【关键词】ISO9000质量管理体系；医院管理评价；比较研究
ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem
BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong
AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.
KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy
Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China
Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@
近年来，我国各级医院根据国务院《医疗机构管理条例》，卫生部《医院管理评价指南》的要求，正在开展医院管理评审，争创优秀医院活动。与此同时，有些具有战略眼光的医院为适应改革开放的新形势，不断提高医疗质量，实现与国际接轨的战略需要，提高竞争力，还在陆续建立和实施ISO9000族国际质量管理体系，有力地提高医院管理水平和医疗质量，使医院各项工作走向规范化和标准化，增强了医院满足社会的需求能力，呈现出一派蓬勃发展的新景象［1～3］。医院管理评价体系与建立ISO9000族国际质量管理体系之间存在哪些内在联系和区别，如何更加有效、持续深入地、有机结合地进行这两项工作，以便更好地适应社会需求，都是非常值得研究的新问题。研究这些问题将有助于医院管理评审落到实处，巩固并保持医院评审的成果，提高医院管理水平，使其制度化、规范化、科学化、合理化；有助于促进医院改革医疗服务中的不足和改善人民群众的就医环境，树立医院良好的社会形象；有利于加强对医疗服务过程的监控和管理，把医疗服务中的安全隐患消灭于萌芽状态，全面提高医疗服务质量；有利于医院在医疗服务上完成与国际接轨，提高竞争力，推动医疗质量的持续改进。
1我国医院管理评价指南根据国务院《医疗机构管理条例》精神，卫生部结合近年来开展的医院管理年活动的实践，在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，组织对《医院管理评价指南（试行）》进行了修订，形成了《医院管理评价指南（2008年版）》（以下简称《指南》），并号召各地卫生行政部门依此指南积极建立医院管理评价指标体系，对医院进行综合评审。《指南》以国务院《医疗机构管理条例》“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动，医疗服务质量等进行综合评价”为依据，贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果，深化管理，持续改进，不断创新，提高水平的总体原则。通过综合评审，进一步加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。《指南》由七个一级指标组成，其中医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等五个方面是指南的核心，可进一步细分为二十三个二级指标（包括126条）。指南是坚持公立医院的公益性，加强医院管理、落实院长责任、提高医疗质量、保障病人安全、改进服务作风、降低医疗费用的完整评价指标体系。
2ISO9000族质量管理体系标准ISO9000族管理体系标准是国际标准化组织（ISO）的质量管理和质量保证技术委员会（TC176）在总结了世界上发达国家一些先进企业的质量管理的实践经验和先进的质量管理理论的基础上，形成的一套整理性质量管理体系标准，它的诞生和发展以推动组织的质量管理，实现组织的质量目标，提高产品质量和顾客满意度等产生了积极的影响，得到世界各国的普遍关注和广泛采用。1978年颁布的ISO9000族质量管理体系标准仅仅适用于工业领域，为了“让全世界都接受和使用ISO9000族标准，提高组织的运作能力，提供有效的方法，增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展，使任何机构和个人可以有信心地从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利地销售到世界各地”（ISO《2000年展望》报告）。标准进行了两次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族标准，增强了整理性和广泛适用性，促进了质量管理原则在各类组织中的应用，成为真正意义上的适用于各类组织的整理标准。迄今为止，ISO9000族标准已被世界150多个国家等同采用为国家标准（我国等同采用为GB/T19000族标准），并广泛应用于工业、教育、政府部门和服务行业的管理领域。如今ISO9000不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲菲律宾最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些医院等。中国有数十家医院如上海交通大学医学院附属仁济医院、黄浦区中心医院、武汉亚洲心脏病医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过了ISO9000族国际质量管理体系认证。ISO9000族质量管理体系认证成为提高医院管理水平及医疗服务质量的有效措施，据医院管理权威人士预测，在未来两三年内，全国将有更多的医院朝ISO9000质量管理体系认证这个时髦的“国际通行证”努力。
3医院管理评价体系与ISO9000族质量管理体系的比较分析为了便于进行比较分析，本文将《指南》的一、二级指标与ISO9000族质量管理体系标准的要求列表进行对应，以明确二者的区别与联系（见表1）。
3.1《指南》与ISO9000族质量管理体系的不同点。
3.1.1制定体系的出发点、评价准则与用途不同《指南》是卫生部贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，在总结我国近几年开展的医院管理年活动的基础上制定的。对医院加强内涵建设及卫生行政部门加强对医院管理进行指导、评价检查和监督有重要意义，通过卫生行政部门组织专家进行实地调查和检查评审后，可以了解医院管理及医疗质量是否达到国家要求；ISO9000族质量管理体系标准是国际标准化组织在总结工业发达国家先进企业的质量管理实践经验的基础上制定和颁布的质量管理体系整理要求和指南，它适用于全世界任何地区任何类型组织，对我国医院管理与国际接轨及医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作有一定推动作用，通过客观公正的第三方论证后，医院可以向外界宣称自己的医疗管理质量是合格的。
3.1.2指标性质不同《指南》指标体系更具体，大部分指标有明确的统一要求。ISO9000族质量管理体系要求则较灵活，没有对医院规定一个具体化的指标，这些具体指标由医院根据自己特点和实际情况进行制定，参照自己的过去进行改进，从不好到好，从好到更好，永无止境。前者终末性评价指标居多，后者更强调过程，是典型的形成性评估。虽然都要求持续改进，但前者相对而言是静态的，阶段性的，一个评审周期内一旦达到要求，只需持续就行。后者则是动态的，质量管理体系运行过程中不断地发现问题并予以改进，不断地制定新的目标和行动方案。表1国际管理体系标准与医院管理评价指南比较
医院管理评价指南国际管理体系标准
0.4本标准使组织能将自身的质量管理体系与相关的管理体系要求结合或整合
一、医院管理（一）依法执业1.1a）总则
1.2b）应用
7.2.1c）产品
7.3.2b）设计和开发输入适用（相关）法律法规要求
（二）组织机构管理5.5职责权限和沟通
（三）人力资源管理6.2人力资源
（四）应急管理4.4.7应急准备和响应（ISO14001和OHSMS18001）
（五）信息系统6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）
（六）财务与价格管理8.2.1.4财务测量（ISO9004）
（七）后勤保障管理6.3基础设施6.4工作管理7.4采购
（八）医疗仪器设备管理6.3b）过程设备（硬件和软件）7.6监视和测量装置的控制
（九）院务公开管理八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
5.1管理承诺5.3内部沟通5.6管理评审
二、医疗质量管理与推进改进（一）医疗质量管理组织5管理职责5.5职责权限和沟通5.5.2（质量）管理者代表5.6管理评审
7.3.1c）明确职责分工
（二）全程医疗质量与安全管理4.1（质量管理体系）总要求5.3质量方针
和持续改进5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划
7.1产品（医疗服务）实现的策划
7.5生产和服务（即医疗服务）提供
8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施
八项原则中：（六）持续改进（ISO9000）
（三）医疗技术管理
（新技术新项目管理）7.3设计与开发（即医疗科学技术研究与开发）
三、医院安全（一）医疗服务安全6.4工作环境（含安全、噪声、污染、卫生、清洁度等）
7.3.3d）规定对产品（医疗服务）安全和正常使用所必需的特性
7.3.4b）识别任何问题并提出必要的措施
7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务（医疗服务）提供
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.3不合格的控制
8.5.3预防措施
（二）建筑、设备、设施、安全6.3基础设施7.4采购（7.4.1采购过程、7.4.2采购信息、7.4.3采购产品验证）
（三）危险物品及要害部门安全8.3不合格品控制8.5.3预防措施
四、医院服务（一）维护患者合法权益5.2以顾客为关注焦点7.2与顾客有关的过程8.2.1顾客满意
（二）服务行为和医德医风5.1a）传达法律法规的重要性6.2.2能力意识和培训
八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
（三）服务环境和服务流程6.4工作环境0.2过程方法7.2与顾客有关的过程
7.4.1采购过程
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.2.3过程的建设和测量
8.5改进7.1.3过程管理（ISO9004）
五、医院绩效（一）社会效益
（二）工作效率
（三）经济运行效益ISO9004
5.2相关方的需求和期望
8.2.1.2顾客满意度的测量和监视
8.4数据分析-过程的有效性和效率
8.5.4组织的持续改进-效率
6.8财务资源8.2.1.4财务测量
5.6.2评审的输入-质量活动的经济效果
8.2.1.5自我评定8.2.1体系业绩的建设测量
3.1.3范围不同《指南》侧重于医院管理的全面性，ISO9000族国际质量管理体系标准则更侧重于医疗服务过程的质量控制。《指南》对质量控制的操作分类比较抽象，对宏观结果指标考核较多，对内部流程及指标控制的方法与过程考核较少，ISO9000族质量管理体系用过程管理的方法对医疗质量的每一个过程都严格控制，更具有可操作性。
3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是卫生部提出的，有一定的强制性。而引入ISO9000族质量管理体系及是否申请第三方认证的要求是医院根据自身情况及发展需要自愿提出的，没有强制性。
3.1.5评审执行者及监督机制不同《指南》由上级行政部门组织专家对医院进行行政检查与评审。评审过后靠医院自觉进行维护与管理。事后虽有复查，但监督机制较松，评审后评审专家各自回到自己的岗位，难以发现问题，且不能及时反馈。因此导致改进意识淡薄，容易造成管理及质量的滑坡。ISO9000族质量管理体系认证是医院自觉自愿的行为，一旦体系建立便要求医院从领导层开始自上而下全员参与，它的监督力量来自于医院内部和外部两个方面，内部审核人员要取得内部审核资格。外部审核则是来自独立于政府之外的取得国家注册审核资格的第三方审核人员。ISO9000族质量管理体系标准规定医院要定期内部审核和管理评审，及时发现问题并及时采取纠正和预防措施以消除不合格现象的原因。医院通过ISO9000族质量管理体系认证后，认证机构会每年定期对ISO9000族质量管理体系在医院运行有效性、符合性进行复查。以发现体系中存在的问题，及时反馈给医院进行改进。可见内外两个方面对质量管理体系进行监督，能确保医院质量管理持续有效。
3.2《指南》与ISO9000族质量管理体系的相容性
3.2.1总体目的一致从医院自身的角度来说，无论是进行医院管理评审还是自发建立ISO9000族质量管理体系，其最终目的都是为了督促建立一所让全社会广大人民满意的优秀医院，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让医院在不断提高的过程中求得生存和发展。
3.2.2二者内容具有兼容性（1）两个体系制定的服务理念是一致的。《指南》坚持“以病人为中心”的服务理念贯穿于指南的各个部分，包括依法执业、严格核定诊疗科目；专业技术人员任职资格、范围；建立技术人员准入、考核制度；财务、价格、后勤保障管理；医疗质量管理与持续改进、医患沟通、医疗安全、医院服务、医院绩效都有针对病人服务的详细指标。ISO9000族质量管理体系标准是“以顾客为关注焦点”，即“组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，并将原则贯穿于标准的主要条款之中。（2）都强调最高管理者的关键作用和全员参与的重要性。《指南》强调医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，实行院长负责制。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化；ISO9000族质量管理体系明确强调领导是关键，领导的决策影响组织的生存和发展，领导的主要作用是确定组织的宗旨和方向，创造并保持一个全员参与实现目标的内部环境。（3）都把医院质量管理与持续改进作为中心工作，是医疗管理的核心。《指南》要求医院建立质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理组织及职能部门要认真履行相应职责，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。建立全程医疗质量安全和持续改进机制，严格执行规章制度、医疗技术常规操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量、终末质量及重要部门、重要岗位的管理。建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，加强医疗技术（新技术、新项目）管理。ISO9000体系要求建立质量管理体系，形成文件，最高管理者应通过制定质量方针和质量目标，进行管理评审等，建立、实施质量管理体系并持续改进；医疗服务实现的策划，医疗技术设计和开发，医疗服务提供的控制，过程的确认，标识和可追溯性，利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生，以及消除潜在的不合格，持续改进质量管理体系。持续改进是医院永恒的目标，是科学的管理哲学。（4）两个体系都强调过程方法的应用。几年来医院的医疗质量管理从“结果管理”向过程管理转变。《指南》强调制定各种突发事件，医疗风险、医疗损害及医疗事故、灾害事故的防范处理应急预案，并组织演练，要求在医疗质量管理中严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；在医疗护理服务过程中，严格执行核心制度，包括首诊负责、三级查房、病例讨论制度、分级手术、分级护理、病历书写、交接班、临床用血、医师会诊每一个环节都有严格的控制。优化服务流程，简化就医环节。ISO9000族质量管理体系自始至终都强调应用过程方法，并作为八项原则之一，列入质量管理基础要求。在其他的各个过程中都强调应用PDCA循环来实施过程控制，制定控制的准则和方法，这些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都强调依法办事的重要性。《指南》在“一、医院管理”中首先强调要依法执业。要求严格执行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范；严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范；不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业；按照规定申请医疗机构校验；按照规定医疗广告。国际质量管理体系标准在总则管理职责、与顾客有关过程、产品设计和开发、产品实现等许多章节中也都强调遵循适用法律、法规的重要性。（6）都强调统计技术的应用。《指南》在多项评价指标中都以统计数据为基础，提出了51项评价指标，并明确了部分评价指标的计算方法。这些数据的取得都是统计分析的结果。在国际质量管理体系中八项原则之一就是基于事实的决策方法，实质上就是统计分析方法。在“ISO9001质量管理体系要求”中8.4条款更加突出和具体的提出了“数据分析”（即统计分析）的要求，这是领导决策和医疗服务改进的依据。（7）两者都提出了环境要求。《指南》明确提出后勤保障服务坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要；为员工、患者提供餐饮服务、营养膳食指导；医疗废物和污水管理和处置符合规定；医学影像操作人员与患者个人防护达到标准要求；严格消毒隔离制度及手卫生规范；改善服务环境，优化服务流程。ISO9000族质量管理体系也十分强调工作环境对人的能动性、积极性产生良好的影响，提高质量管理体系的有效性，确保医疗服务符合要求。如物理因素：温度、湿度、光线、空气、噪声、振动、污染、卫生、清洁度等；人的因素：安全、健康、防护、人体功效与社会性的相互影响等。从以上分析和比较可以看出，《指南》与ISO9000族质量管理体系具有明显的兼容性，二者相辅相成，互为补充，但不能互相替代，也不能简单地说哪个更好，或哪个更合理。我们应加强对二者的兼容性的认识，在医院管理中形成一体化的管理体系。在医院管理评审的同时，实施ISO9000族标准，统一部署，统一管理，统一检查和审核。这将最大限度地节约人力、财力和时间，更好地推动医院管理向标准化、规范化、科学化和合理化发展。
【参考文献】
1范关荣，朱晓平.ISO9000质量管理的实施与成效.中国医院，2007;4：56-58.
【关键词】县级医院；护理管理边远民族
随着人民群众文化生活水平的提高及法律意识的增强，医疗纠纷也在逐步增多。护士所从事的工作是以人的生命与健康为内容的服务行业，现在患者对医院的要求和希望值也越来越高，对少数民族地区基层医院的护理管理工作提出了挑战。将针对存在的难点和问题进行分析，拟定切实可行的应对措施逐步改变民族地区基层医院的现状，提高基层医院护理质量。
1一般资料
我院是一所边远民族地区二级甲等综合县级医院，开放床位587张，全院注册护士272名，其中临床一线护士202名，护士长18名，病房床护比为1：0.32。
1.1护理单元设有内科、外科、重症监护室、妇产科、急诊科、供应室、传染科、手术室、中西医结合科、肛肠科、五官科、血透室、体检科、儿科（普儿、新生儿室、儿科重症监护室、门诊输液室）等18个护理单元。病房床护比为1：0.34。
1.2学历护士本科学历占护士总数的19%，专科61%，中专19%，高中1%。
1.3职称主任护师1.3%，副主任护师8.1%，主管护师11.8%，护师27.6%，护士51.2%。
2护理管理难点
2.1护理人员综合素质参差不齐、年青护士业务水平低下近年来护理专业扩招，护生基础知识及文化水平较低，多系独生子女，娇生惯养，责任心不强，怕苦怕累，影响了医院护理队伍综合素质。近年来不论是分配还是招聘的护士，文化水平和业务能力、沟通能力、解决基本问题的能力均低下。缺乏学习主动性和积极性，工作懒散，不敬业，得过且过，不虚心好学。各科护士长对此类人员在管理和带教方面感觉难度太大，压力太大。
2.2人力资源紧缺由于政府对医院人力资源相关制度政策不完善，造成招聘护士比例占70%，医院要承担五险一金，且自给自足，经济负担加重。以致控制了招聘护理人员的进入，加之医疗政策的改善，导致医院床位不断扩增，紧接着是二胎政策放开，护士98%为女性，连续不断的休产假，严重造成人力不足，护理工作质量得不到保障[1]。
2.3护理仪器设备欠缺及落后护理仪器设备陈旧，较为落后，完全不能满足临床护理工作，使护理人员在工作中费时、费力，操作准确度受阻，且效率不高。
2.4健康教育工作效果不佳患者多，护士少，工作量大，加之多数患者没文化，年龄大，耳聋，加之家属更换太频繁，使健康教育工作未完全落实到位，影响了优质护理工作的评价。
2.5少数民族患者沟通困难地处边远少数民族地区，经济、文化、卫生等条件较差，对未汉化的民族在沟通交流方面造成较大困难，护士听不懂患者的话，患者不理解护士的意思，特别是交待检查注意事项及在用药指导、术前准备、术后护理等方面造成误解，以致于延误检查和手术。
2.6后勤保障滞后多年来，护士一直承担着大量的非护理工作，每天由护士跑外勤，领取各种物质，送标本，取药及大液体，为患者办理出入院手续等等，减少了护士对患者关照和服务的时间，违背了优质护理服务工作的“把时间还给护士，把护士还给患者”的宗旨[2]。
3对策
3.1护理部及科室制定各级护士的培训计划并定期实施培训、考试、考核，对不合格人员予通报及补考，对补考仍未合格人员则进行绩效处罚。重视对年青护士的奉献精神、工作热情、医疗安全意识、沟通技巧、情商等内容的培养，不断提高业务技术水平和增强爱岗敬业、无私奉献、以人为本的全心全意为患者服务的意识。
3.2对照“二级医院等级评审标准”，结合医院实际情况，多次向领导请示申请增加护理人员。近几年来已先后从大专院校录用全日制护理本科生13名，前年及去年共招聘注册护士30人，其中有20人为临聘护士，作为短期使用，即在医院患者增多，工作量繁忙，护士人力紧缺时临时招几月至一年使用，以缓解人力不足的压力。
3.3增添护理仪器设备帮助医院领导转变观念，积极为护理人员增加了相应的设备和仪器，各科均配置了输液泵、注射泵、监护仪、呼吸机、洗头机、对讲机、标本扫描枪等，适当的减轻了护士工作量，提高了工作效率。
3.4改变健康教育方式采用发放健康宣传单和健康教育处方，定期更换科室健康教育宣传栏，定期召开科内患者和家属座谈会，管床护士多进病房与患者沟通等方式。患者的卫生知识基本得到了掌握，对常见疾病的相关知识和注意事项也基本能了解。
3.5对少数民族患者有针对性的用同民族护士与其交流，培训双语护士，鼓励护士学习彝语等民族语言。必要时安排懂汉语和彝语翻译帮助沟通交流。
3.6医院为了患者检查、入院方便、快捷，减少护士非护理工作内容，及时成立了中央运输服务队和病员服务中心，承担全院患者的检查、送标本、领取物质、转运患者、复印病历、引领患者检查、入院等工作。提高了患者及家属、护士的满意率，减轻了护士的非护理工作的负担[3]。
4体会
民族地区基层医院护理管理过程中还存在许多问题，需要解决，但只要领导重视和多部门配合协调，护理方面加强对护士的业务技能、沟通技巧、健康教育的新颖性的培训。增强护士的工作责任感、自律性和安全意识，严格按照护理质量标准、操作规程和相关法律法规认真落实，改变服务态度，提高患者满意度，注重护理细节管理，加大检查监督力度，保证患者的安全。做到患者满意、医护人员满意、政府满意、社会满意，才能不断的提高少数民族地区县级医院的护理质量水平。
参考文献
[1]袁文花.浅谈贫困地区县级医院护理管理的现状及对策[J].中国药物经济学,2013,(1):151-152.
[2]袁文花.浅谈贫困地区县级医院护理管理的现状及对策[J].中国药物经济学,2013,(1):151-152.