关键词：妊娠；戊型病毒性肝炎；急性呼吸窘迫综合征；肾小球肾炎；护理
戊型病毒性肝炎是全球最主要的病毒性肝炎之一，近半个世纪多次发生大规模暴发，孕妇感染戊型肝炎后病死率高达20%.近年随着基于构象型表位多肽E2的戊型肝炎诊断试剂的出现，戊型肝炎的病原学诊断及流行病学调查均获得了较大的发展，越来越引起人们的重视。我科于2011年2月收治1例妊娠期戊肝剖宫术后合并肺部感染、肾小球肾炎患者，经积极救治与精心护理，患者转危为安，好转出院。
1病例简介
女，27岁。因发热、尿黄1w入院。患者于入院前1w出现发热，体温峰值达39.0℃，按上呼吸道感染给予青霉素治疗2d后热退，但皮肤巩膜黄染呈进行性加深，小便发黄呈浓茶色，当时妊娠第30w，B超检查为单活胎。既往无特殊病史记载。入院查体：T36.5℃，P96次/min，R19次/min，BP133/88mmHg。神志清楚，精神尚可，皮肤及巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无咽红，双侧扁桃体无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆起（晚期妊娠），未见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：WBC7.52×109/L，N0.72。RBC3.08×1012/L，HB94g/L。肾功能BUN3.1mmol/L，Cr74.2μmol/L。HBsAb（+），α-FP612.8μg/L，抗核抗体（ANA）全套（-），粪隐血（-），尿胆红素（++），尿蛋白（-）。戊肝抗体IgM（+）、IgG（+）。PT12.8s，APTT36.9s。心电图提示窦性心律，正常心电图。入院后1w患者黄疸呈进行性加深，总胆红素（TBIL）最高达156.5μmol/L，并且出现发热、咳嗽等呼吸道感染症状，呼吸急促，窒息感。紧急行剖宫产手术，娩出一女活婴，体质量2.3kg，阿氏评分5～7分。患者仍发热、咳嗽，咳黄色黏液痰。术后第2d出现呼吸窘迫、发绀，血氧饱和度一度降至0.60左右，拍胸部X线片提示双肺纹理增多，可见斑片状阴影，考虑肺部感染、ARDS。紧急行呼吸机辅助呼吸，加强抗感染、平喘、祛痰治疗。5d后病情好转，脱机后患者血氧饱和度0.97，能自主呼吸及咳痰，但血压偏高（160/105mmHg左右），用降压药物维持。多次检查尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量最高>5g。肝病稍稳定后，因考虑肾病转入肾内科行活检为系膜增生性肾小球肾炎，再经护肾、降压治疗10d后检查尿蛋白（-），血压下降，肺部纹理稍增粗，肝功能大致正常，共住院58d病情好转出院。
2护理
2.1隔离与防护戊肝应行消化道隔离，该患者免疫力低下，且行气管插管呼吸机辅助呼吸，为避免院内感染和交叉感染，将患者置于隔离病房内的单间重症监护病房，根据消毒隔离原则制定相应的工作制度和流程。严格探视制度，减少人员进出，病房门口和床边设立隔离标识，进入隔离单元的人员均穿戴隔离衣、口罩、帽子和鞋套。患者的医疗器械单独使用，进行操作前后医护人员均使用聚六亚甲基双胍皮肤手消毒液擦拭双手。
2.2多专科联合实施监护因患者病情危重，请ICU专科护士和妇产科护士到病房给护理人员作护理指导，制定周密的护理计划，安排护龄3年以上、轮转过ICU、护理经验丰富的护士对患者进行24h连续动态的观察和监护：①密切观察患者的神志、精神情况和生命体征变化并做好交接班，特别是体温、血压、心率和心律、血氧饱和度、动脉血气分析变化；②观察患者自主呼吸频率和节律，有无胸闷、发绀等缺氧表现；③每小时监测尿量，监测24h尿蛋白，连续动态监测血电解质和肝肾功能情况；④请示妇产科给予相关指导，终止妊娠前为防止胎儿宫内窘迫，严密观察孕妇及胎儿的情况，测胎心1次/h，测胎动3次/d，及时将患者和胎儿的信息反馈给医生，同时做好终止妊娠的准备。剖宫产后注意预防产后出血，观察宫缩情况、宫底高度及阴道出血量；出现腹痛明显、出血量增加时及时与妇产科联系并给予相应处理。
2.3呼吸管理①保持呼吸道通畅：取半卧位，剖宫产术前持续给氧，氧流量3～4L/min，指导患者有效咳嗽；②患者因合并ARDS需使用呼吸机辅助呼吸，但由于不能耐受气管插管或吸痰等操作带来的不适，患者出现明显的焦虑、恐惧、昼夜颠倒、烦躁、易激惹、失去自我控制等情绪改变和心理障碍。为避免人机对抗，遵医嘱使用咪达唑仑静脉注射达到镇静效果，以减轻患者的不适感，改善缺氧，提高呼吸机的治疗效果；③及时清除分泌物，保持气道通畅：ARDS患者排痰功能减弱，加上人工气道的建立，呼吸机的使用，呼吸道分泌物增多，易引起痰液淤积，加重肺部感染，因此定时翻身、背部扣击以促进痰液引流；严格掌握吸痰时机，每次吸痰前观察血氧饱和度和进行肺部听诊，当闻及痰鸣音较多、呼吸机高压报警或患者要求吸痰时再行吸痰，尽量减少吸痰次数以减少机械刺激。吸痰时动作果断、迅速、轻柔，吸痰前后均给予纯氧吸入2～3min/次，吸痰时间控制在10s/次内，吸痰过程中严密观察患者的心率及血氧饱和度，一旦发生明显变化及时停止操作。④气道湿化护理：由于人工气道的建立，易导致气道黏膜干燥，分泌物结痂，排痰不畅。若患者痰液黏稠，间歇气管内滴注0.45%盐水；在吸痰前和吸痰中，使用注射器直接向气管内导管注入生理盐水5～10mL，然后进行吸痰。
2.4营养支持患者因患戊肝后消化功能减弱，再加上孕妇基础代谢率高，患者产后体质虚弱，对营养摄取要求较高，所以给予患者高热量、高维生素、清淡易消化、营养丰富的半流质食物，以满足母体及胎儿对营养的需要。带机期间患者处于应激状态，此时蛋白质分解加速，合成受限，而常规营养支持不能奏效，故给予患者胃肠内营养，加强营养支持，予以能全力1000mL/d鼻饲，温度以30～32℃为宜。病程后期患者因大量蛋白尿，故宜进食高蛋白、高维生素、高热量、低盐清淡饮食，以补充机体丢失的蛋白质。
3讨论
此例患者在妊娠期间发生戊肝，且产后合并ARDS和肾小球肾炎，病情危险多变，给治疗护理带来极大的挑战。在护理过程中，涉及多个专科，经及时邀请相关专科护理会诊，制定详尽的护理计划，同时积极培训和学习，才使得护理工作紧张有序，患者转危为安。因此，作为大型综合性医院的护士，需坚持不断学习，掌握多专科护理知识及心理学知识，才能为患者提供高质量的护理。
4结束语
综上所述，戊型病毒性肝炎合并肺部感染及肾小球肾炎孕产妇的护理一定要到位，采取科学合理的护理方法和对策，不断提高戊型病毒性肝炎合并肺部感染及肾小球肾炎孕产妇的治疗护理效果[1-3]。
参考文献：
[1]周基莲，付成华.妊娠并发病毒性肝炎48例的护理[J].中国误诊学杂志，2011（27）.
【摘要】目的探讨家庭保健指导对COPD患者生存质量的影响。方法将本院呼吸内科2009年1月至2010年月12月收治的120例COPD患者随机分为对照组和观察组，各60例，两组患者住院期间均给予COPD常规对症治疗及护理，对观察组患者出院后加以实施社区家庭保健指导。出院时征得两组患者同意，每月由专职护士电话收集两组患者出院后12个月内的有关生存质量情况等资料，并进行统计学分析。结果观察组患者生存质量明显优于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论对COPD患者住院期间在给予常规对症治疗及护理的基础上，出院后由专职护士进入社区采用家庭保健指导的方式定期进行护理干预，能进一步促进和维护患者的健康，达到提高患者生存质量的目的。
【关键词】COPD；家庭保健指导；生存质量
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害，是呼吸系统病症中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动能力和生活质量，造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2023年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位［1］。由此可见如何配合好预防及治疗COPD患者、延缓其病情进展、并提高患者生存质量，已成为护理工作所需要探讨的重要问题之一。为此本院呼吸内科于2009年1月至2010年月12月，将收治的120例COPD患者按出院顺序不同分为对照组和观察组，各60例，两组患者住院期间均给予COPD常规对症治疗及护理，对观察组患者出院后，每月由专职护士进入社区采用家庭保健指导的方式进行护理干预，以延缓其病情进展、提高患者的生存质量，取得了较好的效果。现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月至2010年12月，本院呼吸内科共收COPD患者120例，其中男69例，女51例；年龄44-86岁，平均65岁。本组120例患者均符合COPD诊断和分级标准。按出院顺序不同将上述患者分为对照组和观察组，各60例。两组患者出院时在年龄、性别、文化程度、病程、病情、生存质量等方面差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1两组患者住院期间均给予COPD常规的对症治疗及护理［1］主要包括：教育和劝导戒烟；低流量吸氧；支气管舒张药、糖皮质激素、祛痰剂、抗菌素等药物的治疗及护理。
1.2.2观察组在上述基础上，出院后每月由专职护士进入社区采用家庭保健指导的方式进行护理干预，以达到进一步促进和维护患者健康的目的。内容主要根据患者及家庭成员的具体情况，有针对性地加强以下保健指导。
1.2.2.1心理指导COPD患者因长期患病，社会活动减少，经济收入降低等，很多患者常出现焦虑、抑郁、紧张、悲观、失望等不良情绪，护士应详细了解患者及其家庭对疾病的态度，专心聆听患者的叙述，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与患者和家属建立良好的护患关系，耐心解答其提出的健康问题，讲解疾病的相关知识，疏导其心理压力。对表现焦虑的患者，教会其缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。做好家人及亲友的思想工作，鼓励他们多给予患者心理安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得患者主动配合并树立战胜疾病的信心。
1.2.2.2饮食指导有效的营养干预和合理的饮食指导对COPD患者的疾病康复及生活质量的提高都有显著意义。COPD患者由于呼吸肌做功增加、发热等因素，常导致能量消耗增多，机体处于负氮平衡状态，降低了机体免疫功能，感染不易控制，呼吸肌易疲劳甚至衰竭，因此补充足够的营养是非常重要的。有研究表明，COPD患者热卡和蛋白质的摄入量为正常每日营养需要量的118%和141%［2］。因此COPD患者应通过适当的饮食调整，提高摄入量，从而改善营养状况和呼吸肌功能。嘱患者宜少食多餐，以流质、半流质、软食为主，少食产气食品（如牛奶、大豆等），多吃高蛋白、高纤维素的瘦肉、鱼、蛋和新鲜蔬菜、水果等。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%［3］。居住环境应清洁、舒适、空气新鲜，室温最好保持在18℃～22℃，相对湿度50%～60%，并应鼓励患者多饮水［4］。
1.2.2.3健康教育指导根据患者存在的健康问题，及时制定教育计划，以个别交谈与指导、发放相关知识卡片、在社区内定期刊登健康宣传栏等形式进一步落实，内容包括：COPD的发病原因、临床表现、治疗原则、预防措施；如何改善不良的生活方式及生活方式与COPD之间的相关性；如何监测病情、药物疗效，药物的不良反应及注意事项等，让患者了解COPD仅凭门诊及住院治疗是不可能长期有效地控制的、使其能主动寻求相关帮助并接受治疗及护理。帮助患者戒烟，让其了解我国COPD的发病70%～80%是由吸烟引起的，向患者讲解吸烟的害处：烟雾刺激会引起呼吸道慢性炎症，使局部的免疫防御和痰液清除能力减低，痰液潴留不易咳出，反复引起急性呼吸道感染，使疾病进行性恶化等等，使患者从思想上和行动上主动自觉戒烟，并让亲属参与监督，促使其建立健康的生活方式。
1.2.2.4家庭氧疗（LTOT）指导长期氧疗能稳定或阻断肺动脉高压的发展，纠正低氧血症而又不引起高碳酸血症酸中毒的危险，且有利于提高患者生存率，改善其生活质量和精神状态。长期氧疗还能使红细胞压积减少，血液粘稠度降低，使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展。COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。所有患者均采取持续低流量吸氧，氧浓度25%～29%，每日吸氧至少15h，氧疗时间达6个月以上，使动脉血氧分压至少达到60mmHg，才能获得满意效果。
1.2.2.5呼吸道护理指导教会患者及家属正确的排痰方法，协助患者取舒适卧位，指导患者先行5～6次深呼吸，深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，将痰排出。对长期卧床、久病体弱无力咳嗽者，或感染严重、痰液黏稠不易咳出者可协助拍背排痰，每2～3h翻身1次，每日拍背2～3次。肺部叩击能使痰液松动，利于咳出，同时也可减轻患者呼吸肌做功，减少氧耗。鼓励患者多饮水，使用祛痰剂或采用雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。必要时，采取引流方法促使痰排出，一般以患者能耐受为度，每天坚持2～3次，5～10min/次，耐受后可渐增至20min/次。
1.2.2.6呼吸训练指导
1.2.2.6.1肌肉放松训练采用放松，坐时取前倾依靠位，头向前靠，置于前面的被子或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，防止呼吸过快，利于腹式呼吸；站立时，双手可置于身后下拉，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。
1.2.2.6.2缩唇呼吸［5］缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。患者闭嘴经鼻吸气，通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。一般吸气和呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气量，以能使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。
1.2.2.6.3膈式或腹式呼吸［5］患者可取立位、平卧位或半卧位，一手放于腹部，一手放于胸前，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。
1.2.2.6.4练习呼吸操包括深呼吸、扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。
1.2.2.7药物治疗指导告知患者有关药物的用药方法、时间、剂量，使其养成良好的用药习惯；讲解所用药物的药理作用、不良反应和注意事项，如止咳药可待因有恶心、呕吐、便秘等不良反应、可能会成瘾；祛痰药溴已新偶见恶心、转氨酶增高等。
1.2.2.8运动指导告知患者适当的运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，能增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。根据患者具体情况制定活动计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等运动锻炼，教会患者和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，合理安排工作和生活，鼓励患者从事力所能及的活动/工作。
1.2.2.9自我病情监测指导教会患者及家属自我监测病情，密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅，让其了解病情加重时应及时就诊的重要性。
1.2.3评价方法出院时征得两组患者同意，调查其出院时的生存质量情况并建立COPD患者出院档案，每月由专职护士进行电话回访1次，采用自制式个体生存质量评估表进行评价，收集并妥善保存两组患者12个月内的生存质量情况调查资料。
1.2.3.1COPD诊断和分级标准［5］当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气液受限并且不能完全可逆时则诊断为COPD；根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）和症状对COPD的严重程度做出分级。
1.2.3.2生存质量评价标准生存质量是指个体的幸福和生活满意程度，是个体对总的生活以及有关生理、精神、社会关系、地位、活动能力及行为独立程度、婚姻生活等六个方面的主观感受或感到满意的程度［6］。根据上述内容自行设计个体生存质量评估表，内容包括以上六个方面，每方面分3个等级，根据质量由高至低，依次为良好、一般、差。
1.2.4统计学方法采用X2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
3讨论
COPD患者病情复杂，病程长，并发症多，按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指患者在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴有发热等症状，此期患者多以住院治疗为主；稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微，此期患者多以家庭康复为主，必须坚持长期规律应用支气管扩张药及祛痰药和家庭氧疗，以延缓其病情进展。结合上述家庭保健指导内容及表1两组患者生存质量情况比较结果显示：对COPD患者住院时在给予常规对症治疗及护理的基础上，出院后由专职护士进入社区采用家庭保健指导的方式，有针对性地定期进行干预，能进一步促进和维护患者的健康，有利于COPD患者的尽快康复，延长病人寿命，降低病死率，减轻社会及家庭经济负担，并达到提高患者生存质量的目的。
参考文献
［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：62~68.
［2］蔡映云，徐京，柳启沛，等.饮食补充对慢性阻塞性肺疾病缓解期患者营养状况的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，1996，19：103.
［3］施焕中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2006，229-312.
［4］吴洁，左志通.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的护理［J］.中国误诊学杂志，2006，6（20）：4028.
［5］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2008：45-50.
一、加强对急诊医护人员三基三严强化培训的认识。
我科成立由科主任担任科室培训、考核小组长，具体负责科室培训考核工作。经常利用科室会议，晨会交班时间对全科人员进行三基三严培训意义、目的、重要性的宣讲教育，提高对培训考核工作重要性的认识和自觉性。开展“三基三严训练，培训覆盖率100％，三基考核合格率≥90％。
二、培训及考核内容：
(1)基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护理基础理论。
(2)基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。
(3)基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能(如各种注节、穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等)和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力(如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等)。
(4)医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
（5）技能培训与考核内容：
徒手心肺复苏技术；
心电监护仪的使用技术；
电除颤仪器的使用技术；
呼吸机的使用与维护技术；
三、培训方式方法：
采用职工自学与科室集中学习、训练两结合的方式方法。要求医护人员利用一切工体，班余及空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。并定期进行考核记录在案。科室利用科主任查房晨会交班及每周业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。
四、具体培训考核计划：
一月份：
内容：针对冬季呼吸系统疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高发季节特点，安排医护人员对呼吸机及CO中毒知识进行学习培训。
方法：由科主任主办讲座1次，然后选高年资医师一名讲座一次。每名医护人员在ICU室操作呼吸机并进行现场考核。
二月份：
春节前配合急救换服装后的崭新面貌举行一次较大规模的院外急救演练，演练前先进行心肺复苏强化训练，并复习相关知识，最后考核打分记录在案。
三月份：
安排全科医护人员积极参加医院医疗文书规范书写专题讲座。同时结合本科特点及医院要求，对各种申请单、知情同意书、急危重症患者抢救记录等医疗文书规范书写进行强化学习。由科主任或高年资医师举办讲座一次，并在3月底由科室质控小组对本季度医疗文书进行检查，进行综合评分并记录在案。
四月份：
主要是血液净化技术培训。科主任主持，复习灌流相关知识及适应症、禁忌证。必要时采用幻灯教学进行讲座。然后由每位医护人员上机操作。进行考核。
五月份：
学习培训各种农药中毒治疗基础知识及相关进展专题学习。参加全院性徒手心肺复苏操作强化训练。
六月份：
主要是卫生法规，法律学习月。由科主任主持在晨会交班及科行政会议上系统学习相关卫生法律法规，依法行医。
七月份：
组织全科参加医院临床医师基本技能操作的理论辅导培训。科内举办医生查体训练，使所有医生过关，并进行考核记分。
八月份：
结合夏季游泳者增多特点，组织医务人员学习淹溺、中毒及电击伤的专题学习。
九月份：
主要是意外伤害常见处理技术的培训。包括创伤的包扎、止血、固定、搬运。要人人动手，个个过关。严格考核。
十月份：
进行医疗安全及医疗法规，法律知识学习。除积极参加医院组织的活动外。科室要举办相关学习2～3次，并安排考核记录。
十一月份：
呼吸道急救管理技术培训。重要放在气管插管方面。利用模具或尸体进行训练，人人过关。
十二月份：
关键词：护理干预；1～6个月患儿；气管插管；非计划性拔管
PierreRobin综合征是以青紫、呼吸困难为主要表现的胚胎发育障碍的显性遗传疾病，临床上少见。PierreRobin综合征在新生儿期的主要临床表现为气促，喂养困难等，是吸气性呼吸困难类疾病，导致该病的病死率较高。我院整形外科对PierreRobin综合征患儿术后常规进入外科重症监护室，使用机械通气。由于这种疾病的特有体征，对于非计划性拔管后重新插管，技术难度较高，从而增加了非计划性拔管后窒息的风险。非计划性拔管（UnplannedExtttbation，UEX）是指插管脱落或未经医务人员同意患者将插管拔出，包括医护人员操作不当引起的临床意外事件[1]。对各器官尚未发育成熟的婴幼儿来说，UEX的发生将导致其机械通气时间、ICU留滞时间、住院时间的延长及经济成本的提高，甚至增加病死率[2]。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2014年1月～10月外科重症监护室100例PierreRobin综合征术后行气管插管术的1～6个月患儿，其中男52例，女48例，年龄1-～6个月。随机将患者分为干预组和对照组，两组患儿一般资料无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法对照组50例患儿给予气管插管常规护理。干预组50例患儿在对照组的基础上给予综合护理干预，具体措施：①术后早期鼻饲管喂养。每3h喂养1次，及时增加喂养量；②适当使用镇静剂。水合氯醛灌肠，如患儿处于极度烦躁状态，可根据医嘱合理使用力月西等镇定剂，防止患儿出现与呼吸机拮抗，使呼吸机做功较少[3]，从而降低因患儿躁动发生UEX的概率。定时、系统进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到且维持所需镇静水平。我科使用的镇静评分Ramsay评分标准，此标准被认为是可靠的镇静评分标准[4]；③肢体约束护理。对外科重症监护室患儿，本组采取约束四肢[5]，约束带采用多层面部特制，操作过程中严格控制松紧度，防止患儿因不适出现烦躁，一般以能放入一指为宜；④及时彻底清除气道、口鼻腔内痰液。吸痰操作时，护理人员必须严格遵守无菌操作，使用密闭式吸痰器，对于痰液黏稠患儿，气道内滴入0.5ml生理盐水稀释痰液，从而避免患儿出现痰痂；⑤固定气管插管护理。本组改进了传统气管插管固定方法，采取"工"字型胶布加3MHP防汗敷料，第1条胶布剪一段，长度比患儿唇宽度略长。用剪刀分别从两端剪，中间部分不剪断。胶布的上半段呈"一"字形，粘贴在患儿的上唇以上皮肤处。胶布的下半段左段长，右段短，左手固定气管插管口角根部，右手顺时针方向粘贴在气管插管管壁，换右手固定，左手逆时针方向粘贴在气管插管管壁。第2条胶布的固定方法是与第1条胶布呈对称粘贴，即反方向粘贴。固定完成后，可见患儿上唇以上皮肤处有一"一"字形胶布，下唇以下皮肤处有一"一"字形胶布，呈扁"工"字形。将3MHP防汗敷料剪成两半，一半贴于右侧脸颊胶布上，一半贴于左侧脸颊胶布上，可防止口水流出造成的胶布粘性减弱固定不牢。胶布的选择标准应为弹力胶布，材料厚实有弹性、黏性强，以便缠绕气管插管壁时粘贴牢固；⑥规范护理技术操作。在对患儿进行护理，特别是更换气管插管胶布时，需至少两名护士同时操作，其中一人负责固定患儿头部和躯干，另一人左手固定气管插管口角根部，右手撕去缠绕胶布，换右手固定气管插管口角根部，左手撕去缠绕胶布，该步骤交替进行，始终保持气管插管被固定状态。在对患儿进行翻身时，必须先将呼吸机回路移至翻身一侧并固定，呼吸机螺纹管道固定需具有缓冲长度，以避免管道脱出为宜；⑦交接班时重点观察并记录气管插管的深度、外露长度、听诊双肺呼吸音是否对称等。对躁动、不合作的拔管高危患儿加强管理和重点交接班。
1.3观察指标观察两组患儿在护理期间出现非计划性拔管的发生次数，并统计患儿非计划拔管的原因。
1.4统计学方法采用SPSS11.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1UEX发生率比较本组护理期间，干预组在非计划性拔管发生率上明显低于对照组，两组差异具有统计学意义（P
2.2UEX发生原因干预组1例患者因痰痂阻塞引起喉痉挛而发生UEX，对照组3例患者因使用镇静药物不足，患儿烦躁而出现UEX，1例为护理人员操作不慎，对患儿翻身时致插管脱落，1例因痰痂阻塞引起喉痉挛而发生UEX。
3讨论
外科重症监护室是对外科重症患者施行救治的场所。对于外科重症患儿，机械通气是重要的治疗措施，非计划性拔管是机械通气的严重并发症。研究表明[6]，在ICU中发生非计划性拔管的时间大多是在气管插管48h之内，有效地干预机械通气患者的非计划性拔管可以降低重置管率、治疗费用和死亡率。Sadowski等[7]研究表明，婴幼儿比其他年长儿更容易引发非计划性拔管，文章同时指出，由于婴幼儿呼吸道相对较短，所以插管深度较浅，这样很容易导致插管的滑出。另外，婴幼儿大多使用的是无套囊的插管，皮脂分泌旺盛，不易固定，也容易导致插管滑出。呼吸道黏膜分泌物多且黏稠而气管插管管径相对较小，导致痰痂阻塞气管插管下口，易导致患儿发生喉痉挛，从而发生UEX。因此在护理操作过程中必须时刻保持警惕，避免发生UEX。本组干预组经早期喂养，适当使用镇静剂、肢体约束，改进固定方法，培训护理人员正规操作，及时清除呼吸道分泌物等措施，使UEX的发生率明显下降，从结果可看出干预非计划性气管拔管发生率明显低于对照组，得出综合护理干预可有效地降低UEX的发生。
综上所述，护理干预措施可有效降低1～6个月PierreRobin综合征患儿术后气管插管非计划行拔管发生概率，从而确保患儿的生命安全，提高重症监护患者生命质量。
参考文献：
[1]朱玲凤，项昌富，徐冰，等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J].护理杂志，2008，25（2A）：71-72.
[2]daSilvaPS，deAguiarVE，NetoHM，eta1.Unplannedextuhationinapaediatricintensivecareunit：impactofaqualityimprovementprogramme[J].Anaesthesia，2008，63（11）：i209-1216
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[4]史平，林梅，季爱琴.ICU非计划性拔管重置气管插管的相关因素及防范[J].护士进修杂志，2006，21（4）：374-375.
[5]管咏梅，楼建华，罗雯懿，等.儿童重症监护室非计划性拔管现状调查及分析[J].上海护理，2009，9（5）：15-17.
【摘要】目的比较三种人工流产方法终止早孕的效果。方法456例对象随机分为A、B、C三组，A组术前分别于宫颈3、9点处注入2%利多卡因2ml，3～5min后进行手术。B组术前宫颈内放置米索前列醇半片，卧床休息2h后进行手术。C组术前静脉推注丙泊酚按2～3mg/kg，待受术者进入睡眠状态时进行手术。结果镇痛效果A组
对于意外妊娠6～10周要求终止妊娠的妇女，我站过去大都采用传统宫颈扩张法进行人工流产手术，但这种方法不良反应大，严重影响妇女的身心健康。为了减轻受术者的痛苦，提高手术质量，我站自2007年6月开始对于妊娠6～10周要求终止妊娠的妇女全都采用不同的镇痛技术进行人工流产，并对其流产效果及不良反应进行分析评估，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料2007年6月至2009年1月平江县计划生育服务站对妊娠6～10周要求手术终止妊娠的妇女456例，随机分为A、B、C三组，年龄在17～46岁，孕次为1～12次，有剖宫产史者62例，所有对象术前均经过B超检查、胎囊与停经时间基本相符为正常宫内妊娠，且无药物流产及麻醉药禁忌的健康妇女。术后均常规抗炎3～5天。
12方法A组：152例按照吸宫术常规操作，术时分别于宫颈3、9点处注入2%利多卡因2ml，3～5min后进行手术，术中负压≤500mmHg。B组：158例，术前常规冲洗消毒阴道后，宫颈内放置米索前列醇半片（北京紫竹药业有限公司生产），卧床休息2h后按吸宫术常规操作。C组：146例术前禁食水4～6h，建立静脉通道，由麻醉医师专人监护，备有监护仪和麻醉意外抢救设备，静脉推注丙泊酚，用量按2～3mg/kg，密切观察受术者情况，待受术者进入睡眠状态时，按吸宫术常规操作。
13观察指标
131疼痛情况术中疼痛情况按WHO标准将疼痛分为四级［1］。0级：无痛，保持安静合作；1级:轻微疼痛，基本安静能合作；2级:中度疼痛，不够安静，欠合作；3级:重度疼痛，不合作。
132宫颈扩张情况宫颈内口能顺利通过85号扩宫器；无需再扩宫即可行人工流产手术者为显效，能顺利通过6～7号扩张器者为有效，宫颈仍坚硬，不能顺利通过5号扩宫器者为无效。
133手术时间从开始吸宫至停止吸宫。
134手术中出血量吸出物纱网过滤后再用量杯测量。
135术中人工流产综合征发生情况受术者在术中或术毕出现心动过缓，心律失常，面色苍白，血压下降，头晕，胸闷，大汗淋漓，甚至出现晕厥、抽搐等现象，任意三项指标或以上者为人工流产综合征。
136呼吸抑制情况对象术中有打哈欠、呼吸不规则等缺氧现象，为呼吸轻度受抑制。
14统计学方法计数资料应用χ2检验，计量资料应用F检验，P
2结果
21三组镇痛效果及人工流产综合征发生情况比较差异有统计学意义（P
22三组宫口扩张情况及手术时间比较差异有统计学意义（P
23术中呼吸抑制的发生和术中出血量比较三组呼吸抑制和术中出血情况比较差异无统计学意义（P>005）。表3三组呼吸抑制和术中出血量比较
3讨论
在人工流产术中，受术者的疼痛反应和宫颈口扩张困难往往是人工流产手术失败的关键因素。有文献报道：不使用镇痛麻醉药下行人工流产术时，呻吟痛苦者达93%，恶心者达43%，血压下降者达43%，脉率减慢者达70%，人工流产失败者达5%，人工流产综合征发生率为18%［2］。所以人工流产虽为简单的妇科手术，但需要使用安全有效的方法减轻术中术后的不良反应，这对提高计划生育手术质量有积极的意义。
利多卡因在局麻药物中具有作用较快，药效强而持久、安全范围大、能穿透黏膜等特点，由其对感觉神经作用较快，从而阻断神经冲动向宫颈及宫体的向心传导，降低迷走神经兴奋，用药1～3min即产生效果，有效地松弛宫颈，起到镇痛作用［3］。从以上资料可以看出：米索宫颈管内给药，直接刺激宫颈细胞使胶原酶、弹性蛋白酶活性增加加速子宫颈胶原的裂解，从而促进宫颈成熟软化，同时有促进妊娠子宫收缩，扩张宫颈的作用，使术中出血量减少，因为米索对宫颈扩张有良好效果，所以手术时减少了对宫颈的牵拉扩张，从而有效地减轻了手术时的疼痛和手术时间，大大降低了人工流产综合征的发生率［4］。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，具有起效迅速、作用时间短，苏醒快的特点，且患者苏醒后对手术无记忆，术中不影响子宫收缩，不会增加出血量，术后无头晕、呕吐等副作用［5］。但是由于丙泊酚为深度镇静剂，偶尔还有呼吸抑制现象，而且对子宫颈松弛作用比米索前列醇弱，对于宫颈条件差者（如初孕妇）在麻醉状态下强行机械扩张宫颈易导致宫颈损伤，当宫颈口无法扩张时，还可导致人工流产失败。
人工流产是避孕失败有效的补救措施，随着镇痛技术在人工流产术中的应用，有效地提高了手术质量，减轻了对广大妇女生理和心理健康的影响。本文提到的三种镇痛方法在临床应用中均取得了良好的效果，且各有利弊。从本文资料可以看出米索前列醇扩张宫颈效果好，能有效地减轻手术时的疼痛，降低人工流产综合征的发生，而且费用便宜，使用方法简单、安全。实用于基层医疗单位和乡镇计划生育服务所应用。而丙泊酚静脉给药，必须在有专职麻醉医师、血氧监测仪进行有效的监测并具备有气管插管等抢救条件下才能进行，虽然镇痛效果好，但松弛宫颈的作用较差，而且价格相对较贵，实用于对手术恐惧的患者。在临床实际应用中，我们可根据医院条件和患者的具体情况选择适当的镇痛方法。
参考文献
1吕春仙.一次性宫腔组织吸引管用于人工流产的临床观察.中国计划生育学杂志，2008，5（16）：304-305.
2应时达.人工流产的无痛术.实用妇科与产科杂志，1992，6（8）：293.
3刘淑贞，廖超风.利多卡因和宫术安栓联合使用在人工流产术中止痛和扩张宫口效果分析.中国计划生育学杂志，1997，5（2）：108-109.