关键词：原发性甲状旁腺功能亢进症；诊断；术前定位；外科治疗
甲状旁腺功能亢进症是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素而引起的钙、磷代谢失常的一种疾病，临床主要表现为泌尿系统结石、骨骼改变、消化系统或神经系统病变。甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、假性和三发性4种，以原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathy-roidism，PHPT）最为常见。PHPT主要是由于甲状旁腺增生、腺瘤或癌变引起。甲状旁腺腺瘤是引起PHPT的最主要原因，女性多发，男女之比为1∶3～1∶4[1]，发病率随年龄的增长而增加。由于PHPT罕见，起病隐蔽，临床症状复杂，病情缓慢，因此临床上误诊率较高。为提高对PHPT的认知及诊疗，对我院2005年1月～2012年12月手术治疗的56例PHPT患者患者行回顾性分析，现将患者临床诊治资料分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料56例患者中男18例，女38例；年龄16～68岁，平均40.25岁。病程3个月～8年。所有病例均行手术治疗。本组患者临床表现多样，其中骨型18例，表现为不同程度的骨质疏松、骨痛、病理性骨折、全身多发骨囊肿等骨骼系统症状；肾型20例，主要表现为反复泌尿系结石甚至肾功能衰竭；骨肾型13例，表现为骨痛、泌尿系结石等骨骼系统和泌尿系统症状；消化道型5例，表现为上消化道溃疡症状。
1.2方法
1.2.1实验室检查多次检查以下指标（3次或以上）：血钙2.66～3.68mmol/L，平均3.16mmol/L（参考值2.2～2.8mmol/L），血磷0.56～1.65mmol/L，平均1.16mmol/L（参考值0.83～1.48mmol/L），碱性磷酸酶99～2166mmol/L，平均1076mmol/L（参考值38～128U/L），PTH185.50～1516pg/mL，平均866.9pg/mL（参考值10～69pg/mL）。
1.2.2影像学资料所有病例均行腹部B超、X线摄片检查。腹部B超发现6例同时存在肾结石和输尿管结石，22例仅有肾结石，5例仅有输尿管结石。X线摄片检查发现31例全身各处骨质疏松，其中2例还伴病理性骨折，6例伴纤维囊状改变。所有患者均行术前定位检查，包括颈部彩超、99Tcm-MIBI甲状旁腺显像、CT或MRI，明确有占位病变后再手术。
2结果
2.1手术情况均取颈前切口，按术前定位方向探查颈部，均找到肿物。行肿物切除并送术中冷冻切片。肿物切除后30min、24h、72h分别测定甲状旁腺激素，与术前结果比较。术前甲状旁腺素185.50～1516pg/mL，肿物切除30min后迅速降至90.10～665.82pg/mL，72h后降至68.50～325.12pg/mL。肿物切除前后PTH显著下降，均降低50%以上，说明肿物已准确切除干净。术中见大部分肿物均有部分或完整包膜，呈孤立结节，不浸润周围组织。仅3例甲状旁腺癌无包膜，浸润周围组织伴部分淋巴结肿大。术中切片结果显示单侧甲状旁腺瘤48例，双侧2例。单侧甲状旁腺增生8例，双侧甲状旁腺增生5例。单侧甲状旁腺癌3例。甲状旁腺癌给予同侧甲状腺、甲状旁腺全切除，同侧颈淋巴结清扫。术中见甲状旁腺肿块与术前单用99Tcm-MIBI甲状旁腺显像定位检查吻合率94.6%（53/56例），吻合率最高；单用B超定位吻合率为82.1%（46/56）；单用CT定位吻合吻合率为89.3%（50/56）。联合使用B超、CT或MRI、99Tcm-MIBI甲状旁腺显像定位准确率达100%。
2.2术后近期表现及远期结果术后12～72h，7例两侧甲状旁腺肿物和21例单侧甲状旁腺肿物的患者均出现不同程度颜面四肢麻木的低血钙症状，其中5例两侧甲状旁腺肿物和13例单侧甲状旁腺肿物的患者伴发四肢肌肉抽搐的症状。查血钙浓度1.51～1.95mmol/L，平均1.81mmol/L。余27例患者无颜面四肢麻木、抽搐等症状，查血钙大致在正常范围内。有低血钙患者给予静脉补钙后3～5d缓解，6例患者出现声音嘶哑。所有患者均顺利出院。出院后除2例病例失访外（包括1例甲状腺癌）所有病例均随访6个月～3年。54例患者术后1个月复查血钙及PTH，其中有5例血钙稍低，浓度1.89～1.96mmol/L。所有患者PTH均为正常，颈部彩超未见复发。声音嘶哑恢复正常。术后3个月再次复查血钙及PTH均正常，颈部彩超未见复发。术后随访至6个月～3年，54例患者术前不适症状均有缓解或消失，未见有复发。
3讨论
PHPT早期表现隐匿，无明显临床症状，此阶段患者患者被称为无症状性PHPT，主要阳性表现为无其它病因的血清钙升高。无症状PHPT患者在欧美国家的比例较高[2]，而在我国PHPT的患者往往出现较严重临床表现甚至造成不可逆损伤后才能确诊。主要是此病不常见，部分门诊医师对此病不重视，认识不足，在早期阶段容易漏诊或进展期时误诊，所以在我国无症状PHPT患者占较低比例。本组病例均以各种骨骼、泌尿、消化系统疾病表现而就诊于骨科、泌尿科、肾内科或消化内科等专科，病程较长，经较长时间后才确诊。高血钙和低血磷是诊断PHPT的重要依据，特别是持续而反复升高的血钙。本组中所有患者查的血钙值均升高，经进一步检查才确诊本病。因此对于有出现上述各种症状的患者治疗后反复复发或治疗无效果的均应常规检测血钙、血磷水平，同时为确定本病诊断还须行PTH测定，以免漏诊和误诊。
外科手术治疗是PHPT唯一有效的治疗方法，本组病例全部选择手术治疗。甲状旁腺位于甲状腺两侧叶的背侧共有4个，位置较深，形成的肿物较小，体格检查很少能够触诊到肿物，且部分甲状旁腺存在异位，因此术中找到肿物是手术成功的关键。常规的寻找方式是探查两侧4个甲状旁腺，但是两侧探查增加了喉返神经损伤及术后低血钙的机会。为了减少术后并发症的发生，术前必须精确定位病变甲状旁腺以避免探查双侧甲状旁腺[3]，减少术后并发症的发生。PHPT的可用的定位诊断包括放射性核素99mTc甲氧基异丁基异青（MIBI）扫描、颈部彩色超声、颈部和纵隔CT和MRI检查。各种检查有其各自的优缺点。B超的检出率主要取决于腺体大小和组织的密度差异，在清晰度、分辨率等方面弱于CT，检查结果是医师主管水平的判断。但B超检查简单方便、结果容易获得、价格低廉，故临床上首选B超为常规检查手段。国内叶新华[4]等报道单独使用B超阳性率为89.1%。张晋熙[5]的研究单独使用B超对甲状旁腺瘤的阳性率更高达95.5%。本组病例单独使用B超阳性率有82.1%。CT灵敏度高，能清晰的显示甲状旁腺的形态及解剖关系，定位的准确度较高。缺点是检查费用较贵且需要造影剂增强扫描。本组病例单独使用CT阳性率有89.3%。放射性核素99mTc甲氧基异丁基异青（MIBI）扫描对甲状旁腺病变的术前定位具有很高的准确性，特别对瘤体很小的甲状旁腺或异位甲状旁腺更具优势。但由于甲状旁腺和甲状腺邻近甚至重叠的解剖关系，某些甲状腺病变也可异常显影从而影响临床判断。国外报道99Tcm-MIBI对病变甲状旁腺定位的灵敏度约为95.5%左右[6]，国内的报道为94.1%左右[7]。本组病例单独使用MIBI扫面阳性率达94.6%，与国内的相似。MRI易发现信号异常的甲状旁腺病变，定位较CT准确且可多方位成像，但MRI检查在较小城市尚未普及，检查费用昂贵，等待时间长，因此临床运用不是首选。目前没有哪一种检查能100%定位甲状旁腺肿物。但国内外均报道[7-8]报道B超和99Tcm-MIBI检查联合应用可提高定位诊断的准确性。本组病例两者联合灵敏度达98.2%，联合B超、CT、MIBI扫描术前定位准确率达到100%。因此甲状旁腺最好的定位方法为联合2种或2种以上不同的方法，一种提供功能诊断，一种提供解剖诊断，一般都能成功定位。
传统的PHPT手术方式为探查4个甲状旁腺区，切除病变腺体，据报道手术成功率在95%以上[9]。但探查4个甲状旁腺区的手术时间长，增加患者痛苦和负担，而且可能会破坏甲状旁腺的血供，导致残留甲状旁腺坏死，功能低下。双侧颈部探查的术式手术范围广，术后创面粘连严重，若病变复发会增加再次手术的难度，同时此术式手术创伤大，术中损伤喉返神经概率增加，易导致术后声嘶、声哑甚至呼吸困难。所以甲状旁腺手术中，双侧颈部探查已经不再作为常规。目前双侧颈部探查主要用于术前定位不明或定位有双侧旁腺病变者。通过术前的准确定位，甲状旁腺亢进的手术治愈率可达96%[10]。如瘤体术前定位精确，可行单侧探查，否则均行双侧探查[11]。手术的关键就是定位病变腺体，同时术者对甲状旁腺组织来源及可能的异常位置都应该比较了解，这样能加强对正常腺体的保护避免术后发生甲状旁腺功能减退。术中建议常规暴露喉返神经并加以保护，避免术中损伤喉返神经而造成术后声音嘶哑。Libutti[12]、ItoF[13]认为把甲状旁腺病灶切除后5min，PTH降低50%以上即认为切除彻底、无残余多发腺瘤存在，这样可有效防止多发病灶的遗漏。因此术中快速PTH与术前浓度作对比可评估术中切除肿物情况。本组病例全部未行双侧探查，仅将定位的肿物切除后查PTH与术前的比较，均降低50%以上。所以，甲状旁腺手术中，双侧探查已经不再作为常规。
原发性甲状旁腺亢进是一种可以通过手术治愈的疾病，但因为临床少见，早期临床症状不明显，进展期临床症状不典型。很多医生对此病认识不足，误诊率较高，导致很多患者病程长，甚至因延迟治疗造成患者不可逆损伤，医师应重视对本病的早期诊断和治疗。
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［摘要］
目的探讨手术消毒前超声定位在甲状腺疾病的手术治疗中的临床实用价值。方法对80例甲状腺多发结节患者，于手术消毒前由术者行超声定位，观测病灶个数、病灶于上下极分布情况以及距后包膜的距离；并对病灶手术切除率、手术探查时间、声嘶、低钙并发症发生率进行统计，与未行超声定位的80例甲状腺多发结节患者进行对照。结果80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，病灶切除率为93．75％（75／80），多发性结节患者能缩短探查时间，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经，仅70．00％（56／80）显露喉返神经。未使用超声定位组对5mm以下位置非表浅结节，均只能留作随访，病灶切除率76．25％（61／80），对临床可疑恶性、探查无法触及者，仅能做大范围切除活检（同侧叶次全切除），喉返神经显露达92．50％（74／80）。在手术探查时间、病灶切除率和喉返神经显露率方面两组间的差异有统计学意义（P＜0．01）。两组中除1例因癌结节位于喉返神经入喉处术后出现声音略低外，均未发生严重并发症。结论甲状腺疾病麻醉后消毒前超声定位，有助于了解甲状腺病灶的数量及与周围组织的三维关系，有利于术中迅速找到并准确切除病灶，是一种既能提高手术精确性、提高病灶切除率，又能降低手术难度的实用性很强的方法。
［关键词］
超声检查；术前定位；甲状腺疾病；消毒
目前甲状腺癌发病率有逐年升高的趋势，超声检查的便利及高分辨力使得颈部超声检查已成为常规的体检普查项目。甲状腺多发结节检出率的升高使得甲状腺病灶活检率同时上升［1］，但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。开放手术虽然可以用手触摸甲状腺腺体，然而位置深在的微小病灶触诊困难。超声可以探测到直径0．2cm的甲状腺结节，尤其利于多发微小病灶的定位。本研究回顾性分析2013年11月至2014年4月在第二军医大学长海医院于麻醉后消毒前行甲状腺结节超声定位患者的临床资料，并与未行超声定位的80例甲状腺多发结节手术患者资料进行对照分析，探讨手术消毒前超声定位在甲状腺手术中应用的优势及局限性。
1材料和方法
1．1一般资料超声定位手术组患者80例，其中女性70例，男性10例，年龄23～78岁，平均（49．00±12．79）岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0．2～4cm，超声下结节部分伴有强回声者47例。常规手术组患者80例，其中女性65例，男性15例，年龄21～75岁，平均（48．00±14．73）岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0．3～4．2cm，超声下结节部分伴有强回声者52例。
1．2检查仪器与方法仪器为Terasont3000超声仪，探头频率10MHz。检查时机：全麻后手术消毒前。检查：肩后垫高，颈部处于稍过伸位置。检查方法：用高频超声探头检查甲状腺，测量并记录：（1）甲状腺结节的大小、数量、上下极分布情况、与后包膜距离；（2）甲状腺结节的性质（实性、囊性、混合性、有无明显包膜、前后径比例，是否合并点状强回声）。拟定手术方案：根据术前超声确定结节三维立体分布，拟定手术范围和术式。所有患者均行术中快速冰冻病理检查及术后组织学病理检查。
1．3统计学处理应用SPSS19．0统计学软件进行分析，计量资料以x珔±s表示，两组样本均数比较采用t检验，率采用卡方检验，检验水准（α）为0．05。
2结果
2．1一般临床指标比较超声定位手术组80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，对于无病灶区域无需分离探查，减少了探查时间（切颈白线至确定手术方式时间，包含喉返神经显露时间）。手术探查时间为（8．59±2．73）min，术中出血量为（24．6±20．7）mL，住院时间5～7d，切除最小结节为0．2cm×0．2cm，最大结节为3．0cm×4．0cm。术后3个月复查超声，5例发现有小结节，结节均小于5mm，病灶切除率93．75％（75／80）。甲状腺结节距离后包膜5mm以上者手术无需费时显露喉返神经；结节距离后包膜5mm以内或病理提示为恶性者，术中均显露、保护喉返神经，显露喉返神经者占70．00％（56／80）。常规手术组术中常规探查双侧甲状腺，离断中静脉，翻起背面触诊，手术探查时间为（14．43±4．38）min，术前均告知对无法触及的小结节（多为5mm以下）只能留作随访，故术后3个月复查超声，发现19例有小结节，病灶切除率为76．25％（61／80）。对穿刺活检可疑恶性、探查无法触及者，行同侧次全切。常规显露喉返神经，显露率达92．50％（74／80）。病灶切除率、喉返神经显露率及手术探查时间在两组间的差异均有统计学意义（P＜0．01，表1）。两组中除1例因癌结节位于神经入喉处，术后出现声音略低外，其余均未发生声音嘶哑。所有患者均未出现明显手足抽搐。
2．2甲状腺切除术式超声定位手术组结节分离摘除3例，单侧或双侧甲状腺部分或次全切除40例，甲状腺癌根治术（患侧甲状腺全切＋峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫）37例。常规手术组结节分离摘除7例、单侧或双侧甲状腺部分或次全切除38例，甲状腺癌根治术（患侧甲状腺全切＋峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫）35例。
2．3病理组织学诊断超声定位手术组及常规手术组甲状腺状癌分别有37例、35例，结节性甲状腺肿分别有33例、37例，淋巴细胞性甲状腺炎分别有10例、8例。
3讨论
甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤。有研究认为甲状腺状癌的发生与食盐碘化后结节性甲状腺肿以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的增加有关［2］。在长期摄入加碘盐5～8年后，男女性别人群的甲状腺癌发病均增长明显，究其原因，认为与影像学筛查技术的发展及碘的补充摄入相关［3］。多项研究均发现随着长期的碘摄入增加，甲状腺癌发病率增加明显，全民食盐碘化后甲状腺状癌比例升高明显［2－4］。临床工作中，虽然触诊与高分辨的超声设备可以发现甲状腺结节，但不能断定其良、恶性，甲状腺活检病理学检查是确诊甲状腺癌的金标准，也使得手术活检率上升。本研究手术适应证：（1）多发结节中最大结节＞2cm者；（2）伴钙化的结节＞1cm，或前后径比例接近1者；（3）伴钙化的结节≤1cm且必须是穿刺有异型细胞或手术意向强烈者。但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。1951年Wild在脑肿瘤手术中使用了超声检查，开创术中超声先例，发展至今，众多外科手术均借助其较好的定位作用完成如肾结石、胆道结石、脑肿瘤、胰腺肿瘤及肝肿瘤等手术。甲状腺手术中超声主要是用于小结节的定位，手术操作干扰容易影响小结节的检出，所以在摆好手术后、消毒前行甲状腺病灶的超声定位是既直接、有效又方便的定位方法。调查发现，87％的状甲状腺癌患者是小状甲状腺癌，≥45岁的≤2cm状甲状腺癌患者甲状腺特异性生存期较短，鉴于小甲状腺癌发病率的上升，非手术治疗应慎用于这类不断增长的患者人群［5］，对于该类患者术前超声定位可提高病灶切除率。本研究回顾了80例甲状腺多发结节患者在采用手术消毒前超声定位后手术的情况，术中按超声提示能迅速找到病灶，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经［6］，减少了探查时间和喉返神经显露率，在提高病灶切除率的前提下降低了手术难度。采用消毒前超声定位病灶切除率达93．75％，仅2例术后3个月复查超声发现小结节，结节均小于5mm；而未使用超声定位组对临床可疑恶性、探查无法触及者，仅能根据术前超声报告做大范围切除活检（同侧的次全切），对5mm以下位置非表浅结节，均只能留作随访，病灶切除率仅76．25％。
总结这80例手术消毒前超声定位的应用经验，认为其优越性主要有：（1）省时、损伤控制，可以减少不必要的探查，明确切除方向，可减少手术时间，相应减少了麻醉时间，亦减少了不必要探查所引起的损伤，降低手术难度。（2）对甲状腺结节定位直观，有助于手术方案的确定、降低手术难度，避免小的癌结节的漏诊、漏切。肿块生长表浅，如病理为良性，手术可保留甲状腺后包膜，无需探查喉返神经；多发性肿块集中偏上极或下极生长时，可行上极或下极切除；肿块近后包膜5mm以内，手术时建议解剖甲状腺背侧包膜，显露保护喉返神经；肿块深在，且较小，凭借超声的敏感性及在良恶性方面优于其他辅助检查的较好的鉴别力［1，7］，可降低有临床意义结节（恶性可能）的漏切机率；对于5mm以内生长位置深在，超声下倾向结节或胶质潴留的结节，可选择旷置观察，以减少腺体破坏、保留部分腺体功能。（3）便利性优于术中超声定位，准确性优于术前常规检查中的超声定位。手术消毒前超声定位时超声探头无需无菌处理，且能避免手术分离、缝扎等操作对超声辨识病灶的干扰；术前常规检查时对甲状腺多发结节的超声描述很难做到从三维立体角度对逐个结节的细致描述，不同人对图像信息的理解也有差异，无法完全契合术者的要求。
其临床局限性主要有：（1）对术者掌握超声检查技巧、识别超声图像性质有一定要求。但外科医生在掌握术区超声检查方面有特殊的便利条件［8］，一方面凭借多年的手术经验，对术区解剖层次的熟悉程度具有优势；另一方面处于临床一线，综合临床触诊、病灶病理报告、超声图像信息，多渠道各种信息互相印证，对超声图像性质的识别力强。（2）超声无法观察到未增生的甲状旁腺，在识别并保护甲状旁腺方面没有明显作用。（3）甲状腺弥漫性改变时，超声对有意义病灶的检出率将降低。（4）超声检出率过高，可能存在过度治疗的问题。
【关键词】甲状腺全切除；原发性甲状腺功能亢进症；甲状腺癌
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.038
我国近些年原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，虽然该种疾病的发病率较低，但是患者能否及时接受诊断和治疗是康复的关键[1]。甲状腺功能亢进症主要包括以下两种：原发性甲状腺功能亢进症和继发性甲状腺功能亢进症。为了探讨研究甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的临床效果，回顾性分析本院收治的24例原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的患者的临床资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析本院2014年5月～2015年5月期间收治的24例原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌患者的临床资料，其中男11例，女13例，患者年龄25～62岁，平均年龄（35.2±9.4）岁，病程10个月～5年，平均病程（3.1±0.9）年，患者临床表现为：身体消瘦、多汗怕冷、心悸乏力、食欲亢进等，经X线检查或甲状腺超声检查可见甲状腺呈现弥漫性肿大，经血清实验室检查结果显示血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清甲状腺素（T4）均高于正常值。
1.2治疗方法患者术前经超声检查，给予患者抗甲状腺药物治疗，当患者甲状腺功能亢进症状得到控制，基础代谢率接近正常后再进行手术[2]。手术前患者口服卢戈氏碘液连续治疗15d，同时给予患者口服心得安。对患者实行甲状腺全切除术，在手术中要注意对患者喉上神经、甲状旁腺、喉返等进行保护，对切除的甲状腺组织进行速冻病理检查，16例患者经病理检查确诊或疑似甲状腺癌，1例患者进行淋巴结清除术，术后给予患者左旋甲状腺素片进行甲状腺抑制治疗。
2结果
2.1病理结果24例患者均实行了甲状腺全切除手术，其中双叶癌9例（37.5%）；微小癌12例（50.0%），伴有颈部淋巴转移2例（8.3%）；滤泡状腺癌2例（8.3%）；甲状腺状腺癌1例（4.2%）。
2.2并发症情况患者在施行甲状腺全切除术后，无患者出现呼吸困难、永久性喉返神经损伤、声音嘶哑等并发症。术后出现暂时性声音嘶哑患者3例，在术后3周内患者声音恢复正常；术后出现身体四周或四肢末梢神经麻痹等症状3例，给予患者补充钙剂症状得到缓解；进行淋巴结清除术的1例患者术后出现饮水呛咳现象，短时间内患者呛咳得到恢复。
2.3术后随访在患者手术治疗后及住院期间无病理死亡，术后6～12个月对患者进行随访，可随访到患者23例，随访率为95.8%，无患者出现复发，无患者癌细胞发生转移，其中2例患者在术后随访中甲状腺症状衰退，在口服甲状腺素剂后得到缓解。
3讨论
近些年随着人们生活节奏的加快，生活压力的增加，罹患甲状腺疾病的人数呈逐年上升趋势。甲状腺功能亢进症主要包括以下两种：原发性甲状腺功能亢进症和继发性甲状腺功能亢进症。相关研究已经证实甲状腺癌和继发性甲状腺功能亢进症之间的关系，受到了临床医生的高度重视[3]，但是对于甲状腺癌与原发性甲状腺功能亢进症并发的病理较少，未引起临床医生重视。
原发性甲状腺功能亢进症属于自身免疫性疾病的一种，目前对该病的发病机制尚不明确，不能给予患者根治性的治疗，采用的主要治疗方式为：药物治疗、放射性碘元素治疗、手术治疗等，治疗目的均是为了控制甲状腺功能亢进引起的体内高代谢症状。有学者表示[4]，原发性甲状腺功能亢进症与甲状腺癌之间存在紧密的联系，患者如果长时间进行抗甲状腺药物的治疗容易抑制人体自身的甲状腺素的生成，从而导致甲状腺癌的发生[5]。及时诊断并给予正确治疗对于原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌患者的治疗具有重要的意义。原发性甲状腺功能亢进比较容易诊断，但是其合并甲状腺癌后术前诊断比较困难。本次研究24例患者经超声影像学显示均显示不同大小的结节，并位于甲状腺体内，术前难对患者进行准确诊断。在给予甲状腺全切除术的同时还可给予患者进行快速切片，手术病理结果显示，其中双叶癌9例（37.5%）；微小癌12例（50.0%），伴有颈部淋巴转移2例（8.3%）；滤泡状腺癌2例（8.3%）；甲状腺状腺癌1例（4.2%）。进行病理诊断可提高患者临床确诊率，有效预防甲状腺癌。患者经过甲状腺全切除术后6～12个月随访，无死亡，无复发，其中有2例患者出现甲状腺症状衰退，经口服甲状腺素剂后症状得到缓解。甲状腺全切除可提高原发性甲状腺功能亢进并甲状腺癌的诊断准确率和临床治疗效果。
综上所述，甲状腺全切除术治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的临床疗效确切，安全可行，可同时对原发性甲状腺功能亢进症和甲状腺癌进行治疗，值得广泛推广。
参考文献
[1]李国强.甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的效果观察.临床合理用药杂志，2014，7（28）：94-95.
[2]郭峰山.甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的效果评价.中国实用医药，2013，8（21）：144-145.
[3]李辰.探讨甲状腺全切除治疗原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的可行性与安全性.当代医学，2013，19（5）：41-42.
[4]张文军，郑立春，张晓明.131I治疗老年甲状腺功能亢进性心脏病的临床疗效评价.重庆医学，2013，42（25）：2959-2960.
【关键词】
患侧甲状腺加峡部切除术;甲状腺结节;单发甲状腺结节临床较为常见,以两项病变居多,但单发结节恶性率偏高,有时呈隐性存在,易与甲状腺癌相混淆。术中快速冰冻切片检查误诊率可达15%~20%,这给临床上的治疗带来了相当大的难度。神火集团总医院2001年1月至2009年1月行患侧甲状腺加峡部切除术(扩大的患侧甲状腺切除术)67例治疗甲状腺单发结节(术前明确为甲状腺癌者除外),认为此术式可防止术后结节复发,避免微小癌漏诊,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共67例,其中男19例,女48例,年龄18~66岁,平均45.5岁。发现甲状腺结节至手术时间为12d~14年不等。67例均行病理学检查,其中甲状腺腺瘤46例,单纯囊肿3例,腺瘤囊性变9例,结节性甲状腺4例,甲状腺状腺癌5例。
1.2手术方法常规颈丛麻醉,取低领状Kocher切口,颈阔肌下游离皮瓣,切开颈白线直达甲状腺外科被膜,不切断舌骨下诸肌,于被膜下钝性游离出腺体。探查病变后,遵循囊内切除甲状腺的原则,尽量保留腺体背面的囊壁。根据瘤体的大小、所处的位置和术中游离的难易而决定处理甲状腺上、下极和中静脉的先后。术中注意保护喉返、喉上神经及甲状旁腺。处理腺叶背面的集束组织时先试夹,检查发音无改变后,再切断结扎。将游离后的腺体牵向健侧,显露甲状腺背侧,沿后被膜内解剖。分离气管前,切除整个峡部连同患侧腺叶一并移除。术毕完善止血,甲状腺床常规置橡皮膜引流条或管1根,24~36h后拔出。
2结果
无严重并发症。8例出现暂时性声嘶,分别于术后2、7、28d恢复正常。术前6例伴声嘶和饮水呛咳者术后恢复正常。随访61例,时间3个月~4年不等,均健在,未出现甲状腺功能低下。5例甲状腺癌患者复查未发现复发。
3讨论
甲状腺单发结节是甲状腺疾病中常见的临床征象,病因较多,临床表现多样,包括甲状腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等,以良性病变为主。多数表现为甲状腺瘤,占甲状腺结节的64.4%,其次为结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺炎,分别占22%、10.6%、3%[2]。甲状腺腺瘤与甲状腺腺癌、结节性甲状腺肿和慢性甲状腺炎在理论上是可以鉴别的,但实际上有时不易做到。单从病期长短、临床症状、结节大小、质地与部位等均不能确定结节性质。核素扫描、B超、CT可以对单发结节作出定位诊断,但不能定性。细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片检查对甲状腺癌诊断正确率高,但两者有一定的局限性。其原因与取材不充分、不准确、癌灶过小、经验不足有关,还由于甲状腺癌的组织学表现差异大,有时良、恶性肿瘤或增生性病变难于鉴别。因此,术前精确判断甲状腺单发结节良、恶性仍有一定难度,对其诊断应予以全面的分析,治疗上要采取积极态度。
目前甲状腺单发结节并无理想保守治疗方法。尽管有个别结节经穿刺抽吸和内服甲状腺制剂治疗有消失的报道[2],但绝大多数不能因此而愈。而且结节可发生癌变,继发甲亢[2],产生压迫症状等最终要手术治疗,故甲状腺单发结节宜手术治疗。为避免术后复发或癌灶遗留给患者带来经济及心理上的双重负担,实施甲状腺患侧腺叶夹峡部切除术,笔者认为有以下优点:①避免微小癌被遗漏:由于甲状腺癌缺乏特征性表现,术前诊断困难,即使细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片检查有较高的诊断正确率,但也有一定的假阴性及假阳性;实施患侧甲状腺夹峡部切除术可同时起到诊断和治疗的作用;②患侧腺叶夹峡部切除术能预防术后结节复发:甲状腺结节有时界限欠清,或因创面出血,顾忌损伤神经而切除不彻底,或因多发隐匿小结节术中被遗漏,造成术后复发,而腺叶夹峡部切除可保证病灶完整切除;本组21例发现1~2个直径
参考文献
[1]杨连粤,吕新生.传统甲状腺手术方法的改进与良性肿瘤甲状腺切除量.现代外科,1996,2(2):55-56.
【关键词】临床护理路径；腔镜；甲状腺腺瘤切除术
中图分类号R473.6文献标识码B文章编号1674-6805（2014）2-0078-02
甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，属于一种多发病，女性居多。笔者所在医院对腔镜下的甲状腺腺瘤切除术患者采用临床护理路径，取得了较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月-2013年3月笔者所在科行腔镜下甲状腺腺瘤切除术患者96例，男16例，女80例。全部患者心肺等器官功能正常，排除甲状腺功能亢进症、甲状腺炎及高血压等疾病的患者。随机分为观察组56例与对照组40例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用以往的护理模式，主要是术前做好各方面的检查，术后按照医嘱进行常规的护理。
观察组采用临床的护理路径来进行护理。患者刚入院时，首先要求接诊护士做好接诊工作，向患者及其家属详细介绍主管医师及责任护士，认真的做好宣教及评估工作。然后对患者做好当天的一些检查。患者入院第2天后，进行抽血检查，主要检查肝肾功能及甲功五项是否正常、甲状腺功能扫描等，进行有效的心理护理，术前与患者进行充分的交谈，对患者进行讲解，认真介绍手术具体方法、麻醉方式，对患者所提出的问题耐心解答，介绍已经痊愈患者的诸多情况，这样能够有效的消除患者的紧张心态，积极的配合医生治疗[1]。患者进行手术的当天，责任护士需要对患者的生命体征进行认真的测量，做好后续的准备工作直至将患者送入手术室中。术后仍对患者的生命体征进行测量，检查伤口是否出现渗血，有无并发症的出现，观察患者的呼吸是否顺畅，并且一定要确保引流管能够畅通。这一系列的检查工作完成之后，向患者介绍术后注意事宜，使患者能够保证取正确的并且对患者术后出现的疼痛进行有效的控制等[2]。术后1d，对患者进行Ⅱ级护理，检查伤口是否渗血，声音有没有受到影响，说话的音调是否正常，进食过程中是否出现了呛咳，手足是否抽搐等。在完成这一系列的检查工作之后，对患者进行必要的心理护理，并且认真观察患者能否正常睡眠，并做好详细的记录。术后2d，认真观察患者的病情是否出现了变化，并进行全面的健康教育。出院时要告知患者具体的复诊时间，出院15d后，责任护士进行电话随访，对患者出院后的情况进行详细的了解，如果患者提出了相关的问题必须耐心的进行解答[3]。
1.3观察指标及评价方法
（1）术前等待时间：从患者入院到进行手术，这个时间段被为术前等待时间。（2）住院时间：入院至出院这段时间。（3）住院费用：从住院到出院后，这整个时间段的花销。（4）健康教育掌握程度：自制调查表，共有10个条目，每个条目被分成了3个等级，给予每个等级相应的分值，并且定好相应的程度标准。（5）护理工作满意度：主要是采用调查表来进行相关的调查。
1.4统计学处理
所得数据均应用SPSS12.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2结果
3讨论
临床护理路径主要指以某一种疾病作为中心，将时间定为横轴，患者入院时医生对其进行的有效指导、在接诊的过程中作出的诊断、病情检查、治疗及护理等诸多的非常理想的护理手段作为纵轴，最终形成了日程表。在完成这一系列的准备之后，努力保证诊疗工作及护理工作能够顺利进行，避免遗漏项的出现，使患者的病情能够尽快康复，全面提高医院的医疗服务质量[4]。
在行腔镜下甲状腺腺瘤的切除术中，采用临床护理路径的护理模式，有效对医院的护理行为进行了明确的规范，责任护士也对患者进行了全面具体的健康教育与疾病的护理，有效改变了护患之间的关系，充分进行沟通，增强了患者的自信心，使患者能够积极配合医生的治疗，获得了非常好的临床疗效[5]。
参考文献
[1]贺美香.腔镜甲状腺术后的护理[J].攀枝花学院学报，2008，25（6）：123-124.
[2]李冰，赵密仙.腔镜下甲状腺瘤切除术的护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（12）：222-223.
[3]曾红，丁晓荣，莫丽娟.腔镜甲状腺手术的护理22例[J].黔南民族医专学报，2005，18（3）：226-227.
[4]班博.实施临床路径促进护理实践发展[J].中国护理管理，2011，33（7）：323-324.