关键词：高处坠落伤预见性护理降低死亡率
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0462-01
高处坠落伤是高能量创伤之一，也是引起严重复合型创伤的常见病因。其特点是：患者病情重，变化快，漏诊率高，死亡率高，休克发生率高及并发症率高，随时都有生命危险。但早期如能得到及时正确的救治，则能降低死亡率。
时间就是生命，在急诊科的医护人员最有深刻体会。急诊科护士必须具备高度的抢救意识及应急反应能力，对来急诊室的高处坠落伤患者病情有准确的预见性，能及时、完整的了解伤者的病情的病情经过，预测病情演变才能最有效整合院内医疗资源，缩短伤员得到确定性治疗的时间和空间，做到快速准确和高效的救治。
对患者实施预见性护理，就是根据病情发展的客观规律，预先想到患者可能出现的病情变化[1]。可变事后护理为事前护理，改被动护理为主动护理，更好配合医生进行抢救工作，来降低患者死亡率。
患者入院后，根据初步评估：①生命体征的检测。②症状和体征的观察。③伤情和病情的预测[2]：属自杀行为，无求生欲望者往往头先着地，死亡率高；属逃跑行为有求生欲望者有保护性反应，往往以下肢、臀部、背部先着地，因此，下肢、内脏、脊柱、臀部等损伤较多；意外坠落地也属于此。但有时遇空中障碍物而改变坠落姿势，损伤较无规律。再从能量转换角度分析，坠落高度越高，体重越大的人，重力势能转换为动能越大，冲击力越大，损伤越严重。从伤情发展看：头颅及躯干、内脏损伤有些临床表现可能要迟发，在受伤早期可能被其他损伤如骨折所掩盖，而内脏破裂伤所致失血性休克，靠单纯补充血容量不能纠正，必须纠正休克的同时手术止血。④重要脏器的检测。⑤、出血部位、坠落点、有无支撑物、坠落高度、有无大小便失禁、血迹、呕吐物、污染物判断病情的危重程度。⑥分泌物及引流物的观察。⑦呼吸机、检测仪等正常运转及检测观察。⑧根据神志、瞳孔、面色、表情、皮肤、温湿度、尿量等一系列变化进行预见性护理。⑨认真对待新出现的症状和体征。高处坠落伤患者常常有伤情复杂合并伤多，互相掩盖，容易漏诊，病程中若出现新的症状和体征，说明病情有新变化。
护士不能只是靠单纯的被动处理医嘱，应迅速对患者伤情进行观察、评价，主动协助配合医生制定医疗方案，熟练掌握各项操作技能和抢救措施，确保抢救工作行之有效。
预见性护理对护士提出了更高要求，只有加强学习，细心观察，全面掌握病情发展规率，才能及时发现病情变化，及时采取抢救措施，提高护理质量，降低死亡率。
综上所述，预见性护理是从整体护理为指导通过观察病人各种来预测判断病情，采取措施，对可能发生的并发症在最短时间内得到及时的救治。
预见性护理要护士有扎实的理论知识，过硬的专科技术，准确的判断力和灵活的应变能力，才能提高抢救成功率而降低死亡率。
参考文献
[1]周爱珍.预见性思维应用对急诊护理质量效果评价.现代中西医结合杂志.2007.6（14）：1989
[2]吴婷，杜芳，黄兆伟.浅谈高处坠落伤理性追问病史的重要性.
制定应急救援预案的目的是快速、有序、高效地控制紧急事件的发展，将事故损失减小到最低程度。
工程项目部现场应急救援小组职责：
负责事故现场应急的指挥工作，进行应急任务分配和人员调度，有效利用各种应急资源，保证在最短时间内完成对事故现场的应急行动。
1、工地现场发生重大事故后，应立即组织人员抢救，同时以最快的方式报告公司应急救援机构，如发生人员伤亡或火警等，应分别第一时间直接打电话报120急救中心或119报火警救助。
2、现场应急救援小组立即组织人员展开抢救伤员和排除险情，防止事故的扩大和蔓延，力求将损失减少至最低程度。同时注意安排做好保护好事故现场。
3、负责指挥调动工地现场的一切所需的应急救援排险物资和人员参与抢救救援，确保救援工作在统一指挥下有序地进行。
4、协助公司和上级部门开展事故调查，接受公司及政府有关部门对事故的调查处理。
5、协助公司及上级有关部门分析事故原因和性质，吸取事故教训“举一反三”地制定并落实相应的预防措施，切实防止类似的事故重复发生。
6、负责安排专人做好事故的善后处理工作，使各级人员都受到安全教育，在切实做好预防措施和确保安全的情况下，上报有关上级部门，争取尽快批准恢复工地的正常生产。
一、根据施工现场的特点，特确定以下为可能引起重大事故类别
1、坍塌：包括建筑物、堆置物、排山、土石方、深基坑（槽）倒塌等；
2、高处坠落：包括从架子、高支模、卸料平台、屋顶坠落以及从平地坠落地坑等；
3、触电：包括雷击伤害；
5、物体打击：指落物等碰伤的伤害；
6、火灾爆炸；
7、中毒。
二、应急准备中应遵循的原则
1、设消防安全管理人员，建立群众性义务消防组织，加强业务学习和训练，增强自防自救能力；对应急场所工作人员应进行岗位教育和防火、灭火知识的培训。
2、工程开工前应制定本项目的保卫、消防方案，内容包括：防止发生事故所采取的预防措施；可能发生事故现场应配备的器材；发生事故时的应急对策及信息传递。
3、根据作业场所、储存、运输物品的数量、品种的不同，配备足够数量、种类的应急器材。应急器材要定时检查，做好标识、防止失效，检查要有检查记录。
二、应急响应中必须遵循的原则
1、紧急事故发生后，发现人应立即报警。
2、项目在接到报警后，应立即组织自救队伍，按事先制定的应急方案立即自救；若事态情况严重，难以控制和处理，应立即在自救的同时向专业救援队伍求救，并密切配合救援队伍。
3、疏通事故发生现场道路，保证救援工作顺利进行；疏散人群到安全地带。
4、在急救过程中，遇到威胁人身安全情况时，应首先确保人身安全，迅速组织脱离危险区域或场所后，再采取急救措施。
5、截断电源、可燃气体（液体）的输送，防止事态扩大。
6、项目设紧急联络员一名，负责紧急事物的联络工作，明确联络地址和电话。
7、紧急事故处理结束后，部门负责人应填写记录，并召集相关人员研究防止事故再次发生的对策。
三、重大事故报告及报警原则
1、工地现场任何人发现发生重大事故的，必须立即报告工地负责人，工地负责人接到报告后，应立即通知公司总部，并组织现场应急救援小组开展现场抢救工作，如发生人员伤亡或火警等，应分别第一时间直接打电话报120急救中心或119报火警救助，同时以最快的方式报告公司工程总部及公司领导。
2、公司领导接到事故报告后，应立即组织公司应急救援组赶赴施工现场，组织指挥现场抢救工作，同时将事故的概况（包括伤亡人员、发生事故时间、地点、原因等）分别用电话和快报的办法报告上级主管部门以及政府有关部门。
十、救援器材及设备
1、通讯设备：包括固定电话、移动电话、对讲机
2、交通工具：供指挥、联系、救援的用车
3、急救药品及器材：止血带、颈托、担架等救援器材及灭火器等。
各类事故的预防
1、物体打击事故的预防及其应急预案
物体打击伤害是建筑行业常见事故中四大伤害的其中一种，特别在施工周期短，劳动力、施工机具、物料投入较多，交叉作业时常有出现。这就要求在高处作业的人员对机械运行、物料传接、工具的存放过程中，都必须确保安全，防止物体坠落伤人的事故发生。
(1)物体打击事故基本安全要求：
①人员进入施工现场必须按规定配戴好安全帽。应在规定的安全通道内出入和上落，不得在非规定通道位置行走。
②安全通道上方应搭设双层防护棚，防护棚使用的材料要能防止高空坠落物穿透。
③临时设施的盖顶不得使用石棉瓦作盖顶。
④边长小于或等于250mm的预留洞口必须用坚实的盖板封闭，用砂浆固定。
⑤作业过程一般常用工具必须放在工具袋内，物料传递不准往下或向上乱抛材料和工具等物件。所有物料应堆放平稳，不得放在临边及洞口附近，并不可妨碍通行。
⑥高空安装起重设备或垂直运输机具，要注意零部件落下伤人。
⑦吊运一切物料都必须由持有司索工上岗证人员进行指挥，散料应用吊篮装置好后才能起吊。
⑧拆除或拆卸作业要在设置警戒区域、有人监护的条件下进行。
⑨高处拆除作业时，对拆卸下的物料、建筑垃圾要及时清理和运走，不得在走道上任意乱放或向下丢弃。
2、触电事故的预防
触电事故和其它事故比较，其特点是事故的预兆性不直观、不明显，而事故的危害性非常大。当流经人体电流小于10mA时，人体不会产生危险的病理生理效应，但当流经人体电流大于10mA时，人体将会产生危险的病理生理效应，并随着电流的增大、时间的增长将会产生心室纤维性颤动，仍至人体窒息（“假死”状态），在瞬间或在三分钟内就夺去人的生命。因此，在保护设施不完备的情况下，人体触电伤害事故是极易发生的。所以，施工中必须做好预防工作，发生触电事故时要正确处理，抢救伤者。
(1)防止触电伤害的基本安全要求：
根据安全用电“装得安全，拆得彻底，用得正确，修得及时”的基本要求，为防止发生触电事故，在日常施工（生产）用电中要严格执行有关用电的安全要求。
①用电应制定独立的施工组织设计，并经企业技术负责人审批，盖有企业的法人公章。必须按施工组织设计进行敷设，竣工后输验收手续。
②一切线路敷设必须按技术规程进行，按规范保持安全距离，距离不足时，应采取有效措施进行隔离防护。
③非电工严禁接拆电气线路、插头、插座、电气设备、电灯等。
④根据不同的环境，正确选用相应额定值的安全电压作为供电电压。安全电压必须由双绕组变压器降压获得。
⑤带电体之间、带电体与地面之间、带电体与其它设施之间、工作人员与带电体之间必须保持足够的安全距离，距离不足时，应采取有效的措施进行隔离防护。
⑥在有触电危险的处所或容易产生误判断、误操作的地方，以及存在不安全因素的现场，设置醒目的文字或图形标志，提醒人们识别、警惕危险因素。
⑦采取适当的绝缘防护措施将带电导体封护或隔离起来，使电气设备及线路能正常工作，防止人身触电。
⑧采用适当的保护接地措施，将电气装置中平时不带电，但可能因绝缘损坏而带上危险的对地电压的外露导电部分（设备的金属外壳或金属结构）与大地作电气连接，减轻触电的危险。
⑨施工现场供电必须采用TN—S或TT的三相五线的保护接零系统，把工作零线和保护零线区分开，通过保护接零作为防止间接触电的安全技术措施，同一工地不能同时存在TN—S或TT两个供电系统。注意事项有：
a)在同一台变压器供电的系统中，不得将一部分设备做保护接零，而将另一部设备做保护接地。
b)采用保护接零的系统，总电房配电柜两侧做重复接地，配电箱（二级）及开关箱（三级）均应做重复接地。其工作接地装置必须可靠，接地电阻值4≤Ω。
c)所有振动设备的重复接地必须有两个接地点。
d)保护接零必须有灵敏可靠的短路保护装置配合。
e)电动设备和机具衽一机、一闸、一漏电、一箱保护，严禁一闸多机，闸刀开关选用合格的熔丝，严禁用铜丝或铁丝代替保险熔丝。按规定选用合格的漏电保护装置并定期进行检查。
f)电源线必须通过漏电开关，开关箱漏电开关控制电源线长度≯30m。
3、火灾和爆炸事故的预防措施
施工需要一定数量的可燃板材，这些材料如果处理不妥，防火措施不力，极易发生火灾，在施工阶段，也需要大量的乙炔和氧气，对钢筋进行焊接，如盛装乙炔和氧气内的钢瓶储存方法不当，使用不规范，也容易发生因气体泄露而产生的气瓶爆炸事故。因此，加强对可燃物和易燃易爆物品的管理，是有效防止火灾和爆炸事故的发生，保护员工生命安全，企业利益和国家财产不受损失的有效措施。
（1）预防火灾和爆炸事故的基本安全措施：
①组织措施
a)要建立、健全消防机构。指挥部、项目分部要成立义务消防队，并明确指挥部、项目分部的消防安全责任人和消防安全管理人，负责管理本单位的消防安全工作。
b)指挥部、项目分部要加强对员工、外来工进行消防知识的教育，对义务消防队员进行灭火技能的培训，提高自防自救能力，每年要进行不小于一次的消防演练。
c)办公场所、集体宿舍、设备、材料堆放场所要配备充足有效的灭火器材。
d)制订事故发生时的扑救方案和人员疏散步骤、方法和路线，使事故的损失将到最低。
②管理措施
a)各单位要按规定设置乙炔和氧气瓶的库房，气瓶储室通风要良好，在库房门口张挂醒目的放火警示标志，配备充足有效的灭火器材。
b)乙炔和氧气的使用和存放要符合有关规定。
c)在易燃易爆场所动火作业，必须先办理“三级”动火审批手续，领取动火作业许可证，并做足防火安全措施，方可动火作业，动火时要设专人值班，随时观察动火情况。
d)严禁对盛装过有可燃气体的容器进行焊接。
e)焊接（动火）作业操作人员必须参加劳动、消防部门的培训，考试合格取得焊工证后，方可上岗，在作业时应做到“八不”“四要”、“一清”。
f)集体宿舍的用电要由持证电工安装，不准乱拉乱接电线，不准在电线上凉挂衣物，不准在宿舍内使用明火、电炉、气化炉具，不准使用电热器具和烧香拜神，严禁躺在床上吸烟。
g)仓库存放物品应分类、分堆储存，甲、乙类物品和一般物品以及容易相互发生化学反应或者灭火方法不同的物品，必须分间、分库储存。
h)储存丙类固体物品的库房，不准使用碘钨灯和超过60瓦以上的白炽灯等高温照明的灯具。
i)库房内设置的配电线路，需穿金属管或用非燃硬塑管保护，每个库房应当在库房外单独安装开关箱，做到人离断电，禁止使用不合格的保险装置。
j)厨房不准同时使用煤气炉、柴炉和油炉。
（2）发生火灾和爆炸事故的应急措施：
①发生火灾和爆炸，首先是迅速扑灭火源和报警，及时疏散有关人员，对伤者进行救治。
②火灾发生初期，是扑救的最佳时机，发生火灾部位的人员要及时把握好这一时机，尽快把火扑灭。
③在扑救火灾的同时拨打“119”电话报警和及时向上级有关部门及领导报告。
④在现场的消防安全管理人员，应立即指挥员工撤离火场附近的可燃物，避免火灾区域扩大。
⑤组织有关人员对事故区域进行保护。
⑥及时指挥、引导员工按预定的线路、方法疏散、撤离事故区域。
⑦发生员工伤亡，要马上进行施救，将伤员撤离危险区域，同时打“120”电话求救。
4、中毒事故的预防监控措施
在工程施工中，一般常见的中毒事故主要有锰、苯中毒、液化石油气中毒、一氧化碳中毒、地下建筑内、人工挖孔桩井底窒息等。遇到中毒紧急情况时，必须：保持冷静；确保自己安全；报警和电话求援；将患者移离危险区；实施第一救援。
（1）防止锰中毒的预防措施
集中焊接场所，可以采取机械抽风系统，即在每个焊接作业点上方设置吸烟尘罩，将锰烟尘吸入支管道，再汇入总管道，经过过滤净化后再进行排放。
现场焊接作业场狭小，流动频繁，每次焊接作业时间短，难以设置移动排毒设备，装置焊接时应选择上风方向进行作业操作，以减少锰烟尘的危害。
（2）防苯毒的技术措施有：
1）通风不良的车间、地下室、污水池内涂刷各种防腐涂料或环氧树脂玻璃钢等作业，必须根据场地大小，采取多台抽风机把苯等有害气体抽出室外，以防止急性苯中毒。
2）施工现场油漆配料房，应改善自然通风条件，减少连续配料时间，防止苯中毒和铅中毒。
3）涂刷冷沥青，凡在通风不良的场所或容器内涂刷冷沥青时，必须采取机械送风、送氧及抽风等措施，不断稀释空气中的毒物浓度，如果只送风不抽风，就会形成毒气“满溢”而无法排出，仍易中毒。
（3）一氧化碳中毒的应急措施
凡是含碳的物质如煤、木材等在燃烧不完全时都可能产生一氧化碳。一氧化碳进入人体后会很快与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，而且不易解离。一氧化碳的浓度高时还可与细胞色素氧化酶的铁结合，抑制细胞呼吸而中毒。造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟，且缺乏良好的通风设备。伤员有头痛、心悸、恶心、呕吐、全身乏力、昏厥等症状特征，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。
一旦出现上述症状应立即将病人移到空气新鲜的地方，松解衣服，但要注意保暖。对呼吸心跳停止者立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，并注射呼吸兴奋剂，如山梗菜硷或回苏灵等，同时给氧。也可对昏迷者人中、十宣、涌泉等穴针刺，待病人自主呼吸、心跳恢复后方可送医院。
（5）液化石油气中毒应急措施版权所有
液化石油气的主要成分为丙烷、丙烯、丁烷、丁烯，组成液化石油气的全体碳氢化合物均有较强的麻醉作用。但因它们在血液中的溶解度很小，常压条件下，对机体的生理功能无影响。若空气中的液化石油气浓度很高，从而使空气中氧含量减低时，就能使人窒息。中毒后有头晕、乏力、恶心、呕吐，并有四肢麻木及手套袜筒形的感觉障碍，接触高浓度时可使人昏迷。
对此类伤员要立即脱离现场，解衣宽带，保暖，吸氧。使用脑细胞代谢剂，如细胞色素C、ATP、辅酶A和维生素C、B1、B6、B12等静滴。有呼吸衰竭者可用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等。