针对医疗卫生服务行为、服务质量和效率亟待改善的客观现状,会宁县在乡村卫生服务一体化管理中积极实施卫生服务质量改进,并与新农合病历审核、基层医疗卫生机构绩效考核紧密结合。完善农村卫生服务质量监管办法县卫生局制定了“会宁县农村卫生服务质量监管办法”和“会宁县农村卫生服务质量评价应用细则”(以下简称“细则”),全面、系统地涵盖了涉及农村卫生服务质量的各个环节和细节,主要包括乡镇卫生院和村卫生室医疗服务、公共卫生服务两个方面,从诊疗质量、护理质量、质量警示、满意度、基础条件、服务能力和效率、传染病防治、妇幼保健、儿童保健、老年人保健及健康教育等各个方面系统地制定了考核指标和标准,乡镇卫生院每月进行自评,县卫生局每半年组织专家进行外评。通过“细则”能够科学、合理地评价乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务质量,发现质量问题,查找问题根源,提出有针对性的措施来提高卫生服务质量。建立“医疗质量月分析评议会”制度全县县、乡卫生机构每月1~5日召开“医疗质量月分析评议会议”,会议由各机构质量主要负责人员、管理人员和各学科负责人参加,开展讨论式评议,充分揭示医疗卫生质量各个方面存在的问题,提出改进计划,落实责任科室及人员,并组织相关人员学习培训,每月选择主要问题实施质量改进。开展处方病历点评工作根据“会宁县医疗机构实施质量内部评价开展处方、病历点评工作实施方案”,全县医疗机构每月开展处方、病历点评工作,县合管办将各机构病历点评及结果作为审核的重要内容和依据,与经费拨付挂钩,县卫生局组织专家每年至少进行两次点评并与绩效考核相衔接,乡镇卫生院每月的甲级病历率应该大于80%,处方合格率大于90%,低于此值按本月审核拨付总经费的10%予以扣减,从而提高了处方病历的书写质量,促使合理诊断、合理用药和合理检查。推行“排队”制度在县、乡卫生机构推行医务人员“四个排队”(医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量及青霉素占抗生素比例)和医疗机构的“八个排队”(医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种(单次检查)费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率和患者满意率的排队)制度,每月将“排队”结果公示接受社会监督,同时作为对医务人员和医疗机构重要的考核依据。开展医疗机构卫生服务质量评价县卫生局组织省、县两级专家及相关人员,对不同类型的乡镇卫生院进行了卫生服务质量外部评价和处方、病历点评。医疗机构也开展了质量自评,科学评价质量现状,及时改进。在卫生服务质量评价时,进行处方、病历点评不仅能发现病历书写质量的问题,还可发现诊疗错误、不合理诊疗、过度服务等影响深远的实质问题。
开展绩效考核,推动一体化管理工作落实
以推行乡村卫生机构绩效考核为突破口,对全县所有乡、村两级卫生机构实施定期的绩效考核，！和质量评价,将考核和评价的结果应用于随后的管理过程中,有效地改善了乡村卫生机构的绩效控制方式。制订考核实施方案,控制考核的规范性组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”,将每一项考核的具体内容、标准要求、方法步骤、数据来源、考核细则、得分、扣分依据和标准都进行了明确规定和细化。设计测量工具,控制考核的科学性确定了院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容,设计了乡镇卫生院考核和村卫生室考核2套指标体系,每套指标体系均由三级指标构成。将人员按专职岗位和兼职岗位,划分为18个岗位作为人员考核指标。设定统计分值,控制考核的公正性三级指标均按权重确定和分配分值。考核采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方法。重视结果应用,控制考核的有效性一是作为政府补助的依据,财政将基层医疗卫生机构的补助经费的70%按月拨付,预留30%,依据绩效考核资金拨付方案拨付。二是奖先惩后,连续2年考核不合格的,免去负责人职务。建立长效机制,控制考核的导向性县政府下发“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”,县卫生局成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及办公室,分别于每年的6月中旬和12月中旬,对基层医疗卫生机构进行2次集中考核,乡镇卫生院负责于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。县里成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
会宁县乡村卫生服务一体化管理取得的成绩
1年多来,我县通过实施乡村卫生服务一体化“六有”、“八统一”的管理模式,乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。医疗服务质量得到明显提高2010年扩大免疫规划疫苗接种率达到99.54%,住院分娩率达到93.90%。出入院诊断符合率达到90.00%以上,处方书写合格率达到92.00%,病历书写甲级率达到90.00%以上,两种及以上抗生素处方从23.00%降低到了16.00%。截至2011年3月底,已建立居民健康档案32207户,建档172062人,建档率为29.78%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升,患者及时就诊率达到95.00%,群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.00%。行政管理得到加强各乡镇卫生院聘用村医334名,100%实现目标责任管理,乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率100%,10所乡镇卫生院达到一级甲等标准,7所达到一级乙等标准。队伍素质得到提升2010年全县培训疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次,省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展,一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。药品零差率销售全面推行,降低了药品价格从2010年6月开始,全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售,药品价格平均降低了11%。截至目前,零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
一、指导思想
以科学发展观为指导，建立基层医疗卫生机构按岗取酬、绩效挂钩、多劳多得的考核分配机制，使绩效工资分配向关键岗位、一线岗位倾斜，充分调动工作人员的积极性和主动性，促进基层医疗卫生机构全面健康发展。
二、基本原则
（一）坚持按劳取酬、效率优先、兼顾公平的原则；
（二）坚持工资总量不变的原则，工资总量由市财政局根据上一年度12月末档案工资核定；
（二）坚持向“技术含量高、风险程度大、工作负荷强、管理责任重”的一线岗位倾斜的原则；
（三）坚持“绩效考核挂钩”的原则；
（四）坚持公开、公正、公平考核的原则。
三、绩效工资实施对象
政府举办的基层医疗卫生机构中通过竞聘上岗、签订聘用合同的在编工作人员。
四、绩效工资构成
基层医疗卫生机构绩效工资制度实施后，工资称岗位绩效工资，包括基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。我市将档案工资中岗位工资和薪级工资之和确定为基础性绩效工资，其余各种津贴补贴等确定为奖励性绩效工资。
五、基础性绩效工资考核分配
基础性绩效工资根据每月考勤等情况按月发放，基础性绩效工资中病事假、旷工、迟到、早退等扣除标准按照本单位管理规定执行。扣除的基础性绩效工资和个人基本工资充入单位考核周期内的奖励性绩效工资总量再分配。
六、奖励性绩效工资考核分配
奖励性绩效工资主要体现完成任务的实绩和贡献。根据各单位人员的岗位类别、职务、工作量、贡献大小等情况，进行细化分析，制定本单位合理的考核办法，根据办法按月发放。
七、其他情况人员工资
（一）法定产假、婚嫁等按国家规定执行工资待遇。
（二）病、事假期间停发奖励性绩效工资。
（三）进修人员进修期间停发奖励性绩效工资。单位根据情况可以适当给予补助。工资总额不超过档案工资。
（四）聘用人员工资（包括退休回聘人员），财政不拨款，所以原则上不聘用，确因工作需要的特殊人才，工资不得高于全市同类临时聘用人员工资水平，并要报请卫生局批示。
摘要：目的：探讨护理人员绩效管理的实施方法。方法：建立绩效管理体系，其中包括绩效管理的战略思路、组织保障、管理制度、激励机制、管理内容及结果反馈。遵循绩效考核分配原则对全院实行院科两级绩效考核分配。遵照评估收集分析调整持续改进等5个步骤进行绩效管理效果评价，从而进一步调动护士工作的积极性。结果：实现护士自觉地按考核指标规范自身的护理行为，促进护理单元工作质量和服务质量的提升。结论：绩效管理体系行之有效，充分发挥了护士的工作积极性和潜在能力，提高了满意度和未来成就感，最终提高患者的满意度。
关键词：优质护理；管理；绩效考核
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.066
单纯从语言学的角度来看，绩效包含有成绩和效益的意思。用在经济管理活动方面，是指社会经济管理活动的结果和成效；用在人力资源管理方面，是指主体行为或者结果中的投入产出比；用在公共部门中，是衡量政府活动的效果，它是一个包含多元目标在内的概念。护理工作的内涵及外延在不断地扩展，并不像医疗或医技那样可以计量，护理绩效管理要体现护理人员工作的质和量，同时也要体现整个管理的导向。在护士津贴分配中，要围绕医院发展总体目标，根据医院整体管理思路和文化氛围，针对管理中急需解决的问题，制订符合实际的绩效考核方案。关键要选择合适的考核指标，提出合适的考核方法，要具体、易于操作，不必强求一步到位，可逐步完善，不断改进。2010年1月卫生部在南京召开全国护理工作会议，启动了全国“优质护理服务示范工程”活动［1］。我院自开展“优质护理服务示范工程”活动以来，一直将该活动作为“一把手”工程，在狠抓落实优质护理服务工作的同时，对护理人员的工作绩效进行有效控制是医院人力资源管理的重要职能［2］。院长在2011年职代会工作报告中强调提出，将绩效考核作为深入推进优质护理服务工作的有力举措，对全院护理人员实施绩效考核管理，逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配制度［3］。实现绩效考核分配向临床一线倾斜；向工作量大、技术性强、风险高及特殊岗位倾斜，体现按劳分配、多劳多酬、兼顾公平的原则，较好地调动了护士的工作积极性，促进了优质护理质量的持续提升，提高了患者满意度，取得了良好的效果。通过两年多的实践，已积累了一定的经验，现将方法报道如下。
1建立可行性的绩效管理体系
为了进一步实现医院快速跨越式发展，完善医院经济核算和分配机制，在兼顾公平的基础上，优化绩效考核方案，以护理为绩效改革实施试点，我们建立了可行性的绩效管理体系。其中包括绩效管理的战略思路、组织保障、管理制度、激励机制、管理内容及结果反馈。
1.1绩效管理的战略思路首先明确绩效管理的战略目标，我们的战略目标主要通过强化护理人员的工作活动和工作结果，使得护理人员护理行为和工作目标能够与医院发展目标保持一致。在拟订了战略目标的同时，要明确管理目标，医院在多项管理决策中都要使用绩效考核的信息，如津贴发放、薪级工资的调整、晋升、晋级和评优、评先等，并且根据不同的管理目的，构建不同的考核标准。同时，我们还制定了开发目标，其目标是对全院护理人员进行进一步开发，以使她们能够积极去践行优质护理服务的全过程。
1.2绩效管理的组织保障我院“一把手”直接领导，成立了护理人员绩效考核分配小组，分二个层面。一级绩效考核分配小组由院长任组长，护理部主任任副组长，科护士长任成员组成。工作任务是负责制定绩效考核制度及全院科室分等、护士长分级的考核指标和具体分配方案，监督二级分配的公平、公正及合理性，负责与院领导沟通，及时反馈分配过程中存在的问题，并提出合理化的建议。分配结果报医院经管办审批。二级绩效考核分配小组由病区护士长任组长，优秀的护理骨干任成员组成，负责细化护理人员的考核指标，每月对本科室每位护理人员的工作实事求是地进行综合考评排序，负责与上级领导沟通，及时反馈分配过程中存在的问题，并提出合理化的建议。分配结果报护理部核实，经经管办审批。
1.3绩效管理制度绩效考核要做到客观、公正、公开、公平、科学、真实、准确，达到民主与集中相结合的目的，必须要建立规范化的考核制度。护理部结合我院护理工作实际，建立了较完善的绩效考核制度、绩效考核激励机制、绩效考核分配指导原则和绩效考核申述制度，先后分层级召开护理人员座谈会，反复听取她们的意见和建议，为绩效工作的顺利实施奠定坚实的基础。
1.4绩效管理内容绩效管理的内容包括绩效考核、绩效考评、绩效管理。三者区别在于：绩效考核是对护理人员进行的考察、核实，也就是看护理人员的工作是否达到了工作目标，做的怎样；绩效考评是指对护理人员工作的考察、评估、评价，在绩效考核的基础上，护士长针对护理人员的考核结果，进行阶段性工作小结，以激励和促进护理人员进步；绩效管理是在考评的基础上，注重科学化管理，更注重发现问题、解决问题，促进护理人员的绩效考核方案的改进与完善。
1.5绩效管理结果反馈通过评估收集分析调整持续改进5个步骤进行绩效管理结果反馈。评估绩效管理的实施效果；收集护理人员对绩效考核的满意度及建议；分析绩效考核实施中存在的问题；根据分析的结果不断调整、完善绩效考核标准及分配方案，达到持续改进的目的。
2绩效考核实施方法
2.1绩效考核分配原则绩效考核分配原则依据护理岗位的劳动强度、技术要求、工作风险等，体现按劳分配、多劳多酬、兼顾公平；向临床一线倾斜；向工作量大、技术性强、风险高及特殊岗位倾斜。
2.2绩效考核对象一级绩效考核分配的对象是全院科室及护士长，二级绩效考核分配的对象是科室护理人员。
2.3绩效考核的分配方法
2.3.1一级绩效考核分配方法
2.3.1.1科室等级考核护理部根据科室等级考核标准，每月对科室进行一次考核，针对各项等级考核指标进行量化评分。具体从科室的基础护理工作量（15分）、出院病人数（10分）、危重病人数（20分）、护理安全（20分）、护理质量（20分）、病人满意度（10分）、是否值中夜班（5分）等方面进行量化评分。每半年将考核得分进行汇总、排序，根据排序结果评定科室等级。分为五级，按照科室总数的20%评出一级科室；科室总数的20%评出二级科室；科室总数的30%评出三级科室；科室总数的20%评出四级科室；科室总数的10%评出五级科室。根据评定的科室等级及科室各层级护理人员的系数，护理部对科室进行核算分配。
2.3.1.2护士长绩效考核护士长绩效考核采用关键绩效指标法（keyperformanceindicator，KPI）。KPI绩效管理可以将医院的战略目标与护士长的具体工作有机的联系起来，有利于提高资源利用率和工作效率［4］。关键绩效指标法就是把绩效的评估简化为对几个关键指标的考核，将关键指标当作评估标准，把护士长的绩效与关键指标作出比较的评估方法。护士长的主要业绩考核包括科室医疗业务指标、护理管理指标和护士职业发展指标等3个方面。其中科室医疗业务指标由医务处和经管办进行细化考核；护理管理方面关键绩效指标由护理质量合格率，护理安全达标率，患者对护理工作的满意度，医师、护士对开展优质护理工作的满意度及护士长履职调查达标率等组成；护士职业发展方面关键绩效指标由科室专业发展业绩、护士培训率及科研、论文完成率等组成，每项指标均赋予不同的权重。护理部每季度对护士长进行1次考核，量化评分各项考核指标，根据考核结果评定护士长等级。分为五级，按照护士长总人数的20%评出一级护士长；护士长总人数的20%评出二级护士长；护士长总人数的30%评出三级护士长；护士长总人数的20%评出四级护士长；护士长总人数的10%评出五级护士长。根据分级系数进行核算分配。
2.3.2二级绩效考核分配方法科室二级考核侧重护士的实际工作能力，包括护理工作量（数量、技术难度等）、工作效果（质量、患者满意度、工作表现、工作态度、协作精神等）。护士长结合护士各层级岗位的工作考核标准，每月对护士进行综合考核，量化评分各项考核指标，将考核结果进行排序，根据排序结果进行核算分配。
3绩效考核效果评价
我们遵照评估收集分析调整持续改进等五个步骤进行绩效管理效果评价，将此目标层层分解，找到影响护理人员工作积极性的主要因素，比如：（1）为了在一定程度上能够使经验丰富的护理人员在同等条件下的考核结果略高，在指标体系中加入“基本情况”，包括工作年限和职称。（2）由于我院护理人员的岗位分技术风险岗、特殊岗位及普通岗三类，为了体现岗位的风险和贡献程度，在原有科室等级考核指标的基础上增加了“特殊岗位”这项指标。（3）由于医疗专科的不断细化，护理学科发展也日趋细化，我院着力培养了一批专科护士，如肿瘤、伤口造口、重症医学、血液透析、急诊、糖尿病等，给病人提供了更加全面、细致、专业的护理，为了体现专科护士在相应岗位得到相应的报酬，在指标体系还加入了“专科水平”一项指标。从而进一步调动护士工作的积极性。
4小结
绩效考核的目的就是改善职工的组织行为，充分发挥其积极性和潜在能力，提高满意度和未来成就感［5］。我院实施绩效考核的意义在于使护理人员明确主要责任，并以此为基础，提升自己各方面的能力，从而激发护理人员的工作热情，提高其工作的主动性，使其按考核指标规范自身的护理行为，最终提高患者的满意度，促进护理单元工作质量和服务质量的提升，使“优质护理服务工程”得到持续性快速推进。绩效考核对各位医疗战线同仁们来说并不陌生，两年多来，我院护理部坚持采取绩效考核管理的模式，每一位护理人员都分享着医院绩效管理和改革创新带来的成果。
参考文献
［1］马晓伟.夯实基础履行责任努力为人民群众提供优质护理服务［J］.中国护理管理，2010，10（3）：5-8.
［2］何丽琼.护理人员绩效考核的改进探讨［J］.内蒙古中医药，2012，31（1）：156-157.
［3］卢爱玲，刘魁.绩效考核在医院分配制度中的应用［J］.中国病案，2010，11（2）：64-65.
［4］陶秀彬，鲍娟，匡霞.关键业绩指标绩效考核体系在我院护理管理中的应用［J］.中国护理管理，2011，11（12）：87-89.
［5］刘保萍，陈海英，雷华，等.绩效考核在护理管理中的应用［J］.护理实践与研究，2010，7（21）：110-112.