目前，许多研究对急诊科医疗质量进行了报道[4-11]，特别是针对患者满意度和诸如等候时间[12-13]、患者紧急程度以及衡量医疗质量的工具的方面[14-19]。美国许多的医疗卫生机构都在积极地将上述手段整合到改善医疗质量的尝试中，并已取得了巨大的成功[20-22]。
对于急诊医学的实践，美国联邦政府较以往表现出了更大的兴趣。在1997年到2007年，急诊就诊所占比例从352.8人/千人增加到了390.5人/千人。每年急诊就诊人数的增加值几乎是人口增长预测值的2倍[23]。2010年美国急诊总就诊人数约1.4亿人次，其中病情较重的患者占有很大比例。越来越多的人注意到急诊医学所面临的社会挑战已超越了急诊从业人员所能控制的范围。
1质量标准监测的分类
在美国，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）决定医院以及医生要根据服务质量得到相应的报酬。他们通过三种主要的程序来施加他们的影响：医师质量报告制度（PQRS），门诊患者预付费制度（OPPS）以及住院患者预付费制度（IPPS）。医院需负责核心标准，即OPPS和IPPS的报告，而医生则需通过他们的结算公司负责PQRS报告。OPPS和IPPS适用于所有的患者，不管是付款方是通过IPPS报告的住院患者还是通过OPPS报告的出院或转院患者。PQRS的方式只包括住院和出院患者。
1.1医师质量报告制度（PQRS）
2006年税收减免及卫生保健法案倡导建立医师质量报告系统，其中包含从2007年报表周期开始，在覆盖的专业范围内，对为医疗保险受益人提供满意的质量评估统计数据的专业人员给予奖金的制度。CMS的这一项目最开始叫做医师质量报告试行草案（PQRI）或按绩效支付计划（P4P）。2011年，这个项目更名为医师质量报告制度，这意味着这一项目不再是试点而是一种既定的制度。
基于医师质量评定标准很大程度源于AMA-PCPI（美国医学会医师技能促进协会）。目前PQRS的标准包括以下内容。指标#28：对急性心肌梗死（AMI）患者在接诊时即服用阿司匹林；指标#31：卒中及卒中康复针对缺血性卒中或脑出血预防深静脉血栓；指标#54：对>40岁的非创伤性胸痛患者做12导联心电图检查；指标#55：对>60岁的晕厥患者做12导联心电图检查；指标#56：社区获得性肺炎（CAP）检查生命体征；指标#57：CAP检查氧饱和度；指标#58：CAP检查精神状况；指标#59：CAP经验性使用抗生素；指标#76：预防导管相关性血流感染使用中心静脉置管规范；指标#91：急性外耳道炎进行局部治疗；指标#92：急性外耳道炎进行疼痛评估；指标#93：急性外耳道炎避免应用不当的系统性抗生素治疗；指标#187：卒中及卒中康复采用溶栓治疗；指标#228：心力衰竭进行左心室功能评估。2011年，新的与急诊医学相关的PQRS衡量标准为第91～93条。
此外，就目前趋势看来，一些其他的PQRS将会逐渐被采纳。如：确认气管内插管的准确度；对女性腹痛患者行妊娠试验；对急性肺栓塞患者行抗凝治疗；对小儿按千克体质量计算；对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；超声引导下进行颈内中心静脉穿刺等。
对PQRS标准满意度报道的额外奖金和罚金明细见表1。
此外，2011年伊始，医生如果能与维持行医资格认证（MOC）实体合作，并具备以下2个条件就有机会获得额外0.5%的奖励：1）作为医师或医院在12个月的报告期内圆满地递交PQRS所需的数据；2）参与MOC项目并成功完成MOC项目的实践评估。
1.2门诊预付费制度（OPPS）
医疗质量的评定标准可以源自个人、专业团体、学术机构，而最近多源自咨询机构。大多数影响急诊医学的医院质量检测来自OPPS及其相关的数据报告项目——医院门诊质量报告项目（OQR）。医院的OQR是按“2006年税收减免及卫生保健法案”执行的，它要求部分医院上报关于门诊设置中的医疗质量方面的标准检测指标。为了在OPPS制度下获得全额年度拨款，医院必须满足OQR在管理、数据收集及提交，以及数据可靠性方面的要求。医院若未成功参与OQR，则只能得到医院市场成本更新98%的拨款。
2011年推荐的OPPS与现行的11项门诊质量标准诊疗措施相比没有任何变化。然而，2012年CMS在7个临床领域增加了16项额外的质量报告标准诊疗措施。这些标准诊疗措施中的4项对急诊医学有直接影响。OP-13到OP-15已经通过CMS试用，在2011年4月推广到相应的医院。
2011医院门诊（HOP）标准诊疗措施包括以下内容。OP-1：接受纤溶治疗中位时间；OP-2：30min内接受纤溶治疗；OP-3：转运到另外的医疗机构接受急性冠脉介入治疗的中位时间；OP-4：接诊时服用阿司匹林；OP-5：做心电图的中位时间；OP-6：预防性抗生素的使用时间；OP-7：针对外科患者预防性抗生素的选择；OP-8：针对腰痛行腰椎MRI检查；OP-9：X线摄影随访率；OP-10：腹部CT-使用造影剂；OP-11：胸部CT-使用照影剂。
2012年度增加的与付款有关的门诊质量报告项目包括以下内容。OP-12：具有卫生信息技术的医疗服务提供者通过电子化直接获取实验数据用于评估/认证电子病历体系作为独立的可搜索的数据；OP-13：使用心脏造影对非心脏低风险手术进行术前风险评价；OP-14：同时使用脑部和窦道CT；OP-15：急诊科使用脑部CT诊断非损伤性头痛。
2013年度门诊质量报告项目支付决定增加的项目包括以下内容。OP-16：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在到达后60min内获得心肌蛋白结果；OP-17：随访间临床结果的跟踪；OP-18：急诊出院患者从到达急诊科至离开急诊科的中位时间；OP-19：出院患者获得具有规定要素的出院指导；OP-20：从接诊到医生看患者的时间；OP-21：急诊科-长骨骨折疼痛治疗的中位时间；OP-22：急诊科-患者在医生看之前离开率；OP-23：急诊科-急性缺血性或出血性脑卒中患者在到达45min内接受头部CT扫描并得到结果。
值得一提的特别具有争议的标准诊疗措施是OP-15，在急诊科对非创伤性头痛进行脑部CT。OP-15将是第一项尽管NQF（国家质量管理委员会）反对仍快速立法包含进入OPPS项目的标准诊疗措施[24]。美国急诊医师协会通过其质量和绩效委员会曾对于这一标准诊疗措施纳入的前所未有的途径及其可行性提出质疑。近期一项即将完成的全国范围内调查研究，特对从行政报告获得的OP-15指标，与通过真实病例分析得出的并且符合其他已有的CT用于非创伤性头痛的指南的实际临床数据进行比较。
1.3住院患者预支付制度（IPPS）
同样的，住院患者预支付制度介绍医院住院患者质量报告项目，这一项目之前被称为医疗质量数据报告年度支付更新（RHQDAPU）项目。RHQDAPU源自2003年的医保处方药促进和改善法案。这一项目授权CMS对能够成功报告制定标准诊疗措施的医院提高年度支付比例。最初，对于没有成功报告的医院给予年度市场成本的减幅为0.4%，而2005年赤字减少法案将减幅增至2.0%。
2012年与急诊有关的变化包括将AMI-1标准诊疗措施（在接诊时使用阿司匹林）从列表中移除，因为目前大多数的医院已能较好地执行这一标准诊疗措施。此外，PN-5c指标（入院6h内对肺炎患者给予抗生素治疗）也将被移除。2014年，入院患者从入院到离开的中位时间以及入院患者从确认住院到出院的中位时间这两个标准诊疗指标将发挥作用。在2011年，根据HITECH法案，医院若想获得能有效使用的奖励，必须开始报告以下的指标。
2011年医院住院患者（HIP）质量检测包括以下内容。AMI-1：接诊时使用阿司匹林；AMI-8：开始心导管治疗（PCI）术的中位时间；AMI-8a：接诊90min内进行紧急PCI；PN-3a：转入ICU24h内进行血培养；PN-3b：入院进行初始抗生素治疗前在急诊科进行血培养；PN-5c：入院6h内进行初始抗生素治疗；PN-6：肺炎患者给予最合适的初始抗生素治疗；Stroke-4：考虑组织纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗。
2012年剔除的标准诊疗指标包括：剔除AMI-1—入院使用阿司匹林“已达预期目的”；剔除PN-5c—初始抗生素时间选择。
2013年没有与急诊医学有关的变化。
2014年医院住院患者质量报告（IQR）项目加入的标准诊疗指标包括：ED-1急诊科流程时间-患者从进入急诊科到离开的中位时间；ED-2急诊科治疗时间-患者从确定住院到离开急诊科的中位时间。
1.4国家质量认证委员会（NQF）
追朔历史，一项质量指标的最终是否被纳入IPPS和OPPS，是由一个CMS指定的组织确定的。国家质量认证委员会（NQF）成为了事实上的质量指标认证组织。此外，CMS与NQF对鉴定和审查某项标准诊疗措施的设定签订协议。NQF批准的门诊服务自愿报告标准Ⅰ期和Ⅱ期中与急诊科有关的标准诊疗指标如下，其中最新一期已于2011年1月开始执行。
NQF认证的门诊服务标准诊疗指标：急诊和急症治疗
Ⅰ期（2008年10月已完成）
1）NQF#495：住院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；
2）NQF#496：转院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；
3）NQF#497：住院患者决定住院时间到离开急诊科的时间；
4）NQF#498：从接诊到看到医生的时间；5）NQF#499：患者在医生问诊前即离开；
6）NQF#500：重型脓毒症和脓毒性休克采用急救处理方案；
7）NQF#501：气管内插管的确认；
8）NQF#502：女性腹痛患者妊娠测试；
9）NQF#503：急性肺动脉栓塞患者抗凝；
10）NQF#504：对儿童按千克体质量计算；
Ⅱ期（2011年1月已完成）
1）ACP-002-10：对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；
2）ACP-003-10：对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；
3）ACP-009-10：急性外耳道炎应局部用药；
4）ACP-011-10：急性外耳道炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；
5）ACP-012-10：分泌型中耳炎，使用抗组胺剂和减充血剂，避免用药不当；
6）ACP-013-10：分泌型中耳炎，使用全身性皮质激素，避免用药不当；
7）ACP-015-10：分泌型中耳炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；
8）ACP-016-10：内窥镜/息肉监视进行常规结肠镜随访；
9）ACP-017-10：内窥镜/息肉监视，记录有腺瘤型息肉病史的患者常规结肠镜间隔时间，避免不当使用；
10）ACP-019-10：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在入院60min内获得心肌蛋白结果；
11）ACP-021-10：急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中患者在入院45min内接受头部CT扫描或MRI检查并得到结果；
12）ACP-023-10：长骨骨折疼痛治疗的中位时间；
13）ACP-032-10：2岁以上的急性外耳道炎患儿不进行系统性抗生素治疗；
14）ACP-035-10：因晕厥入急诊科的患者检查心电图；
15）ACP-036-10：因非创伤性胸痛入急诊科的患者检查心电图；
16）ACP-043-10：超声引导下的颈内中心静脉导管穿刺；
1.5阶段性医疗指标（EpisodesofCare）
另一组即将影响急诊医学报销的质量指标包括新的阶段性医疗指标（EOC）模型。2010年立法通过的患者保护和可负担医疗法案（ACA）包含了建立和测试医疗保健传递模型和支付改革的方法。主要目标是通过减少浪费消减开支和通过调整医疗服务提供者和医院的奖金来提高患者的保健效果。推荐的改革方法是基于“价值指导购买”范例，而不是按照目前的根据服务量给予医疗服务提供者和研究所报销的服务费用支付体系。这一强制性全球支付体系改革将对能够完全管理某一特定阶段的患者的医院和医疗服务提供者给予报销。
阶段性医疗指患者因为某种疾病或诊断治疗性操作与卫生保健系统建立的所有关系。每一阶段根据患者治疗需要的特定预期的医疗保健资源产生一个总体的费用。各个阶段有一系列随之产生的与质量指标和（或）临床指南有关的基于绩效的奖金或罚金。阶段性医疗试图考虑到所有临床有关的医疗服务，对某一特定的疾病，在确定的时间窗内以及跨越整个连续的医疗过程，包括诊断和治疗、外科手术、辅助措施、实验室和药剂科的服务。目前至少有5个组织共同参与阶段医疗的实施，而每个组织都有各自的关注点和方法。CMS已经向各利益相关组织征求意见，已建立阶段性医疗试点。私立组织包括Prometheus支付模型（根据系统效果、利润、透明度、减少纠纷、优质服务、可理解性、持久性，对医生费用进行改革）。此外，美国医师专业委员会（ABMS）也在致力于他们自己的阶段性医疗评定方法的完善。常见的慢性疾病是医疗阶段试点项目最常关注的，包括糖尿病、心肌梗死（MI）、心血管疾病（CAD）、充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和肺炎性哮喘的治疗。急诊医疗在阶段医疗中的作用还没有详细的阐述，但是急诊医疗可能会收一次性的医疗服务费。
在RobertWoodJohnson基金资助下，ABMS的研究和布鲁金斯研究所目前已联合建立了涵盖12个高影响力情况下的22个不同的标准诊疗措施检测规范。2011年3月，22个标准诊疗措施中的18个提交到国家质量论证委员会。最终的标准诊疗措施已经在质量联盟指导委员会（QASC）的网上公布，将由NQF继续进行两轮的审核：心血管疾病和糖尿病，然后是肺部疾病及其他。
阶段性医疗标准检测规范包括：急性心肌梗死（AMI）到发病后30d；急性心肌梗死（AMI）发病后31～365d；糖尿病到1年；慢性CHF1年；住院治疗后CHF到4个月；慢性心血管疾病到1年；心血管疾病在血管再通治疗后到1年；有或没有下背疼痛的急性/亚急性腰椎神经根病；单纯非特异性下背疼痛（急性和亚急性）；社区获得性肺炎住院治疗；门诊治疗肺炎；活检前60d；治疗新诊断的乳腺癌15个月；结肠镜检查21d；局部结肠癌治疗；哮喘患者到1年；稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；非稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；胃食道反流病治疗12个月；胃食道反流病治疗12周；门诊治疗急性/急性复发型鼻窦炎医疗阶段；慢性鼻窦炎。
1.6地区化的急诊医疗标准检测指标
医疗保健的质量和花费是今天医疗改革运动的基本驱动力。地区化的急诊医疗服务是改善医疗同时更加合理使用医疗资源的一种政策选择。通过分析适当的质量指标的有效性和鉴定地区化急诊医疗服务指标中的差距，NQF已经初步建立了地区化急诊医疗指标，此项措施是为了在国家、州和地区层面上建立更为详细的系统性地区化的急诊医疗服务版图[25]。
北卡罗来纳大学已经为NQF组织编写了地区化急诊医疗的白皮书。ACEP在此白皮书征求同意阶段已于2011年8月向NQF提交意见稿。
1.7姑息治疗标准诊疗指标
临终关怀和姑息治疗服务为重症和生命晚期的患者提供身体上的、心理上的和精神上的关怀。这一项目帮助协调不同专科医生的医治方案以减轻患者的痛苦，并且帮助患者及其家属根据治疗目的作出不同的决策。
不幸的是，每年有一百多万人在没有享受过这样的医疗服务就过世了。他们中的很多人将承受更久而不必要的痛苦，并承担昂贵或无效的治疗。
每次住院，临终关怀和姑息治疗项目每次住院为医院节省约1700至4900美元的费用[26]。更重要的是，通过临终关怀和姑息治疗，患者在其困难时期能够获得个体化的关怀照顾。
2011年7月，临终关怀和姑息治疗指导委员会成立，旨在讨论设定影响急诊医学的12项新指标。
某些指标对医院来说好像只要做好记录即可（如急诊科入院患者从到达急诊科至离开的中位时间）。而其他一些指标的完善则需要付出努力，例如减少流程的时间（急诊科转运患者从到达急诊科至离开的中位时间）。这些指标会随时间改变，因此可能最有效的方法是建立一套记录指标和报告的程序，在2012年1月1日所有这些指标将开始实施，医院随后将进行报告，因此这个及时报告的程序改进机制摆在了各个医院领导者的面前。
22012/2013年的新指标
2012年1月1日起，CMS开始致力于建立一系列急诊医疗需要收集和报告的新的指标。这些指标分为几个部分，包括急诊科接诊和入院患者有关的指标，患者治疗和出院有关的指标，患者接诊和转运有关的指标，患者未被接诊有关的指标。这些新指标是目前必须建立起来的。美国急诊医生学会通过和CMS、联合委员会及其他管理部门举办绩效评估会议和随后的交流，致力参与了这些新指标建立。
以下是目前已发表的关于新指标的内容大纲。有些指标需要收集样本进行分析和报告。有些医院需要通过采样形式收集样本，但仍不能100%全部报告。这些指标中的大部分是2011年11月1日的最终规定，因此用来完成这些指标的时间很短[27]。
ED-1：急诊科入院患者从到达急诊科到离开的中位时间
ED-2：急诊科入院患者从决定住院到离开急诊科的时间
OP-18：急诊科转运患者从到达急诊科到离开的中位时间
OP-20：患者到达到诊断性评估（医生看患者）时间
减少患者在急诊科的滞留时间可以增加患者接受治疗的机会和提高医疗质量。减少滞留时间潜在的也能增加患者接受针对其状况的特定治疗机会和提供附加治疗的能力。近期，急诊科遭遇了严重的拥挤。尽管一度这一现象发生在大型的城市中的教学医院，目前已经扩散到其他城郊和郊区的卫生保健机构。根据美国2002年的调查发现，超过九成的大型医院急诊科运行刚好处于或超过了其能力范围[28]。美国大约1/3的医院报道其一年中的救护车派出量有所增加，而超过一半医院报道其急诊科存在拥挤现象。近期的一项调查发现，4成的医院领导认为急诊科的拥挤现象是劳动力短缺引起的[29]。急诊科拥挤可能会造成肺炎抗生素用药的延迟，这有悖于紧急治疗的理念[30]。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，长时间急诊科滞留会造成指南推荐疗法使用的延缓，增加心肌梗死复发的风险[31]。急诊科拥挤和急诊资源需求巨大造成了许多问题，如救护车请求被拒，患者等待时间延迟，等候患者的痛苦增加，医疗环境拥挤和令人不快，和潜在的患者预后不良。当急诊科超负荷时，他们对于社区紧急事件和灾害的应急能力也将受到影响[32]。
2.1OP-19：出院患者收到具有规定要素的出院指南
这一指标用于评价不论年龄大小，从急诊科或医院出院时收到出院指南中至少包含了所有规定要素的患者比例。出院指南是和患者诊断、治疗以及与患者或护理人员商谈和最终提供的医护计划有关的一系列核心的标准化数据元素，这些记录在患者离开急诊科时通过打印生成或提交电子格式。
在患者离开急诊科时提供详细的出院指南是为使患者能够在出院后的自我护理以及遵从出院后的治疗计划有所准备。出院指南能确保患者在不同地区或同个地区不同层次医疗机构转运时的医疗协调性和连贯性。已有许多研究表明，不同医疗场所甚至同一医疗机构内转运的不协调，包括较高的医院重复收治率、医疗失误率、重复服务率和医疗资源浪费[33]。
出院指南是一个新名词，之前被称为出院说明。因此，急诊科使用的软件中可能需要做相应更改，或者需要将急诊科张贴的复印资料重新打印。大部分急诊科已经完成了这一要求，除了在药物整合的领域。这需要在大部分急诊科推行新政策，可能还需要软件升级。
急诊科出院指南规定内容包括：出院时的主要诊断或主诉；急诊科就诊时进行的主要操作和检验；患者注意事项；随诊计划（或说明无需随诊），包括随诊的主要医师或健康保健专家或指定的场所；患者在离开急诊科后需要服用的新用药和曾用药的变化列表，包括每种药的规定和执行剂量（或预期用药时间）和用药说明。
急诊科应该是获取药物整合数据的可行场所，可是操作起来却非常困难。急诊患者通常无法准确说出他们在服用什么药物，许多患者在离开急诊科时没有担保，这些先天性因素和额外数据造成对急诊科的需求会对其运行造成负面影响，最终导致医疗服务的延时。
2.2OP-22：患者未被接诊即离开（患者未收到医师/高年资护士/助理医师的评估即离开急诊科的比例）
2011年，OPPS将采用图表抽象指标OP-22即患者未被接诊即离开最终确定下来。这一指标也被批准成为NQF项目“国家急诊医疗自愿报告标准”的一部分（NQF#0499）。这一指标评估急诊科患者未经医生评估即离开的比例，反映了急诊科的拥挤程度和缺乏及时救治的能力。在2012年OPPS提议的规程（76FR42315）中提到，跟2013年支付决定一同开始，医院需要每年从质量网络的网站上通过网络表格提交这一指标整合的分子和分母计数。这一推荐程序有别于其他图表抽象指标的收集，因为它无需医院提交患者病情轻重相关的信息，也无需每季度提交数据。因此，这一推荐程序被认为可以减少这一指标数据收集和提交的负担。
不遵循医嘱（AMA）的患者是一个法律问题，与拒绝给出一个解释非常清楚的医疗服务有关，此类患者需要急诊科领导队伍给予特别的关注。不遵循医嘱的患者的数量和比例不作为CMS绩效指标中的一部分。
2.32012年CMS章程与小型或独立型急诊科有关的附加元素
如医院不是全天24h，一周7d均有医生在院内值班，必须在急诊科中醒目的位置张贴告示，告知所有进入急诊室的患者该医院不是全天24h，一周7d均有医生在岗，并告知患者在医院没有医生在岗的时间段内，如何满足患者对紧急医疗的需求。
3局限性
医院报告指标并非在一日建立起来，而是在按照一个增量有序的几年过程中不断进行着。这些指标是自愿报告的。然而，2003年的医保处方药改进和现代化法案为提供质量数据的合格医院提供了一项新的强大的刺激。这项法案规定如果医院不上报绩效数据，在2005、2006、2007财政年度其每年的支付额度将减少0.4%。因此，必须认识到目前医院是根据报告支付而非根据绩效支付，这两种方案有着显著的区别。
美国医学会有一个委员会主要关注按绩效支付或改进质量。每一个成员组织都致力于将循证的临床指南纳入质量指标，或建立之前没有的指南。然而对不同医学专家制定的质量指标存在各种挑战。例如，因为亚专业高度细分，某一质量指标只能涵盖10%到20%的医学专业。
临床实践指南是建立质量指标的基础，然而由于种种原因，如责任方面或缺少适当的支持证据，不是所有的医学专业团体都建立了实践指南。同时，由于某些医学专业的特性，没有随机对照临床试验数据存在而无法建立该领域的实践指南。
4未来发展方向
2011年3月31日，CMS，美国卫生部的下属机构，在可负担医疗法案下提出了新的规程用于帮助医生、医院和其他医疗服务提供者，通过可信赖医疗组织（ACOs）更好地为患者协调医疗服务。可信赖医疗组织为在不同医疗场所如医生办公室、医院、长期护理机构治疗患者的医生创造激励机制。医疗共享储蓄计划将对低消耗但又能满足质量标准并且将患者利益放在第一位的ACOs给予奖励。
有提议将质量指标扩展到治疗指标程序之外，特别是增加预后指标的数量。效益指标和患者医疗体验指标必须严格规定，以保证最终的数据能够真实反映向患者提供的医疗服务的质量。
CMS提议要增加使用既对质量改善非常重要又能减少报告负担的指标，如通过临床数据登记处、所有付款人索赔数据库和/或电子健康病历数据库上报，因为这些指标通过这些机构更容易实现。但是目前，通过电子健康病历报告指标的广泛使用可行性越来越小。此外，使用临床索赔数据，预后指标常常不能足以评价医疗服务的质量，因为医疗决策过程的细节和内容无法通过这一机制获得。
CMS打算在2013至2015年这3年间对支付决策增加一些新的指标，这让医院以及急诊医师和其他临床医师对新的报告要求有所期待，也将相应调整政策。
急诊医疗效率需要更多的指标。美国的急诊科常常挤满了很多已经入院的患者（通常称为暂留者）。这些患者通常使用了急诊患者需要的医疗空间和资源。许多完善的研究已经报道证实了在急诊科暂留的住院患者影响了急诊的其他过程，如止痛药物使用时间，未被接诊即离开的患者数量，以及转运患者从到达急诊科到离开的时间。
应对急诊出院后72h内再次进入同一家医院或其他医院急诊科进行治疗的患者进行关注，因为患者这次就诊的症状/情况可能会有很大的变化。
5结论
标准质量指标的报告对于急诊医疗的实践和报销不断产生着重要的影响。与医生相关的指标主要关注特定医疗环境下的临床治疗，即将推出的医院相关的指标中绝大部分关注急诊科的生产力，治疗的及时性和影像学的使用问题。构建在基于价值购买和贷款支付范式上的医疗阶段指标随后即将来临。
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（郑辛甜李辉译，邵菊芳肖锋校审）
（收稿日期：2012-06-30）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.030
作者单位：美国巴蒂摩尔，马里兰大学医学院上切萨皮克医疗中心（UpperChesapeakeMedicalCenter）急诊科
【关键词】病理科地位医院
现时，全世界医学界公认病理诊断是最可信赖、重复性最强、准确性最高、最具权威性的诊断，是所有诊断手段中的核心，在临床医疗中起着重要作用，理应在医院中受到重视，但目前由于历史等多种原因，病理科在医院中属于弱群体科室，房屋建设、仪器设备投入、人才引进、经济效益方面落后于其他科室［1］，我院病理科原来也存在这些问题，近几年随着病理科的发展，院领导加强了对病理科的重视，将病理科作为重点科室来对待，房屋使用面积大大增加，仪器设备不断更新，连续引进了4名研究生，并且病理科收入也有大幅度提高，现结合我院病理科的发展简单谈一下如何提高病理科在医院中的地位。
1加强科室管理，保证医疗安全
医疗工作的重点是医疗安全，一个经常出医疗纠纷的科室必然得不到医院的承认和重视，而在当今的法制社会里，病理诊断为更多的医疗纠纷提供了法律依据，成为一个容易出现医疗纠纷的科室。病理科要通过多种方式保证医疗安全，我科通过以下途径来保证了医疗安全，多年来无一纠纷、医疗事故。
1.1制定病理科医疗行为规范性制度
《临床技术操作规范·病理学分册》［2］针对临床病检的内容、技术操作规范、疾病诊断职责划分等做了明确的阐述，为开展规范的病理诊断工作提供了科学依据，为病理医生与临床医生，病理医生与患者之间各自的责任提供了理论依据，为医院在调解医疗纠纷提供了处理原则。因此根据《临床技术操作规范·病理学分册》，结合我科的实际情况，我们制定了一整套详细的适合我们科室的工作制度，如核对签字制度，从标本的收取到病理诊断报告的发出，我们制定了8个核对签字制度：收取标本核对制度、标本编号时的核对制度、取材核对制度、组织块交接制度、切片交接制度、诊断复核制度、病理诊断报告核对制度，病理报告签收制度。每个环节都有监督，每个环节都有具体人员负责，将责任具体到个人，从根本上杜绝由于工作责任心不强等原因发生的非技术水平上的医疗事故。根据《临床技术操作规范·病理学分册》，还制订了相关的质量控制标准，如取材的标准化，切片的质量要求等，杜绝了技术水平上的医疗事故。
1.2加强科室管理，做好安全防范的措施
科室的管理在安全防范方面起着重要作用，我们科室每周有一次周会，充分利用周会时间，通过多角度来强调医疗安全的重要性，如在科内进行了相关法律知识的学习，做到有关病理方面的法律人人皆知，从思想上提高医疗安全意识；结合一些具体事例反复强调医疗安全的重要性；通过医德医风教育培养病理科医务人员认真负责、一丝不苟的工作作风；对科室每周的医疗安全进行总结和点评，发现问题及时制定出防范措施。
2加强业务学习，提高病理诊断的准确性及其内涵
人们常说正确的病理诊断是患者临床疾病诊断的金标准，这也是体现病理科重要性的关键点，那么如何去体现这个金标准呢？应该通过提高病理诊断的准确性和完整性来给临床提供更多的信息，让病理诊断不但可以为临床疾病诊断，指导临床选择治疗方案，还可以判断预后、认识疾病的发生机制［3］。这几年，病理科在这方面做了大量工作，这些工作得到了临床的承认，现在经常有临床医生主动到病理科来探讨问题。
2.1病理报告的准确性
准确的病理诊断是正确治疗患者疾病的基础，为了提高病理诊断的准确性，需要病理医生通过看书、上网、向上级医师请教、参加病理培训班、参加读片会等多种方式不断的学习，提高自己的诊断水平。在我科，对普通的病例，通过双人复核制度来保证其准确性；对疑难的病理，通过科内讨论，翻阅书本、上网查阅信息等多种方式来保证其准确性；对原来一些概括性的诊断，通过分子技术做进一步的更详细的诊断，如CK5/6、CK8等抗体用于低分化癌的进一步诊断，到底是低分化鳞癌、还是低分化腺癌，或者是腺鳞癌。更详细、更具体的病理诊断更有利于临床给患者制定更个体化的治疗方案。
2.2病理报告的完整性
病理诊断报告应该内容详实，尽可能的回答临床医生有关病理检查感兴趣的所有问题，例如乳腺癌根治术切除标本的病理诊断报告包括肿瘤的组织学分级、切除边缘是否有肿瘤的残留，脉管内是否有癌栓，腋窝淋巴结转移的比例，雌、孕激素以及HER2的表达状况。有时，当临床治疗方面出现了新的方法，需要病理科提供更多的信息，我们就对诊断报告的完整性及时进行调整，如子宫内膜癌的患者原来没有进行雌、孕激素的检测，后来临床需要这个结果来判断是否对患者进行激素治疗，从此，我们对每一个子宫内膜癌患者的诊断报告都加上雌、孕激素的检测结果。
3更新服务理念，促进科室的发展［4］
随着医疗行业改革的不断深入，以人为本，人性化服务已经成为医院优质服务的宗旨，服务出效益、服务促发展已经成为共识。
一个不断发展的科室，才会受到医院不断的重视。为了促进科室发展我们通过给临床提供更好的服务来促进临床的发展，如缩短发报告时间，加快临床的床位周转；改进已有的检测项目，促进临床的发展；开展新的检查项目，为临床吸引患者。2006年我科室新开展了一项检查：宫颈液基细胞学检查，这项检查的开展为妇科吸引了很多患者，为医院增加了效益，也增加了病理科的收入；通过市场部，充分发挥资源优势，从外院获取标本，增加工作量。近几年来，病理科的效益增长率一直处于医院各科室的前列，受到院领导的肯定和表扬。