌群和吸气肌群，每一肌群中，有多条肌肉共同作用。
（1）呼气肌群
依所在部位不同，可分为胸部呼吸肌群和腹部呼吸肌群。
胸部呼吸肌群位于胸部，也就是在胸廓的周围。胸部呼吸肌群有下后锯肌、内肋间肌、肋骨下肌、胸横肌；腹部呼吸肌群则有腹直肌和腹斜肌。
呼气肌群的作用：胸部呼气肌群收缩时，把肋骨向下牵引，使胸廓变小。腹部呼气肌群收缩时，使腹腔压缩，增加腹压，从而压迫肺脏，使肺内空气向外呼出。
（2）吸气肌群
吸气肌群包括：胸锁乳突肌、前斜角肌、后斜角肌、斜方肌、胸小肌、前锯肌、胸大肌、上后锯肌、提肋肌。它们当中大部分位于胸部，也有几条肌肉是位于颈部的。
吸气肌群的作用：当它们共同收缩时，肋骨上提，胸廓扩大，肺脏扩张，外面空气随之被吸入肺内。
7.膈肌
是一块圆形的肌肉板，横长在胸廓的下面。由于它的存在，人类的体腔才分为胸腔与腹腔两个部分。膈肌能够上下运动。向上运动时，可使腹腔扩大，胸腔缩小，帮助呼气（此时膈肌是松驰的）；向下运动时，则可以扩腔，缩小腹腔，帮助吸气（此时膈肌是收缩的）。在歌唱发声中膈肌起着控制气息的作用。
在发声过程中，肺是怎样工作的呢？在这过程中，肺好像是一个风箱，它的一张一缩造成被推动的空气，在气管中形成一定的压力冲击声带而发声。但是肺脏本身不能作张缩运动。决定肺脏运动，要靠胸腔内的压力。而胸腔内的压力的改变，须由胸廓的活动来决定。而胸廓的活动，则须依靠呼吸肌肉的收缩才能完成。因此，呼吸肌才是呼吸发生的动力。
二、歌唱呼吸的特殊性
歌唱时的呼吸动作与安静时、言语时的呼吸动作是有所不同的。
一个人在安静时需要的空气不多，一般用浅表呼吸就足够供给所需的空气了。而歌唱呼吸由于要在持续气体交换这一生物学的功能外，还要完成歌唱发声的功能，这就势必为了要唱出一个一定长度的乐句而延长呼气过程；又为了减少乐句间不必要的停顿而尽可能缩短吸气过程。因此，歌唱发声的呼吸特点之一是呼气比吸气的时间延长。它与安静时吸气、呼气的时间比值为1：8―1：12。同时吸入的空气量也比安静呼吸或言语呼吸要多，为了满足歌唱发声所需的空气量（还要快速地吸和不出声地吸），呼吸的径路除了经鼻外有时还需要经口。下面，具体地谈谈歌唱发声中的吸气与呼气：
对歌唱而言，呼吸器官可以被视作为一个能够支持声带下方压力的动力系统。这一动力系统与作为振动器的声带相互配合、协调行动形成发声。前面已经指出，不论是吸气还是呼气，都是起动于相关的吸气肌群和呼气肌群的。吸气时，吸气肌群（大部分位于胸部、少数位于颈部）协调地共同收缩，将肋骨（包括上、中、下肋）向上提起，胸廓被牵引而明显扩大，胸腔内的压力处于负压状态，肺脏扩张，外界的空气随之被吸入肺内，膈肌（横隔膜）收缩变平、积极下降，压迫位于它下方腹腔内的脏器胃肠等，形成胸腔沿垂直方向的扩大和容积的增加，使最有利于歌唱的深呼吸得以实现。
歌唱呼气从根本上说是一个与上述歌唱吸气相反的过程。大致说来便是：通过位于腹部、胸部的呼气肌群的协调共同收缩，把各肋骨向下拉，造成胸廓稳步变小。膈肌缓慢上升，肺脏受到压缩，肺内的空气因肺的受压而呼出。但我们必须明白，歌唱呼气是为了形成良好的发声服务的，是歌唱发声的动力源，它必须均匀、缓慢、稳健、有力、持久（与之相关联的还要做到用气节省）。因此，歌唱呼吸与一般呼吸有很大的不同，最明显的是当吸气动作完成开始呼气时，此前所形成的吸气肌群（包括膈肌）的收缩不但不能放松，反而要继续收缩、用力，以维持胸廓的扩大状态，并与逐渐进入有控制的全面收缩的呼气肌群形成必要的对抗。在这种对抗的情况（一般呼吸不会有这种对抗）下，实现稳健的于歌唱必不可少的呼气。
因此，一些有经验的声乐教师总是要求学生“保持吸气状态”来歌唱，由肋骨作为支架的鸟笼形胸廓（有人称之为弹性圆筒）不得松懈；有的教师在要求“保持吸气状态”的同时，还要求腰部绷紧向外、腹肌用力；有的教师这样告诫学生：“气是被强烈排出的，但好象仍然保持在身体中。”以上说法有着异曲同工之效。
对在呼气时要保持胸廓的扩张状态，生理学家、嗓音科学家、医生、声乐教师们的看法是一致或相近的。胸廓瘪塌或半瘪塌了，合乎要求的歌唱呼吸就无法形成了，富有艺术感染力并合乎技术规范的歌唱也就无从谈起。
歌唱的呼吸机理是人一般呼吸机理的某种强化和有目的、有意识的操控：在歌唱开始和进行的过程中，吸气的状态要一直保持，扩张的胸廓不能塌掉。歌唱发声时，气息对声带是：务必使气流形成一股升高的压力，由它冲击声带并使声带进入振动状态。（还要加上流体力学中的伯努利效应，本文后面对此将有所阐述）而从声带方面来说，则一方面要振动，另一方面要挡气。如果声门张开了，振动必将大受影响，由于漏气所产生的声音便会很空洞，没有结实明亮的音色，高音也唱不上去。但是声带的闭合也不能过分，应该是很有弹性的、能满足发声所要求的由两侧向中央呈线状的靠拢，否则声音会发紧、僵直，失去轻松自如的特性。
为了说明歌唱发声中的呼吸运动，我们不妨把人的躯干与注射器做类比，注射器的用途是通过同一个孔洞把液体或空气吸进和排出，注射器活塞下移就吸进液体或空气，回升就排出液体或空气。人的胸腔及腹腔，同注射器一样也是个筒子，横隔膜把它分为两部分，横隔膜上边是胸腔连同肺和心脏，下边是腹腔连同在内的胃肠肝脾等内脏。空气吸进肺部不只靠肋骨活动引起的胸腔扩大，还靠横隔膜下沉引起的胸腔加深。横隔膜本身收缩而下降，把它下边的内脏向下挤，使胸腔向深度方向扩大，这样一定容积的空气被吸进胸腔（肺部）。可以看到，横隔膜（收缩）下降的时刻与注射器活塞下放时的情况是完全一致的。
三、歌唱呼吸中的“支点”
在声乐教学中，声乐教师经常提到呼吸支点问题。那么，什么是呼吸的支点呢？对此虽然还存在着不尽相同的看法，但大体上已有这样的共识：那就是歌唱呼气时处在收缩中的吸气肌群非但不能放松，而且要继续用力收缩以使胸廓保持扩大的状态，只有在这样的前提下，胸部周围的呼气肌才能联合起腹部的呼气肌，通过有控制的全面收缩来完成其歌唱呼气的职责。这种“保持”（“保持吸气的状态”）及“收缩”（有关呼气肌的收缩，特别是腹肌的收缩）状态对歌唱发声关系重大，它们就是声乐术语中的“呼吸支持”（着眼于呼气时所进行控制的整体状态）或“呼吸支点”（着眼于腹部肌肉下段的着力点）。
呼吸的支点可通过发声时努力做到在某种程度上不呼气而获得，每一个歌唱者都必须明白：应该力求在发声时节省用气、不使多余的呼气流出，做到歌唱时似乎并不在呼气。呼吸的支点应对声带工作起着保护作用并应能减轻声带的工作负担。同时，声带对呼气所产生的反作用也不可忽视。在具有呼吸支点的条件下，气息对声带的压力应与声带的反作用力相适应。
当声音处于不论任何高度和力度时，无论是起音前呼吸屏住时的紧张程度，或者嗓音发出后的延续过程，以呼吸支点使屏住的呼吸继续保持下去的程度，一般应该是稳定不变的。当歌手往高唱或增大音量时，呼吸支点的紧张状态必须保持不变，即不应使这种紧张状态强化或削弱；与此同时，还必须注意声带对气息的反作用的稳定性。
歌唱者可以把双手叉在腰的两侧并在高于下方肋骨的部位来检查呼吸支点是否存在，发声时胸壁与腹壁应保持吸气的稳定状态，而不应该显得松弛乏力并迅速塌陷，如果胸廓急速收缩，造成扩张的胸腔一下子塌陷，那么，呼吸支点也就形成不了、无从谈起了。
四、流体力学中的伯努利效应在歌唱呼气及嗓音形成中的作用
要形成发声，声门必须闭合以挡气。根据肌张力学说，声门的闭合是由于有关肌肉使与声带后端相连的左、右两杓状软骨（又名披裂软骨）向中间转动而形成的。殊不知歌唱呼气时由于柏努利效应而在管道狭窄处（即在两声带的边棱间）形成的快速气流也是造成声带闭合，或者说是更良好、更恰当的闭合的重要条件。这一发现并不否认肌弹力的作用，而是以气流产生的吸附作用对之作出了重要的补充。
瑞士科学家伯努利（DanielBernoulli，1700-1782）在其《流体动力学》（1738）一书中指出：“当流体（空气、液体等）流经横截面积有变化的水平管子时，由于狭窄处流速增加，结果使得横截面最小处流体经受的压强最低。”人的喉本是呼吸器官的一部分，长于气管的顶端并与口咽管道相连，歌唱发音时来自肺部的气管内的气流向着两声带间的声门――横截面的最小处流去。由于管道狭窄，其流速加快，其所承受的压力减低，两声带的边棱自然就并拢并振动，就像向两张贴近的纸的中间吹气，它们只会随气流而并得更紧，不会被吹开一样。
这一发现，对“肌张力学说”作出了极为重要的补充，深化了人们对声带振动问题的认识，是20世纪嗓音科学研究中的一项重大成就，它揭示了歌唱发声中的声门闭合问题既与肌肉弹性有关，又与气流有着极为密切的关系。
注释：
①由肺和有关肌群等的活动，提供发声所必需的能量――气息，是发声的动力部分.
②长在喉中的声带，声带的振动是形成发声的关键.
③包括喉腔、咽腔、嘴等，其作用为加强、放大声波并形成语音.
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[关键词]呼吸道疾病呼吸系统疾病支原体传染性支气管炎病毒
[中图分类号]S831.7[文献标识码]A[文章编号]1003-1650（2013）03-0172-01
在冬季，气候比较恶劣，气温较低，因此，鸡就很容易患上呼吸道疾病。共有三个方面原因共同造成了鸡的呼吸道系统疾病。一是传染性因素，包括：支原体、大肠杆菌（气囊炎）、新城疫病毒、传染性支气管炎病毒、喉气管炎病毒、传染性鼻炎、禽流感、肺病毒等。二是非传染性因素，包括：①环境因素：如果鸡舍中白天和黑夜的温度超过了5℃，那么鸡就很容易患上感冒疾病；密度大、空气质量不好——氨气含量超标、烟尘大等。②应激反应：疫苗反应、捕捉、转群等。③营养方面：营养不良（缺乏维生素A）等。三是人为因素，主要有：不合理的免疫方法，不恰当的免疫时间间隔，疫苗质量不合格，鸡舍内没有做到合理科学的消毒以及饲养员养殖方法不规范等原因。在这篇文章中，我们会从环境因素上的通风保湿这个方面来对鸡的呼吸系统疾病做一个系统的阐述分析。
一、通风和保温问题
一般情况下，养鸡户不能够充分处理好通风和保温这两个方面因素的关系，通常的养殖户大多注意鸡舍的保温，而忘记了鸡舍的通风问题。产生这个现象的原因主要有两个方面，分别为：第一，因为一旦鸡舍的昼夜温度超过5℃，鸡舍内的鸡就易感染上感冒等疾病，所以养殖户就很注意鸡舍的保温；第二，鸡的一些生理特点会错误的引导养殖户，使得养殖户无法处理好通风和保温二者之间的关系。
1.耐氧力强。鸡的呼吸系统是由喙——鼻腔——喉——气管——支气管——肺——气囊组成的，鸡进行呼吸的时候，气体经过鸡的喉和气管等进入肺脏和气囊，当气体经过肺腔后，肺腔中的二氧化碳会经过与吸入的气体交换到达鸡的前气囊，因为在呼气前前气囊中的二氧化碳就已经被排出，后气囊中的空气就会被挤入到肺腔中进行气血交换这一过程，气血交换之后得到的二氧化碳气体又会被挤入前气囊，这就是鸡的整个呼吸过程。与其他动物的呼吸系统不同，鸡不论是在呼气的时候，还是在吸气的时候都能够进行气血交换这一过程，因此，鸡具有非常强大的耐氧能力。
2.耗氧量大。在所有的动物中，相同单位体重的鸡耗氧量是最大的。从上面的两个方面因素我们可以得到这样的一个结论：虽然说鸡在动物中耐氧能力比较强，但是它的单位体积耗氧量也是最大的，因此在鸡的正常生理活动中对氧气的需求量是很高的，需要提供很多的氧气。同时，如果鸡舍内不注重通风处理，会造成以下几个方面的问题：首先，鸡会患上呼吸系统疾病，如果呼吸系统疾病无法得到有效的治疗就会引起鸡的肠道系统疾病，继而引起鸡的病毒性疾病。另一方面，鸡舍内的二氧化碳含量不能够过高，如果二氧化碳含量超过0.5%，而氨气的浓度超过了20ppm，就会对鸡的神经系统产生一定的影响，如果这一现象并不严重造成的影响就是鸡的性成熟较晚，鸡的患病率较高，严重的话会导致鸡舍内的鸡患上肿头、腹水疾病。这些都是鸡舍内没有做到合理通风所造成的影响。
二、如何科学合理的通风
要注意以下几个方面才能够做到鸡舍的合理通风：首先，鸡舍的通风要勤，晚上也要对鸡舍进行通风，不能够关上鸡舍；其次，每次通风的时间要短，特别是在晚上，每次的通风时间在几分钟之内就可以了；再次，必须做到室内外空气的对流，并不能只打开天窗；而且，必须避免冷空气直接吹向鸡舍内的鸡，尽量使得冷空气从鸡舍的两侧或者是鸡舍的上面吹向鸡，也可以设置挡风板来阻挡冷空气；也可以在鸡舍通风之前给鸡舍适当提高点温度，或者是在通风口设置一些热温板，进而增加温度；最后，必须及时清理鸡舍的鸡粪，保证鸡舍的清洁。
三、呼吸道疾病的防治
1.预防。一般来说，预防鸡的呼吸系统疾病的方法一共有两种方法：第一种方法是对鸡进行疫苗的接种。接种疫苗所预防的疾病主要有禽流感传喉等疾病；而那些由于大肠杆菌引起的气囊炎疾病，接种疫苗并不能够很好的预防，因此，我们不建议接种疫苗来预防这种气囊炎。第二种预防方法是药物对呼吸系统疾病进行预防，比如说使用土霉素钙预混剂和吉他霉素预混剂来对鸡的呼吸系统疾病进行预防。
2.治疗对于已发生呼吸疾病的鸡群有以下几点措施。养殖户必须根据鸡的患病症状来确定鸡的呼吸系统疾病的治疗方法：这种疾病症状主要有干咳和湿咳，所谓的干咳是指鸡咳嗽的时候没有痰液只是咳嗽，这时就需要解决鸡的咳嗽问题，因为鸡咳嗽的时候会带动气流，进而破坏鸡的呼吸道系统的粘膜等，这也会导致一些细菌的感染入侵；而湿咳就是指鸡正常的呼噜，但是它会产生一定的痰液，这个时候就不必做镇咳处理，必须稀释鸡的痰液，让鸡能够把痰液咳出来，避免呼吸困难，进而导致鸡的窒息而亡。通常使用的痰液的稀释剂有氧化铵以及禾丰生产的“康诺”等药剂，这些药剂的效果都比较明显，效果较好。但是如果鸡的症状比较严重，就应该使用氨茶碱来治疗鸡的哮喘疾病等。可以根据不同细菌病毒的感染能状况来决定使用哪种消炎药物来治疗鸡的病原体感染疾病；治疗鸡的呼吸道系统疾病的药物有抗病毒类型的，主要有一些抗病毒中药，其他的还有向安乃近这些解热镇痛之类的药物。适当的喂食鸡舍内鸡一些维生素A，可以大大减少鸡的呼吸系统疾病，修复鸡的呼吸系统的细胞损伤，修复鸡的呼吸道粘膜。在对鸡的呼吸道系统疾病进行治疗时，要有一个合适的用药时间。因为向支原体和衣原体这样的病原体并没有细胞壁，导致很少的药物能够将其杀死，而且它们通常会有两种遗传物质。同时，这些病菌生长在细胞外，就像鸡的气囊，在气囊上并没有细胞，也就没有了毛细血管，因此药物很难将病菌杀死。这些因素共同导致了鸡的呼吸道疾病治疗困难的问题。我们建议使用喷雾治疗外加一定的饮水方法进行鸡的疾病治疗，并且维持足够的治疗疗程，才能够达到很好的治疗效果。
综上而述，养殖户要想做好养鸡生产，就必须秉承着“预防为主，养防结合，防重于治”的理念来进行生产过程。必须做好鸡的病毒预防工作，接种相应的疫苗。同时，要做到合理的保暖工作，给鸡营造一个合适的生存环境。如果，鸡的呼吸道疾病已经发生了，就应该尽量找出致病原因，解决存在的问题，进而减少疾病在鸡舍中的蔓延，提高呼吸道疾病的治疗效果。
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关键词：小儿反复呼吸道感染；危险因素；护理
反复呼吸道感染简称复感，是指小儿在1年内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染。复感儿童时期常见的疾病，由于其反复发作、病程长会对儿童的生长发育及身心健康造成不利的影响。近年来由于环境污染，不良生活习惯，病原体变异后传染性增加、耐药性增加等原因，小儿反复呼吸道感染的发病率有不断上升的趋势，成为家长、儿科医生关注的重点问题。目前小儿反复呼吸道感染的发病机制仍不明确，一些基础研究表明其与患儿免疫功能低下、营养紊乱、呼吸道解剖结构异常、遗传因素、先天性疾病等因素有关[1-3]。为了进一步分析儿反复呼吸道感染的危险因素，探讨护理对策，为幼儿保健事业提供理论依据，我们开展了以下研究。
1资料与方法
1.1一般资料本区幼儿园或托儿所在园的学龄前儿童。本次研究共计发放4000份调查问卷，回收合格问卷3765份，合格率为94.13%。
1.2方法设计调查问卷，问卷内容包括基本信息、发病情况、相关因素3个方面。基本内容包括：姓名，性别，出生日期，出生体重。发病情况包括：1年内上呼吸道感染和下呼吸道感染的发病次数。相关因素包括：出生体重、喂养方式、添加辅食时间、过敏史、偏食厌食、居室温度、户外活动及家庭空气流通状况等。
1.3诊断标准小儿反复呼吸道感染诊断标准文献[4]制定：
1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析。首先采用χ2检验，分析性别、年龄、出生体重、喂养方式、添加辅食时间、过敏史、偏食厌食、居室温度、户外活动及家庭空气流通状况与小儿反复呼吸道感染的发病率的关系。剔除回归效果不显著因素，对其他因素进行Logistic回归分析，统计危险因素、相关因素和无关因素。
2结果
2.1发病率统计本次研究共计回收合格问卷3765份，其中小儿反复呼吸道感染病例共1324例，占35.17%。可见在幼儿园或托儿所在园的学龄前儿童中复感发病率较高。
2.2发病因素调查
2.2.1危险因素根据统计喂养方式和家庭空气流通情况是小儿复感的危险因素。3765份中纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养分别有1242例、986例及1537例，患复感人数分别为324例，412例和588例，复感发病率分别为26.09%，41.78%和38.26%，χ2=14.312，P=0.000，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=0.064，优势比=1.072。母乳喂养能提供免疫球蛋白，降低小儿复感的发生率。
空气流通良好、空气流通较差、空气流通差的家庭儿童小儿复感的发病率分别为27.65%，50.11%和64.56%，χ2=32.657，P=0.000，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=0.158，优势比=1.184。家庭空气流通差会大大增高儿童复感的发病率。
2.2.2相关因素性别、年龄、过敏史、偏食厌食和户外活动是小儿复感发病的相关因素。3765份问卷中男孩1876例，患病711例，发病率为37.90%；女孩1889例，患病613例，发病率为32.45%，χ2=8.715，P=0.008，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=-0.131优势比=0.812。相比于女孩，男孩更易患小儿复感，这可能与女孩免疫应答能力较强有关。
调查显示3岁、4岁、5岁、6岁、7岁的儿童分别有512例、906例、935例、947例和465例，分别含反复呼吸道感染患儿214例，376例，344例，273例，117例；发病率分别为41.80%，41.50%，36.79%，28.83%和25.16%。χ2=9.367，P=0.011，偏回归系数=-0.152优势比=0.871。数据表明，年龄越小反复呼吸道感染的发病率越高，这与年龄较小儿童免疫系统发育不完善相关。
本次调查中有过敏史和无过敏史的儿童分别为635例和3130例，分别含反复呼吸道感染患儿302例和1022例，复感的发病率分别为47.56%和32.65%，χ2=88.217，P=0.000，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=-0.213，优势比=0.762。有过敏史儿童更容易患反复呼吸道感染。
本次调查中偏食厌食儿童共计2134例，含反复呼吸道感染患儿865例，发病率为40.53%，而无厌食偏食儿童中复感的发病率仅为28.14%，χ2=76.312，P=0.000，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=-0.465，优势比=0.632。说明厌食偏食是小儿反复呼吸道感染的相关因素，这与厌食偏食导致儿童机体营养紊乱和维生素、微量元素缺乏有关。
户外活动多、一般、较少的儿童分别有624例，2131例和1010例，分别含反复呼吸道感染患儿152例，751例和421例，复感发病率分别为24.36%，35.24%和41.68%，χ2=42.35，P=0.007，患病率组间差异有显著意义，偏回归系数=-0.257，优势比=0.715。结果表明缺少户外运动是导致反复呼吸道感染发病率增高的原因之一。
2.2.3无关因素调查结果显示出生体重、添加辅食时间和居室温度并非小儿反复呼吸道感染的危险因素。
3讨论
3.1小儿反复呼吸道感染的危险因素分析以上研究结果表明小儿反复呼吸道感染的病率较高，这与于年龄小，生长发育不完善，鼻部和鼻咽腔相对较短、鼻道狭窄、鼻毛少或无、鼻黏膜柔嫩且血管丰富及气管和支气管管腔狭窄、缺乏弹力组织、黏膜血管丰富、粘液腺分泌不足及黏膜纤毛运动能力较差等小儿的呼吸道解剖特点密切相关[5]；另外幼儿免疫系统不成熟，抵抗力差也是造成小儿反复呼吸道感染高发的客观原因[6-7]。我们调查结果结果发现喂养方式和家庭空气流通情况是小儿复感的危险因素，性别、年龄、过敏史、偏食厌食和户外活动是小儿复感发病的相关因素。儿科医务工作者和家长应充分重视小儿反复呼吸道感染，提高母乳喂养率、注意家庭的通风换气、保证儿童的户外运动时间、纠正不良饮食习惯，以降低小儿反复呼吸道感染的发病率。
3.2小儿反复呼吸道感染的护理体会小儿反复呼吸道感染发病率高，对患儿身心危害较大，规范化的治疗和提高家长对疾病防治知识是降低复感发生率的关键[8]。已经有报道称通过整体护理干预、综合护理干预能能有效缩短病程，降低感染频率[9-10]。根据我科以往对小儿反复呼吸道感染的经验，我们认为对反复呼吸道感染患儿的护理应注重以下几点。
3.2.1对家长进行疾病相关知识的普及，使家长在治疗过程中能积极配合，并掌握基本的护理知识在出院后能对患儿进行全方位的整体护理。家长健康教育主要内容包括：注意小儿居室的通风换气；根据季节变化和日夜温差适当的增减衣物；避免带患儿带人口密集的公共场所游玩；注重培养患儿的卫生习惯；平时多带患儿参加郊游等户外活动，让患儿呼吸新鲜的空气提高患儿的抵抗力；建立良好的饮食习惯，保证患儿摄入足够的营养，满足其生长发育所需。
3.2.2住院期间或留观室的护理，尽量集中完成各种治疗护理操作，保证患儿有足够的休息和睡眠时间；及时清除患儿鼻腔和咽喉的分泌物，注意保持患儿呼吸道通畅；同时注意病房和留观室的通风，维持室内湿度在60%左右，保持室内空气新鲜；密切监测患儿的病情变化，对患儿口腔、鼻腔、舌苔及咽喉部分进行定期检查，如果有咽喉不适的患儿对其进行雾化吸入治疗；对发热患儿不要急于退热，应详细记录发热的时间、温度，对密切监测观察发热是否试行下降，注意多给患儿饮水、注意饮食清淡，若患儿出现高热或抽搐现象的应及时告知医生处理；做好药物治疗的护理工作，小儿呼吸道感染多由病毒感染引发，可使用布地奈德与利巴韦林联合雾化吸入治疗，避免抗生素滥用，使用匹多莫德及泛福舒等变异调节剂时应密切关注不良反应的发生情况。
4结论
小儿反复呼吸道感染发生率高不仅小儿自身的生理特点有关，与家长喂养不当、护理不当等有存在密切相关性。除了做好平时护理工作外，应对家长进行健康教育，提高家长对小儿反复呼吸道感染防治的认识，以降低反复呼吸道感染的发生率。
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气管切开术后感染发病率极高，为了降低气管切开后感染的发病率，我们对37例气管切开患者的病室、痰标本进行了细菌培养，其中29例发生呼吸道感染，发生医院感染率78.4％。
1对象和方法
1.1对象本组患者37例，男21例，女16例，年龄38～72岁，37例患者均因呼吸困难行气管切开，并于手术后48小时采样送细菌室做细菌培养。
1.2病室空气细菌培养
于当日8Am、10Am，2Pm、4Pm，采用平板沉降法进行空气细菌培养，采集后立即送检培养。
1.3痰菌培养
用吸痰管经气管切开口往下深入至气管隆突处吸出痰汁置于无菌管内，采集后立即送细菌室做细菌培养和药敏试验。
2结果
2.1空气培养
空气细菌菌落数普遍超标，8Am最高为1987cup/m3，其次是2Pm为1802cup/m3、10Am是812cup/m3，4Am是627cup/m3。
2.2痰菌培养
共检出细菌30株。其中革兰氏阴性杆菌8株，绿脓杆菌6株，大肠埃希氏菌3株，克雷伯菌5株，革兰氏阳性球菌2株，酵母孢子2株，白色念珠菌4株。
2.3药敏结果
革兰氏阴性杆菌对环丙沙星、丁胺卡那、庆大霉素、氟哌酸敏感；绿脓杆菌对头孢噻钠、丁胺卡那、庆大霉素敏感；克雷伯杆菌对环丙沙星、头孢他啶、丁胺卡那敏感。
3易感因素分析
3.1呼吸道防御功能降低
气管切开手术，使气管和环境直接沟通，失去了第一道防线即鼻道、咽的防御屏障作用，使其不能湿润气流导致气道过分干燥，气管浆液层变粘稠干结，降低了咳嗽和喷嚏反射能力。
3.2病室环境欠清洁、病室菌落数增高是引起呼吸道感染的媒介之一，早8点空气菌落数高的原因是晨间护理时床被抖动和清洁方法不当，多数病房采用干扫后拖地，使物体表面带有微生物的尘埃，气溶胶重新扬起而污染空气。
3.3气管切口周围皮肤的污染，以往气管切开护理只注意切口换药，而忽略了周围皮肤的清洁度，而切口周围皮肤细菌污染与空气污染有直接关系。
4预防措施
4.1保持室内环境清洁
气流经过鼻腔通过捷径入气管，不能加温、湿化、滤过，故应保持室内经常通风，空气新鲜，室温达到21度，湿度保持在60％～70％，每日早晨紫外线消毒一次，下午用高效净空气喷雾一次，对气管切开病室进行微生物重点监测，以菌落计数小于500cfu／m3，其中不含有致病菌为合格。
4.2保持呼吸道湿润
保持呼吸道湿润，如呼吸道干燥，易造成痰液阻塞并引起肺不张和肺感染。湿化气管用：a-糜蛋白酶800单位加庆大霉素4万单位加5％碳酸氢钠5ml，每分钟滴入3～5滴。
4.3严格遵守无菌操作原则
吸痰时执行无菌技术操作是预防呼吸道感染的重要措施。昏迷病人保证呼吸道无分泌物，清醒病人鼓励自行排痰。吸痰时应戴无菌手套，一根吸痰管只限用一次，吸痰后滴溶有a-糜蛋白酶的抗菌素液，痰稠者行雾化吸入。
4.4气管与套管的管理
保持内套管的通畅是术后护理防止感染的关键。内套管的清洁消毒不少于4次，防止分泌物干结堵塞内套管，取前先洗净痰液，现将清洁消毒物品准备就绪，内套管脱离时间不少于30分钟。
4.5口腔护理
气管切开后感染多是革兰氏阴性杆菌引起，其常存在鼻腔和咽喉部，要加强口腔护理，用生理盐水2分泌物，减少口腔内的细菌数，0ml加庆大霉素4万单位浸湿棉签，擦洗口腔粘膜，牙齿，以清除分泌物，减少口腔内的细菌数，预防呼吸道感染。
4.6手术创面的护理
皮肤面以油纱布覆盖，表面以干纱布覆盖，每日在严格的无菌技术下更换敷料，并注意切口愈合情况，有无感染征象及分泌物颜色。
4.7器械消毒
各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等，应严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。
参考文献
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[2]宋志芳．现代呼吸机治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2001：241.4.
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理。方法：回顾性地总结了近6年来38例重型颅脑损伤气管切开术后患者的临床资料，气管切开术后护理措施：保持气管套管的正常位置；早期预防大出血及皮下积气；预防切口感染；保持呼吸道通畅，掌握正确有效的吸痰方法；加强气道的湿化以及周围环境与接触气道装置的严格清洁与消毒;掌握拔管的时机和方法。结果：本组38例患者大多痊愈出院，其中气管食管瘘1例，死亡4例，3例虽然发生了呼吸道感染,但经积极有效控制后痊愈出院。结论：重型颅脑损伤患者合并呼吸功能障碍早期进行气管切开,并施以科学有效的护理是预防和减少并发症，有效控制肺部感染，提前拨管时间，促进原发病的治疗，提高救治率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤气管切开护理
目的：探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理，提高颅脑损伤的救治率。
方法：本组38例，男性29例，女性9例，年龄为22～68岁，平均31.5岁,青壮年居多。其中原发性脑干伤8例，重度脑挫裂伤12例，急性硬膜下血肿10例，急性硬膜外血肿4例，脑内血肿2例。结果：术后并发肺部感染4例，气管食管瘘1例，死亡4例。拨管最短12天，最长72天。
护理体会：重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射消失，呼吸道分泌物不能自行排出，呼吸道不畅，容易并发肺部感染加重脑及重要组织器官缺氧。气管切开对及时解除呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少气道死腔、改善肺部通气功能、保证脑组织供氧、减轻肺水肿，防治呼吸道感染具有积极作用［1］,有助于颅脑损伤疾病的治疗。但是术后由于感染、窒息、大出血及气管食管瘘等并发症的发生加重病情，甚至危及患者生命。因此积极有效的护理至关重要。我们就6年来我科38例重型颅脑损伤患者行气管切开术后护理谈一些体会。
1保持气管套管的正常位置
保持气管套管在气管内居中位置至关重要，可以保证我们吸痰时吸痰管顺利插入。临床工作中，我们经常遇到吸痰管不能顺利插入，其中最常见的原因就是气管套管下端偏于一侧，甚至端口朝下，与气管壁紧密或半紧密接触，需调整气管套管位置才能插入吸痰管，因此我们认为气管切开后，应使患者头颈部保持自然伸展位，避免头颈部过度伸屈；气管套管固定带要松紧适度，以颈部皮肤与固定带之间伸进一手指为宜，固定带要打死结固定于颈部一侧。患者每次翻身后要调整气管套管位置，确保气管套管位置居中。
2早期预防大出血及皮下积气
气管切开早期，要严密观察气管切开处有无渗血，气管套管内有无新鲜出血，少量出血要及时吸出，出血较多时要及时报告医师妥善处理。皮下积气也是气管切开早期并发症之一，也需严密观察，少量积气可自行吸收，大量积气时应及时报告医师做妥善处理。
3预防切口感染
切口处保持清洁，每日更换气管套垫，切口处用2％碘酊、75％酒精消毒切口，将长10cm、宽8cm的8层纱布套垫垫于切口处，有脓性分泌物时要做细菌培养，加用敏感抗生素，预防感染［2］。
4保持呼吸道通畅,正确有效的吸痰
保持呼吸道通畅是护理气管切开成功的关键，而正确有效的吸痰是保持呼吸道通畅必要操作手段。操作不当可致缺氧和低氧血症，吸引时间过长，压力过高，管太粗等都可能导致气管痉挛、心律失常、颅内压增高或气道损伤等。
4.1选择适当的吸引管,控制吸引器负压:吸引管外径与气管套管内径比例以0.62～0.67为宜,大则可引起肺不张，小则吸引不畅［3］。尽量选择有侧孔的一次性吸痰管，吸引负压一般以6.7kpa(50mmHg)为宜避免深部大负压吸引。
4.2选择适当时机吸痰,掌握正确的吸痰方法:本组患者在气管切开早期，患者自主咳嗽能力差，若不及时将痰液吸出则有窒息和感染的危险，若频繁吸痰则会产生不良的刺激反应，损伤气道或使分泌物增多。因此我们采取间断性必要时吸痰的方法，即患者咳嗽或呼吸抑制、气道不畅、血氧饱和度突然下降时进行吸痰。尽量在雾化或湿化后15min吸痰，如果过早药液不能充分吸收，痰液没有溶解稀释。对于鼻饲患者应尽量在鼻饲前或后30min进行，以防刺激引起鼻饲液倒流。吸痰时，要充分翻身拍背，刺激咳嗽然后吸痰，每次吸痰不宜超过15s，每轮吸痰不超过2次，以免由于长时间吸痰影响通气功能或造成缺氧或窒息，同时要求护理人员在操作中轻柔、细心，一般插管深度以10～20cm为宜，这有利于深部痰液的吸出。吸痰时要边吸边退边旋转，避免在同一部位长时间吸引。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。为防止缺氧，每次吸痰前后分别给予高浓度氧（一般为100％）2min。吸痰后持续低流量吸氧，流量1～2L/min，浓度26％～28％。吸痰时要严密观察生命体征，如出现心率明显加快，心律不齐时立即停止吸痰。待生命体征平稳后方可再进行吸痰。
5加强气道的湿化
气管切开后上呼吸道加温加湿功能丧失，病人吸入干燥空气后，呼吸道分泌物因水分丧失而变的粘稠，还会损伤黏膜的柱状上皮细胞，使纤毛运动受阻。同时分泌物滞留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质下降，肺泡顺应性降低，易诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对气管切开病人十分重要，湿化的目的在于使分泌物稀释，防止结痂，利于咯出或吸出。湿化方法：①口鼻及内套管用双层无菌盐水纱布覆盖并随时更换。②通过输液管将湿化液持续滴入内套管，若痰液粘稠时滴注速度8～10ml/h,痰液白色稀薄时可调至3～5ml/h。湿化液配制以生理盐水200ml中加庆大霉素16万U加α～糜蛋白酶4000U加地塞米松5mg.抗菌素可根据痰液的细菌培养和药敏试验结果选用。滴注时要防止速度突然加快，大量液体进入肺部造成淹溺危及生命。③超声雾化吸入：常规以生理盐水20ml加庆大霉素8万U加α～糜蛋白酶4000U加地塞米松5mg，每8h雾化1次，时间20min.雾化时注意同时给予氧气吸入，雾化器喷嘴距套管口6～10cm,避免过度接近影响氧气吸入造成缺氧。④病室空气湿化：空气湿化是一种间接的湿化方法，病室每天用500mg/L的84消毒液擦拭地面，每天4次，并不定期向地面洒水，保持相对湿度60％，提高空气湿化的效果［4］。
6周围环境与接触气道装置的严格清洁与消毒
气管切开后机体失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，加之吸痰、雾化、吸氧等操作污染，发生感染和医源性感染的机会大为增加。因此在护理工作中要严格无菌技术操作规程，降低医源性感染的机会。①定时通风换气，保持室内空气新鲜，温度约22℃，湿度约60％［5］，空气用紫外线消毒，每日2次。严格控制探视人员。②床边放置无菌护理盘，内置消毒液瓶2个，无菌水瓶1个，消毒液瓶分别浸泡镊子和吸痰管，消毒液每8h更换1次，吸痰管做到1人1次1管抽吸，用完清洗消毒后浸泡待用；③气管内套管煮沸消毒，每6h1次。④雾化器主机擦拭消毒，每日1次，雾化器导管在雾化后给予清洁、5％84消毒液浸泡30min，生理盐水冲净晾干后备用。储水罐使用完毕后倒空水擦拭消毒后备用。⑤吸氧用的湿化水每日更换，长期吸氧者每周进行湿化瓶及管道的消毒处理。吸引器导管与连接管、储液瓶每日清洗消毒，及时倒空引流瓶。⑥加强口腔护理，保持口腔清洁，每日口腔护理2次。
7掌握拔管的时机和方法
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
结论：通过上述各个环节的严格管理,收治的36例患者大多痊愈出院。其中有2例由于原发伤过重而死亡,1例肺部感染严重致呼吸衰竭而死亡。1例并发气管食管瘘未能早期发现以致鼻饲时奶液漏出气管而窒息死亡,教训深刻。3例虽然发生了呼吸道感染,但经积极有效控制后痊愈出院。由此可见,重型颅脑损伤患者合并呼吸功能障碍早期进行气管切开,并施以科学有效的护理是预防和减少并发症，有效控制肺部感染，提前拨管时间，提高救治率的关键。
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