摘要：
传染病预防和控制不但关系个人的健康和生活质量，还与社会的稳定与发展密切相关。目前，传染病预防和控制策略是预防为主，加强传染病监测，实现全球化控制，具体的预防措施主要包括传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群等。探讨了传染病的具体防控措施及可能存在的伦理冲突与道德风险，论述了传染源管理和易感人群保护措施中可能面临的道德争议和风险，强调传染病防治应在尊重公民基本人权的底线标准前提下，关注公正与补偿、信息公开透明以及社会动员与合作等核心价值。
关键词：
传染病，隔离，免疫，知情
传染病是指传染性病原体或它们的毒性产物所致的疾病。病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地发生传播，感染易感者。传染病的流行过程，是病原体从已受感染者体内排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的过程。传染病不仅破坏人类健康，而且浪费医疗卫生资源，影响社会发展的进程。20世纪70年代以来，约有40种新发现或原因不明的传染病相继发生，传染病预防和控制成为各国乃至全球的重点。新发传染病（emerginginfectiousdisease，EID）涉及病原体种类繁杂，传播途径各异，感染方式复杂多变，容易造成跨国界、跨洲界，甚至全球性传播。由于人类普遍缺乏相应的免疫力，且此类疾病的早期发现及诊断较为困难，并缺乏特异的预防和治疗方法，因此，新发传染病的发生、出现具有很大的不确定性等特点［1］。此外，全球人口流动加剧、生态环境破坏、全球性温室效应、经济和生活条件改变、病毒抗药性增强等原因也导致了许多再发传染病（re－emerginginfectiousdiseases，REID）的流行。目前，预防为主，加强传染病监测，实现全球化控制是传染病预防控制的基本策略，具体的预防措施主要有传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群的预防。为有效应对传染病防治形势的改变，许多国家都逐步建立并完善了以强制申报监测网络、公共卫生预警与应对、疫情死亡通报为主要内容的基础综合性传染病防控体系［2］。传染病的全球化让国际社会认识到一个国家对传染病防控的延误都可能会造成全球性的灾难，因此，促进国际多边防控合作、完善全球监测和监控网、加强全球重点疾病防控及疫苗研发普及成为当前国际社会传染病防控的发展趋势［3］。同时，为有效控制人畜共患传染病病原体的传播，涵盖动物－人的宏观健康理念正逐步形成，疾病监测、生态学、兽医学、医学等多学科在传染病防控领域将面临深层次的合作，并将深刻影响人类社会经济生活的方方面面［4］。
1传染病防治可能面临的道德风险和伦理冲突
传染病的传播和流行不但威胁个体健康和生活质量，还会破坏社会的安定与发展。在传染病防控实践中，个人权利与群体健康、信息公开与隐私保护等问题往往会出现冲突，相关的伦理争议经常发生。随着文明和科技的不断进步，现代语境中的“健康”已经由私人领域进入公共领域，成为个体权利和责任的共同载体，于是，在一种伦理规范框架下对传染病防治进行反思是非常有必要的。亨利•舒尔（HenryShue）强调身体安全、生存以及自由是人的三种基本权利［5］，其中，健康权包含在“身体安全的权利”与“生存权利”之中，是获得其他权利的前提和基础，因为“一个因身患疾病，又没有支付手段来得到治疗的成年人，不仅是可以防治的疾病和可能避免的死亡的受害者，而且也被剥夺了为自己或者为别人做各种事情的自由，而作为一个负责任的人，他本来可能是希望做这些事的”［6］。因此，每个人都有一种避免去侵害他人的责任。这里的“责任”作为一种“事前责任”，需要与“事后责任”进行区分：（1）事后责任往往归因为过去某一行为或要对行为结果负责的特定责任主体；事前责任则更倾向于用责任的话语来表达某些应尽的规范和义务。（2）事后责任需要对“作为”和“不作为”负责；事前责任则主要是对“作为”负责。（3）事后责任强调针对已经出错的某个行为或事件负责；事前责任则“总是以阻止不希望出现的事情发生为目标”［7］。基于此，本文中的“健康”不仅仅是一个事实概念，更是一个包含主体权利和责任义务的价值概念。对健康概念的这一扩展性理解是笔者对传染病防治可能面临的道德风险和伦理冲突进行反思论证的前提和基础。如前所述，传染病预防控制的主要措施包括传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群的预防。传染病监测是长期不断，有计划和系统地收集、整理、核查、分析和解释传染病在人群中的发生、发展、动态分布及其影响因素的数据资料，并将监测所获得的有关信息及时发送、报告和反馈给相关行政部门以及业务机构，以用于制定、调整、评价和采取适宜的传染病控制策略和措施。近年来，主动监测、医院监测、社区监测、实验室监测、哨点监测、症状监测等新方法相继得到实施，以长期、连续、完整、准确收集并反映传染病动态信息。传染病监测主要涉及信息安全、保密以及与之相关的个人隐私问题与公众知情问题。尤其在由传染病疫情引发的突发公共卫生事件中，信息公开与公众知情尤为重要。
传染源管理包括早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗；对病原携带者做好登记、管理和随访等工作；对与传染源有接触并有受感染可能者开展检疫；对危害大且经济价值不大的动物传染源应予以彻底消灭。在相关管理措施中，争议最大的是“隔离”。医学意义上的隔离主要指将传染病患者与健康人或其他非传染病患者在医院、家庭等场所分开居住，避免接触，从而防止疾病的传播。隔离包括强制隔离与自愿隔离两种形式［8］。强制隔离作为一种特殊的强制手段，主要适用于公共卫生领域，需借助行政公权力，“将检疫传染病病人收留在指定的处所，限制其活动并进行治疗，直到消除检疫传染病传播的危险”［9］。根据《传染病防治法》相关规定，医学检查结果是决定是否实施隔离以及确定隔离期限的标准和依据，这就强调对各种疾病，尤其是新发性传染病本身的了解是不可逾越的前提和基础。然而，只有通过深入研究，在对特定疾病具有相当了解的基础上，才能在审慎原则的指导下对检查结果做出科学判断。对“隔离”相关伦理问题的争论，除了对医学检查结果可能存在质疑之外，更多集中在隔离是否以“公共健康”之名侵犯了个人自由的权利。需要强调的是，我们必须承认个体享有自由的权利，然而，对于个体行为的后果却存在着诸如对与错、好与坏、无所谓对错、无所谓好坏的价值判断。对传染病患者进行隔离，是出于对患者行为相关后果（可能威胁其他个体健康）的考量，并非是对患者本身个体自由权利的否定。在这里，权利存在的事实判断和对权利事实的价值判断之间应当加以区别。换言之，必要时对个体患者实施隔离，不是对其自由权利的否定，而是防止其权利的滥用导致损害他人健康利益的后果，正如密尔强调的“对他人利益的伤害或可能伤害这一点单独就能构成社会干涉的正当理由”［10］。由此，强制隔离作为传染病防治主要策略所引发的个体自由权利与公共健康之间的冲突并不像直观所表现出来的那般尖锐。保护易感人群旨在提高群体对传染病侵入和传播的抵抗力。计划免疫可提高人群对传染病的特异性免疫力，降低人群易感性。此外，当传染病流行时，被动免疫可以为易感者提供及时的保护抗体，如注射胎盘球蛋白和丙种球蛋白预防麻疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎等。“2007年，中国实施扩大免疫规划，由过去的‘4苗防6病’增加到‘14苗防15病’。
2010年全面实施扩大国家免疫规划，继续维持无脊髓灰质炎状态，在全国范围内开展麻疹疫苗强化免疫活动，继续实施15岁以下人群补种乙肝疫苗项目。”［11］经验证明，预防免疫是传染病防治的有效措施之一，在针对不同疾病的疫苗研发与预防免疫的推行逐步得到重视的同时，相关伦理问题也得到越来越多的关注和讨论。一方面，疫苗研发本身与公共卫生研究伦理密切相关，研究的风险与获益，临床试验中人类受试者的保护等都是科研伦理绕不开的话题；另一方面，疫苗作为一种稀缺的卫生资源，在其生产能力和供应能力都十分有限的情况下，如何公平地实现最佳分配是相关免疫政策面临的又一根本性难题。这个问题首先涉及疫苗合理的注射剂量：在生产总量一定的前提下，如果较少的剂量就能使人体获得足够的免疫保护，那么确定这样一个合理的剂量对于实现成本收益最大化就是非常重要的。此外，定位标靶人群，确定接种的优先顺序是提高疫苗利用率，实现疫苗资源最优配置的核心策略之一。2009年，耶鲁大学简•梅德洛克（JanMedlock）和艾莉森•盖尔特纳（AlisonP．Galvani）在《Science》杂志发表文章“优化流感疫苗资源配置”（OptimizingInfluenzaVaccineDistribution）［12］，通过数学建模分析，建议将5岁～19岁的孩子和30岁～39岁的成年人作为接种H1N1流感疫苗的首要标靶人群，因为他们是H1N1流感最主要的传播人群。此外，预防免疫政策的制定与实施还必须兼顾疫苗资源的有效利用及其合理配置问题。
2传染病防治应强调的核心价值框架
有效预防、治疗和控制传染病的流行是传染病防治工作的直接目的，其根本目标在于保护公众健康，提高公民生活质量。由于资源稀缺、个体敏感性差异等问题的存在，传染病防治总是面临一系列来自理论和实践的冲突与挑战。一方面，各种新发传染病的出现不断挑战人类的认知极限及其对疾病的驾驭能力，对传染病相关的基础研究水平和科研进程提出较高要求；另一方面，传染病防控策略的具体实施不但受到多样化的社会因素的影响，还会遭遇资源短缺的瓶颈，面临资源的有效利用和公平分配等诸多问题的困扰。对于理论难题，可以通过高质量的科学研究和临床试验等进行突破；对于实践困扰，则需要不断反思和建构一个实用的核心价值框架，在其指导下更有效地探索合理的、道德的实践策略和应对措施。首先，作为传染病防治核心价值的重要组成部分，要引入一个基于正义的底线标准，即个体的基本权利，如个人尊严、人身自由、隐私等在传染病防治实践中必须得到起码的尊重与保护。传染病防治，尤其是传染病疫情引发的突发公共卫生事件中，最主要的矛盾是代表群体健康利益的公共善和个体权利之间的冲突。此类冲突在实践中面临的最大问题主要体现在人们对功利主义的直觉性诉求往往导致对预想后果的过分强调以及对个体权利的忽视或不合理侵犯。而且事实也证明，无条件强调群体的健康利益将不排除这样的道德风险———让那些脆弱的少数人为社会大众买单。这将是任何一个正义的社会都无法容忍的，正如丘卓斯（JamesChildress）指出，“如果以公共健康之名侵犯了自由或正义，但却不太可能实现其预期的公共健康目标，那么这种公共健康政策就得不到伦理辩护”［13］。
其次，补偿作为一种矫正的正义，应和公平原则一样在传染病防治核心价值体系得到关注和强调。在公共卫生的语境中，公平不仅体现为每一个人，无论其社会经济地位、种族、性别、信仰如何，都应平等享有医疗保健和救助的机会；而且公共卫生资源配置也要充分考虑区域、城乡、社会经济发展水平之间的差异，向高危人群（如流动人口等）和资源匮乏地区倾斜，体现对弱势人群的充分关注。对于一些稀缺的公共卫生资源（如疫苗等），公平分配的考虑需要与资源的有效利用紧密结合。对于传染病防治，需要更多更好的科学研究为有关策略的有效性提供循证基础，在确保有限资源充分利用的前提下强调公平。此外，传染病防控的既往经验还证明，有必要将“事后补偿原则”作为“公平”原则的引申和补充，因为在实践中常常不可避免地会对个人权利造成或多或少的侵害。由政府、社区、企业组织等对那些公共卫生管理（如卫生应急）实践中权利和利益遭受损失的个人进行经济的或非经济的补偿，具有很强的可操作性和现实意义。这里，补偿作为一种矫正的正义，是为保护个人权利而设定的又一措施，形成了对社会正义的必要补充。
第三，在传染病防治及相关疫情防控中，信息公开透明作为各项防控措施得以施行的主要保障之一，是传染病防治核心价值框架的重要组成部分。信息的公开透明主要涵盖信息公开和公众知情两方面内容。就信息公开的重要性而言，公民的健康信息与疾病相关信息的收集、使用、保留和传播贯穿传染病预防与治疗的整个过程。这些信息不但有利于提早发现和预防疾病的发生，控制其蔓延，优化卫生资源配置，评估公共卫生政策措施的效果，还能促进政府和公民之间的沟通和理解，进而加强双方合作。但需要注意的是，这些信息包含大量个人隐私，在强调信息公开的同时势必会危及个体的隐私权。尤其在突发公共卫生事件应急处理中，往往是在未经个人同意的情况下获取并收集个体的健康信息（疾病筛查），还要随时向社会公众通报相关情况（疫情报告），有时甚至会曝光个体的详细信息，这些都可能会对个体的隐私构成严重侵犯。甚至在一些只公开匿名健康信息的情况下，也不可避免地会对社会某一群体、种族或团体的隐私权构成侵犯。因此，政府需要代替医务人员作为信息公开的责任主体，在强调信息透明的同时，尽可能保护个体隐私及其相关权益。此外，通过信息公开，确保公众知情，既体现了对公民知情权的尊重，也保障了公民被平等对待的权利，有利于社会正义。而且，公众知情可以减少公民和政府之间因信息不对称造成的误解，避免不必要的恐慌。因此，政府要实事求是地公开信息，这里的信息内容包括疾病、疫情等信息，也包括政府采取的应急政策和措施的相关信息。政府对相关信息做出必要说明和合理解释，才能通过沟通获得公众的理解和支持，促成合作，提高效率。此外，信息公开既要强调信息的及时性、准确性，还要关注信息之间的整合，以正确地引导社会舆论，维护社会稳定。第四，社会动员与合作，作为建构传染病防治新型模式的指导原则，尤其在全球化的时代背景下，作为传染病防治核心价值框架的重要策略，应当在当代公共卫生领域得到更多的重视。现代社会，健康已经超越了简单的“没有疾病”的概念，而更多地强调人们的社会功能的体现以及适应其所生活的社会环境的良好状态。随着健康内涵的扩展，世界卫生组织健康的社会决定因素逐渐得到人们的关注。人们出生、居住和工作环境中的社会分层、社会基本结构以及社会条件等都可能会对人们的健康状况、疾病暴露、易感性和患病结果等方面造成影响。
尤其是人们的居住环境、职业环境、受教育水平、获得卫生服务与社会保障的可及性以及具体途径等因素，会在很大程度上影响人群在易感性和疾病风险方面的差异。随着健康的社会决定因素越来越多地作用于传染病流行的各个环节，传染病防治策略也应当更多地考虑相关社会决定因素。这些因素的多样性及其作用机制的复杂性决定了传染病防治本身的系统性和综合性，因此，传染病防治应当形成社会相关各方积极动员并广泛合作的社会体系。世界卫生组织在20世纪80年代就强调公共卫生不仅是政府为人们提供服务，还是政府与人们共同行动促进健康。《阿拉木图宣言》也强调了人民有个别或群体地参与其卫生保健的权利和义务。2008年，世界卫生组织健康的社会决定因素委员会《用一代人时间弥合差距：针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平》，该报告提出健康不公平深受政治、社会和经济因素的影响，呼吁从健康的社会影响因素方面进行全球动员，并且确立了健康的社会决定因素的概念框架和行动领域［14］。在传染病防治中，社会各方，尤其是公众，不应仅是信息的被动接受者，更应该主动地承担起合作监督的责任和义务；其他社会团体也应当主动承担相应的社会责任，发挥作用积极推进多方合作。在信息公开透明的前提下，公众知情使得社会合作成为可能。首先，充分及时的信息公开，可以使各级政府、专业机构及相关人员和广大社会公众随时了解疾病的进展情况、危害程度及相应的防治知识和技能，为各方在知情基础上的进一步沟通和合作做好准备；其次，信息的透明化也要求社会各方在积极合作的基础上主动承担起相互监督的责任，不断结合疾病的发展状况对现有政策措施进行反思和更正，以确保疾病防治和相关卫生应急的有效性。此外，社会动员和合作还有其自身的价值。一个真正良序的社会，不仅是社会正义得到最大程度的实现，还应是一个公民积极主动参与促进健康与福利的社会。将社会动员和合作作为传染病防治核心价值框架的重要策略，不但希望能通过社会动员，集中多方力量有效地防控传染性疾病，也希望借助社会参与增强公众保护和促进社会公共健康的责任感和主体意识。
3结语
21世纪以来，公共卫生、全球健康问题在世界范围内得到广泛关注和重视，传染病防治以及疫情防控已在世界各国提上日程。因此，对传染病及其防治进行医学、社会学、伦理学等多学科的研究不但有助于进一步了解疾病发生的一般规律，探索其发生、传播的影响因素，更有助于制定相关政策措施预防、干预和治疗相关疾病，保护个体健康。长期以来，针对传染病的研究一直比较侧重于医学、社会医学、历史学和人类学方面，伦理学相关的研究很少，还存在很大的空白。而健康作为人类的基本需求，是一项基本人权，是一个关涉人类根本价值的问题。传染病作为人类健康的主要威胁之一，需要对其进行多学科、多视角的综合研究。本文则是从伦理视角研究和探讨传染病防治相关问题的一种尝试。作为概述性研究，笔者在文中只是截取了传染病防治中最可能引起争议的几个伦理问题进行探讨，简要分析了保护易感人群和传染源管理的相关措施可能面临的道德风险和伦理冲突，强调在传染病防治中应尊重公民基本人权的底线标准，关注公平与补偿、信息公开透明以及社会动员与合作等核心价值。
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疾病防治形势严峻众专家达成共识
动脉粥样硬化性疾病主要包括冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。据我国卫生部统计信息中心2008年的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，从1990年起，心血管疾病持续占据我国居民死亡原因首位，且呈年轻化趋势。目前，心血管疾病导致的死亡病例占全国总死亡人数的40％，我国每年用于心血管病的直接医疗费用达1300亿元。
动脉粥样硬化性疾病的一级预防，指已有心血管病危险因素存在但疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时，采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，以预防个体发生首次心血管事件和减少群体发病率。为提高我国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范一级预防治疗措施，推动我国心血管疾病防治战线前移，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，以胡大一教授为首的150余位专家，于2009年4月12日正式启动了《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》的起草与制定工作。该《共识》历时半年，在制订过程中引起了医学领域专家的广泛关注，得到了多学科专家的大力支持和积极建言。专家们一致认为，该《共识》的出台在很大程度上提高了我国医生对于一级预防的关注度，而且将为临床医生的疾病预防提供行为指导。
综合控制危险因素加快一级预防步伐
早在1997年，美国心脏协会和美国胸科协会(AHA／ACC)率先发表了《心血管疾病和卒中的一级预防指南》，其后随着大量的一级预防证据的推出，该指南也在不断更新和完善。2004年，全球52个国家参与的Interheart研究结果证明，心血管疾病可防可控，已知的8种可控心血管病危险因素包括高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。尽管我国目前尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化的一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国。为此，该《共识》充分借鉴国外相关一级预防指南。同时应用了我国已有的一级预防证据，使之更适合我国国情。
该《共识》从危险因素的筛查、评估以及血压、血糖、血脂、吸烟等心脑血管事件的主要危险因素的管理和干预，给出了明确的建议和指导策略，并且对唯一拥有大量循证医学证据以及指南推荐的抗血小板药物阿司匹林也作出了明确的建议，以有效指导临床工作者进行合理的动脉粥样硬化性疾病一级预防。
规范预防药物应用实现防患于未然
该《共识》肯定了阿司匹林在一级预防中的临床地位，并明确阿司匹林作为目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物。已有的研究表明，阿司匹林用于心血管一级预防可使主要心血管事件减少15％，心肌梗死相对风险降低30％，而出血并发症的相对危险增加69％，主要来自于胃肠道出血和颅外出血，出血性脑卒中风险也有所增加。男性的主要获益是降低心肌梗死危险，女性的主要获益是降低缺血性脑卒中危险。
在谈到当前临床预防药物应用现状时，胡大一教授指出，对于心血管疾病的预防来说，只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。一级预防的有效施行需要医务工作者很好地理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处，从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。
1研究疾病的发生发展需要多学科的协作
基础医学、临床医学与预防医学的整合有其客观基础,与当代医学发展进程中出现的医学整体化趋势分不开。当代医学整体化的表现是多途的和全方位的,如对生命和疾病的认识向整体性、综合性方向突进[1]。
由于医学的发展,疾病的病因需要从不同视角来认识,单一学科很难揭示病因真实之迷,因而需要多学科的协作。这些原先互不相干的学科由于研究的深入在认知上的相互通融,将各自学科的方法和某些原理带入另一学科,不仅为原先学科扩大了视野,而且也促进了相关学科的交叉与连接。
DNA是机体生命活动最重要的遗传物质,其分子的完整性和稳定性的保持对于细胞的存活和正常生理活动的发挥具有重要意义。但是DNA时刻面临来自
生物体内部或外部的侵袭,在细胞内外各种因素的作用下可不断出现损伤,DNA损伤剂广泛存在体内外,归纳起来可分为环境因素和内部因素[2]。近年来,DNA损伤与修复在肿瘤发生中的作用日益受到重视。据报道,在原发性肝细胞癌发生的过程中机体存在DNA氧化损伤和DNA修复异常[3]。纪之莹等评价63名慢性苯中毒工人和45名同期接苯但无苯中毒表现的同工种对照工人,苯接触导致外周血细胞染色体畸变及DNA损伤增加,且呈剂量-效应关系[4]。当苯的含量和暴露时间超过一定限度时,细胞的代偿修复能力减弱。此时,苯这种外源性的化学物所导致的损伤就是实质性的病况。接触者造血系统会表现出白细胞、红细胞与血小板减少,再生障碍性贫血,甚至白血病等,即不同程度的慢性苯中毒。环境污染可引起长期、慢性接触者基因损伤而造成潜在基因遗传效应,引起细胞死亡和癌变,并且包括基因多样性的整体替换和等位频率的改变。此外,还可导致流产或造成畸形儿[5]。食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,有明显的地域分布特征,提示环境起着主要作用。特别是亚硝胺诱发大鼠食管癌动物模型成功,更说明环境在食管癌发生中起着主要的作用[6]。
近年来有大量研究表明,遗传因素在食管癌的发生中起着不可忽视的作用。食管癌的发生也是遗传缺陷和基因变异的结果。长辈可能会遗传下一些变异的基因(即后代的易感性高),但这还不至于导致癌症发生。一旦受到后天长期的不良刺激,即可造成基因突变。目前科学家们正在努力寻找这些易感人群,并积极指导、干预食管癌的发生。服用增生平片已被证实是一种有效的干预方法[7]。
环境因素可导致疾病发生。环境因素可以改变人对疾病的易感性,并将这个特征遗传给下一代,增加今后每代人的患病风险。易感性的存在,还不至于导致疾病发生。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。人体内有致病基因时,环境因素可以激活,引发疾病。环境因素使遗传物质发生损伤等改变,并使DNA修复能力减弱,从而引起疾病。遗传物质损伤后得到修复系统的修复,可以维持机体生命活动的正常进行。环境因素有剂量-效应关系,无论是对修复能力的影响,还是对发病的影响,都有一定的限度,如图1所示。
图1环境与遗传等关系
环境因素及其代谢物可以作用细胞DNA或蛋白质,影响基因网络,或者影响机体多种基因的功能,继而影响细胞的结构和功能。表现为疾病发生、健康水平下降及疾病谱改变。环境因素是大多数疾病发生的重要成因[8]937。多数疾病是环境因素与机体遗传因素交互作用的结果。这些研究提示,人体是一个整体,只有多种因素共同作用时才能引发疾病。
2基础医学、临床医学与预防医学的整合推进疾病早期防治
针对疾病要强调“早预防”的理念。早发现、早治疗对临床医学的发展有重要的意义和价值。预防疾病的关键是病因预防———针对造成易感人群的致病因素采取必要的预防措施。
暴露于相似环境的人群,只有少数人发病。这是因为发病的危险性不仅与环境有害因素的暴露程度有关,同时还与遗传易感性或耐受性有着密切联系。通过研究个体对疾病易感性的差异发现,基因多态性的存在,并不直接造成某疾病的发生,但是能够造成个体对某特殊环境易感性的改变[9]。但要尽量避免环境因素的影响,这对疾病的发生、加重或复发有着重要意义。及早地发现特定环境因子致病的易感人群,并且制定相应的预防措施,可取得更好的保护效果。
环境因素作用于人体,可引起接触者的基因损伤,如果不及时修复,使损伤积累至一定程度,或者DNA的破坏程度超过修复机制的修复能力时,对机体产生不良影响甚至发生疾病和死亡。在这个过程中,如果借助基因检测技术,那么早期或亚临床期发现某些疾病完全是可能的,这将大大提高临床疗效,减少患者的痛苦。
针对病因,采取积极的预防和干预、防控措施,完全有可能降低多数疾病的发病率和死亡率。山东临朐是我国胃癌死亡率最高的地区之一。游伟程教授等人依据多年积累的大量数据(1982~2007),发现当地胃癌高发与环境因素密切相关,幽门螺杆菌感染、营养不平衡和缺乏是胃癌高发因素。根除胃内幽门螺杆菌感染,可使胃癌癌前病变及胃癌的发病风险降低40%。首次发现COX-2、IL-8A基因多态能显著增加胃癌的发病风险,明确了一组人类遗传易感基因与胃癌发生的关系[10]。
3基础医学、临床医学与预防医学的整合提高疾病防治的科学性和效果
随着社会经济发展,人口结构的变化和居民生活方式的改变,慢性病的发病和死亡呈上升趋势,已成为我国城乡居民生命安全的主要威胁。2005年74.1%的死因为慢性疾病,比1973年的47.1%有大幅上升。目前有80%的疾病属于慢性病,死亡率占总死亡率的75%。大多数慢性病是不合理的生活方式所致。
对于疾病的治疗仅仅是疾病发作的应急措施,远远解决不了对疾病的控制和发病率的下降。要达到这个目的,就要研究疾病的发生发展的规律,找到切实有效的防控措施。预防慢性病需要本土循证证据,开展预防慢性病大样本长期干预试验,将为控制慢性病发生风险提供坚实的循证医学证据。为降低慢性病的发生率和死亡率提供更为有效的治疗方案,并为个体化治疗方案的确立提供依据,也将能为解决我国慢性病高发这一重大公共卫生问题提供方案。对于卫生策略制定者,需要明确哪些措施能使最多的人群获益并且具有最佳的投入产出比,从而作为预防策略的重点。问题的解决有赖于对目前常用的预防措施进行客观、公正的评价。临床医学运用其积累的资料,为人群提供适宜的预防措施,克服针对性不强等缺陷,提高预防效果。预防医学与基础学科的结合,又将为公共卫生提供指导,强化和提高防治效率。做到这些,需要多学科联合,相关学科携手。
泾川县属克山病历史重病区,1964年出现了小流行,我们开展流行病学调查和临床诊治,控制患病率,1979年开始,先后对病区进行环境硒水平的调查,结果水、土、粮、菜、发硒均低于非病区和全国病区。对病区的31例患者和33例健康对照HLA-A,B位点30种抗原特异性测定。43年来泾川县克山病经历了一个发生———波浪式暴发流行———散发———持续稳定消退的过程。环境因素在发病中起主要作用,采取以补硒为主的综合性防治措施是病情下降和稳定的主要因素[8]935。我县克山病防治就是多学科协作的一种试验;也是医学整合的实践。
4基础医学、临床医学与预防医学的整合促进新的卫生保健服务体系的构建,促进保健公平
医学整合的目标有两个,一是促进医学科学发展,二是促进保健公平。医学整合的核心和实质,是构建新的卫生保健服务体系,谋求医学科学地、可持续地发展,促进人人公平地享有保健,以适应人们对健康的需求[1]。目前的保健服务是以医院为核心、而其主要目标是医治病人,全民健康促进未进入他们的视野。预防、公共卫生机构是以传统的方法防控疾病为主要目标。
实现保健服务与全民健康促进的整合,就是要构建一种新的保健体系,将医院、基本卫生服务与预防、公共卫生机构构成相互协作、相互补充又各有独立任务的保健服务整体,从而使卫生公平落到实处。在这一新服务体系中,保健服务将有以下几方面的重大突破。
第一,提高防治效率,针对病因,确立疾病控制措施的方向,制定治疗、预防策略。目前已经有大量的预防手段被循证医学证明是确切有效的,选择最佳的预防措施,提供给公众。
第二,降低医疗费用的增长速度,预防疾病是最经济最有效的方法,通过健康教育,提高公众防治疾病的主动意识,引领改变个人危险或自身不良行为,使人们的行为方式、生活方式科学化,生存环境优质化,自我健康管理,这是一种观念与认识上革命与创新。
第三,树立重防轻治,着眼于消除威胁健康的各种因素。
第四,有利于医疗的可及性和公平性形成。
5如何实现基础医学、临床医学与预防医学的整合
(1)完善和加强社区疾病防控的建设,社区医疗的建立其任务不单是方便公民就诊,更主要的是健康宣教与疾病的防控。组成有医疗、预防专业人员,最好是全科医生。综合医院应负责培训,使他们掌握基本的医疗救治技术;疾控部门负责对所管辖区域人口的疾病防控与健康宣教,并将有关防控疾病的信息和动态随时与作为医疗救治的医院沟通、协调,做到信息准确、及时,防控、救治到位。所以,完善与加强社区医疗的建设同样也是公共卫生及疾病防控网的主要组成部分。社区卫生服务既需要临床医学,也需要公共卫生。在促使社区达到个体和群体健康的目标中,临床医学与公共卫生的整合起到了关键的作用。
(2)慢性病的防治必须是一种全方位、多环节的综合策略,通过医疗和预防相结合控制疾病的防治策略,即群体策略和个体策略相结合。群体策略主要是以公共卫生为主导,开发政策,通过大众媒体开展健康教育和环境支持。控制危险因素,健康促进、健康管理。个体策略主要以临床医学为主,早诊、早治和规范化治疗,开展以门诊为基础的个体危险因素评价、健康教育和疾病管理。制定疾病的诊疗规范;在治疗疾病的同时,提供预防保健和健康教育服务。提供一种综合性、连续性、协调性的服务,管理每个人和整个社区的健康。
(3)发挥指导、协调作用。现代的公共卫生除医学外,还包括社会学、工程学、环境学、经济学、法学等方面的内容。所以,作为疾病控制部门,除加大人员自身素质的提高和资源、设备投入的同时,为医院、社区医疗部门提供必要、切实的医疗与防控信息、资料。
(4)建立一个长效的、有一定权威机构负责指挥、协调的疾病救治与防控的三级网。应对各种传染性疾病及突发的公共卫生事件。
(5)建立互相沟通学习的平台,善于管理是必备条件,帮助临床和疾控工作者建立合作的平台,如安排共同的医学继续教育项目。疾控工作者应掌握或了解疾病诊治的基本知识和原则,临床医务工作者加强必要的预防医学知识的学习,增强预防观念。建立奖惩机制,鼓励临床医生及时发现并报告疫情,使公共卫生事件危害降到最小。