关键词：传统纸质病历电子病历证据特征比较
病历作为一种重要的证据材料在诉讼中发挥着重要的作用，尤其是在医疗纠纷、交通事故、工伤等人身伤害案件中，其作为核心的证据材料对案件的审理起着至关重要作用。随着电子病历的普及应用，电子病历取代传统纸质病历将成为必然趋势，但电子病历毕竟是新事物，其证据特征与传统纸质病历存在着很多的差别。因此，本文通过系统的比较电子病历与传统纸质病历的证据特征：一是证据的合法性比较，二是证据的客观性比较，三是证据的关联性比较，四是证据的质证、认证比较，以期在司法实践中能正确的评价和运用电子病历。
一、电子病历和传统纸质病历作为证据的合法性比较
（一）传统纸质病历的证据合法性
传统法律主要依赖书面形式作为法律行为的表现方式，并直接依赖有效的书面形式作为证据基础。传统纸质病历是以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。首先，我国《刑事诉讼法》第5章第42条明确规定：“证明案件真实情况的一切事实，都是证据”[1]。传统纸质病历如实记录了患者的病情和诊疗经过，能够证明案件的真实情况，故符合证据的定义要求。其次，我国法律关于书证的定义包含原件和签字两项基本特征，传统纸质病历具备了书证的两项基本要求，故符合法律规定的书证的要求。再次，在我国在长期的司法实践中，传统纸质病历一直就是以书证的形式进行运作的，并得到了司法界的一致认可。因此，传统纸质病历具备证据的合法性要求[2]。
（二）电子病历的证据合法性
虽然电子病历在实践中已经广泛应用，但在技术上，电子病历目前尚不能完全实现书证的签字及原件要求。这就对法律中以书证为基础的证据体系产生了挑战。电子病历是否具备证据的合法性要求，我们先看看关于电子证据的规定。目前，我国有关电子病历的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》（以下简称《电子签名法》）、《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）等。本文认为，《电子签名法》《规范》的出台确立了电子病历的合法地位，使电子病历具备证据的合法性要求。
1.电子病历的定义符合《电子签名法》规定的数据电文的技术特征
《规范》第3条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式”[3]。从以上法规对电子病历定义的规定可知：第一、电子病历的基础是计算机信息系统；第二、电子病历以数字化信息形式存在、运行。《电子签名法》第2条规定：“本法所称数据电文是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送接收或者储存的信息”。根据其规定，第一、数据电文使用的是电子、光学、磁或者其他具有类似功能的手段方法；第二、数据电文的实质是各种形式的信息。据此，从技术特征看，电子病历具备数据电文的技术特征；属《电子签名法》规定的数据电文[4]。
2.调整电子病历的《规范》具有上位法依据
《立法法》第71条规定：“国务院各部、委员会、中国人民银行、审计署和具有行政管理职能的直属机构，可以根据法律和国务院的行政法规、决定、命令，在本部门的权限范围内制定规章”[5]。《电子签名法》第35条规定：“国务院或者国务院规定的部门可以依据本法制定和其他社会活动中使用电子签名、数据电文的具体办法”。而《规范》的主要内容之一是解决数字化的病历如何实现传统纸质病历的功能。因此，本文认为，从立法目的角度看，《规范》的上位法首先是作为部门规章的《电子签名法》，《规范》属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项，其有上位法依据。
3.现有法律法规没有禁止电子病历的应用
首先，《合同法》第11条规定，书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。虽然《合同法》没有把医疗合同规定为典型合同，但在总则中确认了合同自由原则，所以医疗合同当然就是《合同法》承认的一种非典型合同。因此，医疗合同可适用《合同法》的相关规定。而病历作为医疗合同的重要表现形式，其可采用数据电文的表现形式。
其次，《电子签名法》第3条第3款以列举和概括的方式规定了民事活动中禁止使用电子文书的4种情形，主要包括人身关系、不动产权益转让、公用事业服务和法律、行政法规的禁止性规定等，但没有对医疗活动中使用数据电文即电子病历予以禁止[6]。
再次，当事人意思自治，是民事法律中的一项基本原则。通过电子形式进行民事领域的活动，在本质上与一般的民事交易活动并没有区别。因此，同样应当遵循意思自治原则，即：当事人可以自主约定是否使用数据电文、电子签名。对此《电子签名法》第3条第1款给予了立法上的确认，电子病历的应用也应当依此规定[7]。
综上，《电子签名法》、《规范》等法律规范确立了电子病历的合法地位，电子病历具备证据的合法性要求。
二、电子病历与传统纸质病历作为证据的客观性比较
（一）电子病历记录更贴近病情和诊治的事实
1.电子病历的时效管控性更强
临床上关于病历的书写具有严格的时限要求，例如：急诊病历的就诊时间记录应当具体到分钟，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成等规定。诸如此类的时效规定在《病历书写规范》中十分常见。但传统纸质病历书写，很多时候都不能按照《病历书写规范》的要求完成。一方面，由于医护人员日常的工作量大、病历书写效率低，就很难严格的按照规范要求来书写病历。另一方面，医护人员的病历书写过程缺乏有效的监督机制，往往不能形成有效监管。因此传统纸质病历在时效管控上存在缺陷。
与之相比，电子病历的录入不同于传统纸质病历，具有更好的时效管控性。一方面，电子病历改善了医护人员的书写病历的速度，提高了医护人员的书写效率。另一方面，电子病历系统自身拥有良好的监督机制，能监督医护人员按时完成病历。电子病历系统，将《病历书写规范》规定时限编写进了病历的计算机系统程序中。医护人员必须在规定的时间内录入相关的病历记录。如果超过相应的期限系统将自动关闭，病历将无法录入。对于超时限的病历，只有经管理科室（如信息科）的再次权限允许后才能予以补记录，并且这种补记行为将被记录于计算机系统中。在实践中，许多医院将此作为医护人员晋升、评优的考核指标之一，督促医护人员按时完成病历。
2.电子病历良好的时效管控性，保障病历书写更贴近病情和诊治的事实
一方面，因为传统纸质病历对病历书写的时效管控较差，导致很多临床的医护人员未能按照《病历书写规范》的要求，在规定的时限内完成病历记录。当再次补记录的时候，医护人员经常就会因为间隔时间太久，而遗忘了疾病诊治过程中的一些重要细节，使记录的病历与实际情况存在偏差。而电子病历凭借其良好的时效管控性，避免了因延迟记录而产生的细节信息遗忘，保证病历的客观性、完整性。
另一方面，病历资料作为证据材料，在医疗纠纷案件、交通事故案件、工伤案件中起作到举足轻重的作用。因为传统纸质病历常没有按规定的期限完成病历，就可能留有足够的时间，给案件中各方势力渗透进来干扰病历书写，从而影响到医护人员病历内容的记录，导致病历内容与事实的偏差，甚至是病历记录的完全失实。而电子病历凭借其良好的时效管控性，避免了外界利益的不良导向对病历客观真实性产生影响，保障了病历的客观书写。
（二）电子病历与传统纸质病历相比更不易篡改
1.电子病历充分得到患者及其家属的查询与监督，更不容易篡改
传统纸质病历的查阅具有很大的封闭性。当患者及其家属需要查询相关病历资料的时候，需要得医院相关科室（如医务部）的批准，才能得以调阅和复印，患者及其家属不能便捷的查询到自己的病历内容。而采用了电子病历之后，患者及其家属可以通过相关的电子设备直接查询到自己的病历资料，时时刻刻监督医护人员的病历写作。因此医护人员不能任意操作更改病历资料，保证了病历内容的客观真实性[8]。
2.电子病历在医疗系统内相互共享、监督，更不容易篡改
传统纸质病历只保存在就诊医院，如果病人转院治疗则需要重新进行检查。这不仅浪费了宝贵的医疗资源也给病人增加了不必要的痛苦，而且还使得相关病历的连续性中断，不同医院病历不能相互印证。而采用电子病历后，这些不足都得到了改善。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享不仅给医疗服务带来极大的方便，同时更有益于不同医院之间医护人员的相互监督。
3.电子病历采用“双档双改”的管理模式，更不容易篡改
传统纸质病历仅采用纸质存档的方式管理病历，而电子病历则采用纸质档和电子档双向存取的方式。若需要修改病历，必须予以同时修改纸质档和电子档，即“双档双改”。故增加了修改的难度，提高了病历的可信度。
4.电子病历容易鉴别其真伪，更不容易篡改
由于传统纸质病历都是通过手写录入，其各部分内容之间的关联性和动态性较差。所以，传统纸质病历一旦被修改或者新增了部分内容也很难被发现。与传统电子病历相比，电子病历篡改后，更容易鉴别其真伪：一方面，电子病历关联、动态、自动的时间和痕迹记录，使每次修改和新增内容都会留有时间记录和痕迹。另一方面，电子证据作为数据信息的一种，一旦经过修改或新增，就会留下比书面文字信息更多检验方法。通过这些数据信息检验方法（例如：可以通过检验电子病历的生成、存储或传递该数据电文的办法的可靠性；保护信息完整性办法的可靠性；鉴别发端人的办法；根据电子病历形成的时间、地点、对象、制作人、制作过程及设备情况；明确电子病历所反映的内容是否真实可靠，有无伪造和删改的可能），得到这些计算机数据的分析报告和鉴定结论之后，再结合有关当事人（主要是录入、发送该信息及负责发送该信息的人员）的陈述进行审查对比，就可以鉴别其真伪。因此电子病历相对于传统纸质病历而言，更容易判断其真伪性。
（三）电子病历中更多的引入客观原始的病历资料，更具客观性
传统纸质病历所记录的内容并不完整。其并未按照病案管理的初衷，将所有患者相关资料都集中到病案中进行统一保管。例如：X线片，病理切片、涂片，CT、B超、核磁等各种检查资料，围手术期监护，透析治疗，康复治疗等各种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外。进入传统病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料，有的病历除了医嘱和病程日志，没有其他任何具体资料记录到病案中。具体信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。而电子病历可以将这些病历资料重新纳入病案，不仅使病历资料更全面，同时这些病历资料与原有的病历资料相互印证病情和诊疗情况，使得病历更具信服力和客观性[9]。
综上所述，电子病历与传统纸质病历相比，更贴近病情与诊疗事实，具有不易篡改等特性，引入了更多客观病历资料。这些自身特性都能直接或间接引导病历的客观性书写。因此电子病历比传统纸质病历更具客观性。
三、电子病历与传统纸质病历作为证据关联性的比较
证据的关联性，是指证据与案件待证事实之间存在客观的联系，其联系表现为部分或全部、肯定或否定、直接或间接等。病历与待证事实之间有无关联性及关联性程度，需要在具体个案中加以判断。但此处，关键在于判断电子病历是否和传统纸质病历一样，具备证据关联性的条件。
判断电子病历的是否具备证据关联性的条件，就是应该审查认定电子病历与待证事实之间是否存在内在的联系。首先，电子病历包含但不限于传统纸质病历的所有内容。电子病历包含了传统纸质病历的所有信息，包含了病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，如：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。除此之外，电子病历还包括个人终生健康状态、医疗保健行为的信息。这些内容都是医护人员对患者病情和诊疗情况的记录，都能反应客观事实，故电子病历的内容能和案件事实存在相关联性。其次，为了保证电子病历与患者之间的关联性，《规范》规定：电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应，进一步强化了电子病历的证据关联性。故电子病历具备证据关联性的条件。
四、电子病历与传统纸质病历作为证据的在质证和认证中的差别
（一）电子病历中引入释义功能，保障了在质证、认证过程中非专业可读性
病历资料是一种专业的文书记录，非医疗专业人员阅读起来存在很多的困难，而传统纸质病历无法得到必要的释义，进行知识关联。所谓释义，就是解释含义，对于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院被阅读时就需要做必要的释义。二是由于医疗技术新进展造成的生疏术语、新概念、新的检查，需要对其理论根据、含义、正常值、适应症等进行解释说明[10]。电子病历中引入释义功能，不但为患者及其家属等非医疗人员阅读病历提供了专业帮助，而且增加了病历这种专业证据材料的可读性和透明性，为司法工作带来很大的方便。
（二）电子病历与传统纸质病历在质证、认证方法中的差异
电子病历的质证和认证不同于传统纸质病历，它必须结合电子病历自身的技术特征及加密条件、加密方法，判断电子病历是否真实、有无剪裁、拼凑、伪造、篡改等。对于自相矛盾、内容前后不一致或不符合情理的电子病历，应予以排除[11]。只有与诉讼相关的事实或逻辑，且同时确定签名是当事人所为的电子病历才能被认定为证据。对病历签字的确认，除根据密码进行识别外，还应结合有关的修改记录等其他相关证据加以判断。
电子病历和传统纸质病历，虽然都是通过证据展示制度及庭审质证予以审查，但还是存在一些差别。例如在医疗纠纷诉讼中，病历通常直接由被告方（医院方）保全，而原告（患者方）在调查取证时因为法律授权等问题，极难获取到对己方有利的病历资料。导致原告在诉讼中只能主张否定病历的真实性和有效性，被告、原告取证能力处于完全的失衡状况。但这种失衡状况由于电子病历的查询便捷性而有所改变[12]。在实践中，原告提出合理申请后，法庭可以要求被告在审判前允许原告查阅或得到其掌握的数据化电子材料，同时披露有关电子病历的来源等与电子病历效力相关的信息。国际司法实践证明，电子病历的便捷查阅对于有欠缺因素的电子病历进行充分的质证显得尤为重要。
五、结语
虽然电子病历在证据的属性上符合了证据的合法性、客观性、关联性的要求，同时对电子病历证据材料的质证和认证也具有相当的可操作性；但我国目前却没有相关的法律直接规定电子病历可作为证据，对于电子病历属于何种证据形式也无分类。电子病历作为计算机技术在医疗系统具体应用产物，大大的提高了医疗系统的工作效率、减轻了医务人员的工作负担，电子病历的全面应用将成为必然趋势。故我们将不可避免要对电子病历的相关证据特征予以明确规定，消除司法实践中对电子病历的“偏见”，以保障司法活动的顺利进行。因此立法机关或司法机关亟须对电子病历作出立法或司法解释。同时在没有法定解释前，应该具体情况具体分析，在确保电子病历真实、可靠、完整的前提下，将电子病历视作直接证据加以应用。
参考文献：
[1]刑事诉讼法（第5章第42条）[M].
[2]参见熊志海，王莉.证据特征的重新解读[M].广西社会科学，2006年第4期
[3]《电子病历百度百科》，参见http：///view/18090.htm（浏览日期：2011年11月15日）。
[4]参见郭婷，王晓东，王启辉，汤建平.电子病历的三个法律问题探讨[M].南京医科大学学报（社会科学版），2010年6月第4期
[6]《中华人民共和国立法法》第71条规定
[7]参见王红，杨宏桥.电子病历法律效力初探[J].管理杂志，2007年7月第14期
[8]卞建林.证据法学[M].中国政法大学出版社，2002年版，第54-55页
[9]参见薛万国.走出电子病历建设的误区[J].健康报，2010年10月第05期
[10]参见《医疗机构电子病历制作及管理办法》第4-25条
[11]《上海电子病历制作及管理办法》，参见http//.tw/upload（浏览日期2012年3月1日）
关键词：医院；档案管理；病历；医疗质量
病历是医院档案建设的核心之一，病历能够显示病人的疾病情况，以及很多对医疗很有用的资料。随着信息化的发展，数字化的趋势，电子化病历得到快速的发展，电子化病历能够快速的查找到病人的资料，响应速度很快，但是同样也伴随着很多问题，如何解决这些问题就是加强病历管理的要点所在。
1医院病历档案信息化管理中存在问题
1.1电子的档案的安全性不高
安全性一直是电子档案的重要问题之一，而电子病历上存储着患者更多的信息，尤其对于一些难以启齿的疾病，更是病人不愿意让他人知道的。所以对于电子化病历的安全性要求，要求很高，但是有一些不法分子专门偷盗电子病历档案，将其出售给私销药物的不法商贩。着已经成为一个完整的黑色交易链，这就给医院的档案保护工作提出了严格的要求。同时很多医院的档案系统登记很低，文件不加密，这就造成了病历档案的安全性大大下降。
1.2软件不够完善、硬件条件差
医院的档案管理一般不是由专业人员管理的，所采用的系统也是整理的系统，文件缺失加密的能够，同时硬件设备也是一个重要的问题，硬件上包括服务器、计算机、网线等。在医院采购这些终端设备时，容易高价买到了便宜货。软件的硬件的问题为医院系统带来的两个难题一种是抵御入侵和病毒的能力较差，另一方是因为系统存在漏洞，容易造成系统崩溃，终端电脑死机等情况。
1.3电子病历的法律地位不明确
电子档案是医院一方单面编写，单方面使用的文件，但是其内容确实记载病人的情况，在一定的意义上侵犯了病人的隐私权和知情权。所以医院应该征得病人的同意，但是很多医院忽视了这一问题，导致医患问题发生，但是在法律上病历属于法律定位不明确，所以不好处理以及判决，但是病历不属于盈利的性质，而是为了病人的健康所设立的，所以病历的性质难以说明。
1.4病历档案不统一
病历档案不统一的问题其影响主要在病人转院之后，两所医院的病历文件格式和解码格式不同，这就造成了病历不能在不同医院中出传递。但是我国的有关监管部门没有要求所以医院必须采用一种档案管理系统，这就造成了各个医院在档案管理上各自为战，这样的现象不利于医院之间信息的传递，以及相互的合作，所以需要一个统一的档案管理方法。
1.5病历档案管理的人不够专业，或者特殊标号
病历档案的使用时和编写者一般由主治医生或者护士长编写，他们对计算机操作技术需要加强。另一方面对于一些比较复杂的医学名词，如果规范书写，需要浪费大量的时间，所以医生为了保证为病人的治疗时间，在在病理上用一些特殊的标号表示症状，这种方式虽然能提高速度，但是如果这样的病历档案其他医院难以看懂，病历如同天书，无法解读。所以这就造成了一个很大的矛盾，一方面要加快档案编写的的速度，另一方面又要保证病历的规范性，这就给档案建立提出了很大的难题。
2完善医院病历档案信息化管理的措施
由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展。
2.1正确处理纸质档案与电子档案管理的关系
当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。
2.2注重电子档案管理人才的培养
档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。
2.3完善医院信息化设施建设
重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。
2.4建立医院档案信息一体化管理模式
档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。
2.5加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用
在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。
3总结
在病历档案的管理过程中容易出现的问题包括第一，电子病历安全性不高。第二，有关的档案设备的管理有存在一定的不足。第三，病历的法律地位不明确，既有利于医疗又侵犯了病人的权利。第四，各个医院之间的病历档案不统一，不利于信息的交流。第五，为了实现快速记录，大量使用特殊标记导致病历看不懂。根据这些问题采取的措施包括，加快立法，设立专门的档案管理部门，有关部门鼓励医院采用统一的病历标准。建立一整套快速书写病历的方法。完善病历的管理，让病历能够帮助病人的医疗，早日健康。
参考文献
[1]许德华，姬悠然，张在文.医院病历书写常见问题与对策[J].海军总医院学报，2007（1）.
[2]王晓燕.浅议医院病历质量管理存在的问题及对策[J].当代医学，2009（36）.
[3]张勇，王勇.基层医院病历书写存在的缺陷及对策[J].医学信息，2005（10）.
【关键词】电子病案;问题;病案管理
随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。
电子病案(ElectronicmedicalrecordEMR)(以下简称EMR)是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来,因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、X线图像、B超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能。
我院自试行EMR以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地(网内)查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理“套餐”,在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到EMR带来的快速方便和时效。
1.电子病历的优点
1.1提高工作效率。电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心;计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作。
1.2提高医疗工作质量。书写病历时,一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁;如果出现笔误,修改后重新打印即可;运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错;同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错。
1.3方便快捷。可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象。
1.4提高了病案质量管理。电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能。
2.电子病历应用中存在的问题
2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷。
2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性。由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患;如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等。
2.3电子病历没有充分发挥作用。作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到“信息的全人类共享”这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平。
3.电子病历的管理措施
3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,EMR比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识(ICD-10)、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应EMR的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才。
3.2认真学习《条例》,增强法律意识。我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提。
3.3完善管理制度。由于EMR载体的多样化(目前是计算机打印病案以纸张形式保存)和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定:
3.3.1落实责任制。明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。
3.3.2及时准确整理。电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查,专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合。病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的。
3.3.3严格归档制度。建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠。除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本;电子病案与相关的纸质病案内容应一致,但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定。
3.3.4严格保管存档。对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施。
3.3.5严格使用管理。加强对电子病案的管理,电子病案存档后,原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷。
参考文献
[1]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[M],北京:中国法制出版社.2002.4.
[2]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[M]北京:中国法律出版社.1998.6.
[3]刘爱民.无纸病案.中华医院管理,1996.12(2):119.
[4]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》.
篡改病历,日益成为阻碍医患关系的一道疮疤。诸多医患纠纷案的焦点,便是一纸病历材料的真实与否。
最新的个案,就是引起轩然大波的“北大医院治死北京大学医学教授”案。该案控辩双方争执的焦点之一,就是病历中的修改痕迹是否符合病历管理规定。根据原告及其律师的举证,病历中被修改的地方不下10处。为平息公众质疑,卫生部新闻发言人还专门就此问题出面解释,按照病历管理规定,医生在诊治过程中,在病历提交归档之前是可以根据病情的实际情况进行修改的,只有提交归档之后才不能被修改。
不明真相的公众开始质疑,为何以救死扶伤为天职的医院却要采取“修改病历”的措施来进行自我保护?为何当事医院和医生总是成为声讨的对象,他们所承担的种种医疗本身专业上的压力和风险,为何在医患纠纷中总是难以赢得患者家属、公众的理解和尊重?
尽管卫生部有明文规定:医生篡改病历等同于医疗事故。可见此类问题如果屡禁不止,必将导致医院公信力的坍塌。要去除“篡改病历”这一顽疾,现有的纸质病历在监管手段上是否已经力不从心?即将推广实施的电子病历(EMR)能够遏止这一痼疾吗?
不是纸质病历的翻版
2010年,公立医院改革步入深水区,电子病历被委以重任。
1月5日,卫生部召开2010年全国卫生工作会。卫生部部长陈竺指出:“深化医药卫生体制改革是2010年卫生系统的中心工作。”围绕这一中心工作,据悉卫生系统将具体完成十二项工作任务,其中,在“稳妥推进公立医院改革试点”这一任务中,明确提出了“探索建立电子病历”;在“加快医药卫生信息系统建设”这一任务中,又再次明确提出“重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。”
2月23日,在五部委联合的《关于公立医院改革试点的指导意见》中,明确提出“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设,提高管理和服务水平”。
何谓电子病历?它与公立医院改革试点之间存在什么样的内在必然联系?
2009年的最后一天,国家卫生部网站了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》。该文件中明确定义了电子病历的基本概念:“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的,重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”
可以看出,电子病历的核心是“以病人为主线”的信息资源整合,绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变。电子病历以居民个人为主线,将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述,使之系统化、条理化和结构化。
福州总医院信息中心主任陈金雄向《计算机世界》报记者介绍,从国际上的经验来看,完整意义上的电子病历系统主要包括:临床数据中心(ClinicalDataRepository,CDR)、临床信息服务平台、电子病历集成视图、计算机医嘱录入系统(ComputerizedPhysicianOrderEntry,CPOE)、医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统和临床路径管理等系统。
“现有的不少电子病历只能称其为‘电子文档记录’,它只是纸质病历的翻版。”卫生部统计信息中心主任饶克勤在接受《计算机世界》报记者专访时一针见血地指出,“电子病历的关键点是可分析、可利用,要能调取其中的任何字段,用于分析和利用,以支持临床路径、循证医学等诸多后续的应用,而电子文档记录不具备这种功能。”
2009年9月,卫生部了《电子病历基本规范(征求意见稿)》。该征求意见稿对电子病历的定义做了比较明确的界定,并明确指出,医疗机构应用World、WPS等文字处理软件来编辑、打印病历,这都不属于真正意义上的电子病历。建立电子病历系统的意义在于它能够支持医疗费用分类查询、临床路径应用、单病种质量控制、药物收费占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,是提高医院管理水平的一种途径。
有专家称,电子病历将是公立医院改革的基础和突破口;如果没有电子病历作为支撑,公立医院改革势必无法推进。在刚刚过去的2009年,卫生行业自上而下,对于电子病历的应用做了大量“功课”。许多传统的HIS(医院信息系统)厂商,纷纷涉足电子病历解决方案,把电子病历当做新的“财富金砖”。在上海、浙江、广东等经济发达省份和地区,不少医院已经开始探索部署实施电子病历。
2010年,很有可能成为中国医院的“电子病历年”。
纸质病历终将消亡
纸质病历“改你没商量”。它不仅在“防篡改”方面无能为力,而且还在书写、管理、查询检索等一些列环节存在弊端。一直以来,医护人员和病案管理者们对此牢骚满腹。
关于病历书写,国内医生热衷浏览的丁香园网站不久前开展过一项网络调查,调查医生平均每天花费多长时间来书写病历。调查结果显示,39%的被调查者每天花费4～5个小时书写病历,37%的被调查者每天花费2～3个小时写病历,10%的被调查者每天花费6～7个小时书写病历,还有5%的被调查者每天用于写病历的时间大于7个小时。被调查者中有60%是手写病历,40%是电子病历。
在丁香园论坛上,医护人员抱怨写病历的贴子随处可见:
“我感觉住院医生用太多的时间写病历,而少有时间看病人,也少有时间来思考病人的病情,更不用提查找相关的资料为病人解决医疗问题了。”
“我一般在病房管15个左右患者(没电脑),多的时候20多个,所以我的病历毫无内容可言,写病历纯粹是在浪费我的生命。”
“负责8个患者,从上班到下班除了吃饭如厕基本都在动笔,机械地按着诊疗常规写,根本没时间思考,除非病人来找,否则不看,要不就等着天天加班吧。”
“现在病历成法律文书了,怎么办?只能抄书。不管病人实际情况是啥,按书上的写,尤其是手术记录,我做的是一个样,写的和手术学上一字不差,呵呵,看你鉴定的人怎么说?”
写病历已经成为医护人员的心头大患。他们不仅已经疲于应付,而且提心吊胆,担心日后留下对自己不利的证据。如此一来,是否将泯灭医生对于医学探索的精神呢?
众多医生如此苦闷地写着病历的同时,传统的病案管理也困惑颇多。
中日友好医院病案室的田红卫已经在病案室工作了二三十年。田红卫认为,电子病历是大势所趋,纸质病历终将被淘汰。田红卫向记者详细分析了纸质病历的诸多弊端,田红卫强烈希望电子病历能够尽快得以广泛应用,希望通过先进的技术应用能解决这些多年以来的老大难问题。
一是人力成本高。她所在的病案室负责住院病历,通常来讲,一份病历的归档要经过整理、质量控制、编目、统计、上架等几道工序,还有专人负责查找、复印等后续工作。中日友好医院有1300张病床,平均每天有200人出院,总共需要十七八人负责管理这些住院病人的病历;门诊病历的管理人员更多,大约需要三四十人。
其次是纸张成本高。“一份最普通的病历也得需要三四十张纸,如果按每份30张计算,每天200份病历,每天就得需要6000张纸。如果都改用了电子病历,则从微观上说,这是节约成本;宏观上则可以上升到绿色环保的高度。”田红卫说。
第三是“病历住房难”,而且愈演愈烈。病历所占据的空间越来越大,医院很难挤出足够的空间来收存这些病历。“虽然法律规定,门诊病历需要保存15年,住院病历要保存30年,但是现在很多医院对于过期的病历也都不敢扔。”田红卫表示,“很多医院都去郊区租一片库房,用于存放过期的病历,而且这种现象已经很普遍了。”中日友好医院是一家成立于20世纪80年代的年轻医院,“病历住房难”的矛盾还不明显,目前大约有三四百平方米的房间用于存放病历,但是随着时间的推移,“病历住房难”问题终究会显现出来。
第四是信息查找困难。存放病历的一个重要用途是用于医学研究,传统医学是以经验医学为主,现代医学模式则是在经验医学的同时倡导循证医学,要求临床医师进行有效的文献检索,根据证据解决临床问题。这就需要对既往病历进行查找、研究和分析,但是由于现有纸质病历的信息查找与检索困难,造成医生们都不愿意使用病历,这就在一定程度上影响了医学的发展。
第五是真实性、安全性与隐私性问题。纸质病历在这方面没有任何先进的手段可供使用,不仅很容易被篡改,而且安全性不高,很容易被人借阅拿走。电子病历则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等技术手段,从而提高病历的真实性、安全性和隐私性。“在保证病历完整性和真实性方面,电子病历有巨大的优越性,电子病历有规范的结构,不容易产生疏漏;各种医疗文件都有当时的时间记载,甚至是机器的自动记载;一旦提交便成为‘不可改写’的文件,万一有人改写还可跟踪和追朔,有据可查。”总医院计算机室原主任、中国医药信息学会电子病历专业委员会主任任连仲认为,这不仅为保证“完整真实”做出贡献,还能够减轻医生和医院的压力。
第六是电子病历还能在一定程度上避免“大药方”,减少医患纠纷。几年前,哈医大二院的“天价医疗费”事件曾经引人关注,哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造,并大量涂改医疗文书。“如果有规范的电子医嘱,如果有电子的‘每日清单’,如果有251医院那样的‘全程电子病历服务’,即便遗嘱中出现个别问题,也能及时发现,不会造成出院之后才形成重大纠纷,给医院酿成大祸。”任连仲表示。
电子病历合法性不容置疑
有一些医院院长向《计算机世界》报表示,他们之所以对电子病历持审慎的怀疑态度,关键问题是纠结于电子病历的法律效力,一旦发生医患纠纷闹上法庭,医院担心由于电子病历不能成为呈堂证供而败诉。事实上,“电子病历不合法”这种观点只是人们的主观推测,从来没有在任何一个官方文件中出现过此类观点。
联勤部卫生部副部长、二五一医院原院长王景明就发出了这样的疑问:“从来没有人说过电子病历是不合法的,大家为什么都想当然地认为它就不合法呢?”针对这样的疑问和呼声,《计算机世界》报曾在2009年12月8日举办了一次小型的研讨会,主题为“探寻电子病历的法律定位”。
就在《计算机世界》报举行的此次研讨会上,工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武表示:“只要能满足如下三点要求,《电子签名法》就完全适用于电子病历。一是电子签名须由第三方CA认证机构进行监管,这样能在技术上保证病历的安全性和真实性;二是病历在责任主体之间交换时要有电子签名,也就是说,根据医院特有的业务流程,搞清楚在哪些地方需要电子签名;三是电子病历的所有要素都须符合卫生部的要求。”
2005年4月1日,《中华人民共和国电子签名法》正式实施,在法律层面上确立了电子签名的效力,规范了电子签名的行为,解决了电子签名的合法性问题,同时也为电子病历提供了法律依据。《电子签名法》规定,一些特定范围内的文书是不适用该法的,包括:“涉及婚姻、收养、继承等人身关系的文件;涉及土地、房屋等不动产权益转让的文件;涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的文件;法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形等”。由此可以看出,电子病历不在《电子签名法》的禁止性规定范围之内。
医生的签名是电子病历必不可少的一个环节,电子病历必须与电子签名相匹配。《电子签名法》第十四条规定:“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”究竟什么是“可靠的电子签名”呢?
根据《电子签名法》第十三条的规定,可以理解为:其一,电子签名在发放时应是经过身份核实的;其二,电子签名只能被它的所有者使用。如果他人使用,必须有电子签名所有者的明确授权才有效;其三,电子签名本身和它附着的数据电文应是有相应的技术保障其不能任意改动的。简单地说,如果一个电子签名是国家认可的电子认证服务机构(CA认证机构)所发放的数字签名证书,并且这个电子签名的操作是完全规范的话,那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名,与签名盖章具有同等的法律效力。
就在那次研讨会不久,卫生部于2009年12月25日了《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》。关于电子病历法律效力问题的探讨和争论,也许就此尘埃落定。该管理办法将解决卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求,也意味着卫生部对于电子病历的法律效力给予了直接的认可。有理由相信,经过行业主管部门的直接推动,电子病历迈过法律效力这个羁绊之后,会发展得更加迅猛和健康。
电子病历也是“一把手工程”
任连仲如此评价电子病历的作用:“电子病历无纸化存储是医院信息系统横通互联的关键,是实现数字化医院的核心和瓶颈。”任连仲认为,电子病历在技术方面涉及到的问题都是可以解决的,诸如存储、索引、查询、信息安全、隐私保护等,这些都不是制约电子病历发展的关键所在,问题的关键就在于医院管理者的观念和认知。
目前,真正实现电子病历的医院并不多,绝大多数医院采用并行的方式,有些医院只是实现了病历首页的电子化;有些医院虽然上线了电子病历系统,但并不能囊括所有科室,自然也不能把纸质病历丢开。
2007年,二五一医院开始实行病历无纸化存储,在业内引起强烈反响。“有媒体用‘引爆电子病历炸弹’来形容我们,我一下子站到了风口浪尖,很多同行说,二五一医院之所以能够实行无纸化保存,主要原因是院长胆大。”时任二五一医院院长王景明说:“我必须强调两点:第一,我不是盲目胆大,而是艺高人胆大;第二,说到底我是胆小的,我们一直在小心翼翼地为病人服务。”
王景明缘何既“胆大”、又“胆小”?
所谓“胆小”,是因为王景明要求医院向病人主动公开主、客观病历,让病人能够参与到治疗过程中,从而减少医患纠纷。在二五一医院,病人可以通过触摸屏查询到主、客观病历。其实,按照卫生部的要求,主观病历是不向病人公布的,二五一医院主动公开病历的初衷是:增加沟通、减少医患纠纷,让患者对自己的治疗过程、治疗风险有全面的了解。
所谓“艺高人胆大”,王景明解释说:“首先,作为医院院长要对政策和法规有全面的了解和深刻的认识,电子病历绝对是合法的;其次,要有强大的技术支持,现有的IT技术完全能够保障电子病历的安全性、真实性和隐私性,我们可以拿金融行业作对比,人家能够全部电子化操作,并且已经证明了很安全、很可靠;三是基于完善的管理规范,要有制度作保障,院长对病历质量心里有底,如果医生真正做到了以病人为中心,那么他就不存在修改病历的需求,在二五一医院我就要求医生不能修改病历。”
据二五一医院信息中心主任苏小刚介绍:“两年多来,全院已节约打印消耗超过100万元。病案存储占用的大量空间和维护费用也相当可观,全年直接成本的节约可达150余万元。”
如此看来,制约电子病历发展的关键问题既不是技术问题,也不是法律问题,而是医院自身的思想观念和管理体制问题。
不能否认,由于电子病历的信息内容复杂、信息资源时空跨度大、利益相关者众多、需要对传统的管理模式进行变革等因素,实施电子病历并不容易。但是,决定电子病历实施成败的前提与关键,却在于这一信息系统所固化的观念与制度设计。
2010年,公立医院改革步入深水区,电子病历自然被委以重任。在2月23日公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中,明确提出“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设,提高管理和服务水平”。电子病历无疑已经成为一剂提升医院服务和管理的良药。但良药苦口,医院必须有勇气解剖自我,正视不足、主动求变。
电子病历已经成为中国医院服务管理升级的必然选择,未来让电子病历真正发威的一定不是取决于信息技术,而是取决于蕴藏于其后的医院服务理念和管理思想的转变。
链接
电子病历系统设计思路
要建立中国标准化、结构化的电子病历,应该根据中国的实际情况,借鉴美国和日本的成功经验和优点,研发和实施一系列平台和系统。它主要包括:临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。
整体框架:构建一体化的医院信息系统集成平台,实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心,可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站,方便快捷地实现集成信息的一体化呈现。
系统集成平台:以IHE技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台,建立基于HL7和DICOM等标准的系统集成和交互接口,实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库,实现临床信息的计算机可处理性。建立基于WebService的数据服务接口,满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。
医疗数据中心:医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库,也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理,又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。
功能强大的医护工作站:一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能,可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能,同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图,达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。(文/福州总医院信息中心主任陈金雄)
评论
电子病历闯“三关”
电子病历在病案管理、防篡改方面的积极作用,仅仅触及冰山之一角。
从卫生部门最近一年多来的努力来看,其推进电子病历的决心之大、速度之快,为历史所罕见。其中,最突出标志性事件就是,2010年2月下旬,卫生部公布了中国首部《电子病历基本规范(试行)》,并且明确于今年4月1日起正式施行。
主管部门针对电子病历及其信息系统建设,密集出台一系列政策规章,推进电子病历的重要性不言而喻。但是,电子病历推进的成败,不仅取决政策法规的建设完善,更取决于不同医院个体、各级主管部门的理解和执行;不仅取决于信息系统的快速配套和完善,更取决于医院、社保体系等向公益性回归的深刻转变。电子病历在开局之初,就将遭遇三道难关。
首先,认识“不到位”。各级卫生主管部门、医院院长们,对于电子病历内涵的理解和重视程度,恐怕还远远不够。3月7日,卫生部医政司马旭东处长在上海举行的电子病历研讨会上坦言,目前就有一些院长对于电子病历的作用和价值“还认识不到”。换言之,电子病历的推动,首要需要有针对各级卫生主管、医院院长、医政科室的普及过程。单纯地依靠医院信息部门推动的电子病历应用,不可能有效加载医院管理的思想和灵魂。从这个角度看,电子病历必须是一把手工程!
第二,态度“不端正”。推进电子病历,根本目标是提升医院管理水平和服务水平,改善医患关系。《计算机世界》报记者了解到,目前一些正在实施电子病历的医院IT部门面临不小阻力。个别医院医疗部门、医生甚至要求新实施的电子病历系统为其留下可以随时修改的“后门”。如果医院院长没有排除万难的决心和气魄,电子病历系统的价值,也就不复存在。从这个角度看,电子病历切忌新瓶装旧酒!
第三,产品“不成熟”。推进电子病历,就是推进医院核心业务和管理的信息化。今后电子病历系统是医院的核心业务系统,其地位等同于今天的金融、电信用户的核心业务系统,片刻不可停顿。电子病历产品需要医院和供应商共同磨合、修炼。医院对精细化管理的需求程度,直接决定了电子病历的完善程度。集成了优秀思想的电子病历系统的广泛应用,无疑将促进医院管理水平的整体提高。电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,单单临床路径一项,内容就复杂无比。从这个角度看,电子病历必定是一场艰难的持久战!
电子病历炙手可热,但要将这种热度转化为良好的局面,还有很长的路要走。综观中国卫生信息化历史,业务需求才是彻底改写卫生行业信息化局面的催化剂:从医院收费、住院每日清单到公共卫生领域在SARS之后的疫情直报。《电子病历基本规范(试行)》能否成为这样的催化剂?衷心祝愿电子病历一路走好!(文/朱小兵)
大事记
2009年5月,为积极配合深化医药卫生体制改革,推进以健康档案为核心的区域卫生信息化建设,卫生部办公厅印发了《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》。
2009年7月,卫生部印发了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》(下称《意见》)。《意见》表示,建立电子病历是为保证健康档案“数出有源”,以实现医疗过程监管,须记录医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等内容,从而解决居民“看病难、看病贵”等问题。
《意见》首先明确,电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。现阶段的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要,实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同。
《意见》要求,电子病历的主要内容应包括:病历概要、门(急)诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的活动记录。其中,病例概要中须记录医疗费用方面的相关信息。
《意见》指出,电子病历是以居民个人为主线,将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述。记录内容的主要来源是医疗机构在为患者(或保健对象)提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录(称之为业务活动记录),主要包括17类、62项。
2009年8月,卫生部信息化工作领导小组办公室发出征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”的函,并要求在此基础形成《基于电子病历的医院信息系统建设指南》。
2009年9月,卫生部《电子病历基本规范(征求意见稿)》,明确指出,医疗机构应用Word、WPS等文字处理软件编辑、打印病历,这都不属于真正意义上的电子病历。建立电子病历系统的意义在于它能够支持医疗费用分类查询、临床路径应用、单病种质量控制、药物收费占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,是提高医院管理水平的一种途径。
2009年12月,卫生部发文通知,开始启用国家卫生数据字典与元数据管理系统(试用)。
2009年12月,卫生部推出《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》,以此规范卫生系统电子认证服务体系建设,满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求。
【中图分类号】R193.6【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2014）06-3972-01
1建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
1.1提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
1.2提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量和水平。
1.3提高医疗纠纷举证能力。病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
1.4辅助临床诊断治疗。通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施；它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。
1.5病人信息的异地共享有利于远程会诊。电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历，在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。医务人员还可以通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，出现疑难病例时，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
1.6病历存储更简易。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
2建立电子病历系统应用是医疗科学管理的需要
2.1检索使用更方便。过去要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。电子病历的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。
2.2为宏观医疗管理服务。电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。
2.3提高医政管理力度。通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。