[关键词]医疗纠纷；医疗纠纷诉讼；调解
[中图分类号]R-01[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）04（c）-081-03
Theimprovementofthemediativesystemofmedicaldisputesinourcountry
ZHOUYao,ZHANGYuan
(LawDepartmentofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China)
[Abstract]ADR（AlternativeDisputeResolution）hasbecomethetendencyofcivildisputeresolutioninourcountryforitsmerit,andhasbeenfocusedbymanyscholars.Byfar,lawsuitisstillthemostimportantwayinsolvingmedicaldisputes.Butthereisagreatpartofmedicallawsuitsdon'tcomprisemedicalmalpractice,whichjustwastejusticeresources.Afterreferencetheexperiencesoutsideourcountry,theauthorthoughtthereshouldbeamediationsystembeforethecaseisreferredinourjudiciarystructure,whichiscomposedofexpertsinlawandmedicinefields.
[Keywords]Medicaldispute;Medicaldisputesuit;Mediation
医疗纠纷是指在诊疗护理过程中,医患双方由于医疗合同关系而发生的纠纷。我国现行的医疗纠纷解决渠道包括了诉讼、行政部门的调解、人民调解委员会的调解、当事人之间的和解，对于后几种，属于近年来比较热门代替性纠纷解决机制――ADR(AlternativeDisputeResolution)，这对于节省司法资源，节省当事人解决纠纷的时间成本和金钱成本，减少法庭上双方的对抗，构建和谐社会的作用是有非常重要的意义的。但是，在现行的制度下，由于公民在法治宣传引导下权利意识的不断增强，非诉讼的纠纷解决方式受到批评，法律万能的思想被广泛传扬，以及司法最终解决原则的确立等原因，其适用仍然是非常有限的，而诉讼作为法治国家传统的纠纷解决方式，加上其具有纠纷的终极解决效力，因此在解决医疗纠纷中诉讼仍然占据着主要的地位。
1近年来我国医疗纠纷发展的特点
1.1纠纷投诉量急剧上升
近年来随着各种法律法规的不断完善，加上国民法律意识和维权意识的增加，各地的医疗纠纷呈不断增加的趋势。据报道，北京的医患纠纷案件每年都在以10％~20％的速度递增。截至2006年11月30日，北京市受理的医疗纠纷案件达1233件，比2005年全年受理案件多出400余件。据宁波市的数据显示，宁波市在2006年各医疗机构共接待医疗纠纷投诉950起，共计725人次医务人员在146起纠纷中被围攻，96人次被殴打。大小医院支付给患者的所谓补偿赔款更是每年攀升，2004年达到1700余万元。
1.2通过诉讼程序解决的医疗纠纷数量增长迅速
据某地区三级医院2003～2006年解决的医疗纠纷数据分析，在2003~2005年医疗纠纷呈逐年上升的趋势，分别为16、18和22例。医疗纠纷中经诉讼程序解决的比例为18．31％，可见大约每5例医疗纠纷就约有1例通过诉讼解决。据报道，北京市2004年发生医疗纠纷约8000起。其中全市经过诉讼程序解决的医疗过失争议案件占全部医疗纠纷的20％~21％。
1.3量的上升与构成医疗事故的数量上升不成比例
虽然近年来医疗纠纷的数量大幅度上升，而在这些纠纷中，真正存在医疗责任、构成医疗事故的案例数量并没有明显的增加。来自上海第二医科大学对其附属医院近年来医疗纠纷发生情况和鉴定情况的统计，证实该院近年来鉴定为医疗事故案例的数量还比前几年减少了。按照我国学者的统计，在医疗纠纷中，真正属于医疗事故或者医疗过失的只有10％～20％，约40％属于医疗中的无过错行为，如患者本身的特异体质、不可避免的并发症等，其他的属于服务态度，对医疗过程不理解和对服务态度不满意的问题。
从以上的数据中我们可以看出，医疗纠纷在不断增加，医疗纠纷的诉讼数量也在不断增加，但是构成医疗事故的纠纷比例却是在降低。即那些医疗机构没有过错的纠纷发生诉讼的话，医疗纠纷诉讼赔偿最后是得不到法院支持的，实际上浪费了大量的司法资源。
2国外及台湾地区构建审前调解制度考察
传统上，替代性纠纷解决机制（ADR）是由第三人在法庭审理外调解或者仲裁当事人纷争的方法，发源于美国，现已在许多国家广为流行，成为国际民商事纠纷解决的潮流。由于医疗纠纷具有的专业性、日常性等特点，许多国家和地区已经设立了审前的调解制度来对进入诉讼的医疗纠纷案件进行分流，如法院附设ADR，日本的民事调停和家事调停，以及美国的各种法院附设ADR，当事人也多数选择此种程序来解决医疗纠纷。
2.1日本的调停制度
日本是近现代开发利用替代性纠纷解决方式较早，制度较健全的国家之一。二战前日本制定了一系列调停法，战后在总结的基础上于1951年制定了《民事调停法》，将除家事和劳动争议以外的各种调停制度加以统一，形成了沿用至今的民事、家事两大调停制度。它与我国的调解制度都属于传统型的纠纷解决方法，就其主体应归于法院附设的诉前调解。它为当事人回避通过诉讼程序解决纠纷提供了可行的途径，具有迅速、简易、费用低廉的特征。
2.2美国
美国一些法院附设仲裁和调停等第三人解决纠纷，附设在法院的调停(mediation)即是第三者居中说和，使当事人在相互让步的基础上以和解的方式解决纠纷。法官不参加调停，但其程序根据法院的规则来决定，有时案件必须交付调停。调停员是从调停名册中选出原告调停员和被告调停员，再选出中立调停员，共3人组成调停委员会。当事人向调停委员会提出在法律上和事实上的主要争点和有关的证据，调停员在归纳调停方案后向当事人进行通知并要求在一定期限内答复同意或反对，如果拒绝，案件就转入法庭审理。拒绝调停的当事人如果没有得到比调停更为有利的判决时，由他负责调停以后的对方当事人所支出的诉讼费用（有的州法院并非如此）。
2.3台湾地区
法院调解。台湾民事诉讼法第403条第1项第7款规定：“因道路交通事故或医疗纠纷发生争执者于前应经法院调解。”也就是说所有的医疗纠纷案件在正式进入审判之前要先行由法官与调解委员会调解，这就是法定的强制调解。
3对医疗纠纷进行审前调解的必要性
我国的调解制度不断地发展完善，其在计划经济时代作为民事诉讼中的一种主要审判方式，为解决民事纠纷发挥过重要作用。但随着20世纪90年代开始的民事审判方式改革的深化，现代审判技术的引入，国民对自身权利意识的增强，诉讼中“和稀泥”似的调解制度曾遭到过质疑和否定。随着司法垄断纠纷解决的缺陷日益明显，2004年8月最高法院通过了《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，重新确立了调解在诉讼中的作用，最高人民法院前院长肖扬在2004年全国高级法院院长会议上讲到：“各级人民法院尤其是基层人民法院要坚持‘能调则调、当判则判、判调结合’的原则，尽量通过诉讼调解达到平息纠纷的目的。”调解的重要作用才再次凸现出来。而调解作为医疗纠纷的重要解决渠道，对医疗纠纷案件进行审前的司法调解，其益处是很多的，至少包括以下几点：①医疗纠纷专业性强，法官懂法却不懂医，更多还是靠医疗鉴定结论，因此，通过开庭审理的渠道解决，其公正性并不会有显著的增加。②由于医疗纠纷的专业性，往往审理一个医疗纠纷的案件需要耗费比一般案件更多的资源，如相关鉴定人的出庭费用增多、审理期限延长等。而通过审前的调解，能减少真正进入到诉讼中的医疗纠纷的数量，节省有限的资源。③节省诉讼双方当事人的诉讼成本。进行诉讼是一个高成本的活动，它要遵循烦琐的程序和严格的步骤，如果双方通过调解就解决了纠纷，不必再耗时耗力地去进行诉讼，显然是降低了解决纠纷的成本。并且，由于司法调解具有终局效力，可以避免当事人在同一事件上纠缠，形成讼累，从面减少不必要的资源浪费。④纠纷解决时间跨度更短，当事人之间的权利、义务能更快落实，并且减少双方在解决纠纷时的对抗情绪，有利于社会的稳定。
但现行的调解模式却是强调在进行诉讼的过程中由法官所采用，这样一来所有的案件都能毫无阻拦地进入到诉讼程序中，这对于减少司法资源的浪费并没有起到太大的作用。并且，由案件的主审法官进行在诉讼的过程中进行调解在理论上也有缺陷，因为法官既是一个审判者，又是一个中立的调停者，但是他的审判者的身份就使他在调停的过程中具有潜在的强制力量，为了使双方当事人能在其主持下达成合意，往往其中立调停者的身份就不是非常确定，而是带有审判者的强制性，使得双方当事人或一方当事人不得不放弃自己所坚持的主张，否则可能得到比调解更不利的判决。因此，这样的调解也就将“合意”、“自愿”一定程度上扭曲了。
因此，对现行的调解制度设计，我们可以参考国外的做法，在现有的司法结构下，类似国外的法院附设ADR的模式，在法院内设立一个单独的调解机构，作为我国司法ADR的制度之一，解决医疗纠纷。
4重构我国审前的医疗纠纷司法调解制度
审视我国现行诉讼中调解机制的缺陷，我们应当建立起一个合法的、合理的、高效的调解机制，使调解真正成为当事人自治处分权利和平等协商对话的纠纷解决机制。对于建立纠纷调解机制，笔者的初步构想如下：
4.1法院内设立一个独立的纠纷调解处
这样的调解处在法院内应当是独立办案的，在案件立案后，案件即应从立案庭移送到调解处，由相关的专业人员对案件进行及时地分类处理。
4.2调解员的人选
只有在调解员独立于审理本案法官的情况下，调解本身才能够被认为在形式上是中立的，是独立于双方当事人的利益的。针对以往调解员仅包括审判人员的缺陷，在法院内部设立独立的调解处后，调解员应该包括法律专家和医学专家，必要时也可包括卫生行政部门的人员和非本案主审法官的法院内的其他法官。
对调解员可以建立调解员信息库，并向纠纷当事人公开调解员的资料，当事人双方可以共同来选择案件的调解员。对强制性调解的医疗纠纷案件，如果双方当事人并没有选择的，法院也可以依职权来指定。调解绝不是随意地“和稀泥”，而是在事实基础上，依据相应的法律及医学规则对双方当事人进行说和。只有在对医学专业及法律专业问题都清楚的情况下才可能对案件进行合法、合理的解决，让双方当事人在规则的尺度内互相让步，从而达成一致的认识。当然，这些人员并不需要每天在法院工作，只是在遇到医疗纠纷案件时才召集到一起来。
4.3调解的时间限制
调解作为解决医疗纠纷快捷、简便的途径，当然不能在时间上无休止的拖延，因此在时间上应当有所限制。《民事诉讼法》规定纠纷立案后，人民法院应当在5日内将状送达对方当事人，被告则应在15日内提交答辩状。那么，为了与现行的法律规定相一致，法院组织调解应当在被告答辩期满以前，调解的时间不能超过7天，如果调解不成应立即转送到业务庭进行办理，这样也没有干扰正常的诉讼程序。
4.4调解制度的相关费用
这样一个调解处的职责应当是对已经立案的案件进行调解，当然，可以以当事人申请和强制性的审前调解相结合。对一些专业性比较强的案件，如：医疗纠纷、环境纠纷、专利纠纷等，要求必须先进行调解，对其他的一些案件可以由当事人申请来启动该程序。
【摘要】目的探讨医院门诊医患沟通的方式方法,寻找减少医疗纠纷发生的有效措施。方法分析医院门诊流程中各环节容易引发医疗纠纷的因素,研讨医患沟通的各种方式方法及效果。结果加强医患之间的沟通,能减少医疗纠纷的发生。结论医方主导的积极主动式的医患沟通,是减少医疗纠纷发生的一种有效措施。
【关键词】医院门诊;医患沟通;医患关系;医疗纠纷
我国目前的医患关系仍较为紧张,医患之间的沟通不足,医疗纠纷的发生率居高不下。在医疗服务过程中,病人主要是通过真实瞬间感受医疗质量的好坏,而医院的窗口服务就是医疗服务的真实瞬间[1]。门诊是医院的一个前台窗口,是医疗服务的最前线,由于就医人群的构成较复杂、流动性较大、所接触的环节较多,因此很容易发生医疗纠纷,给广大医务人员和管理人员造成了沉重的心理负担[2]。医疗纠纷的发生肯定会给个人、科室、医院,甚至于社会带来负面的影响,是对构建和谐社会的严重冲击。如何在医院门诊流程中的各个环节加强医患沟通,减少和防范医疗纠纷的发生,值得广大医务人员和管理人员深入研究探讨。本人就结合自己的实际工作情况,谈谈这方面的认识和看法如下。
医疗纠纷是指患者及其家属对医院或医院工作人员的诊疗护理服务不满意,就医疗不良后果向医院提出质疑,并要求承担责任而引发的争议。医疗纠纷产生的原因,有的是由于医院工作人员的医疗缺陷所致-医方原因,有的是由于患者及其家属单方面主观认为医院的工作人员有过错(而实际上无过错)所致-患方原因。医患之间的有效沟通,往往能化解争议。
1导诊挂号环节的医患沟通
这是患者就诊的第一个环节,第一印象往往是最深刻的。导诊挂号人员要了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容,小儿患者还需要了解其监护人情况。更要以主动了解患者当前的需要为主要工作内容,并给予满意回答,起到一个导医的作用,给患者一个良好的第一印象。为医患之间的有效沟通开好头。
2就诊环节的医患沟通
这是患者就诊的最主要环节,也是医患沟通的最重要环节。医生要主动了解患者当前的需要,并以帮助患者解决问题为主要工作内容。治病、救人原是一体的,但有些医生却只重视“病”不重视人,在有些医疗机构,医疗活动只强调依靠仪器设备,忽视医生与患者的交流,这就有可能发生治好了病,而患者却不满意的情况。这就是因为医患之间没有有效的沟通所致。曾经听很多病人这样抱怨过上医院看病难:排队要几小时,看病也就几分钟,医生会给你开一堆的化验单,看完化验就下诊断、让你吃药,可能看都不看你一眼,听都不会听你说完,最后出了医院什么都不明白。我想这样的事情大家应该不会感到陌生,普通的医疗就是这样一种现状。因此,积极耐心倾听病人的诉说,对于病人心理上来说也是一种释放和安慰,倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。医生应尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述,并有所反应。病人感到你尊重他,他才尊重你。只有当你掌握了医患沟通技巧,作为医生的你才能是一名合格的医生,才能是一位让病人满意和尊重的医生。良好的医患沟通不仅使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求,还能让患者更好地配合医疗活动,也能使医生更全面地了解病患者的整个病史,做出准确的疾病诊断和及时性的治疗,从而使病人得到更满意的服务,达到病患者健康需求的目的。良好的医患沟通,不但有助于医务人员调整自己或患者的医学观念,也有助于医患双方相互正确理解对方,协调关系,保证医疗活动的顺利进行,同时也是医学目的的需要,是医学人文精神的需要,是医学发展的需要,更重要的是成为提高医疗服务质量、防范医疗纠纷的保证和基础。
3交费环节的医患沟通
费用问题往往是引起医疗纠纷的导火索,当患者办理交款、进行结算、查询费用等情况时,工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准,并说明费用发生的原因和记帐流程,消除患方的误会。如有争议,工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系,由费用源头给予沟通解释。如系记帐录入错误,应主动赔礼道歉。此时医方要通过积极主动与患者沟通,让患者感到我们的收费是透明合理的。
4留取标本环节的医患沟通
患者大多缺乏医学知识,留取标本往往不一定符合要求,甚至影响化验检查结果的准确性,对下一步的诊疗造成不利影响,有可能引起医疗纠纷。因此,医务人员此时应主动指导和帮助患者,正确留取标本,提高医疗服务质量,防范医疗纠纷的发生。
5检查化验环节的医患沟通
患者此时的心情是想办法尽快拿到检查化验报告,容易产生烦躁情绪,甚至引发争执,此时医方应主动与患者沟通,想患者所想,急患者所急,及时发出报告或明确告知出报告的具体时间,化解患者的烦躁情绪,防范医疗纠纷的发生。
6取药环节的医患沟通
药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起,有个地方我看不清楚,我去问问医生,请您稍侯片刻”,征得患方同意后应主动找相关医师进行修改,不可让患者往返纠正。发出药品应准确无误,并应交待清楚每种药品使用方法及注意事项,直到患者满意离去。
7治疗环节的医患沟通
这是产生医疗效果的最关键环节。治疗过程往往有一定创伤性,有时治疗效果不甚明显,可能会致患方产生不良情绪,此时医方应主动与患者沟通,及时为患者及家属提供必要的医疗信息和健康教育知识,详细地告诉患者及其家属医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性等等。通过细心的关怀,消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响,从而提高医疗质量,尽力让患者满意。
8离开环节的医患沟通
重点叮嘱注意事项,复诊时间,主动与患者愉快的告别相送,让患者满意离去,可为今后的交往打下良好的基础。
总而言之,医院门诊流程中的各个环节都存在有容易引发医疗纠纷的因素。医疗纠纷的发生是医方与患方的矛盾激化所致,在这一对矛盾中,医方应是起主导作用的一方,是矛盾的主要方面。因此,要调和医方与患方的矛盾,减少医疗纠纷的发生,应首先从医方开始。医务人员在医疗服务过程中,若言语不慎,容易被患者及其家属误解引发医疗纠纷[2,3]。群众对医疗服务的理解和认识不到位,部分病员及其家属在治疗前存在不切实际的、过高的期望,忽视了医学本身的复杂性和风险性,当出现与自己的预期不同的结果时,就认为医务人员有过失,此时患者及其家属的挫折心理反应就导致了医疗纠纷[3,4]。如此这些医疗纠纷都可能通过医患之间的有效沟通而化解。
有统计表明,由于医患沟通不够,医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。在医疗机构中出现的由于医患沟通不够而造成的医疗矛盾占49%,由此造成的医疗纠纷逐年上升,据中国消费者协会统计的数字表明,近三年间,全国各地的医疗投诉案件每年递增300%以上。由此可见,医患之间的有效沟通是何等的重要。因此,医方主导的积极主动式的医患沟通,是减少医疗纠纷发生的一种有效措施。
【参考文献】
[1]李彦博,法云智,夏侠.浅谈医生与病人的交流.中国医院管理,2003,23(11):59-60.
[2]郑力,金可,颜雪琴.111例医疗纠纷的调查分析.中华医院管理杂志,2006,22(4):250-252.
医疗纠纷案件的特点
案件数量增长较快
随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、就医人数的增加，人民法院审理的医疗纠纷案件逐年上升，但原有的案件统计模式不能全面地反映这类案件的真实数量，因为有关统计案由是医疗事故损害赔偿纠纷，而事实上患者多以人身损害赔偿纠纷。有鉴于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由规定》增加了医疗损害赔偿纠纷案由，且没有再区分医疗事故赔偿纠纷和医疗过错责任赔偿纠纷。
纠纷类型涉及医疗行为的各个环节
从审判实践看，医疗纠纷涵盖了医疗行为引发的纠纷和非医疗行为引发的纠纷。因医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构误诊误治的；患者认为医疗机构采取的医疗措施不当的；患者认为医疗机构治疗不及时的；患者认为手术不当或手术错误的；因药物损害发生的等。非医疗行为引发的纠纷包括：患者认为医疗机构没有履行告知义务的；诊治过程中输血或使用血液制品感染病毒引发的；患者认为护理不当的；医学美容、整形等发生的；因医疗用具存在产品缺陷引发的；患者认为医疗机构管理不善、未按规定标准收费、涂改病历资料而引发的；医疗机构要求患者按照医疗服务合同支付医疗费用的等。其中，有些纠纷包含多种原因，呈复合状态。
事实认定方面的疑难复杂问题多
鉴于医学具有强烈的人文色彩和很强的实践性，以及医疗行为具有的高风险性和一定的未知性，这类案件中的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。囿于种种原因，医学会所作医疗事故技术鉴定的公正性、客观性仍受质疑。一些鉴定结论虽然认定不构成医疗事故，但同时又承认医疗行为“存在不足”，造成当事人不信不服，由此引发医疗过错鉴定。
法律适用不统一的现象较为突出
几年来，医疗纠纷案件法律适用“二元化”的现象一直未能得以统一，特别是对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”确定赔偿项目和赔偿标准时，是适用人身损害赔偿司法解释，还是参照《医疗事故处理条例》，存在认识上的分歧。此外，还有医疗赔偿案件是否适用公平责任原则等法律适用问题。在这些法律适用问题的背后，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性，保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。
案件审理周期长
由于医疗纠纷案件经常涉及专业性知识，需要通过鉴定甚至重新鉴定、再次鉴定才能解决。受鉴定因素的制约，人民法院审理这类案件不得不办理审限中止等手续，以致医疗纠纷案件特别是医疗赔偿案件的审理周期明显超过其他民事案件。
双方当事人矛盾尖锐，化解矛盾难度较大
医疗纠纷往往在患者出现伤亡的情况下产生，由于患者或其亲属情绪波动较大，加之与医疗机构的沟通不畅，容易引发矛盾或导致矛盾激化，纠纷升级，甚至引发围攻医院、伤害医生的恶性事件。另一方面，进入诉讼程序后，医患双方当事人之间的对立情绪突出，人民法院在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。
处理医疗纠纷的对策和建议
作为社会问题之一的医疗纠纷，是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷，构建和谐的医患关系，需要建立积极的纠纷预防机制，从源头上控制纠纷的发生；加大对纠纷的处置力度，认真采取补救措施；完善医疗纠纷鉴定制度，保证医疗事故技术鉴定工作的中立性；拓宽纠纷解决渠道，探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言，可以从以下几个方面着眼和入手。
正确认识“医”和“法”的关系
对此，美国著名法官卡多佐在纽约医学会的演讲中指出，“医生依然是奇迹的创造者，是占卜家，我们饱受病痛折磨时，会求助于他们对人体五脏六腑的认识。健康时，我们可能嘲笑他；痛苦时，却会召唤他。法官仍然是希腊的西弥斯，如果你落入她的权杖，她就会宣告你的神秘劫数。你可能听不懂她的话，她却能让你体会到它们的效果。因此，对其他人而言，我们都是神秘人物。”我国学者陈也精辟地指出，医与法都在追求结果的确定性，但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时，法律规范是一个适用过程，医学规范是一个适应过程。因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷都可以作出法律上是正确的判决；而在医的领域，无论医术多么高明、医生多么努力，医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能要求行医者在医疗过程中尽责，而不能要求其医疗结果正确。这些论述对正确妥善处理医疗纠纷案件具有一定的借鉴意义。
实行专业化审判，合理参与鉴定工作
实行专业化审判，是把“医”和“法”有机结合起来，不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看，多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官，一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用，有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭，取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点，有必要在推行和深化专业化审判上下功夫，还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫，通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨，有利于更多地掌握医学知识，更加准确地掌握案情，更加做到“两个效果”的统一。
强化诉讼调解，推进诉调对接
相对于其他民事案件，医疗纠纷案件更难处理，也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下，医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来，一些基层法院创新医疗纠纷案件调解机制，推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措，反响较好。同时，近几年来，江苏省法院大力开展“诉调对接”工作，积极参与大调解机制的构建，取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围，是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。
关键词:医疗安全;纠纷处理;纠纷防范
中图分类号:R197文献标识码:A文献编号:1671-4954(2010)07-512-03
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.028
随着社会的进步,法律知识的普及,患者就医观念的改变,医疗期望值的提高,依法维权意识的增强,尤其是新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)出台后,各医院医疗纠纷有增多趋势[1],小则影响医患关系,影响医院形象,大则引起社会矛盾。如何处理好医疗纠纷,是每一位医院管理者面临的棘手问题,也是需要认真研究的课题。
1突出难点,把握重点,着力抓好认识环节,增强医疗纠纷处理的针对性
1.1弄清医疗纠纷产生的原因
医疗纠纷产生的原因很多,从医院角度讲,归结起来不外乎有以下几点[1,2]:
(1)规章制度不落实。有些医务人员缺乏法律意识,落实各种规章制度和诊疗常规不严,工作随心所欲,违规操作,游击习气十足,是引发医院纠纷的主要原因。
(2)技术水平不高。有些医务人员缺乏对专业知识精益求精的精神,不认真钻研专业知识,学习新技术、新业务,三基知识不扎实,实际工作经验缺乏,一味依赖医疗设备,处理急危重病员能力差,操作不娴熟,措施简单,是引起医疗纠纷的直接原因。
(3)工作责任心不强。有些医务人员缺乏科学严谨的工作作风,不认真履行职责,工作敷衍,粗枝大叶,处理问题不报告,不请示,自作主张,疏远与患者的关系,是引发医疗纠纷的间接原因。
(4)服务态度不到位。有些医务人员缺乏主人翁思想,说话随意,动辄训人,服务态度生、冷、硬、顶、推、拖,与患者缺乏沟通,使患者产生逆反心理,是引发医疗纠纷的诱因。
(5)告知义务不到位。有些医务人员缺乏救死扶伤,实行革命人道主义的爱伤思想,不主动告知或告知不全面、不准确,重大检查或手术不认真履行签字和告知义务,不注重关注患者的痛苦,不保护患者的隐私,为发生医疗纠纷埋下伏笔。
1.2弄清楚患者在医疗纠纷中思想取向
(1)就诊求医的平等心理。患者是特殊的消费群体,在进行医疗消费时,往往要求医务人员平等对待,要求医院童叟无欺,我花了钱,你就得给我最好的服务。
(2)疾病诊疗过程的知情心理。患者对医学知识都比较缺乏,对所患疾病的发生、治疗、转归知之甚少,就医时都希望医务人员对其多讲一点,多看一点,对诊断、治疗、检查、病情的变化及时告知。
(3)对医疗效果不满意时的维权心理。患者就医常从自身利益出发,希望医院派最好的医师主管,最好的医师手术,采取最佳的方案治疗,取得最好的预后效果,希望自己花的钱与得到治疗效果等值,当治疗效果达不到期望值,或发生不可预知结果时,就会认为自身利益受到侵害,便产生了维权的心理。
(4)在医疗费用过高时的逃避心理。现在医疗消费增长十分快,少则几千,多则几十万,对于那些经济来源少,生活困难的患者,因病返贫,降低了生活水平,又没有好的办法得到补偿,便对医院提出无理的要求,当愿望不能满足时,便产生了通过无理取闹,越级上访,以达到减免或赔偿医疗费用,转嫁困难的心理。
1.3弄清处理医疗纠纷时的重点对象
按照辩证统一的观点,任何矛盾的出现都有其主要方面和次要方面,医疗纠纷也不例外。根据国内学者研究分析。医疗纠纷也有一定规律性[3]:
(1)最易发生纠纷的科室:急诊科室>外科>内科>医技科室>其他科室;
(2)最易发生纠纷的医护人员:医类>护类>技类>药类>其他人员;高职>中职>初级>其他;
(3)在患者方面:住院患者>急诊患者>门诊患者,危重患者>普通患者,急性病患者>慢性病患者,外科患者>内科患者>其他;
(4)职业方面:知识层次越高的患者,对医疗期望会越高,发生纠纷的几率就越高。
1.4弄清医疗纠纷处理过程中的难点
医院管理者最头痛的问题是纠纷处理越来越难。主要表现在以下几个方面:
(1)医学是一门发展的科学,本身的局限性和疾病的发展不可知性。有些疾病或在实施治疗过程中不可避免地发生并发症,而这往往是发生纠纷的地方。
(2)举证责任倒置。新的《最高人民法院关于法律诉讼的若干规定》第四条规定:“因医疗行为引起的侵权行为,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,改变了以往“谁主张,谁举证”的原则[4],增加了医院和医务人员的责任和义务。
(3)患者发生纠纷后的非常规行为。部分患者通过无休止上访,无理取闹,纠缠医院,进行拉锯战,扩大影响,形成压力,达到减免费用的目的。使医院不得不花费大量的精力反复调解,扰乱了正常的医疗秩序。
(4)社会弱势群体观念。在市场经济条件下,我国法制还不十分健全,在发生医疗纠纷后,社会往往把患者看作弱势群体加以保护,法院在裁决中也常同情患者,使医院承担责任的几率加大。
(5)媒体报道医疗纠纷的不平衡性。新闻媒体在维护患者权益方面发挥着越来越大的作用,但也有一些媒体追逐热点,在没有进行全面细致调查情况下就片面、失衡地报道,把“病人看不起病”等社会深层次问题归结到院方,把医疗纠纷当作热点,大事炒作,使医院处理纠纷复杂化。
2突出原则,把握时机,着力抓好处理环节,增强医疗纠纷处理的时效性
2.1认真做好接待工作
在接待投诉的患者或其亲属时,做到以下几点:
(1)态度和蔼,热情诚恳。要认真接待患者的来访,认真听其陈述,弄清楚投诉的目的,让其产生信任感。
(2)抓住关键,不卑不亢。要坚持原则,公正处事,架起患者与科室、医务人员之间沟通的桥梁,要注意抓住纠纷的关键,做调解工作,在解释过程中做到把道理讲明,把事实说清。不急于答复,不要轻易表态,以免作出错误的解释,成为患者今后和医院交涉的证据,给工作带来被动。
(3)做好登记,收取资料。医院要建立专门的登记本,对每一个投诉的案例,进行认真登记,留下患者的签字申诉材料和联系方式,约定下次见面的时间、地点,以便做深入细致的调查。
2.2认真做好调查工作
调查工作一般采取自下而上的方法,由医疗助理员担任,对一些影响面较大、情况复杂的病例,最好由业务部门组织相关专家进行调查分析。
(1)要理清思路,制订调查方式,选择调查的对象和调查的内容及调查对象的先后次序等。
(2)要保护好医疗文书,如患者住院病历、抢救记录、医疗事故鉴定的答辩状、法律诉讼状、相关文献资料等,防止丢失,必要时行封存。
(3)要向患者本人及其亲属或其他见证人员了解情况,向主管医生、上级医师了解情况,并与科主任及时沟通,摸清科室对此事的态度。
2.3认真起草调查报告
调查报告要坚持公正、公平原则。首先要掌握医患双方的态度。调查报告要包括事情发生的经过、原因剖析、责任区分、处置意见。对于由上级卫生行政部或部门批转的投诉,要及时以书面形式向上级报告事实的真相,争取工作主动。
2.4及时做好调解处理工作
处理医疗纠纷要采取灵活多样的方式进行。
(1)要做好调解工作。对每一项患者的投诉,认真做好解释,讲清患者所患疾病的病因、发生、发展及其转归,对于一些通情达理的患者即能将矛盾化解在萌芽状态。
(2)进行医疗事故鉴定。如果医院没有医疗过失或原则医疗错误,调解不通的情况,最好的办法是进行医疗事故鉴定,让专家做结论。
(3)诉诸法律。对直接诉诸法律的医疗投诉,要积极应对,请医院相关专家进行讨论分析。最好是聘请法律顾问参与。
3突出监督,强化教育,着力抓好防范环节,增强医疗纠纷处理的有效性
3.1强化法规意识
(1)要加强法律教育,牢固树立按章办事的工作作风。在医疗活动中医患双方在法律上是平等的,要认真履行法律赋予的义务和责任,即认真履行《执业医师法》等法规所规定的责任和义务,自觉规范自己的行为,尊重患者的生命权、健康权和知情同意权,认真履行告知义务。
(2)加强医疗护理操作常规培训和继续医学教育,打牢“三基”基础,不断提高专业素质和技术水平,培养严谨的治学态度,更好地为患者服务。
(3)加强职业道德教育,弘扬白求恩精神,树立救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的行业风尚和高尚的道德情操,自觉抵制拜金主义思想,塑造医务人员良好形象。
3.2强化维权意识
(1)要通过正常途径解决医疗纠纷,纠正“私了”思想倾向,既使医疗机构要给患者减免医疗费用,也必须让患者写出书面申请并公证。
(2)要纠正息事宁人错误思想。不要认为发生医疗纠纷是一件丢人的事情,而故意隐匿,要敢于揭丑亮短,从纠纷中总结经验教训。对于那些不想通过正常途径解决问题,而是通过写大字报,请媒体曝光,或无理取闹,向上级乱告状等行为患者,要协调有关部门加以制止。
(3)要强化维权意识。对可能引发社会矛盾或民族纠纷的事情,要及时向公安、卫生行政机关或民政部门通报情况,得到协助,防止矛盾激化。
3.3建立有效防范机制
(1)要根据医院的规模,建立专门的医疗纠纷处理机构,适时对纠纷案件进行讨论分析,查找薄弱环节,提出意见和建议。
(2)要配置专职律师或法律顾问,咨询医疗纠纷法律方面的问题。
(3)要为医务人员购买医疗责任险。既可解除医务人员的后顾之忧,又可以在发生医疗纠纷时,由保险公司出面解决赔偿事宜。
3.4坚持从严治医
(1)制定严格的管理措施。医院要根据《条例》,结合医院的实际,制订相应实施细则,明确严格的奖罚措施。
(2)要建立医疗纠纷定期通报制度。在调查处理完毕后,要适时全院通报,这样做,从近期看可能使一些科室或个人脸面不好看,但从长远和全局看,能起到推动全院提高医疗质量的作用。
(3)建立严格的质量监控体系。医院要建立医院、科室和个人质量监控体系,对监控指标进行量化,并组织职能科室和专家组定期考评,将考评结果与科室的评功、评奖和超劳补贴挂钩,形成人人时时参加质控的良好氛围。
【参考文献】
[1]李堂林.230例医疗纠纷浅析[J].医院管理杂志,2003,10(3):228-231.
[2]王亚平.医疗纠纷形成原因的调查分析[J].解放军医院管理杂志,2002,9(6):228-231.
目的探讨医疗纠纷防范机制在临床路径中的应用效果。方法采用回顾性队列研究方法，以医疗纠纷防范机制为措施，开展单病种临床路径前瞻性干预。结果单病种临床路径应用医疗纠纷防范机制后，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事件的发生。结论在单病种临床路径中应用医疗纠纷防范机制，缩短了患者住院天数，降低了医疗费用，提高了患者满意度，有效降低了患者投诉率及医疗纠纷发生率，实现了医疗质量的持续改进。
关键词：
医疗纠纷；防范机制；临床路径；前瞻性干预；队列研究
临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有严格工作秩序及准确时间要求的规范化医疗护理计划，是通过减少患者住院诊疗无效支出、严格规范控制医疗费用、提高患者满意度、缓和紧张医患关系而达到持续改进医疗环境与质量的一种新型医疗管理模式［1］。临床路径不仅为医护人员提供了更为规范的诊疗护理模式，而且可促进患者及家属理解医护诊疗全过程，使患者积极主动配合治疗；不仅有利于促进医学常识传输、医患和谐交流沟通，还有利于医疗服务态度及质量提升。20世纪90年代至今，临床路径的研究与应用基本成熟，并在英国、澳大利亚、日本等国家和地区得到广泛使用，取得较好的效果［2］。近年在我国也开始探索性地研究与运用，并逐步开展。河北北方学院附属第一医院是一所三级甲等大型综合教学医院，近年来也受到医疗纠纷的困扰和危害。我们从医学、管理、伦理等角度出发，通过分析医院投诉纠纷、医疗事故发生发展过程的各个环节，总结制定了《医疗纠纷防范机制》，以此作为前瞻性干预措施运用到临床路径当中，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
河北北方学院第一附属医院现有床位1300余张，临床科室43个，医技科室15个，职能科室34个，住院病区25个，30个教研室，5个科研机构，16个专业技术委员会。在门、急诊量及手术量等医疗接诊量不断增大的情况下，每年投诉量在百例左右。通过分析医疗纠纷发生情况，对其产生的原因、矛盾的焦点、处理的过程、遇到的问题逐一梳理，对纠纷的性质、每年发生的例数、补偿金额等进行归类比较，由此初步总结制定了《医疗纠纷防范机制》，从管理角度入手进行前瞻性干预。
1．2方法
1．2．1研究方法
以医院全年投诉率、医疗纠纷发生率、医疗事故发生率作为研究对象，采用回顾性队列研究方法，即根据研究对象在过去某时点的特征或暴露情况入选并分组，然后从已有的记录中追溯，从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每个研究对象的表现数值。将医疗纠纷防范机制作为前瞻性干预措施实施到单病种临床路径中，自2008年起进行为期7年的调查研究。
1．2．2干预措施
医疗纠纷防范机制主要包括以下6方面核心内容：①严格执行查对制度，要求医护人员将查对意识与医疗责任结合在一起；②严格执行检诊制度，落实好接诊、三级查房、会诊及病案讨论等制度，降低误诊漏诊概率；③健全病案管理制度，客观真实反映诊疗全过程；④医护人员增强法律意识，从法律层面认识纠纷产生的原因，全体医护人员要学法懂法，并运用到医护实践中，逐步提高医护人员的防范意识与防范能力；⑤严格监督管理，协调各科室部门工作，填补医院沟通管理漏洞；⑥转变服务观念及医疗作风，重视患者权利，双向净化医疗执业环境。
1．3统计学方法
收集整理2008—2014年每年门、急诊量及住院量，以全年就诊人数（门诊量＋急诊量＋住院量）为分母，以该年份全年投诉数、纠纷数及医疗事故发生数为分子，计算每千人投诉率、纠纷发生率和医疗事故发生率，绘制折线统计图。
2结果
2．1干预前后投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率比较
自2011年起全面推广医疗纠纷防范机制各项措施并将其实施到临床路径后，前瞻性干预诊疗工作的各个环节，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事故的发生率，保障了医护人员工作的正常开展及人身安全（表1）。医院投诉纠纷及医疗事故发生率可分为2个阶段，2008—2011年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率基本维持较高水平，其中投诉率呈起伏波动状态；2011—2014年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率大幅降低（图1）。
3讨论